DU BRAS

Nous avons aassi toujours vu dans la luxation en bas , la tête de rhumérus située entre la longue portion du muscle triceps et le sousscapulaire^ appuyée sur le côté interne du bord antérieur de l’omoplate , appelé sa côte. Dans la luxation en dedans , lorsque nous avons pu nous assurer anatomiquement de l’état des choses , nous avons trouvé la tête de l’iiumérus entre le muscle sous-scapulaire et la fosse du même nom ; une fois nous avons vu les libres de ce muscle éraillées , écartées , en partie déchirées , et disposées à admettre la tête de l’os dans leur intervalle , ce qui serait sans doute arrivé , si le sujet eût vécu. Il est vrai que dans ce cas la violence avait été énorme et le résultat d’une chute d’un lieu fort élevé ; l’on conçoit facilement qu’il ne faut pas un effort moindre pour produire des effets semblables , et que ce n'est qu’à l’aide de pareilles circonstances , que l’humérus peut se trouver placé entre le muscle sous - scapulaire et le grand dentelé , comme quelques auteursl’ont enseigné. Il existe des faits de luxation en dedans , compliquée de fracture de la partie supérieure de l’humérus , où le fragment inférieur de la fracture avait 'pareillement déchiré le muscle sous-scapulaire : on conçoit que, dans ce cas , le ]>assage de la tête de l’os , entre ce muscle et le grand dentelé ,‘doit être très-facile. Mais on ne conçoit pas comment dans le déplacement consécutif en haut, à la suite de la luxation simple en dedans , la tête de l’humérus pourrait se trouver placée sous le grand pectoral , entre le sous-scapulairé et le grand dentelé : ]mur passer au-dessous du bord inférieur du sousscapulaire et se trouver ensuite au côté interne

de ce jntiscle , l’huménis devrait exécuter un luüuvemeiit de rotation , auquel tous les autres muscies s’opposent ; si l’os perce le muscle sons-scapulaire pour se porter sur le grajid dentelé , il est iiupossiWe qu’il se rapproche ensuite de la clavicule j enihi , il ne peut que passer entre le inuscie dont il s’agit et l’omoplate ; et si l’os s’élève ensuite snlïisaminent pour se lapj^roclier de la clavicule , il est impossible que le muscle ne le suive pas et n’enveloppe pas constamment son côté interne. Quelques auteurs parlentde désordres survenus, soit dans la continuité , soit dans les rapports du tendon de la longue portion du muscle biceps : on a signalé sur-tout certaines douleurs du contour - de l’articulation du bras , persistantes même après la réduction de la luxation , douleurs que l’on dit avoir fait cesser par divers mouvemens imprimés au bras , et que l’on s’est cru autorise à attribuer au déplacement du tendon dont il s’agit , qui aurait abandonné la coulisse bicipitale de l’humérus , et que l’on aurait re])lacé ïbrlultemeut par celte manœuvre. Nous ne connoissons aucun fait anatomique sur lecjuel cette idée puisse être fondée ; et nous déclarorîS nue , dans les occasions où nous avons pu examiner l’état des choses sur le cadavre , nous n’avons trouvé aucune lésion de ce genre.

Les signes des luxations dè l’humérus sont noird>reux et faciles à saisir : dans la luxation, en bas (jui est la plus commune , le bras est un peu plu - long , comme on ]>eut s’en assurer en considérant le malade j)ar derrière , et en comparant la hauteur des.deux’coudes , les avantbras étant dans la llexion j le bras est dirige en dehors J et le coude se trouve à une cerLaine

distance du tronc. Si l’on examine le malade en face ou pa^ derrière , et que i’on prolonge idéaleinent en haut la ligne axuelle du bras , quij:e présente la direction de riiumérus , cette ligne ne tombe point dans le centre du moignon de l’épaule , comme elle le fait dans le bras du côté sain ; mais elle se termine un peu au-dessous et en iledansde l’angle antérieur de l’omoplate. Le moignon de l’épaule ne présente point la Ibrme arrondie qui lui est ])ropre. Dans l’état naturel , le tiers supérieur du côté externe du bras présente une surface plus ou moins convexe y suivant que le muscle deltoïde est plus ou moin^ développé ; et si l’on promène les doig,ts sur cette partiej en appuyant un peu, on sent manifestement la resistan» e qu’oppose l’humérus. Quand la luxation a lieu , cette surface est plate , forme , avec le reste du côté externe du bras , un angle rentrailt assez marqué , et si on la parcourt g,vec les doigts , on sent à peine la résistance de l’humérusi Cette dispovsition déterminée par la tension et l’alongement du muscle deltoïde dont les points d’attache se sont éloignés , et que la tête de riiumérus ne soutient plus , rend le sommet de l’apophvse acromioii beaucoup plus saillant , en le détachant du relief arrondi formé par le moignou de l’épaule , dans le(ju.el il se confond pres<juô' entièrement dans l’état naturel Cette partie de l’épaule , au lieu d’êtpe arrondie comme (lans l’état sain , présente au contraire une dépression qui coiTespond à la cavité gh noïde de l’omoplate , que la tête de l’humérus a abandonnée. Si l’on parcourt la face interne du bras jus |u’a-u creux de l’aisselle , on sent dans cette dernière région , au-dessous du col de-l’oinOr

l88 DES LUXATIONS

])late , une saillie l’ormée par la tête de l’iiume" rus. Les muscles biceps, coraco - brachial et triceps sont tendus , et l’avanl-bras fixé dans un état de flexion médiocre , ou soutenu dans cette attitude par le malade auquel la flexion ou l’extension complète de ce membre causerait beaucoup de douleur. L’omoj)late est inclinée en dehors et son angle antérieur entrainé en bas par la tension des mucles deltoïde , coraco-brachial et biceps , et par le poids du liras qui tend à ramener ce mendire vers le tronc. Cette inclinaison de l’épaule et les douleurs qui l’accompagnent , engagent le malade à tenir le corps et la tête penchés du même côté , et’ à soutenir le poids du bra^^vec la main du côté opposé. Tout mouvemem; spontané du bras est impossible; mais en saisissant le ‘coude, on peut le porter un peu plus en dehors sans causer de grandes dotüeurs ; tout autre mouvement est bien plus douloureux , sur-tout celui par lequel on rapproche le coude du tronc.

Dans la luxation en dedans et dans celle en dehors , le menibre conserve sa longueur naturelle , ou est un peu plus court , et î’avant-bras n’est point fixé dans la demi- flexion , ce qui vient de ce que les muscles sont moins tendus. .

Dans la luxation en dedans , le bras est dirigé eii dehors et en arrière. L’aplatissemeni: du moignon de l’épaule et la dépression formée par la cavité articulaire , ne sont bien sensibles qu’à la partie postérieure. On distingue la tête de l’humérus autant au-dessous de Fa])ophyse coracdide , que dans le creux de l’aisselle où l’on sent manifestement qu’elle est située plus en dedans que le col de l’omoplate. Le mouvement par lequel on porte le coude en devant est le

DU bras.

plus difficile de tous , et celui par lequel on porte le bras dans le sens opposé , est le moins pénible.

Dans la luxation en dehors , au conti'aire , le bras est dirigé eu dedans et en devant. La difformité de l’épaule est plus remarquable à la partie antérieure. L’extrémité supérieure de riiurnérus que l’on ne peut sentir par le creux de l’aisselle , forme une saillie évidente au côté externe de l’angle antérieur de l’omoplate , au-dessous de f épine de cet os et de la base de l’apophyse acromion.

Lorsque la tete de l’humérus se trouve située au-dessous de la clavicule, et dans le voisinage de cet os et de l’aj^ophyse coracoïde , il est évident que la luxation a eu primitivement lieu par le côté interne de l’articulation j mais ce n’est que pendant les jours qui suivent immédiatement une luxation , que les muscles ou toute autre cause, peuvent opérer un déplacement consécutif j jamais ce nouvel accident ne peut survenir après l’époque où l’inflammation a aujmienté l’épaisseur et la consistance des parties molles qui environnent 1 os luxe.

Mais lorsqu’on trouve la tête de l’os du bras située sur le côté interne de la cavité glénoïde de l’omoplate , quel signe peut faire reconnaître si l’humérus s’est échappé par le côté interne , ou par la partie inférieure de l’articulation , et par conséquent si sa situation est le résultat d’une luxation primitive en dedans , où d’un déplacement secondaire à la suite d’une luxation en bas? Il n’est pas toujours possible de savoir par le récit du malade , dans quelle attitude le bras se trouvait lorsque la chute a eu Ueu J les praticiens savent combien ces reii>

ipo DES LUXATIONS

soignemens sont en général vagues et 'incertains. Une ecchymose située au côté interne du coude , pourrait fournir des lumières utiles; mais il faut une chute très violente pour laisser des traces de cette nature , et cette circonstance manque trop souvent pour que son défaut puisse porter à conclure négativement. Serait-ce s’écarter beaucoup de la vérité , que d’avancer que cette impossibilité de distinguer entr’eux lés déplacemens primitifs et les consicutil's en dedans , a été la principale source des difficultés que l’on a rencontrées (juehjuefois en clu^rchant à réduire , même par des procédés méthodicpies , certaines luxations récentes qui ont ensuite été réduites avec facilité ?

Dans la luxation en bas , et quelquefois même dans la luxation en dedans , lorsque les douleurs sont légères et peu durables , que la nécessité de garder le repos diminue et disparaît rapidement , riiumérus ne tarde pas à subir un nouveau déplacement : dans le premier cas , il passe en dedans , et dans le second, il se porte en haut. Bientôt l’irritation^ produite par le déplacement j)rimitif, et augmentée par lé déplacement secondaire , amène une inflammation plus ou moins marcjuiie , qui assujettit l’os dans sa nouvelle situation. Cependant la résolution s’oj)ère , et les muscles ayant recouvré toute leur faculté contractile, impriment à l’os des mouvemejis plus ou moins faciles , plus ou moins étendus , selon la nature de leurs nouveaux rapports. Le mouvement d’élévation du bras est toujours le plus aisé et et le plus étendu ; celui par lequel le bras est rapproché du tronc ne se rétablit jamais aussi complètement , à cause de la résistance que le

DU fi R A S.

muscle deltoïde lui oppose ; mais les plus gênés sont celui par lequel le bras est poi*Je vers I3 devant de* la poitrine, et ceux par lescjuels la main est dirigée vers le dos ou vers la tête j ces deux derniers sont presque entièrement perdus.

A voir la mobilité dont le liras jouit en apparence, lorsqu’une luxation de l’humérus n’a point été réduite , on croirait que , dans son déplacement , l’os luxé'a cqii tracté des rapports très-avantageux , et que les chaiigemens que les muscles ont éprouvés, ne sont pas fort importans. On a même avancé , en se fondant sans doute sur cette observation, que l’arii-* ciilation scapulo-humérale était, de toutes les articulations , celle où. l’on observait le plus rarement l’ankylose , cOinnie suite naturelle d’une luxation non-rç*duite. Mais si l’on exa-' mine l’état des choses de plus près, on pourra se convaincre que , daris ce cas , presque tous les mouvemens du bras dépendent de ceux de l’omoplate , et que l’humérus n’y contribue presque en rien. On peut donc dire, au contraire , que les iiionveniens de l’os du bras sont bornés à fort peu de chose, quand ses luxations ont été méconnues et non-réduites , et. que la grande mobilité de l’omoplate est vraLsemblablernént la cause de ce phénomène.

Il est l'are que la luxation du bras ait des suites' plus graves , à moins (ju’elle ne soit Compliquée de Contusion violente oü de frac,ttire , ou que Tort n’ait fait des tentatives de rédüction iilfrtictlleuses et niai entendues. Ilarrive c ]>endânt quelquefois que la seule violence néce'sSaire poiir produire la luxation, donne lieu à un engorgement inflamniatoire de farticulation et dès parties qui l’-eiitourèiif ;

ip2 DESLUXATIONS

mais rarement ces accidens résisteiit-ils au repos et aux applications relâchantes, pourvu que ron ne s’otastine point à opérer *la réduction dans cet état.

Quoique le désordre des parties molles qui accompagne les luxations de l’humérus , soit peu considérable , et qu’il se borne ordinairement à la déchirure du ligament capsulaire, et à la contusion des parties voisine:; j quoique rinllammation qui en résulte soit presque toujours légère , et quelquefois meme à peine marquée ; enfin, quoique les muscles distendus et alongés s’accommodent pronq)tenient à ces changemens , et que les mouvejnens dont le memiDre est encore susceptible soient rétablis en peu de temps , les luxations de l’humérus n’en deviennent pas moins rapidement irréductibles , lorsque lerejilacement de l’os n’a point été opéré dès les premiers temps : il est rare qu’après un mois ou six semaines on puisse en venir à bout. Nous avons, il est vrai , réduit un certain nombre de luxations du bras aussi anciennes , et l’on a des exemples de succès obtenus à des époques encore plus avancées^ Mais combien de tentatives infructueuses n’a-t-on ptis faites dans des circonstances bien plus favorables î combien de fois n’a-t-on pas déployé inutilement les plus grands efforts dont jmisse être capable la mouffle , ou toute autre machine aussi puissante) combien de fois, pendant ces tentatives inutiles, n’a-t-on pas vu la peau de l’aisselle être déchirée, tandis que l’os luxé semblait inébranlable dans sa nouvelle situation? J1 ne faut pas se le dissimuler) malgré la simplicité des suites ordinaires de cette luxation , malgré les apparences qui pourraient

faire croire à des gens inexpérimentés , que l’humérus luxé peut rester long- temps mobile dans Je nouveau siège que sa tête occupe , et que la luxation de cet os pourrait être réductible lorsque toute autre aurait cessé de l’être j l’expérience démontre tous les jours qu’il n’est pas moins dangereux de s’en laisser imposer et de méconnaître la maladie, que lorsqu’elle intéresse une autre articulation j et que la réduction devient aussi dillicile que dans tout autre cas , lorsqu’on a laissé à l’inflammation le temps d’assujettir les parties dans la situation vicieuse qu’elles ont prise.

Soit que la luxation ait eu lieu par la partie inférieure de l’articulation , et que la tête de l’humérus soit simplement appuyée sur le bord antérieur de l’omoplate , au-dessous de la* cavité gléndide ; soit que l’os du bras se soit porté en dehors ou en dedans de cette cavité, et qu’il y ait un véritable chevauchement de ces deux os , il n’en est pas moins nécessaire de pratiquer l’extension et la contre— extension ,

Î)our vaincre la contraction des muscles , et aire cesser le contact des deux os, avant de songer à ramener l’humérus dans la cavité glénoïde de l’omoplate. On pourrait croire cependant, que dans la luxation en bas, par exemple, l’eflort propre à faire la coaptation , pourrait seul être suffisant pour opérer la réduc*tion de riiumérus , attendu le peu de chemin ! que cet os a parcouru en se déplaçant. On se- 1 rait porté à croire que cette idée a donné i lieu à une foule de procédés de réduction employés par les anciens , si l’on pouvait penser que leurs lumières en anatomie soient jamais I allées jusqu’^ leur permettre un semblable rai- 4. . i3

sorinement. L’expérience a suraijondamment 'démontré aujourd’hui le vice de cette pensée ; et la multiplicité même des procédés des anciens, qui se ressemblent tous sous ce point de vue, snfhrait seule pour prouver leur insuffisance. Nous ne nous arrêterons pas à* examiner en particulier chacun des procédés connus , pour la réduction de l’humérus luxé ; mais il ne sera pas sans intérêt , pour la solidité des principes de l’art , de rechercher dans tous le point niéthodifjue qui les constitue essentiellement , et de les comparer sous ce rapport. Pour procéder utilement dans cet examen, nous analyserons d’abord les procédés où il ne s’agit pres(}ue que de la coaptation j nous examinerons ensuite ceux où l’on se propose l’extension et la contré -extension , d’une manière plus ou moins méthodique et plus ou moins utile.

Les procédés les plus anciennement employés, tels que ceux de la porte, de l’échelle, •du pilon ou billot , de la poulie , etc. , ne diffèrent entr’eux que par les .moyens d’exécution , et se resseinblent tous sous ce ])oint de vue, que la coaptation est presque le seul but que l’on puisse s’y proposer, et qu’ils se réduisent presque entièrement à une impulsion plus ou moins violente de bas en haut, exer- \;ée immédiatemejit sur la tête de l’humérus. Dans chacun de ces procédés , une résistance immobile , ou une force active ]>lacee. entre le •poids du corps , d’une part, et une force appliquée au |X)ignet ou au coude, de l’autre,

JDOusse directement la tête de riiumérus en laut, pendant que le bras est maintenu dans une direction parallèle à l’axe du corps , et sans

B U B R A s. ip5

qne rien puisse tendre à éloigner entr’eux l’humérus et l’omoplate, avant dë ramener la tête du premier de ces os vers la cavité du second. On s’aperçoit sans peine (ju’iei les deux principes les plus importuns de la réduction des luxations, sont oubliés ; il n’y a ni extension, ni contre-extension j car on ne peut pas appeler de ce nom des forces qui n’agissent ni dans un temps , ni dans un sens convenal>le , et les manœuvres propres à opérer la réduction , s’exercent sur le membre dans une direction bien éloignée de celle dans laquelle le déplacement a eu lieu. De plus, en supposant que dans quelques luxations en bas, ces violences sans jriéthode pussent ramener l’os dans sa iituatifVn naturelle, il est évident qu’on Tempérerait en vain dans toutes les luxations en dedans, soit primitives, soit consécutives j dans la luxation en dehors, et sur-tout dans le déplacement consécutif en. haut, à la suite de la luxation en dedans. Dans tous ces procédés , le bras étant placé parallèlement à Taxe du corps , et l’épaule étant entraînée en bas parle poids total du sujet, il est évident que, dans les cas dont nous venons de parler , le déplacement doit être augmenté, et (|uë tous les effort^ doivent s’exercer sur les muscles et les autres parties molles qui entourent Tos déplacé , ou sur Tos lui-même ; d’où il doit résulter des contiîsions , des tiraillemens , des déchirures , ou des fractures. Nous ferons abstraction de Tinfidelité d'’unc méthode opératoire dont les effets dépendent du poids du corps du malade , etc. Mais il est évident qne si elle a réussi quelquefois, comme on n’en <peut pas douter , puisqu’elle est restée si longtemps dans la pratique , ce n’a pu être que

1 p6 DES I. U X A T I O N S

dans des luxations en bas où le déplacement n’était pas fort étendu , et dans des cas analogues , pour les elfets , à celui d’un homme pris de vin. Dans une circonstance de la nature de cette dernière , il nous est arrivé une fois d’opérer la réduction d’une luxation de l’humérus en bas, en faisant la coaptation avec nos mains , sans extension ni contre-extension , et pendant que les élèves étalent occupés des préparatifs convenables : le malade était un ))Ostillonivre mort. Les exercices gymnastiques auxquels les anciens selivraient beaucoup, devaient les exposer fréquemment à se luxer le bras , et ii est probable que chez eux , cet accident arrivait le plus souvent à des sujets excédés de fatigue, et dont les* muscles étaient peu disposés à de grands efforts de contraction. Delà , il pouvait se faire que l’on réussît dans quehjues éas de luxation en bas , malgré les vices du procédé opératoire.

La coaptation , c’est-à-dire l’effort par lequel on tënd a ramener directement la tête de l’humérus dans sa cavité naturelle , a toujours paru une partie si essentielle du procédé de réduction , qu’on la retrouve même dans ceux où l’on s’est proposé les extensions d’une manière plus particulière j il y a même quelques-uns de ces procédés qui consistent y)re3que uniquement dans cette impulsion, üii doit placer dans cette classe , le procédé qui consiste à situer le malade sur un siège, à faire assujettir ^on corps par des aides destinés à une sorte de contre - extension , tandis (jue l’opérateur exerce lui-même l’extension avec ses genoux, entre lesquels il saisit le coude du bras luxé , en même temps qu’il ramène fortement la tête

D U B R A s , I gj

<le l’humérus en dehors, au moyen d’un iaqs engagé sous l’aisselle, et passé sur le col du cliirurgien. La machine si anciennement connue sous le nom cVam6i, le procédé du talon, sont dans la même classe; dans chacun de ces procédés, les extensions se réduisent à fort peu de chose ; il y a toujours une impulsion directe communiquée à la tête de l’humérus, et qui a le double inconvénient d’être de beaucoup supérieure aux extensions , et de s’exercer en même temps que ces dernières. D’ailleurs, même uniformité d’action , et par conséquent même inutilité de ces moyens dans toute autre luxa- 'tion que celle en bas.

Cependant le procédé du talon , tel que le décrit Hippocrate, renferme peut-être le germe lieureux des meilleurs procédés de réduction , comme on jieut s’en convaincre en lisant attentivement la. description de ce procédé. Mais comment se peut-il que le mécanisme vicieux de Varnbi ait pu séduire jusqu’aux chirurgiens les plus modernes, et que parmi eux, quelques-uns des plus instruits et des plus recommandables , aient employé leur génie à varier, de mille manières , la forme de cet instrument? Quelles que soient les modifications qü’on lui fera subir, cette machine aura toujours des inconvéniens nombreux, et n’en sera pas moins le plus défectueux de tous les moyens destinés à la réduction des luxations de l’humérus : il n’agira que faiblement sur le bras

f)Our*l’extension , et jamais sur l’omoplate pour a , contre - extension ; presque tout son effort se portera. sur la tête de l’humérus, poiir la pousser directement en haut et en dehorf; il ne sera jamais applicable à tous les cas , étc. y. etc.

Quoiqu’on eût bien senti la nécessité indispensable des extensions et des contre-extensions , on éprouva des diiïiGultés , parce qu’on i’aisait noir les jmissances extensives et contreextensives immédiatement sur les os luxés , et par conséquent sar les muscles qui passent de i’iin à l’autre. Ce fut alors que les macliines se multiplièrent, et què chacun sembla plutôt chercher le moven d’augmenter les forces , que celui de les employer avec intelligence (i). La mouffle sur - tout parut l’instrument le plus propré.à remplir cette intention , et on la voit se reproduire sous une foule de formes variées dans une infinité d’inventions des deux derniers siècles. Mais sans parler de bien d’autres inconvéniens essentiels , toutes ces machines avaient celui de faire l’extension sur le bras lui-même , la contre-extension sur l’aisselle, et, par conséquent, sur les muscles grand pectoral et grand dorsal, et de ne point agir sur l’épaule pour la contenir convenablement. D’ailleurs, comment varier au besoin la direction des efforts exercés par des moyens sembb’.bles ? Des témoins dignes de fol ont assuré que Petit n’avait jamais employé sa machine telle qu’il l’a décrite (2) : si l’on consulte

. (i ) Lps luxations du bras et (le la cuisse sont celles pour la réduclion desquelles on a inventif le plus de macliines : c’fest que ces liixalions sont celle.s où l’on peut le Hioins s’écarter des i.ègles générales relatives <à la réduction , sans s’exposer à rendre toutes les tentatives inutiles. *

(2), Cette assertion ne peut point altérer la réputation méritée de bonne-foi , dont ce respectable aiite,ur a toujours joui. Tout le m(.>nde sait que J’etit étoît fort jeune quand il écrivit son 1 raité des Maladies des Os ] et qu’il n’a manqué à ce grand Cliirurgien , que l’occasion d’exercer

DU r, R A S. ipp

les écrits de ceux qui ont j^roduit quelques unes de ces inventions , ou trouvera qu’ils n’ont qu’un petit nombre d’exemples à citer , où ils ont fait usage du moyen qui leur est propre. Ceux qui ont vu le plus de faits sont précisément ceux qui se sont désabusés de. ces machines qui paraissent si ingénieuses II est remarquable également que , depuis que Fabre et Dupouy ont démontré futilité d’exercer les extensions et les contre-extensions le plus loin possible du siège des luxations, touscês moyens coiripliqués sont toml:)és dans l’oubü , et les praticiens les j)lus employés n’ont plus rencontré de difficultés qui en fissent regretter l’usage.

Il est évident , d’après ce que nous avons dit jusqu’ici , et en rappelant ce que nous avons dit ailleurs , touchant les principes généraux de la réduction des luxations, que l’extension et la contré- extension doivent faire la partie essentielle du procédé le plus convenable pour la réduction de celles de l’humérus J que la première de ces forces doit être appliquée au poignet , et que la seconde doit agir sur l’omoplate , de manière à l’empêcher de céder à celle .(jui tend à alonger le bas j que la direction' de la force extensive doit d’abord se rapprocher de l’attitude qu’avait le membre au moment de la luxation j enfin , que le bras ne doit .être ramené à sa position naturelle, que lorsque la tête de l’os luxé a- été conduite vis-à-vis de la cavité articulaire de l’omoplate.

Le malade doit être assis sur une chaise , ou sur un tabouret solide , èt de hauteur or-

dans les grands hôpitaux son talent particulier pour l’observation. •

diuaire : cette attitude est 4a plus Favorable , parce que le corps et le membre se trouvent complètement isolés , ce qui est d’un grand avantage pour la Facilité des manœuvres propres à la réduction. A la vérité , dans cette situation , les pieds reposent sur le sol y et le point d’appui qu’ils y trouvent peut devenir une source de difficultés , en Favorisant la contraction simultanée des muscles , et la résistance que ceux de l’épaule, en particulier, peuvent opposer au retour de l’os dans sa situation naturelle. Mais il n’y a qu’un petit nombre de sujets capables d’un semblable effort musculaire , à moins qu’il n’existe quelque complication ; on peut prévenir la difficulté en plaçant les jambes étendues sur un plan horizontal situé devant le malade j enfin , si l’on s’aperçoit des inconvéniens de cette situation , on peut , après une première épreuve , placer le malade sur un plan horizontal , comme nous l’avons remarqué ailleurs. Dans ce dernier cas, le malade serait donc couché sur un lit ou sur une table solide , recouverte d’un matelas , de manière que le bras et l’épaule se trouvassent hors du plan horizontal , et parfaitement libres. Nous avons déjà dit , en parlant des luxations en général , que dans une circonstance où nous avions inutilement tenté la réduction d’une luxation de l’humérus , le malade étant assis sur une chaise , nous avions réussi , en réitérant les memes épreuves , après l’avoir fait coucher sur une table.

Le malade étant situé , on place autour du poignet’, uii laqs formé d’une serviette roulée selon sa ligne diagonale , ou mieux , Formé d’une nappe ou d’un drap de lit plie selon sa

nu BRAS.

longueur , de manière à ne |3résen ter que quatre ou cinq travers de doigt de largeur. La partie moyenne de ce laqs doit être- placée au-dessus de la face dorsale du poignet , et ses chefs ras semblés et tordus vers la face palmaire. Onconiie cette partie du lien à un nombre d’aides proportionné aux efforts que fou juge nécessaires d’exercer, et que l’on aura soin de distribuer de l’un et de l’autre côté du iaqs , de manière qu’ils puissent agir de concert, et sans se gêner les uns les autres.

Une pelote de forme oblongue , assez épaisse pour dépasser le niveau des muscles grand pectoral et grand dorsal, sera placée dans le creüx de l’aisselle. Un drap plié comme le précédent , servira de laqs pour la contre-extension : sa partie moyenne sera placée sur la pélotte ; ses extrémités conduites un peu obliquement l’unQ devant , et l’autre derrière la poitrine , seront croisées et tordues sur le sommet de l’épaule du côté sain. Un égal nombre d’aides sera disposé aujtour des extrémités de ce laqs , de manière à pouvoir résister aux efforts de ceux qui sont chargés de l’extension.

Une serviette pliée selon sa, longueur sei’a employée à retenir la partie supérieure de l’omoplate ; et pour cet effet , sa partie moyenne étant’ appliquée sur le bord saillant de l’apophyse acromion , ses extrémités seront ramenées oldiquement l’une en devant , et l’autre en arrière , vers le bas et le côté opposé du thorax. Les deux extrémités de ce dernier laqs seront confiées à un aide situé derrière le malade , et qui sera chargé de 'les tirer dans le sens de leur direction. Enfin , un autre aide maintien' dra ce laqs, et l’enipêchera de glisser en haut ,

202 lîES LUXATIONS

en appuyant avec la |:>auine de la main sur sa partie moyenne.

L’omoplate étant extrêmement mobile , et , pour ainsi dire , suspendue au milieu des muscles qui l’entourent , si l’on se contentait , pour faire la contre-extension , d’agir sur le laqs dont le milieu porte sur l‘e creux de l’aisselle , comme ce laqs n’appuie que sur l’angle inférieur de l’omoplate, la puissance extensive-, transmiseà cet os par les nmscles qui environnent l’articulation , et notamment par le deltoïde , lui ferait exécuter un mouvémeiit de rotation en vertu duquel son angle antérieur serait porté en bas et en dehors , et l’inférieur en arrière et en dedans. C’est pour obvier à cet inconvénient , (|uel’on place un second laqS sur lasa.illie formée par facromion. Au moyen de ces deux laqs , l’omoplate est solidement assujettie, et ne peut obéir à la force extensive j la .contre-extension s’exerce tout- à- la-fois sur l’angle inférieur et sur l’angle antérieur de cet os , ou , ce fjui revient au même , sur, les extrémités d’uiie ligne qui passerait par le grand diamètre de la cavité glénoïde; l’extension, est entièrement employée alors à l’alongement des muscles (jui passent sur l’articulation affectée , et à dégager la tête de l’humérus de la situation qu’elle a prise contre l’ordre naturel.

Les puissances extensives et contre-extensives étant disposées comme nous venons de le dire , l’opérateur, situé au côté externe du membre , s’assurèra.d’aliord si les aides sont placés d’une manière convenable et commode j ensuite il leur donnera le signal d’agir ensemble et de concert. Les aides, chargés des deux laqs destinés à la contre-extension , doivent résister

dans le sens selon lequel ces latjs ont été disposés par l’opérateur lui-inéiiie ; *mais ceux qui sont chargés de l’extension , doivent. agir d’abord dans un sens rapproché de l’attitude que le membre a du prendre dans le moment où le déplacement a eu lieu j et lorsque le chirurgien le juge convenable^ c’est à-dire , quand la tête de l’humérus est suffisamment déeafiée de

situation contre nature qu elle avait prise , et qu’elle est parvenue au niveau de la cavité glénoïde , le meinbre doit être ramené peu-à-peu à sa situation naturelle, sans que l’extension soit discontinuée. Pendant ce changement de direction du membre , que doivent exécuter seuls les aides chargés de l’extension , et qui doit avoir lieu en divers sens , selon l’espèce de la luxation, l’opérateur doit agir avec ses mains sur la partie supérieure de l’humérus , et 'la pousser en sens inverse du mouvement qu’il fait imprimer au membre, par' les aides cltargés de l’extension.

Lorsque la luxation a lieu en bas, l’extension doit être faite directement en dehors. On ramène ensuite le membre en bas et un peu en devant , jusqu’à ce que le bras touche la partie latérale du corps. Le chirurgien doit avoir soin de diriger le mouvement par lequel les- aides changent la direction de l’extension ; et à mésure que le. poignet est ramené en bas, il doit appuyer la partie antérieure de son corps sur le côté externe du coude, tandis qu’avec ses deux mains , placées sur la partie interne et supérieure de l’huméius, il porte la tête de cet os en haut et un peu en dehors. Le succès de ces manœuvres dépend de l’ensemble et de’la juste proportion des efforts d’èxtension et de contre-

extension ; et de la succession bien entendue de ces nièjnes T'fforts , et de celui que l’opérateur lui-raêine doit exercer sur le membre.

Quand la luxation a lieu en dedans , l’extension doit être laite horizontalement en dehors et un peu en arrière j après quoi le mendire doit êire ramené en devant et en bas , jusqu’à ce qu’il soit appuyé obliquement sur la partie antérieure de la poitrine. Mais avant que le bras soit parvenu à ce point , le chirurgien doit agir avec une main sur la partie postérieure du coude , et avec l’autre, sur la partie antérieure et supérieure de l’humérus , afin de porter la tête de cet os en dehors , et de la ramener ainsi dans la cavité glénoïde de l’omoplate.

Lorsque la luxation a lieu en dehors , cette dernière manœuvre doit être exécutée en sens iifverse ; et l’extension doit être faite de manière à diriger d’abord le membre horizontalement en'dehors çt un peu en devant, et àle ramener ensuite en dehors , puis en bas et en arrière.

Si la luxation ayant eu lieu primitivement en bas , ou en dedans , l’os s’est déplacé consécutivement en se portant en dedans , ou en haut , les manœuvres seront dirigées de manière à ramener d’abord la tête de l’humérus en bas; dans le creux de l’aisselle , et à la conduire ensuite dans la cavité glénoïde par sa partie inférieure , où le ligament ca]:^>ulaire est déchiré.

Lorsque la luxation de l’humérus est réductible, il est rare qu’on ne parvienne pas à la réduire par le procédé simple dont nous venons de parler , sur-tout si l’on a soin de proportionner le nombre d’aides destinés à faire l’extension et la contre - extension , à la force des miiscles qui environnent l’articulation j et

BU bras. 2o5

lorsque la luxation n’a pas pu etre réduite par ce procédé , il est plus rare encore qu’elle le soit par le moyen des machines. Dans ce cas ^ on doit recherclier avec soin les causes qui ont rendu les tentatives de réduction inutiles j leur opposer les moyens dont nous avons parlé en traitant des luxations en "énéral, et recommencer ensuite ces tentatives. Si elles sont infructueuses, on doit conseiller au malade de recourir à d’autres personnes qui , plus heureuses, on plus habiles, parviendront peut-être à réduire la luxation.

Lorsque la luxation est réduite-, là douleur cesse ou diminue considérablement, le membre recouvre sa conformation naturelle , et petit exécuter tous les mouvemens dont il est susceptible dans l’état naturel. Il faut pourtant se garder de porter trop loin les épreuves de ce dernier genre; et si l’on. fait exécuter quelques mouvemens au membre pour acquérir la certitude de la réduction, il ne faut ni les multiplier , ni faire exécuter celui qui a eu lieu dans le moment où la luxation s’est accomplie. D’un côt&, on risquerait d’augmenter l’irritation dont l’articulation et les parties environnantes sont toujours le siège ; de l’autre > on s’exposerait à reproduire le déplacertient , comme cela nous est arrivé une fois.

L’humérus ne pouvant se luxer qu’autant que le bras est écarté du corps et plus ou moins élevé , pour maintenir sa luxation réduite ,. il suffit de fixer le bras contre le tronc , au moyen de quelques tours circulaires d’une bande, qui comprendront l’un et l’autre en même temps, ou d’un bandage de corps^sous lecpiel le bras «e trouvera engagé. Ce bandage agira traulant

2o6 tjes luxations

plus efficacement, qu’il sera appliqué plus près du coude, c’est-à-dire, le plus loin possilile du centre des mouveinens du bras. Le bandage appelé spica , conseillé jiar presque tous les auteurs pour maintenir la luxaliori de l’humérus réduite, est bien moins])ropre à rem])lir cet objet , que ceux dont nous venons de parler. En effet, avec quelque forcequel’on serre ce bandage , comme son action se passe sur harticulation même , et très-peu au-dessous, il ne peut point empêcher le bras de s’écarter du corps. Aussi le spica a-t-il été généralement abandonné, et lorsqu’on s’en sert aujourd’hui , c’est uniquement pour maintenir autour de l’éfiaule les topiques qu’il peut être nécessaire d’y appliquer.

Lors(|ue la luxation est simple, la réduction étant laite , on couvre l’épaule avec des compresses trempées dans une liqueur résolutive j on tient le bras fixé, contre le tronc pendant huit ourlix jours , ensuite on se contente de le soutenir au moyen d’une écharpe. Aussitôt que la douleur est dissipée', ce qui arrive plus tôt ou plus tard , suivant le degré de contusion et d'irritation des parties molles , on commence à faire exécuter des inouvemens au membre , afin de prévenir la roideur ipii pourrait résulter d’un trop long repos. On augmentera peuà-peu l’étendue des mouveinens , jusqu’au rétablissement du libre exercice des fonctions du membre j ce qui a lieu , tantôt au bout de (Quinze jours , tantôt an ^’»ut d’un mois , et qnekjuefois plus tard. En général , la facilité avec laquelle les inouvemens se rétablissent , est en raison de l’ancienneté de la luxation , du degré de coatusion des parties molles, et de l’irritabilité du sujet.

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La luxation de riiumérus peut être compliquée d’inflaininatiou , d’engorgement œdémateux du membre , et de paralysie.

Les déplacemens de l’humérus étant faciles, et la violence extérieure*qui les pn^duit agissant loin de l’articulation , il est rare qu'’il survienne un engorgement inflammatoire considérable, à moins que dans la chute qui a donné lieu à la luxation , l’épaule n’ait été contuse immédiatement. Dans ce cas, si rinflainmation n’est pas assez considérable pour contre - indiquer la rédaction, on doit, après y avoir procédé, combattre l’état inflammatoire par des saignées générales et locales , par le régime et par des cataplasmes émolliens et anodins. On doit en- . suite favoriser la résorption du sang infiltré , .par des topi({ues résolutifs.

Il survient quelquefois à la suite de la luxation du bras, sur-tout lorsqu’elle est ancienne, un engorgement œdémateux du membre , .Cet accident est rarement porté à un degré considérable , et il est rare de le voir dans les luxations récentes. On conçoit facilement que quand la luxation a lieu en bas, la tête de l’humérus peut comprimer les vaisseaux lymphatiques et les veines du bras j et la nature de l’engorgement dont nous parlons , prouve (|ue les choses doivent' se passer ainsi. Cet engorgement se dissipe rapidement après la jréduction de la luxation ; et s’il persistoit ensuite, on pourroit lui opposer une compression méthodique et uniforme sur toute la longueur du’iuembre.

Une complication bien plus grave et qui a été observée plusieurs fois , c’est la paralysie. Cet accident dépend de la compression et de

la contusion des nerfs du jdexus Ijracliîal , par la tête de riiurnérus , au iiioment où elle s’échappe de sa cavité. En réfléchissant sur la situation de ce plexus , on aurait lieu d’être surpris de ce «que cet accident n’arrive pas plus souvent , si l’on ne considérait en même temps que les muscles qui entourent l’articulation , ne permettent que rarement un déplacement três-éteiidu, et que la forme de la tête de l’humérus la fait aisément glisser sur le plexus brachial et sur les vaisseaux axillaires qui échappent par là à une forte compression. Dans quelques cas, cette compression s’étend à tous les nerfs qui forment le plexus brachial , et alors la paralysie affecte tous les niuscles du ])ras et de l’avant-bras j dans d’autres cas, elle est bornée au nerf circonflexe , que sa direction contournée sur la partie supérieure interne de l’humérus , rend plus susceptible de cette compression , que les autres nerfs du plexus brachial. Desault a vu deux fois la paralysie de tous les muscles de l’extrémité supél ieure à la suite de la luxation du bras. Dans l’un des malades , la paralysie résista à tous les secours de l’art , et le membre fut privé pour toujours de ses mouvemens : dans l’autre , la maladie céda aux liriimens irritans , et le sei- ^ième jour de l’accident , les muscles avaient recouvré leur faculté contractile , et les mouvemens s’exécutaient comme dans l’état naturel. Nous avons observé trois fois la paralysie du muscle deltoïde à la suite de la luxation en bas de l’iiumérus. Chez deux des malades qui éprouvèrent cet accident , la paralysie céda aux applications irritantes j mais chez le troi-sième qui était un homme fort et vigouixîux ,

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la paralysie fut rebelle à tous les secours de l’art. Cet homme étant devenu infirmier à l’hôpital de la Charité , nous avons eu occasion de l’observer pendant plusieurs années ; le muscle deltoïde est resté privé de la faculté de se contracter , s’est aminci considérablement , et le mouvement d’élévation du bras a été aboli.

On a lieu de craindre la paralysie de tous les muscles de l’extrémité supérieure, à la suite de la luxation de l’humérus , lorsqu’immédiatement après l’accident, le malade éprouve un engourdissement et un sentiment de froid dans tout le membre ; et il ne reste aucun doute sur l’existence de la paralysie , lorsque la main , l’avant-bras et le bras ne peuvent exécuter aucun mouvement volontaire. Il n’est pas aussi facile de connaître dans le principe la paralysie du muscle deltoïde , parce que le malade n’éprouve dans la région de ce muscle aucune sensation qui puisse faire présumer que le nerf circonflexe a été contus et désorganisé ; ce n"’est que consécutivement , et lorsque la disparition de la douleur permet au membre d’exécuter des mouvemens volontaires , qu’on est certain de l’existence de ce triste accident.

Lorsqu’on a lieu de craindre la paralysie à la suite de la luxation de l’humérus , et surtout lorsqu’elle est déjà manifeste , on doit avoir recours aux topiques irritans, tels que la teinture des cantharides , seule ou mêlée avec du baume de Fioraventi , le Uniment volatil, composé avec l’huile d’amandes douces et l’ammoniaque , et dont on augmente l’activté jusqu’à le rendre rubéfiant. Lorsque

ces tojûques employés plusieurs fois dans la journée, et pendant long-temps chaque lois, sont insuflisans , on a recours à des moyens plus éncrgi(jues , les vésicatoires et même le moxa , placés au-dessus de la clavicule , sur l’origine du ]dexus brachial. Tous ces moyens ont une utilité réelle, lorsque les nerls ont peu soullértj mais ils sont sans effet, lorsque ces organes ont été violemment contus , et que leur substance intime a été désorganisée.

Nous ne terminerons point ce chapitre sans parler d’un accident singulier -qui a été observe par Desault, et qui arriva dans l’instant même <.!e la réduction d’une luxation de l’humérus. Un homme âgé de 6o ans, d’un tempérament robuste et sanguin , avait le bras gauche luxé en devant, depuis un mois et demi. Pour réduire cette luxation , Desault fut obligé , nonseulement de faire à differentes reprises des extensions et des contre-extensions très-fortes , mais encore d’imprimer au membre de grands mouvemens en haut , en devant et en dehors, dans la vue de détruire les adhérences et les espèces de ligamens , qui, sans doute, retenaient la tête de l’humérus dans la place qu’elle occupait depuis un mois et demi. A peine la réduction était-elle achevée , que l’on vit une tumeur s’élever subitement sous le grand pectoral , se propager vers le creux de faisselle, en occuper rapidement toute l’étendue , et présenter en trois minutes une saillie de la grosseur de la tête. Un 'phénomène aussi extraordinaire n’étonna pas moins Desault que tous les assistans , et ce ])raticien , un peu embarrassé, eut d’abord l’idée d’un anévrisme subi-

tement produit par la déchirure do quelque artère. Mais l’absence des signes qui caractérisent les tumeurs anévrisrnales , et sur- tout l’espèce de bruit causé par la percussion de celle dont il s’agit , firent juger qu’elle était due , non à un é|:>ancheiiient de sang , mais au dégagement de l’air amassé entre les cellules rompues et déchirées du tissu cellulaire.

On appliqua sur toute la partie gonflée , des compresses trempées dans l’eau végéto-minérale , et l’on exerça sur elle une compression méthodique à l’aide d’un bandage qui maintint en même temps le bras fixé contre le trône. La tumeur diminua peu-à-peu , et le treizième jour, il n’en restait presqu’aucune trace ; mais à la place parut une large ecchymose , dont la résolution s’opéra par degrés , et fut complète au vingt-septième jour (i). -

(i) Desault , Journ. de Chirurg. , tom, 4, pag* 3oi.

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