CHAPITRE IX

Des Luxations de V Avant-bras,

JLi’articulation des deux os de l’avant-bras avec l’humérus , est susceptible de déplacemens importans à connaître. Les articulations supérieure et inférieure du radius et du cubitus entre eux , desquelles dépendent les mouveinens de pronation et de supination de la main , ne sont pas exemptes dess désordres du même genre : ces dernières luxations étant même moins connues que les précédentes , raé^ ritent une attention particulière. Ainsi , nous traiterons dans autant d'articles séparés: des luxations communes au radius et au cubitus , et que l’on nomme proprement luxations de l’avant-bras 5 2.° de celles de l’extrémité supérieure du radius j 3.° de celles de l’extrémité inférieure du cubitus.

Article premier.

Des Luxations de V Avant-bras,

Placée au milieu de la longueur du levier que forme l’extrémité supérieure , rarticulatiou du coude devait être exposée à des efforts trèsconsidérables et extrêmement variés : aussi avait-elle besoin d’une grande solidité. Des sur-

D* L*A V A N T-B ïl A s.

fkces très- et en dues dans le sens transversal ; un emboîtement réciproque de ces mêmes surfaces , dans le sens antéro-postérieur , direc- ^ tion selon laquelle l’une représente une sorte • de cylindre reçu dans une cavité analogue formée par l’autre 5 une série d’éminences et de cavités alternatives disposées dans la direction transversale de l’articulation , et qui sont reçues et reçoivent mutuellement , sans gêner les mouvemens, mais en les bornant et les dirigeant 5 une capsule articulaire ; deux ligamens latéraux , fibreux et très-puissans , et plus que tout cela , les muscles nombreux qui occupent les deux faces de l’avant-brâs , et dont la plupart , disposés en deux faisceaux, se confondent supérieurement par leurs fibres tendineuses , et viennent s’insérer en commun aux tubérosités interne et externe de l’humérus , et forment ainsi de chaque côté de l’artictdation un renfort tendineux très-puissant , susceptible de degrés variés de tension et de résistance : tels sont les moyens par lesquels la nature a cherché à garantir la solidité de l’articwlation de l’avant-bras avec le bras. Considérée sous le rapport des déplacernens qu’elle peut éprouver , cette articulation présente dans sa structure et dans la disposition des parties environnantes , quelques circonstances très-remarquables ; 1.® l’étendue et la courbure en devant de l’apophyse olécrane, qui, embrassant la partie postérieure de la poulie articulaire de l’humérus , rend impossible le déplacement de l’avant-bras en devant ,, à moins que cetté apophyse ne soit fracturée j 2..*^ l’insertion inférieure du ligament latéral-externe sur le ligament annulaire qui embrasse la tête du radius*

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et Tassujettit dans la petite cavité sigmoïde du cubitus ; circonstance qui peut expli(juer pourquoi certaines luxations de l’avant-bras sont compliquées d’une luxation de l’extrémité supérieure du radius sur le cubitus j la part que les muscles environnans ])rennent à la solidité de l’articulation , et qui fait qu’il ne peut guère y avoir de déplacement considérable de l’avant-bras , qui ne soit accompagné d'un grand désordre dans les parties mollesj 4*® enfin la situation de l’artère brachiale , du nerf médian , du cubital , du radial , placés et assujettis même sur les parties antérieures et latérales de l’articulation , de manière à être exposés à des lésions graves de la part des os luxés.

Malgré toute la solidité de l’articulation du coude, l’avant-bras est susceptible de se luxer et la luxation peut se faire en arrière , en devant et sur les côtés. En supposant les parties osseuses dans leur intégrité , la luxation en devant est impossible , comme nous l’avons déjà dit; mais si la cause luxante, ou toute autre, produit en même temps la fracture de l’oléerâne , le déplacement peut avoir lieu dans ce sens. La luxation en arrière est la plus fréquente. Les luxations sur les côtés sont trèsrares, non-seulement à cause de l’étendue et de la disposition des surfaces articulaires , mais aussi parce que l’articulation est rarement exposée à soutenir des eflorts capables de produire ces luxations.

La luxation de l’avant-bras en arrière ne

F eut jamais être incomplète : si le sommet de apophyse coronbide du cubitus n’était pas poussé par l’effort qui opère le déplacement , au-delà du diamètre vertical de la poulie arti-

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culaire de l’humérus , cette dernière , à cause de l’obliquité des surfaces , retomberait dans le ibnd de la grande cavité sigmoïde du cubitus, quand l’efFort viendrait à cesser. L’apophyse coronoïde est amenée par un mécanisme semblable dans la cavité de l’humérus, destinée à recevoir le sommet de l’olécrâne , dès qu’elle a dépassé le point saillant dont nous venons de parler.

Quelques-uns n’ont conçu le mécanisme de la luxation de l’avant bras en arrière , qu’en supposant qu’elle était produite par un effort extrême d’extension. En admettant cette sup-^ position , dans laquelle le sommet de l’olécrane serait le point central du mouvement décrit par l’avant-bras, on devrait trouver constamment le muscle biceps et le brachial antérieur rompus j ce qui n’est pas conforme à l’observation. On connaît un assez grand nombre de faits , desquels il résulte que la luxation dont il s’agit a été produite par une chute en devant , dans laquelle la paume de la main a porté sur le sol , l’avant-bras étant dans la demi-flexion. Dans cette attitude , et dans l’effort inqmissant d’extension qui l’accompagne , le poids du corps augmenté par la vitesse de la çhute , est transmis presque tout entier à la poulie articulaire de l’humérus , la(juelle n’étant soutenue que par la partie antérieure de la capsule articu-r laire , et par la face supérieure de l’apophyse coronoïde , qui forme un plan incliné , ne peut que glisser en devant , et déterminer ainsi le déplacement de l’avant-bras en arrière. Dans ce mécanisme , les muscles ne peuvent contribuer à la luxation qu’autant qu’ils maintiennent le membre dans l’attitude dans laquelle le

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déplacement s’opère j mais il ne peuvent point y contril)uer d’une manière active et directe , comme nous avous vu qu’ils le font pour l’articulation du bras avec l’épaule.

Quand on réfléchit sur l’étendue des surfaces articulaires, et sur le grand espace qu’elles doivent parcourir pour cesser totalement de se correspondre , on sent que toutes les parties molles qui entourent cette articulation , doivent éprouver une violence énorme à l’occasion de la luxation en arrière j aussi les ligamcns latéraux sont-ils constamment rompus ; quelquefois même le ligament annulaire du radius cède t-il plutôt que le ligament latéral externe , à l’extrémité inférieure duquel il donne attache , ce qui permettant au radius d’abandonner la petite cavité sigmoïde du cubitus , fait que la luxation de l’avant-bras se trouve compliquée d’une luxation en arrière de la tête du radius. Il est probable que si l’insertion inferieure des muscles brachial antérieur et biceps , et sur- tout celle de ce dernier n’avait pas lieu à une certaine distance de l'articulation , ces muscles seraient fréquemment déchirés par la violence que peut exercer sur eux l’extrémité inférieure de l’humérus. Cela arrive en effet quelquefois , et alors l’avant-bras est très-mobile , n’a point d’attitude constante , comme dans la plupart des luxations , et peut obéir au contraire , à la moindre impulsion. On a même vu l’humérus rompre ces muscles et la peau qui les recouvre , et se faire jour au dehors. J. L. Petit raconte que la chose arriva chez une dame très-chargée d’embonpoint , qui tomba dans sa chambre sur la paume de la main , et se luxa l’avant-bras en

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arrière ; l’humérus se fit jour au dehors , et l’extrémité inférieure vint appuyer sur le par-

2uet. On conçoit à peine comment l’artère rachiale peut , dans les cas de cette nature , échapper à une rupture aussi bien que le nerf médian. La rupture de cette artère a été observée en pareil cas , et la gangrène du membre a terminé les jours du malade. Mais cette rupture, ainsi que celle des muscles et des tégumens , est extrêmement rare , et le désordre des parties molles se borne presque tou] ours à celui que nous avons indiqué plus haut, c’est-à-dire, au déchirement des ligamens. Au reste , voici quel est l’état des choses dans cette luxation. L’extrémité inférieure de l’humérus repose sur la partie antérieure du cubitus et du radius, immédiatement au-dessous de l’apophyse coronoïde. La poulie articulaire de l’humérus est enveloppée et soutenue par les muscles biceps et brachial antérieur , qui bornent l’étendue du déplacement. Ces muscles , réfléchis par l’épaisseur de l’os, sont dans un état de tension qui ramène et maintient l’avant- bras dans la demi- flexion. Quant aux surfaces articulaires elles-mêmes , l’apophyse coron oïde du cubitus est logée plus ou moins complètement dans la cavité olécrane de l’humérus , et l’apophyse olécrâne se prolonge en arrière et en haut , tenant le muscle triceps brachial dans une tension égale à celle du biceps et du brachial antérieur.

Les signes de cette luxation sont nombreux et faciles à saisir. L’avant-bras est fléchi à un degré plus ou moins considérable, selon que le cubitus et le radius ont été portés plus ou moins haut derrière l’extrémité inférieure de l’humé-

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ÜES LUXATIONS

ms. Il est' également impossible de l’étendre et de le fléchir (.la vantage^ et lorsqu’on cherche à le faire, le malade éprouvé une vive douleur. Cependant l’avant- bras jouit queh^uefois d’une grande mobilité, et peut obéir à la moindre impulsion , quel (|u’cn soit le sens j ce qui suppose un déchirement considéiable des ligamens. On sent dans le pli du bras une saillie formée par l’extrémité inférieure de l’humérus. L’olécrane qui , dans l’ctat-naturel de l’articulation et lorsque l’avant- bras est fléchi , se trouve au niveau de la tubérosité externe de l’huméruS et au-dessous de l’interne , quand la luxation à lieu , est situé , au contraire , au-dessus de ces tubérosités , malgré la flexion de l’avant-bras. Ce changement de rapport de l’olécrâne et des tubérosités de l’immérus , beaucoup plus remarquable dans les sujets maigres que dans ceux qui ont de l’embonpoint et les muscles très-développés , suffirait seul pour faire connaître la maladie , et mérite par conséquent la plus grande attention. Si l’on ajoute à ce tableau la circonstance d’une chute sur la paumé de la main , la douleur que le malade rapporté à la région du coude , l’impuissance de Favantbras , il sera presque impossible de méconnaître la maladie. La chose est pourtant arrivée fort souvent : nous pourrions citer un grand nombre d’exemples de cette méprise , toujours fâcheuse dans ses conséquences. L’engorgement inflammatoire qui survient autour de t’articulatioii , quand la luxation n’est pas réduite promptement , peut ôter aux signes de la maladie une partie de leur évidence ; cependant , avec de l’attention , et en cherchant à déprimer l’engorgement avec les doigts , vis-

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à- vis des saillies osseuses ,'onpeut facilement reconnaître la nature de raccident , au moins quand les premières douleurs et la tension inflammatoire sont un peu calmées. Un autre phénomène , qui paraît en avoir imposé quelquefois , dans ce cas , c’est une crépitation asse^^ sensible , qui résulte du frottement réciproque des surfaces articulaires j on se persuade alors qu’il existe une fracture , on s’occupe de sa réduction , on applique un appareil , et lors de la levée de ce dernier, si Fon examine la chose de plus près , on s’aperçoit de la méprise. Rien n’est plus important que de s’assurer de l’existence de cette luxation ; si elle n’est pas réduite de bonne heure , les os sont assujettis dans la situation contre nature où ils se trouvent ; la luxation devient bientôt irréductible , et la difformité incurable. Il faut donc apporter la plus grande attention dans l’examen de la conformation de l’articulation, et dans la recherche des signes qui peuvent caractériser la luxation de l’avant-bras en arrière, toutes les fois que, par la nature de la violence que ce meiii bre a éprouvée , on est autorisé à soupçonner le déplacement j et si le temps qui s’est déjà écoulé deyîuis l’accident, a permis à l’engorgement inflammatoire de survenir et de masquer le véritable état dçs choses , il faut s’abstenir de prononcer, se hâter de modérer les accidens, et procéder bientôt à un nouvel examen , sans attendre que le gonflement soit entièrement dissipé.

La luxation de l’avant-bras en arrière, reconnue à temps et réduite, est une maladie assez simple; le plus souvent meme la réduction en est assez facile. Mais quand elle n’a

point été réduite de bonne heure y quand on a laissé le temps aux parties molles de s’cnllaminer, cette luxation devient promptement irréductible : il est bien rare qu’au bout d’un mois ou six semaines il soit encore temps de rétablir les os dans leur situation naturelle. Cependant, il nous est arrivé de réussir encore au bout de ce temps-là sur un enfant de dix ans J mais le plus souvent nous l’avons tenté en vain. C’est précisément l’espace de temps que l’engorgement met d’ordinaire à se dissiper en entier. On voit par là à quoi l’on s’expose , quand , par des ménagemens mal entendus pour une inflammation qui cesse d’être à craindre au bout des sept ou huit premiers jours , on attend que l’engorgement soit entièrement dissipé pour s’assurer de l’état des choses. Il est fort probable que la rapidité avec laquelle la luxation cesse d’être réductible , dépend de l’état de contrainte , de tiraih lement et d’irritation dans lequel les parties sont termes autour de l’articulation. Ce que nous venons de dire sufHt pour faire comprendre combien cette luxation est fâcheuse quand elle n’a pas été réduite j la nature ne peut presque rien pcfur diminuer la gêne qui en résulte pour les mouvemens et pour l’utilité du membre. Chez quelque^ sujets trèsjeunes, la pression que les os de l’avant-bras exercent sur la surface articulaire de l’humérus , est parvenue quelquefois à changer la disposition de cette dernière , et l’art a pu» ajouter quelque chose à l’efïét de ces changemens avantageux, en alongeant les muscles tendus à force de mouvemens imprimés à l’avant' bras. Mais presque toujours l’avant-bras