D B L*A VANT-BRAS

reste fixé dans la demi-flexion, et les mouvemens de pronation et de supination sont presque entièrement abolis.

Un faux diagnostic peut avoir des conséquences bien plus fâcheuses encore, dans le cas où la luxation est accompagnée de la déchirure des muscles biceps et brachial antérieur. Dans cette circonstance , rien ne contrebalançant l’action du muscle triceps , l’avantbras est dans une extension plus ou moins complète 5 et si , la luxation étant méconnue , la fausse ankylosé s’établit dans cette attitude, le membre perd une grande partie de son utilité.

Le cas dans lequel la luxation de l’avantbras en arrière est accompagnée de la déchirure des muscles antérieurs -et de la peau , et de l’issue de l’extrémité inférieure de l’humérus , est très-grave , à cause de l’étendue de l’articulation ouverte , et de la pénétration de l’air dans son intérieur. Cependant il faut olDserver qu’avant de se faire jour au dehors , l’extrémité de l’humérus parcourt un certain trajet fort oblique dans l’épaisseur des parties , ce qui fait que l’ouverture de la capsule et celle des tégumens sont loin d’être parallèles. Nous avons été témo,ins d’un fait de cette nature , et les accidens ne furent pas aussi graves qu’il aurait été naturel de s’y attendre. Celui que J. L. Petit a olieervé est encore plus étonnant par la rapidité de la guérison : selon cet observateur , la malade fut complètement guérie au bout de six semaines , à cela près d’un peu de roideur dans l’articulation. Dans les cas de cette nature, une fausse ankylosé est foi't à craindre.

Le cas le plus grave de tous est sans contre-

dit celui dans lequel , en s’échappant de la ca- \ité formée par les os de l’avant-bras , et déchirant tout ce qui se présente sur son passage , riiuinérus opère la rupture de l’artère brachiale, avec ou sans celle du nerf médian. Quoiqu’il soit fort ordinaire que, dans les plaies par déchirure ou par arrachement , les gros vaisseaux rompus ne donnent pas de sang , il serait fort imprudent d’omettre la ligature de l’artère , dans le cas dont il s’agit , si l’on. voulait procéder à la réduction j mais il est plus que probable que la circulation du sang ne se maintiendrait pas dans le membre, sur -tout si le nerf médian était déchiré. Dans un cas de cette nature, la ligaturera été pratiquée et la luxation réduite j mais la gangrène s’est emparée du membre , et le malade a succombé.

On connaît plusieurs procédés pour opérer la réduction de la luxation de l’avant-bras en arrière : i.® le malade étant assis , et le chirurgien situé à côté de lui , celui-ci place un de ses coudes sur la partie antérieure de l’articulation luxée , saisit la main du membre malade avec ses deux mains , et faisant sur l’avantbras un violent effort de flexion , tandis que son coude résiste à l’extrémité inférieure do l’humérus , il cherche ainsi à ramener les parties dans leur situation naturelle ; 2,0 le malade étant assis sur le bord d’un lit à colonnes , de manière que l’une de ces dernières réponde au membre malade , bn lui fait appliquer le pli du coude contre une de ces colonnes suffisamment garnie de linge. Alors Topérateur saisit l’épaule et le poignet du membre malade , et les ramène l’uii vçrs l’autre par un violent effort de

flexion , tandis qu’un aide presse fortement sur le coude, aün que la partie antérieure de l’articulation ne cesse pas de porter sur la colonne du lit. On voit que dans ces deux procédés , qui se ressemblent beaucoup , et dont le dernier est le plus défectueux, l’extension, la contreextension et la coaptation s’exercent à la fois ; que les surfaces articulaires ne sont pas dégagées avant d’être ramenées l’une vers l’autre 5 et que le frottement de l’apophyse coronoïde du cubitus contre la poulie artiçidaire de l’humérus , doit être très-considérable , et opposer une grande résistance. 3.® Le malade étant as-^ sis , deux aides robustes sont chargés de tirer , l’un sur le bras, l’autre sur l’avant-bras, en ligne droite , jusqu'à ce que la résistance des muscles soit vaincue , et que les surfaces artL culaires soient suffisamment dégagées et portées au niveau l’une de l’autre. 'Quand le chirurgien juge que ces efforts d’extension et de contreextension sont sufïisans , il applique une main sur le pli du bras j il saisit avec l’autre la partie inférieure de l’avant-bras , et substitue rapidement un effort de flexion aux extensions précédentes. Ce procédé est beaucoup plus rationnel que les deux premiers , et en y faisant quelques change mens , on peut le rendre tout-à fait con- 1 forme aux principes généraux de la réduction des luxations.

Le malade sera assis sur un tabouret solide j le chirurgien , situé au côté externe du membre affecté , placera les quatre doigts réunis de ses deux mains sur le pli du bras , et les deux pouces sur la saillie formée par l’oléçrâne ; en sorte qu’embrassant ainsi le point du membre correspondant à l’articulation ; il puisse agir corn-

modément et en sens inverse sur l’extrémité inférieure de l’humérus , pour la repousser en arrière , et sur l’olécrâne , pour le porter en devant. Deux aides vigoureux saisiront , l’un fépaule , l’autre le poignet, et térorit l’extension et la contre-extension. Au moment convenable , le chirurgien lëra de ses doigts l’usage déjà indiqué , et ordonnera à l’aide chargé âe l’extension , de pousser l’avant-bras dans le sens de la flexion , quand il s’apercevra qu’il a conduit les surfaces articulaires assez près de leur situation naturelle.

Ordinairement on n’éprouve pas de grandes difficultés quand la luxation est récente j quelquefois même on n’a presque pas besoin du secours des extensions, et les doigts suffisent seuls, employés de la manière que nous avons exposée. C’est sur-tout quand les muscles antérieurs ont été déchirés, que les choses se passent ainsi. Cej)endant , quand la luxation a déjà une certaine ancienneté, ces moyens ne suffisent plus; il faut alors employer, pour l’extension et la cori tre- extension , des laqs que l’on dispose comme pour la luxation de l’humérus. On ne peut même pas se dispenser , dans ce cas , de faire exécuter auparavant au membre des mouvemens forcés et aussi étendus que possible , pour détruire , ou du moins pour affaiblir les adhérences que les parties ont déjà pu contracter. Il serait peut-être avantageux, dans quelques cas de cette nature , d’ajouter aux deux laqs dont nous venons de parler , deux autres liens appliqués , l’un à la partie supérieure et antérieure de Tavant-bras , l’autre à la partie inférieure et antérieure du bras, et sur lesquels d'autres aides tireraient perpendiculairement

DE 1,’a VANT-BR AS. 225

à Taxe de chacune de ces deux portions du membre supérieur, pendant que les deux premiers agiraient parai lèlement à ce même axe.

Lorsque le ligament annulaire qui unit ensemble les deux os de l’avant-bras , n’est point déchiré , le cubitus , en rentrant dans sa place naturelle , enU'aîne avec lui le radius , et ces deux os se trouvent réduits en même temps , c|uoi<jue la puissance qui a opéré la coaptation n’ait agi que sur un seul. Mais lorsque ce ligament a été déchiré , le cubitus peut être rej)lacé sans le radius , et alors la réduction est incomplète j ou si les deux os ont été réduits en même temps , le radius peut se déplacér de nouveau , en se portant en arrière ; et ■ si les choses restaient dans cet état , les inouvemens de pronation et de supination seraient presque impossibles, sur-tout le dernier.

Quoique la luxation de l’avant-bras en arrière devienne très-promptement irréductible , et qu’il soit par conséquent très-important de la réduire dans les premiers jours , cependant, lorsqu’elle est accompagnée d’un gonflement inflammatoire très-grand , on doit attendre , pour procéder à la réduction , que ce gonflement soit dissipé , ou du moins considérablement diminué. Une conduite opposée pourrait donner lieu aux accidens les plus graves , comme on en a des exemples. '

Lorsque la luxation est ancienne , il ne faut pas trop s’obstiner à la réduire : quand après avoir relâché la nouvelle articulation autant

3ue possible , par des mouvemens assez étenus , exercés plusieurs jours de suite sur l’avant-bras , et après avoir fait quelques tentatives de réduction, énergiques et bien enten- 4. 25

DES luxations

dues, 011 n’a pas réussi , il vaut mieux y renoncer, quelque fâcheuse que soit la dif'fbriiiité, que d’exposer le malade à des accidens qui peuvent devenir graves : nous n’avons guères tenté de réduction en pareil cas , que nous n’ayons vu une inflammation assez vive , et lente à se terminer , succéder à la violence et à l’inutilité de nos efforts.

La réduction ne peut pas offrir des difficultés , lorsque l’extrémité de l’humérus s’est fait jour à l’extérieur , pourvu que la luxation soit récente. La maladie doit être traitée ensuite comme une fracture compliquée. Nous ignorons si l’on a jamais eu occasion d’observer cette luxation , la maladie ayant été abandonnée à la nature pendant queh^ues jours : ce cas serait très-grave. Nous pensons que si les accidens inflammatoires étaient déjà développés , ce serait une grande faute de chercher à réduire la luxation dans ce moment : ou se bornerait à combattre les accidens, et l’on attendrait quhls fussent dissipés , pour pratiquer la résection de la portion d’os saillante.

• Nous n’avons jamais eu occasion d’observçr le cas terrible où la luxation peut se trouver compliquée de plaie, avec issue de l’humérus, et de rupture de l’artère brachiale. Nous pensons qu’il serait inutile alors de chercher à réduire la luxation , même de sougei à conserver le membre, à la faveur de la ligature de l’artère. La violence de l’ébranleuieut et du désordre que les parties ont éprouvée , l’engorgement prodimeux qui ne ])eut manquer dé survenir, ne laisserai('nt aucun espoir que la circulation pût se maintenir dans le membre, et prescriraient inévitablement l’amputation sur-le-champ.

DE l’avant-bras.' 207

- Lorsque la luxation est réduite , ce que l’on reconnaît à la bonne conformation de la partie, et à la facilité des mouvemeus de flexion et d’extension , on ne doit pas manquer de s’assurer si le radius a été replacé en même temps que le cubitus ; et , dans le cas où il ne l’aurait pas été , on procéderait tout de suite à sa réduction. On juge qu’il a repris sa pluce naturelle , par la liberté des mouveinens de pronation et de supination.

Pour maintenir cette luxation réduite , l’a*vant-bras étant fléchi à angle droit, ort -entoure l’articulation avec des compresses longuettes , imbibées d’une liqueur* résolutive, et on les maintient avec une bande roulée , dont les tours croisés imitent un 8 de ciiifïre. On lève cet appareil tous les deux ou trois jours, et chaque fois on fait exécuter à la main des mouvemens de pronation et de supination , •pour s’assurer que le radius a conservé sa posi- 'tion naturelle J si l’on s’apercevoit qu’il eût quitté cette position , et qu’il se fut porté de * nouveau en arrière , on placerait une attelle le long de sa partie postérieure , pour le retenir et l’empêcher d’abandonner la petite cavité sigmoïde du cubitus, et. la tête inférieure de l’humérus.

Lorsque la luxation est compliquée d’etigorgement inflammatoire, on emploie les cataplasmes émolliens et anodins , et l’on n’applique l’appareil dont nous venons de parler que quand l’inflammation est dissipée. Aussitôt que l’état des parties molles le permet, on doit faire exécuter des mouvemens au membre , afin de prévenir la roideur à laquelle les articulations ginglymoïdes sont singulièrement dis{)osées.-

Nous n’avons jamais vu la luxation de l’avant-bras en devant , accompagnée et compliquée de la fracture de l’apophyse olécrane , et nous doutons que ce cas , que l’on conçoit comme possible , ait jamais été observé. Au reste , on juge bien qu’alors la saillie formée sur la partie antérieure et inférieure du bras , par l’extrémité supérieure des os de l’avantbras ^ serait fort remarquable, et que le membre devrait être très-mobile ; on conçoit aussi

Sue la distance à laquelle les deux fragmens e la fracture auraient été portés , étant très-

frande , il serait impossible que l’expansion tireuse qui , dans les cas ordinaires , les tient liés ensemble, ne fût pas entièrement rompue : il serait donc douteux que l’on pût obtenir une réunion quelconque des deux fragmens. D’un autre côté , un tel accident ne pouvant être produit que par une violence énorme , il fauarait s’attendre à un engorgement inflammatoire proportionné à l’intensité de la cause luxante. Ainsi l’ankylose , ou du moins la roideur de l’articulation étant fort probable , il nous semble prudent de faire peu de cas de la fracture , sur- tout de ne pas placer le membre dans l’extension , dans l’espérance vaine d’obtenir un rapprochement plus facile des ffagmens , et une réunion plus exacte. Il faudrait , au contraire , après avoir réduit la luxation , fixer le membre dans la flexion à angle droit , et l’y maintenir par un appareil convenable , dans lequel pourrait entrer quelque moyeu propre a ramener l’apophyse olécrane inférieurement , comme serait un bandage roulé descendant , appliqué sur le bras , etc. j mais l’essentiel , en cas que l’avant-bras doive perdre

DE l’avant -BRAS. 229

ses moTivemens principaux , c’est de le fixer dans une position où il puisse être encore utile , c’est-à-dire , dans la flexion.

Les luxations de l’avant-bras sur l’un ou l’autre côté de l’humérus, sont fort rares , tant à cause des moyens d’union très-puissans dont ces deux points de l’articulation sont pourvus , qu’à cause des inégalités réciproques des siirlaces articulaires , et sur- tout parce que l’avant-bras n’est susceptible d’aucun mouvement qui puisse favoriser les luxations dont il s’agit. Cependant, l’avant-bras peut être luxé en dedans et en dehors ; mais la violence extérieure capable de produire l’une ou l’autre espèce de déplacement , doit-être très-puissante j et agir en meme temps sur le bras et sur l’avantbras en sens inverse. J.-L. Petit cite l’exemple d’un laquais qui eut l’avant-bras engagé entre les rayons de la roue d’une voiture en mouvement , et celui d’une autre personne , dont la même partie se trouva prise sous le corps d’un cheval qui s’abattit. L’un et Pautre eurent une luxation latérale de l’avant- bras. On sent que , dans des cas de cette nature y l’avant-bras peut être entraîné violemment dans un sens latéral, tandis que le bras est soutenu , ou même entraîné dans la direction opposée.

La grande étendue transversale des surfaces articulaires rend difficile un déplacement latéral complet de l’avant-bras t aussi, le plus souvent , ces luxations sont-elles incomplètes. Dans ce dernier cas , les surfaces articulaires se touchent encore , mais leurs rapports sont plus ou moins changés : dans la luxation en dedans , par exemple , la cavité de l’extrémité supérieure du radius , en aimndonnant la pe-

2,3o des luxations

tite tête de T humérus , peut se porter plus ou moins loin en dedans , et se placer sous le bord externe, ou sous l’interne de la poulie artir ciliaire du même os, et vice versd. On sent ([ue, dans ce cas ? . une plus ou moins grande étendue de l’extrémité supérieure de l’un des os de l’avant-bras , et le côté ojiposé de hextrémité inférieure de l’humérus , doivent se trouver sans point d’appui , et à nu sous les parties molles. Dans d’autres circonstances , et lorsque l’action de la cause a été suffisante , les os peuvent être poussés totalement au-delà de leur contact naturel , et , pour lors , la luxation est complète. Dans ce dernier cas, si l’avant-bras a été porté en dehors , n’étant plus retenu par aucun de ses ligamens, qui sont tous rompus , il est entraîné en haut, et il y a un véritable chevauchement de l’avant-bras sur le bras : la tubérosité externe de l’humérus a trop peu d’élévation pour s’opposer à ce nouveau déplacement. Mais si, au contraire, la luxation s’opère vers le coté interne , ce dernier effet n’a point lieu : les os de l’avant-bras sont soutenus par la tubérosité interne de l’humérus , beaucoup plus saillante que l’externe.

Il ne saurait y avoir de luxation latérale de Favant-bras , même incomplète , sans qu’elle ne soit accompagnée de la rupture de tous les ligamens qui affermissent cette articulation. Les muscles de l’avant-bras eux-mêmes , qui forment deux faisceaux volumineux et puissans sur l’un et l’autre côté de l’articulation du coude, peuvent être rompus près de leur origine , pour peu que le déplacement soit étendu. Aussi estril rare que , dans ces cas , le membre .luxé présente cette fixité qu’on lui trouve le

D B r*A VA iç T-BK AS.

plus souvent dans la luxation en arrière ; ce phénomène n’existe jamais (juancl la luxation est complète, sui-tout quand elle a lieu en dehors.

Il faudrait être bien peu attentif pour méconnaître la luxation complète de l’avant-bras, soit en dedans, soit en dehors , et pour n’être pas frappé de la dilFormité du membre. La luxation incomplète est plus dilïicile à connaître , sur- tout lorsqu’elle est peu étendue ; cependant , la saillie que forment d’une part , le radius ou le cubitus , et , de l’autre , le côté opposé de l’extrémité de l’humérus j la dépression que l’on observe au-dessus de l’une et audessous de l’autre de ses saillies ; le relief formé par les muscles biceps et brachial antérieur en devant , et par le triceps en arrière , qui sont tendus, et qui se détournent pour se diriger dù côté vers lequel l’avant-bras s’est porté dans son déplacement j l’inclinaison de l’avant-bras et de la main en dehors , dans la luxation incomplète en dedans ; l’impuissance du membre et sa fixité, caractérisent suffisamment la maladie. L’engorgement, s’il en est déjà survenu,' peut rendre le diagnostic plus difficile , sur-tout si le déplacement est peu étendu ; mais la connaissance de la cause peut au moins éveiller l’attention du praticien , et le porter à faire uri examen plus attentif, en temps utile.

Les luxations latérales complètes de l’avantbras, sont plus graves que la luxation en arrière , à raison de la force nécessaire pour les produire , et du désordre des parties molles qui les accompagne nécessairement. Les luxations incomplètes ne sont ni graves , ni difliciles 2 jéduire. Dans le cas même où elles seraient

méconnues et non réduites , les conséquence» d’une telle méprise seraient moins fâcheuse» que dans le cas de luxation en arriére : les changemens de rapport dans les os et dans les muscles , n’étant pas très-considérables , les mouvemens se rétabliraient plus ou moins coriiplètement, sur tout si l’on avait le soin de les faire exercer de bonne heure. La plupart des auteurs ont signalé la luxation en dedans , comme plus dangereuse que celle du côté externe, à cause du voisinage du nerf cubitaL Il faut avouer qu’il est difïicile de concevoir comment ce nerf peut échapper, dans ce cas , à une lésion gnive , en considérant la manière dont il est assujetti sur le côté interne de l’articulation ; cependant , l’observation ne confirme point ce pronostic ; et les connaissances anatomiques , plutôt que l’expérience , ont servi de Imse à cette opinion.

La réduction des luxations qui nous occupent , ne présente jamais de difhcultés , à cause de la déchirure des jjarties molles qui entourent l’articulation : le plus souvent même il ne serait pas nécessaire d’éloigner les surfaces articulaires , par le moyen des extensions ; et il Suffirait de les repousser en sens inverse ,

‘ ]>our les ramener à leur situation naturelle. Cependant , il est mieux de faire cesser , par ce moyen , tout contact et tout frottement entre les pièces osseuses , avant de procéder à la coaptation. Ainsi , le malade étant assis , le chirurgien placé au côté interne ou au côté externe du membre luxé, suivant que la luxation a lieu en dedans ou en dehors , saisira et embrassera l’articulation , de manière que les quatre derniers doigts de chaque main appuient

D E l’a van T-B ras. 2.33

snr l’extrémité inrérieure de l’humérus , et quç les ponces soient ay)plif|ués sur la partie supérieure des os de l’avant-liras. Deux aides agiront, l’un sur le poignet , l’antre sur la partie STipérienre du liras , pour faire l’extensîoii et la contre-extension en ligne droite. Lorsque la luxation est incomplète, la moindre extension peut suffire, puisqu’elle n’a d’autre but alors que de modérer le frottement des surfaces articu'aires 5 mais quand il s’agit d’une luxation complète en dehors , il faut rendre au membre la longueur qu’il a perdue par le chevauchement des os. Quand le chirurgien jugera les extensions suffisantes , il pressera en sens contraire l’os du bras et ceux de l’avant-bras , de manière à les ramènera leur position naturelle; et faisant exécuter de suite la flexion de l’avantbr as , il jugera par la bonne conformation de la partie , et par la liberté des raouvemens , de ^exactitude de la réduction. Il ne faut jainâis omettre d’examiner ensuite si l’extrémité supérieure du radius n’a point abandonné ses rapports naturels avec le cubitus.

Lorsque la réduction est opérée , on fléchit l’avant-bras à angle droit; on entoure l’articulation avec des compresses longuettes trempées dans une liqueur résolutive ; on les assujettit avec un bandage roulé , médiocrement serré; ensuite on place le membre dans une éciiarpe. Si les os avaient une tendance marquée a se déplacer de nouveau , on mettrait sur les cotés de l’articulation , des attelles de bois ou de carton , et on les assujettirait avec un bandage roulé. Mais comme les luxations latérales sont toujours accompagnées d’un déchirement plus ou moins considérable des parties

molles , on doit s’attendre à un gonfleinement inflajiîinaloire très-grand. Pour le prévenir ^ ou pour le combattre lorsqu’il est déjà survenu , on a recours aux saignées , à une diète sévère , et aux cataplasmes éinolliens et anodins. Enfin , aussitôt que l’état des parties molles le permettra, on fera exécuter des mouvemens à l’avant-bras , afin de prévenir la roideur qu’un repos trop prolongé pourrait faire contracter àl’articulation. ,

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