CHAPITRE XII

Des Luxations de la Cuisse.

Parmi les membres du corps humain , la cuisse est celui qui se luxe le plus difïicilement. Pour se convaincre de cette vérité , il suffît de réfléchir sur la solidité que donnent à l’articulation du fémur avec l’os innominé , la profondeur de la cavité cotyloïde , augmentée par le bourrelet fibreux q^i l’environne , l’épaisseur du ligament orbiculaire , le ligament rond ou interne . le nombre et la force des muscles qui la recouvrent et l’environnent de toutes parts. Cette solidité est telle , qu’il ne faut pas moins qu’une violence extérieure très-grande et des circonstances qui se rencontrent rarement , pour produire la luxation du fémur. Aussi est- il plus fréquent de voir , dans les chutes sur la cuisse , le col du fémur se fracturer , que la tète de l’os sortir de la cavité articulaire qui la reçoit.

Le fémur peut se luxer dans quatre sens différens ; savoir , en haut et en dehors , en bas et en dedans , en haut et en devant, en bas et en arrière. La luxation en bas et en dedans , et celle en haut et en dehors sont les plus fréquentes : la luxation en haut et en devant est beaucoup plus rare , et celle qui a lieu en bas et en arrière est la moins fréquente de toutes; encore n a-t-elle lieu que consécutivement.

Des raisons tirées de la disposition aiiatomi-

que des parties , ont porté presque tous les auteurs à dire que le fémur avait plus de facilité à sortir par la partie interne inférieure de la cavité cotyldide , que par aucun autre point de son contour. » La cavité cotyloïde est moins creuse de ce côté-là , et il s’y trouve une écliaiicrure profonde qui n’est fermée que pa r un ligament. 2." Le ligament orhiculaire est beaucoup plus mince dans sa partie interne que partout ailleurs. 3.° Les muscles situés à la partie interne de la cuisse, sont les moins capables de résister aux efforts qui tendraient à faire sortir le fémur de la cavité cotyloïde. 4*° I mouvement par lequel la cuisse s’écarte de celle du côté opposé , est le plus étendu de tous ceux que ce membre peut exécuter. 5.° Enfin , la ])ase du ligament rond est attachée à la partie interne et un peu inférieure du bord de la cavité cotyloïde: par conséquent , la tête du fémur peut se porter en dedans sans que ce ligament s’y oppose. ' • '

Des dispositions contraires des parties ont fait regarder la luxation en haut et en dehors , comme beaucoup plus difficile et plus rare que celle en bas et én dedans. i.° Le bord de la cavité cotyloïde est plus saillant en haut et en dehors, que par-tout ailleurs ; 2;° dans cet endroit le ligament orhiculaire a une épaisseur et une force considérables j 3.® le ligament rond est disj)Osé de manière à résister à la puissance qui tendrait à faire sortir la tête du fémur par le partie externe et supérieure de la cavité cotyloïde , et le déplacement ne peut avoir lieu de ce côté-là sans que ce ligament soit rompu j 4-° le mouvement d’adduction de la cuisse, pendant lequel ce déplacement a lieu, est ren-

DES LUXA T> IONS

fermé dans des bornes très-étroites ; 5.® enfin ^ trois muscles des plus forts , le grand , le moyen et le petit fessiers , opposent une grande résistance à la tête du fémur, et font de ce côté, à l’égard de cette éminence, ce que le deltoïde fait par en haut à l’égard de la tête de fhuluérus.

Malgré la facilité que la disposition des parties semlde ^devoir donner à la tête du fémur , de s’échapper par la partie interne et inférieure delà cavité cotyloïde, et la difficulté que cette même disposition paraît devoir apporter à la sortie de cette éminence par la partie supérieure et externe de la cavité , on rencontre aussi fréquemment la luxation en haut et en dehors, que celle en bas et en dedans 3 et nous avons même observé plus souvent la première que la dernière.

Quel que soit le point du contour de la cavité cotyloïde , par lequel la tête du fémur s’échappe , elle ne peut sortir de cette cavité sans déchirer le ligament orbiculaire, soit dans l’endroit où ce ligament s’attache à l’os des îles > soit dans tout autre lieu. Dans la luxation en bas et en dedans , le ligament rond peut se prêter au déplacement de la tête du fémur sans se rompre j mais dans les autres espèces de luxations , il est constamment déchiré.

Dans la luxation en haut et en dehors , la tête du fémur monte plus ou moins haut , et se porte plus ou moins en arrière sur la surface externe de l’os des îles, et se trouve entre la fosse iliaque externe et le muscle petit fessier , qu’elle pousse au-dessus d’elle , et par lequel elle est , pour ainsi dire , coiffée : le ligament orbiculaire , déchiré dans sa partie externe et

supérieure , est tendu devant la cavité cotyloïde : les muscles fessiers sont relâchés par le rapprochement de leurs attaches , ainsi que le psoas et l’iliaque j tandis que le pyramidal , les jumeaux , les obturateurs et le carré , sont alongés par une cause contraire.

Cette luxation est toujours produite par une chute d’un lieu plus ou moins élevé , et dans laquelle la cuisse est portée subitement et avec force en devant et en dedans. Dans ce mouvement , la violence extérieure agit d’autant plus efficacement , que son action a lieu sur un endroit très-éloigné de l’articulation , et qu’elle est favorisée par la contraction des muscles fessiers qui tirent le fémur en haut et en dehors.

On reconnaît cette luxation aux signes suivans : la cuisse est plus courte que celle du côté opposé , parce que la tête du fémur est située plus haut que dans l’état naturel , et le degré de raccourcissement est toujours proportionné à l’étendue de chemin que cette éminence a parcouru en remontant sur la face externe de l’os des îlesj le pli de la fesse est plus haut que celui du côté opposé j la cuisse est fléchie et portée dans l’adduction 5 elle est tournée en dedans , ainsi que le genou et la pointe du pied ; le grand trochanter est plus près de la crête de l’os des îles et de son épine antérieure et supérieure, que dans l’état sain ; il forme d’ailleurs une tumeur très-remarquable dans le lieu oîi il, a été porté par le déplacement de l’os ; la fesse est plus saillante que dans l’état naturel ; les mouvemeiis d’extension , d’abduction et de rotation de la cuisse en dehors , sont impossibles ; et lorsqu’on tente de les faire exécuter , le malade éprouve de vives

douleurs; les mouveniens opposes, c est-a-clire, la flexion , l’adduction et la rotation en dedans, dans lesquels le membre se trouve déjà, peuvent être un peu augmentés sans douleur : lorsque le malade marche, soit innnédiatenient après l’accident, si cela est possilile, soit au bout d’un temps plus ou moins h>eg , quand la luxation n’a pas été réduite , il n’appuie à terre que la pointe du pied , parce cpie la cuisse étant raccourcie, il tâche de suppléer au défaut de longueur en étendant le pied , et malgré cela il boite encore , parce que la ]ilus grande extension du pied ne rend jamais le membre ihalade aussi long que celui du coté opposé. Tous ces phénomènes s'expliquent aisément par le rapport des os , et par les changemens que les muscles éprouvent dans leur direction , et dans le rapprochement ou l’éloignement de leufs points d’insertions. Un de ces phénomènes présente pourtant des difficultés ; c’est la rotation du membre en dedans. Ce phénomène lait une exception à la règle générale , qui enseigne que , dans toutes les luxations , la direction du membre est déterminée par l’alongement et lé tiraillement des muscles dont les points d’attaches se sont éloignés les uns des autres ; ici malgré l’alongemcnt des muscles rotateurs en dehors , tels que les jumeaux , les obturateurs et le carré, la cuisse est tournée en dedans. Il est probable que cette direction de la cuisse tient au tiraillement de la ])ortion du ligament orbîculaire qui procède de l’épine antérieure et inférieure de l’os des îles : cette portion , qui a beaucoup d’épaisseur et de force , se trouvant fort tendue , l’emporte sur l’action des muscles dont nous venons de par-

DE LA cuisse; 283

1er , et tourne le fémur dans la rotation en dedans.

Nous parlerons du pronostic et de la réduction de cette luxation , lorsque nous aurons fait connaître les autres espèces de luxations dont le fémur est susceptible.

Dans la luxation en bas et en dedans , la tête du fémur est logée dans la fosse obturatrice , entre le ligament qui ferme le trou ovalaire et le muscle obturateur externe j la partie interne et inférieure du ligament orbiculaire est déchirée J la disposition du ligament interne ou rond lui permet de céder sans se rompre , et ce ne serait que dans un déplacement très-étendu de la tête de l’os , que ce ligament pourrait être déchiré en partie ou en totalité j les muscles fessiers , le pyramidal , les jumeaux , les obturateurs et le carré , sont alongés et tendus par l’éloignement de leurs points d’insertions ; les adducteurs sont alongés aussi , et forment une espèce de corde qui s’étend depuis le pubis jusqu’au-dessous de la partie moyenne de la cuisse.

Cette luxation est toujours produite par une force extérieure qui agit en portant vivement la cuisse en dehors. On sait que dans le mouvement d^abduction de ce ineriibr^ , la tête du fémur glisse de dehors en dedans et un peu de haut en bas dans la cavité cotyloïde , et qu’une partie de cette éminence dépassse alors le bord de cette cavité , et n’est soutenue que par le ligament orbiculaire ; or , si ce mouvement est porté subitement très-loin , comme cela peut avoir lieu dans une chute d’un endroit plus ou moins élevé , lorsqu’une cuisse fortement écartée en dehors porte à terre et

DliS lüx;a.tions

soutient tout le ooids du corps , le ligament orbiculaîre se décnire , et la tête du fémur sort delà cavité cotyloïde. Ce déplacement est d’autant plus facile , que , dans cette circonstance y îa partie externe et supérieure du rebord de la cavité cotyloïde , qui est très-saillante , fournit au col du fémur un point d’appui qui convertit cet os en un levier du premier genre , dont les deux bras ont une longueur fort inégale , et sur le plus long desquels la pxjissance qui pousse la tête du fémur hors de la cavité cotyloide , exerce son action. Les muscles qui environne ut l’articulation n’ont aucune part à cette luxation : si quelques-uns jx)uvaient y contribuer, ce seraient les adducteurs , dont la contraction tend à porter la tête du fémur eu dedans , lorsque le genou devient le point llxe de cet os. La luxation en bas et en dedans ne pouvant avoir lieu qu’au tant que le fémur est violemment porté en dehors , et dans les chutes les cuisses étant rarement fort écartées , il en résulte qu’elle est assez rare , quoique favorisée d’ailleurs , comme nous l’avons dit plus fiaut , par la structure même de l’articulation , et par la grande étendue du mouvement d’abduction de la cuisse.

Les signes de cette luxation sont les suivans : la cuisse malade est plus longue que la saine , parce que la fosse obturatrice dans laquelle la tête du fémur s’est portée , est plus basse que la cavité cotyloïde ; on remarque au-dessous de l’aine , à la partie interne supérieure de la cuisse , une tumeur formée par la tête du fémur , placée dans la fosse ovalaire ; la fesse paraît creuse ou du moins aplatie , tant parce que le grand trochgjiter étant porté en devant

ne {ait plus en dehors sorj éminence naturelle, que parce que , par l’eloignement de leurs attaches,, les muscles l’essiers sont tendus et aplatis ; le pli de la fesse est situé plus bas que celui de l’autre côté , et au lieu de décrire un croissant, comme dans l’état naturel , il fait un angle un peu obtus , comme si l’on avait pincé le milieu de ce croissant ; la jambe est légèrement fléchie , et la cuisse est écartée de celle du côté opposé ; les muscles adduo teurs sont alongés , et forment une espèce de corde qui s’étend depuis le pubis jusqu’à la partie moyenne du fémur j le pied et le genou sont tournés en dehors , parce que les muscles qui font exécuter au fémur le mouvement de rotation en dehors , sont tendus et alongés ; la cuisse ne ]ieut être portéeen dedans, et lorsqu’on veut lui Taire exécuter ce mouvement, le malade ressent de vives douleurs , à cause de la tension qu’éprouvent alors les muscles fessiers et les rotateurs en dehors ; quand on met le malade deijout , l’extrémité inférieure du côté luxé étant plus longue que celle du côté opposé , ne peut lui devenir égale que par la flexion du genou , et si le malade veut étendre la jambe, il faut qu’il la porte en devant ou qu’il la jette de côté j le même excès do longueur clans le membre luxé, fait que le malade en marchant est obligé de jeter le pied eu dehors , et de lui faire décrire un arc de cpercle pour le passer aisément devant l’autre; enfin, le malacle appuie toute la plante du pieil en même temps lorsqu’il marche, parce que l’extrémité, déjà trop longue, le deviendrait encore davantage si le bout du pied ou le talon posait d’abord à terre.

La luxation en haut et en dedans est beaucoup plus dillicile et par conséquent beaucoup plus rare que celles dont nous venons de parler. Cependant on en connaît maintenant un assez grand nombre d’exemples j et nous l’avons rencontrée trois fois dans notre pratique. Dans ! cette luxation, la tête du fémur se porte sur la branche horizontale du pubis, et se trouve entre cet os et la masse commune aux muscles ' psoas et iliaque qu’elle soulève j la partie supé- . rieure du ligament orbiculaire et le ligament rond sont déchirés; les muscles fessiers, le py- .ramidal, les jumeaux, le carré et les obturateurs sont tendus et alongés ; tous les autres muscles qui entourent l’articulation sont relâcliés : les vaisseaux fémoraux et le nerf crural sont poussés en dedans et peut-être même un peu soulevés par la tête du fémur; mais cette éminence n’exerce jamais sur ces organes une compression assez forte pour faire craindre la gangrène dans le cas où la luxation ne serait pas réduite.

Cette luxation ne peut être produite que par un effort violent qui porte le fémur en arrière, tandis que le l)assin est poussé en devant ; et effectivement dans tous les cas connus de cette luxation, on voit que le déplacement a eu lieu par une cause qui a agi de cette manière.

On reconnaît cette luxation aux signes suivans : la cuisse est plus courte, parce que la tête du fémur est montée au-dessus de la cavité cotyloïde; e'ie est un peu étendue; le genou et la ])ointe du pied sont beaucoup plus tournés en dehors , que dans la luxation en bas et en dedans, par la raison que les muscles pyramidal , jumeaux et obturateurs sont fort alongés; le

grand trochanter situé plus haut et plus en de- A^ànt, se trouve presque sur la même ligne verticale que l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles : on trouve dans l’aine une tumeur formée par la tête du fémur , et sur la partie interne de laquelle on sent et on voit même très-distinctement les battemens de l’artère fémorale j une douleur plus ou moins vive se fait sentir dans l’aine ; la fesse est aplatie , et la “ligne courbe qui la sépare de la partie postérieure de la cuisse , est située plus haut que dans l’état naturel j la cuisse ne peut être fléchie ni tournée en dedans , et lorsqu’on tente de lui faire exécuter ces mouvemens , le malade éprouve beaucoup de douleur : suivant J. L. Petit ) lorsque cette luxation n’est pas réduite tout de suite , l’extrémité inférieure s’engourdit et se tuméfie , parce quelle nerf crural et les vaisseaux fémoraux sont comprimés par la tête de fémur. Nous n’avons jamais eu occasion d’observer ces phénomènes j car toutes ’ les luxation^ de cette espèce qui se sont présentées à nous ont été réduites sur-le-champ : nous n’avons jamais eu non plus occasion de voir la tuméfaction du scrotum , et encore moins la rétention d’urine , que la plupart des auteurs disent , d’après Hippocrate , être plus fréquente dans cette luxation que dans les autres.

La luxation en bas et en arrière est extrêmement difficile , ou pour mieux dire presque imposable. Pour qu’elle arrivât, il faudiait que la cuisse fut fléchie , et portée en même temps en dedans à un degré que ne permet pas la résistance de la partie antérieure du tronc et celle de l’autre cuisse. 11 nous paraît donc infiiiiiueat probable ^ et presque démontré , que

283 DES EUXaTIONS

cette luxation ne peut jamais être primitive ou immédiate : elle ne peut avoir lieu que consécutivement, et succéder à une luxation en haut et en dehors. Dans ce cas , la tête du fémur qui s’est placée d’abord dans la fosse iliaque externe, peut, si la cuisse est portée ensuite dans le sens de la flexion et de l’adduction , par une cause ([uelconque , éprouver un I déplacement secondaire , en glissant de haut en bas , et se porter au-devant de la partie su- i périeure de l’échancrure sacro-sciatique j mais j elle ne peut jamais descendre jusqu’à l’émi- 1 nence qui résulte de la soudure de l’ilion avec l’ischion , et encore moins au-dessous de cette éminence. Ainsi ce déplacement secondaire de la tête du fémur est moins une espèce particulière de luxation de cet os, qu’une variété de la luxation en haut et en dehors.

Au reste, si la luxation en bas et en arrière i se présentait , il serait facile de la reconnaître | aux signes suivans : la cuisse serait plus courte, ou plus longue, ou de la même longueur que j l’autre , suivant que la tête du fémur se trouverait, au-dessus, au-dessous ou au niveau de ^ la cavité cotyloïde, elle serait fortement fléchie et tournée en dedans j il serait impossible de ’ l’étendre et de la tourner en dehors ; et si l’on cherchait à lui faire exécuter ces mouvemens , le malade éprouverait de vives douleurs , le grand trochanter serait éloigné de la crête de l’os des îles , et porté en arrière.

Les signes des différentes espèces de déplacement dont le fémur est susceptilile , sont si nombreux et si évidens, qu'il est bien difficile de confondre une luxation quelconque de cet os avèc la fracture de son col, ou le décollement de

sa tête dans les jeunes sujets. Cependant ou a des exemples de cette méprise : Verduc , dans sa Pathologie Chirurgicale , avoue qu’il a fait des efibrts pour réduire le fémur , tandis que sa tête était séparée du corps. A. Paré fait le même aveu. J. L. Petit dit qu’ayant été appelé pour décider s’il y avait fracture ou luxation du lérnur , il traita comme luxation ce qu’il découvrit quelques jours après pour un décollement de l’épiphyse supérieure de cet os. Si des hommes aussi instruits ont pu se tromper, que ne doivent pas craindre des personnes moins éclairées î On ne saurait donc apporter trop d’attention dans l’examen de toutes les circonstances de la maladie , pour en discerner le véritable caractère.

Dans la fracture du col du fémur , le mem-‘ bre est plus court , et la pointe du pied et le genou sont tournés en dehors ; mais on peut lacilement les ramener à leur direction naturelle , et redonner au membre la longueur qu’il a perdue , en exerçant une extension légère sur le pied , pendant que le bassin est fixé et retenu. La luxation en haut et en devant, qui est celle dont les symptômes se rapprochent le plus de ceux de la fracture du col du fémur, est accompagnée aussi du raccourcissement du membre , et de la direction du pied et du genou en dehors ; mais outre que l’on ne peut pas redonner au membre sa longueur et sa rectitude naturelles , sans réduire la luxation , ce qui exige des efforts d’extension et de contreextension considérables , la tête du fémur forme dans l’aine une tumeur très-remarquable qui suffirait seule pour caractériser, la maladie. Dans la luxation en haut et en dehors le mem*-

bre est raccourci , comme dans la fracture du col du fémur j mais la pointe du pied et le genou sont toiarnés en dedans , et il est im|)OSsible de les ramener à leur direction naturelle , et de rendre au membre la longueur qu’il a perdue , sans des efforts capables de faire rentrer la tête de l’os dans la cavité cotyloïde. Quant à la luxation en bas et en dedans , elle i ami symptôme qui lui est commun avec la frac- ' ture du col du fémur : c’est la direction eu de* i hors du pied et du genou ; mais comme elle j est en même temps accompagnée de Talon- | gement du membre , il est impossible de la confondre avec la fracture dans laquelle le membre perd toujours plus ou moins de sa lon-

gueur.

Le pronostic des luxations de la cuisse doit être considéré sous le triple rapport des accideiis dont elles peuvent être accompagnées , des difficultés de la réduction, et des effets qui en résultent lorsqu’elles n’ont pas été réduites. En réfléchissant sur la solidité de l’articulation îlio-fémorale , sur le nombre et la force des

muscles qui l’environnent et la fortifient , on est porté à croire que la tête du fémur ne peut sortir de la cavité cotyloïde , sans ]iroduire un désordre considérable dans les parties molles , et par conséquent sans qn’il en résulte des accidens graves. Cependant l’expérience apprend que les luxations du fémur ne sont pas plus dangereuses sous ce rapport , que celles des autres grandes articulations orbiculaires. La douleur et le gonflement qui les accompagnent ne tardent pas à se dissiper lorsque la réduction est faite , et Ton a vu quelquefois les malades être en état de marcher au bout de luiit à

dblacuissi;. 291

dix jours. Lors même que la luxation n’a pas été réduite , la douleur et le gonflement se dissipent assez promptement , et le membre ne tarde pas à exécuter les mouvemens que l’état de dépiacémènt où se trouve le fémur peut lui

permettre.

Considérées sous le rapport des difficultés de la réduction , les luxations de la cuisse doivent être mise!^ au nombre des affections de ce genre les plus graves. La grande étendue du chemin que la tête du fémur a parcouru en se déplaç^ant , le nombre et la force des muscles qui environnent l’articulation , rendent presque toujours la réduction des luxations de Ja cuisse trèsdifficile. Mais tous les déjilacemens du fémur ne présentent pas les mêmes difficultés, et ces difficultés varient encore dans la même espècé de luxation , suivant les individus» Dans ceux qui sont maigres , d’une constitution faible et délicate, la réduction présente beaucoup moins de difficultés, que dans les sujets forts et vigoureux , chez lesquels les muscles ont un développement considérable, et opposent une force de contraction très-énergique. En général , la luxation en bas et en dedans , et celle en haut et en devant, sont plus faciles à réduire que la luxation en haut et en dehcxrs j ce qui provient sans doute de ce que , dans cette dernière , la réduction exige un plus grand alongement de la part des muscles que dans les deux autres espèces.

Lorsque les luxations du fémur sont récente'', on les réduit avec plus de facilité que lorsqu’elles sont anciennes j celles-ci sont même souvent irréductibles. Mais à quelle époque de la maladie ne doit-on pi us tenter la réduction ?

2p'2 UES LUXATIONS

Quel laps de temps faut-il pour rendre les tentatives inutiles? C’est ce qu’il est impossible, dans l’état présent de nos connaissances , de déterminer d’une manière précise. J. L. Petit, dans son Traité des Maladies des os, parle d’un enfant qui avait eu la cuisse démise en venant au monde , par la mauvaise manœuvre de la sage-femme qui l’avait tiré par les pieds : ou ne s’aperçut de cette luxation qu’à l’âge de cinq ans. Petit jugea que son ancienneté la rendait irréductible j et il ajoute, à ce sujet, que celles qui n’ont qu’un ou deux mois de date se guérissent aisément. Il laisse cependant quelque espérance de réussite après un temps plus long , lorsqu’il parle des luxations récentes compliquées de fracture , si voisines de l’articulation , qu’on ne peut avoir la prise nécessaire pour faire l’extension convenable. Cet auteur recommande , dans ce cas , la réduction de la fracture j et en attendant tjue le cal ait acquis une solidité qui permette l’extension, il veut qu’on applique des résolutifs et des fondans , afin d’entretenir la fluidité de la synovie. Cette méthode , dit-il , ne réussit pas toujours, mais il n’y en a pas d’autre. La seule chose qu’il y ait à craindre , ajoute encore J. L. Petit j c’est qu’après un si long temps la luxation ne ■puisse être réduite, ce qui n’arrive cependant pas toujours j puisque l’on réduit et guérit des luxations au bout de six mois , d’un an et plus , et que le cal est ferme et dur avant ce temps. Ces considérations s’appliquent, comme on voit, à toutes les luxations en général j mais par rapport à celles du fémur en particulier , Petit , ni aucun autre auteur n’indique le terme au-delà duquel il devient impossible

de les réduire. Fabrice de Hildan regarde les luxations anciennes du fémur conirae irréductibles, et il pense même qu^il y aurait des iiiconvéniens à en tenter la réduction j mais il ne dit pas à quelle époque de la maladie on doit renoncer à sa guérison . Ce grand praticien fut consulté au mois de février 1 632. , pour un jeune homme qui avait une luxation ancienne qu’on attribuait peut-être mal-à-propos à une cause interne prédisposante qui avait relâché les iigamens. Jba cuisse n’était devenue plus courte qu’après une chute du haut d’une échelle : il ne conseilla pas de tenter la réduction. Le même auteur rapporte encore l’exemple d’une dame du premier rang , qui s’était luxé la cuisse en tombant de cheval. On ne lui donna pas les secours convenables. Appelé au bout de quinze semaines , Fabrice de Hildan s'opposa en vain aux tentatives de réduction qu’on fit sans succès , à trois ou quatre reprises : il ajoute qu’il a vu plusieurs cas de cette espèce, et qu’il se souvient que loin soulager les blessés , on a aggrave leur mal. Cependant , on lit dans le cinquième volume l/l - 4*° des Mémoires de l’Académie de Chirurgie , l’observation d’une luxation de la cuisse en haut et en dehors , qui , après avoir été méconnue pendant deux ans , fut parfaitement réduite. Mats on ne peut rien conclure d’un fait unique , sur-tout lorsqu’il est accompagné , comme celui-là , de circonstances papiiculières qui l’écartent de la règle ordinaire. Si on avait occasion d’observer plus souvent des faits semblables, ils agrandiraient la science , et en reculeraient les Ijornes audelà des limites où les grands chirurgiens qui

294 3JESLUXATIONS

nous ont précédés les ont crues posées d’une manière invariable.

Une luxation quelconque non réduite est d’autant plus grave , (|u’elle prive le membre qui l’a éprouvée d’une partie de ses fonctions. Sous ce rapport , les luxations du fémur sont très - fâcheuses , parce qti’elles rendent la cuisse incapable d’exercer ses fonctions, ou du moins qu'elles nuisent singulièrement à ces fonctions. Cependant une luxation du fémur non réduite ne rend pas la station et la progression absolument impossibles , mais elle les g nie plus ou moins. La nature , toujours attentive à réparer les désordres que l’économie animale éprouve , opère , dans ce cas , des changemens dans les parties ; de manière qu’au lx)ut d’un certain temps les malades peuvent se lever et même marcher en se soutenant d’abord sur des béquilles , puis en s’appuyant sur un bâton , et même par la suite sans aucun secours accessoire.

L’ouverture et l’examen des côrps des personnes mortes long- temps après des luxations du fémur non réduites , a fait connaître les changemens qui s’opèrent à la longue dans les parties , et les ressources de la nature en pareil cas.

Ainsi on volt dans la luxation en haut et en dehors , la tête du fémur placée plus ou moins Jiaut sur la face externe de l’os des îles, exercer sur le point où elle s’est arrêtée une pression qui , par sa continuité , produit à la longue une cavité dont la profondeur n’est jamais bien considérai jle , sans doute à cause de la direction oblique suivant laquelle la tête du fémur opère cette pression. La surface de cette cavité acci-

dentelle est plus ou moins garnie de légères aspérités , et n’est pas recouverte par un cartirlage 1 isse , comme les cavités articulaires naturelles , mais bien par un périoste dur et épais : le rebord qui la termine est fort irrégulier , étant plus élevé clans certains endroits y et moms dans d’autres, interrompu même dans quelques autres. Nous disons que cette cavité est produite par la pression que la tête du fémur exerce sur l’endroit de l’os des îles qui lui sert d’appui j mais elle ne dépend pas seulement de ce que les sucs nourriciers ne pouvant pas arriver , ou n’arrivant pas en aussi grande cjuantité dans le lieu qui est comprimé, se rejettent dans le voisinage pour former le rebord de la cavité : elle provient aussi du rapprocheznent des lames osseuses qui n’étaient pas encore assez dures pour résister à la compression : toute l’épaisseur de l’os est même repoussée en dedans , où elle forme une saillie proportionnée à la profondeur de la nouvelle cavité. Tandis que ces changemens s'’opèrent dans la partie de l’os des îles sur laquelle la tête du fémur trouve un point d’appui , la cavité naturelle que cette tête a al>andonnée ])erd beaucoup de son étendue , et de ronde (j'u’elle doit être elle devient ovale. En même temps la tête du fémur perd sa forme naturelle 5 sa convexité diminue , sa surface devient inégale J on n’y remarque aucune trace du ligament rond, non plus que dahs la cavité cotyloïde. Le muscle petit fessier qui enveloppe immédiatement la tête du fémur , éprouve des changemens très-remarquables : il devient pâle , ses fibres s’effacent presque entièrement , et se convertissent en une sul>stanceen quelque sorte

ap5 DES LUXATIONS

ligamenteuse, ferme et solide, qui retient cette tête : on a vu même quelquefois ce muscle devenir osseux.

D’a])rès ce que nous venons de dire, on voit qiie dans la luxation de la cuisse en haut et eu dehors J non réduite , il se forme avec le temps une nouvelle articulation qui rend encore le membre susceptible d’exécuter des mouvemens et de remplir ses fonctions, quoique d’une manière imparfaite ; mais comme ces mouvemens sont toujours très-bornés et diiïiciles , les muscles s’amincissent et le volume du membre diminue. Celte diminution ne se remarque pas seulement dans les parties molles ; elle a lieu* aussi dans le fémur qui est sensiblement moins gros que celui de la cuisse saine. On reinan^ue encore (jue l’inllueiice de la luxation sur le volume du membre est moindre dans les adultes que dans lesenfans, et cette partie éprouve toujours chez eux une plus grande diminution que chez les premiers. Lorsque cette articulation contre-nature est formée , la cuisse étant plus courte que l’autre , en marchant le talon ne ])orte point à terre , mais seulement le métatarse et les orteils : cependant queU^ues personnes chez lesquelles la tête du fémur ne s’est pas portée très- liant sur la face externe de l’os <les îles, ont la facilité de poser tout-à-fait le pied à terre ; mais en marchant elles sont forcées de s’incliner du côté malade , à cause du raccourcissement du membre.

Les corps de ceux qui meurent après avoir eu anciennement une luxation du fémur en bas et en dédans , non réduite , nous présentent les parties dans i’étéit suivant : la tête du fémur logée dans la fosse ovalaire comprime la bran-

DE LA C ü I S S F.

elle horizontale du pubis et la partie interne inferieure du rebord de la cavité cotyloïde, et les enfonce ydus ou moins j de manière que ces points du- pubis déprimés et creusés contribuent à la formation de la nouvelle cavité qui loge la tête de l’os luxé. L’étendue du trou ovalaire diminue considérablement par la formation d’une cloison osseuse qui est bombée à l’intérieur du bassin , et concave du côté extérieur , où elle fait partie de la cavité dont nous venons de parler. Indépendamment de cette cavité , dont la profondeur varie beaucoup, la tête du fémur est enveloppée par une croûte osseuse très-dure , irrégulière , qui naît de l’iscliion et du pubis. Cette tête est plus ou moins mobile dans la nouvelle cavité qu’elle s’est creusée; mais on ne peut pas la faire tourner dans tous les sens , parce que la croûte osseuse qui l’environne descend jusques sur le col , où elle rencontre quelquefois une sorte de rebord dont elle n’est séparée que par un intervalle de deux ou trois lignes et qui en gêne les mouvemens. Au reste, la disposition de l’espèce d’articulation contre-nature qui se forme dans la luxation en bas et en dedans, non réduite, présente beaucoup de variétés , comme on peut le voir* en consultant les Mémoires de l’Académie de Chirurgie, toin. 2; l’Histoire naturelle générale et particulière , avec la description du Cabinet du Koi , tom. 3 ; et en jetant un coup-d’œil sur les pièces que renferment les collections de la Faculté de Médecine de Paris.

Cette luxation , comme la y)récéde'nte , influe beaucoup sur le volume du membre et sur le mécanisme de la progression . La cuisse est plus longue que l’autre ; mais elle est plus maigre ,

]>lns décllarnée , par la difficulté que le déplacement de l’os apporte dans les mouvement naturels. Comme la cuisse est plus longue , les malades marchent , comme ou dit , en fauchant, et s’inclinent toujours sur le côté sain. La raison de ce phénomène est facile à concevoir : la cuisse saine ne peut soutenir le corps assez élevé , pour que l’extréniité luxée cesse de toucher à terre J et que la jambe étendue puisse être portée directement en avant , ce qui serait nécessaire pour rendre la progression facile. Le malade est donc obligé de jeter en dehors la cuisse luxée , en faisant décrire un demi-cercle au pied pour le passer aisément devant l’autre. On observe encore dans cette luxation non réduite , que le malade appuie la plante du pied tout-à-la-fois et en même temps y depuis les orteils jusqu’au talon , parce que toute l’exlrémité, déjà trop longue, le deviendrait encore davantage si le bout cUi pied ou le talon posait d’abord à terre.

Je ne sache pas qu’on ait constaté , par l’ouverture des cadavres , l’état des parties dans la luxation de la cuisse en haut et en devant , non réduite et ancienne. S’il était permis de se •livrer à quelques conjectures dans une science qui est fondée uniquement sur l’expérience , nous dirions que , dans ce cas , la nature n’ayant pas les mêmes moyens pour produire une nouvelle articulation , que dans la luxation en haut et en dehors , et dans celle en bas et en dedans, et que la tête du fémur ne trouvant pas supérieurement le même point d’appui , rien ne l’empêcherait de glisser de bas en haut lorsque le malade voudrait confier le poids du corps au membre affecté , et qu’aipsi il ne pour-

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mit jamais marcher sans des moyens auxiliaires propres à le soutenir , comme béquilles , etc. Au reste , on conçoit que dans cette luxation , comme dans les autres, le membre doit diminuer de volume , par la gêne que le déplacement de l’os apporte aux mouvemens naturels de la cuisse.

Le procédé par lequel on réduit les différentes luxations de la cuisse est le même pour toutes , sauf quelques modifications que nous indiquerons plus bas. Le malade est couché sur une table basse et solide, garnie d’un matelas , ou sur un lit sans dossiers , et , au défaut de l’un et de l’autre , sur un lit de sangles recouvert d’un ou de plusieurs matelas. Le malade ainsi placé , il suffit quelquefois pour opérer la récfuction , de faire tirer le membre en bas par un aide robuste qui embrasse la partie inférieure de la Jambe au-dessus des malléoles , avec ses deux mains , tandis qu’un autre aide fixe le bassin. Cependant le plus souvent la force que ces deux hommes peuvent déployer est insuffisante , et l’on est obligé de faire agir un plus grand nombre d’aides , au moyen de laqs convenablement disposés. Une nappe ou un drap plié suivant sa largeur , et réduit ainsi à cinq ou six travers de doigt de large , servira de laq pour l’extension : oa place sa partie moyenne sur la partie inférieure et antérieure de la jambe, au-dessus des malléoles, après avoir garni cette partie avec du linge ou du coton cardé , afin d’empêcher l’impression douloureuse du laq , dont les extrémités, conduites en arrière , sont tordues ensemble et confiées à des aides.

Un autre laq formé également d’une nappe

3oO DES LÜXATIOîfS

OU d’un drap plié comme le précédent , sert pour la contre-extension. La partie moyenne de ce laq est placée sur la partie interne supérieure de la cuisse saine y préalablement garnie avec du linge , ou toute autre substance propre à modérer l’effet de la compression : les extrémités de ce laq sont conduites , l’une antérieurement dans le pli de l’aine, et l’autre postérieurement siïr la lésse du même coté ; on les réunit au-dessus de la crête de l’os des îles , où on les tord ensemble pour les confier à des aides. Mais ce laq n’empêcherait pas le bassin d’être entrainc de l’autre coté par la force de l’extension , ce qui rendrait la réduction beaucoup plus difficile , si on ne se servait pas d’un autre laq , dans l’intention de fixer le bassin d’une manière convenable. On place ce laq de façon qu’il embrasse le bassin du même côté , dans l’interv'alle qui est entre la crête de l’os des îles et le grand trochanter , et on en porte les extrémités un peu obliquement de bas en haut, l’une en devant, et l’autre en arrière, pour les réunir sur la crête de l’os ilion du côté opposé à la maladie , et les certifier ensuite à des aides. La puissance contre-extensive agissant en même temps sur les deux laqs , le bassin est fixé solidement sans qn’ll puisse être entraîné ni d’un côté, ni de l’autre. Eu plaçant les laqs destinés à l’extension et à la contreextension , comme nous venons de le dire , aucun des muscles qui entourent l’aTticulation n’est excité à une action contraire au but qu’on se propose , et ne vient ajouter à la difficulté de la réduction.

Le nombre des aides destinés à faire l’extension et la contre extension, doit être ésal de

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part et d’autre , en les supposant de force égale. Îæ nombre doit varier suivant la force du malade , ou , pour mieux dire, suivant la résistance que présentent les muscles qui environnent l’articulation. Il faut qu’ils puissent vaincre cette résistance, sans quoi il y aurait impossibilité de ramener la tête de l’os clans sa cavité naturelle. On dit communément que pour réduire une luxation , il faut plus d’adresse cjue de force ; cela n’est point exact : il serait plus conforme à la vérité d’avancer cpi’ii faut toujours beaucoup d’adresse , et souvent beaucoup de forces. Les plus grands efforts deviendraient presque toujours inutiles , s’ils n’étaient dirigés par des mains habiles , de même que des mains habiles seraient insuffisantes, si elles n’étaient aidées de forces proportionnées à la résistance des muscles. Hippocrate , persuadé que la difficulté de la réduction des membres luxés tient à l’insuffisance des extensions , recommande de ne point les ménager ; car , dit-il , Ime extension forte et directe oblige la tête de l’os à se porter vis-à-vis de sa cavité , et pour peu qu’on la dirige , rien ne s’oppose plus à sa rentrée.

Les puissances extensives et contre-extensives étant disposées comme nous venons de lé dire , le chirurgien placé au côté externe du membre , donne aux aides le signal d’agir : ceux qui doivent faire la contre-extension tirent sur les laqs suivant la direction même que le chirurgien leur a donnée : à l’égard de ceux qui font l’extension , ils doivent agir dans une direction différente ,' suivant l’espèce de la luxation. Dans celle en haut et en dehors, Pexten&ion sera faite obliquement; de dehors

eu dedans , et un peu de derrière en devant. Dans la luxation en bas et en ded^'iis, la puissance doit a^ir obliquement de dedans en dehors. Dans celle qui a lieu en haut et en dedans , la direction du membre étant peu changée , l’extension sera faite dans une direction presque parallèle à l’axe du corps. En un mot , dans toute luxation de la cuisse , la puissance extensive doit exercer son action suivant la direction que le déplacement de l’os a imprimée au memljre.

, Lorsque le chirurgien juge que l’extension est suffisante , et que Ta tête de l’os est dégagée de l’endroit dans lequel elle s’était placée, il opère la coaptation ou la conformation , ce qui se pratique différemment suivant l’espèce de déplacement auquel il s’agit de remédier. Dans la luxation en haut et en dehors , il appuie ses deux mains &ur le grand trochanter , et le pousse en bas et en dedans , pour faire glisser la tête du fémur sur la face externe de l’os des îles , et la conduire dans la cavité cotyloule. Dans celle en bas et en dedans , le chirurgien embrasse avec ses deux mains la partie interne et supérieure de la cuisse , et la porte en haut et en dehors , tandis que les aides , sans cesser de faire l’extension , en dirigent la partie inferieure en dedans. Dans la luxation en haut et en dedans , il appuie sur la tête du fémur en la poussant eniç bas et en dehors. Quant à la luxation en bas et en arrière , comme il est infiniment probable qu’elle n’arrive jamais primitivement , ou doit d’abord agir sur le fémur de manière à porter sa tête dans le Heu qu’elle occupe dans la luxation en haut et en dehors , et se con-

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duire ensuite comme dans la réduction de cette dernière. En un mot , quelle que soit l’espèce de luxation à laquelle on veut remédier , ou doit faire parcourir à l’os , pour rentrer dans sa cavité , le même chemin qu’il a pris pour en sortir.

On connaît que la luxation est réduite , au bruit qui se fait entendre au moment où la tête de l’os rentre dans la cavité cotyloïde j au rétablissement de la longueur , de la rectitude et de la conformation naturelles du membre ; à la liberté qu’il acquiert de se mouvoir , et à la cessation de la douleur. 11 arrive quelquefois qu’après la réduction de la luxation , le mern^ bre est un peu plus long que l’autre ; ce qui provient de ce que la têie du fémur ne s’enronce tfabord pas exactement dans la cavité cotyloïde , ou de ce que les cartilages arti-» culaires et la glande synoviale sont un peu gonflés. Mais quelle que soit la cause de ce phénomène , il disparaît ordinairement au bout de quelques jours.

Il est rare qu’on ne parvienne pas à réduire les luxations de la cuisse , par les procédés que nous venons de décrire ; et lorsqu’ils sont in^ suffisans, il est plus rare encore qu’on puisse y parvenir en employant les différentes machines qu’on a imaginées pour cet effet- Mais il arrive souvent que les premières tentatives de réduction que l’on fait sont infructueuses, et qu’on est obligé de les réitérer plusieurs fois avant d’obtenir le résultat qu’on se propose- Lorsqu’après plusieurs tentatives bien dirigées, la tête du fémur n’est pas rentrée dans sa cavité naturelle, on doit rechercher avec soin les causes qui s’y opposent : tantôt c’est la dis^

3o4 UES LUXATIONS

proportion entre la résistance qu’opposent les muscles par leur contraction ordinaire , et les forces qui ont été employées à l’extension et à la contre-extension; tantôt c’est leur contraction spasmodique déterminée par l’irritation et la douleur. Dans le premier cas, on doit au pimenter les forces extensives et contrecxteiisives, et les proportionner à la résistance des muscles : dans le second , on doit diminuer les forces du malade par les saignées plus ou moins répétées , suivant son âge et son tempérament; par les bains et une diète sévère, et calmer l’irritation locale et la douleur par les applications émollientes et anodines.

> Pour contenir réduites les luxations du fémur, il suffit d’empêcher que les mouvemens qui ont eu lieu penfîaiit le déplacement , ne récidivent. Pour cela le malade restera au lit, les cuisses rapprochées l’une de l’autre , et maintenues dans cette position au moyen d’une petite bande placée au-dessus des genoux , et disposée en manière de huit de chiffre ; on appliquera sur l’articulation un cataplasme émollient , ou des compresses imbibées de liq ueurs de même nature , qu’on peut même rendre anodines, s’il est nécessaire. Lorsque la tension et la douleur seront dissipées, on remplacera ces topiques par des résolutifs. 11 est rare que ces symptômes soient portés au point d’exiger la saignée et une diète sévère. On peut toujours laisser prendre aux malades, dès les premieiTS jours, une petite quantité d’alimenslcger^ et faciles à digérer : on ne doit leur permettre de se lever et de commencer à marcher , que lorsque la douleur est entièrement dissipée; ce ^ui n’arrive ordinairement que le vingt-ciu-

T) E LA CUISSE. 'ZoS

<]|mème ou le trentième jour après la réduction de la luxation , et quelquefois même plus tard. Il est ù observer que les luxations en Jiaut étant toujours accompagnées de la ru]iture du ligament rond, et la reunion de ce ligament ne se faisant que très-difficilement, ou même n’ayaiU quelquefois point lieu du tout, il faut qu’après leur réduction le malade garde plus ♦ long-temps le repos : dans tous les cas , lorsqu’il commence à marcher , il doit se servir de béquilles et éviter de confier entièrement le poids du corps au membre affecté. Sans cette précaution , les douleurs se réveillent , les cartilages qui encroûtent les surfaces articulaires peuvent s’engorger , ainsi que le paquet synovial contenu dans l’articulation ; et si le malade continue à marcher , malgré ces accidens ^ il s’expose à une luxation spontanée j maladie très-grave dont nous parlerons bientôt.

Nous avons exposé précédemment les changeinens qui arrivent aux os et aux ])arties molles, lorsque les luxations de la cuisse n’ont pas été réduites, et nous avons fait connaître les ressources de la nature en pareille circonstance, pour rendre le membre encore d’une grande utilité. Nous devons ajouter qu’une personne chez la<[uelle il a été impossible d’opérer la réduction , doit garder le lit pendant un temps très- long , et que , lorsr[u’elle est en état d’en sortir , il faut qu’elle se serve de béquilles , et qu’elle n’abandonne leur secours (jue lorsque la nouvelle articulation a acquis assez de solidité pour retenir la tête tlu fémur, ce qui n’arrive , nous le répétons , que tjès-lentcment vt au bout d’un temps considérab.’e.

DES LUXATIOJfS