CHAPITRE XIII

Des Luxations spontanées ou consécutives

du Fémur.

O N a donné les noms de luxation spontanée du fémur, luxation conséoulive , morbus coæarius , à une maladie de Pariiculation ilio-f’tmorale , dans laquelle la tête du fémur, poussée peu- à -peu hors de la cavité cotyloïde , monte sur la face externe de l’os des îles , ou descend dans la fosse ovalaire. Cette luxation, heaucoup plus fréquente que celles qui sont produites immédiatement par une violence extérieure , était connue des anciens , et a été indiquée par Hippocrate dans les aphorismes 69 et 60 de la section d ; mais il y a loin de cette simple indication à la description exacte de la luxation consécutive du fémur qui a été donnée par J. L. Petit , dans les Mémoires de l’Acadéinie des Sciences , pour l’année 1722 , et par Sabatier , dans le tome 5 des Mémoires de l’Académie royale de Chirurgie, et aux observations nombreuses qui ont été recueillies et publiées depuis sur cette fâcheuse maladie.

Pour traiter méthodiquement ce sujet, nous considérerons successivement les causes de la maladie ; les désordres qu’elle produit dans l’articulation et les parties environnantes ; la manière dont ces désordres amènent le déplacemenÇdu fémur j la marche qu’elle suit, et les

SiPONTANÉES OU CONSÉCUTIVES DU FEMUR. 3oy

difïercns symptômes qui se manifestent dans chacun de ses degrés j son prognostic, et, enfin , ses indications curatives.

Les luxations spontanées du fémur peuvent être produites par une cause externe , par une cause interne , ou par le concours de ces deux causes. On a cru pendant long-temps que ces luxations dépendaient toujours d’une cause interne , et lorsque la maladie avait été précédée d’une chute ou d’un coup , on ne regardait ces accidens que comme causes occasionnelles ou déterminantes.

Cependant l’observation a appris qu’une contusion violente de l’articulation ilio-femoraie , produite par une chute sur le grand trochanter , le genou , ou les pieds , peut donner lieu, au bout d’un temps plus ou moins long , à une luxation spontanée du fémur j mais il ne faut pas croire, comme l’a dit J. L. Petit, que cette maladie dépende toujours, ou du moins le plus souvent , de cette cause. Il est plus fréquent , au contraire , de voir la contusion de l’articulation n’être que la cause occasionnelle , ou déterminante de la maladie , en appelant sur les parties articulaires , par l’irritation qu’elle y produit, un principe morbifique quelconque préexistant. Il est encore plus ordinaire qu’une cause interne , capable de produire la maladie , se fixe sur ^articulation , sans qu’elle y ait été attirée par l’irritation résultante d’une chute ou d’un coup. Les vices scrophuleux, rhumatismal , arthritique, la matière morbifique de certaines maladies , telles que la variole , la rougeole , les fièvres dd mauvais caractère, etc. , sont les causes les plus ordinaires de la luxation spontanée du fémur f

3o8 des luxations

et parmi elles, le vice scropliuleux est celui qui la produit le plus souvent ; aussi cette maladie est-elle pins iréqueiite dans renlance (jue dans l’âge adulte , parce que c’est ordinairement à cette preniière époque de la vie , que ce vice se

développe. [

J. L. Petit qui, comme nous l’avons dit plus \ haut , attribuait toutes les luxations spontanées | du fémur à la contusion de l’articulation dans | une chute sur le grand trochanter, explique ; le mécanisme du déplacement du fémur de la j manière suivante : j

' <c Lorsque dans une cliute , le grand tro- » chanter est frappé , la léce du fémur est vio- T> lemment poussée contre les parois de la ca- » vité cotyloïde; et comme elle remplit exactement cette cavité , les cartilages , les glandes jj de la synovie , et le ligament de ^intérieur 35 ded’article doivent souffrir une forte contu- >5 sion , qui sera suivie d’obstruction , d’inflam- 35 mation et de dépôt. I-a synovie sur-tout s’a- 33 massera dans la cavité de l’articulation •, la 5» capsule ou tunique ligamenteuse en sera dis- I 35 tendue ; et la tête de l’os peu- à- peu chassée I » au -dehors , sera enfin luxée. La synovie } 33 s’épanchant continuellement dans l’article , j 33 s’y épanchant même alors ])lus que dans 33 l’état naturel, et n’étant plus dissipée par leS 33 mouvemens de la partie, on ne doit point 33 être surpris qu’elle s’accumule et qu’elle rem- 03 plisse la cavité au point de chasser la tête de >3 l’osj ce qu’elle fera avec d’autant plus de fa- » cilité que , relâchant les ligamens , elle les met >3:hors cf’état de résister, non-seulement à la 33. force avec laquelle elle pousse l’os hors de » sa boëte, mais encore nux efforts que font

SPONTANÉES OU CONSÉCaTIVES DU FEMUR. 3ôg

>5 les muscles pour tirer en haut la tête du le- 3-> mur. La capsule ne sera doue pas seule dis- » tendue; le ligament rond souffrira aussi pou- >3 à-peu un alongemcnt qui sera accomj)agné • d’une douleur très-vive , laquelle augmentera >3 par degré , et ne diminuera que ([uand ce 33 ligament , tout-à-fuit relâché ou rompu , aura >3 ahandonné la tête de l’os à toute la puis- 33 sance des muscles qui la tirent en haut. >3 Cette explication paraît d’abord très-plausihle; mais lors(iu’on l’exainine attentivement, on sent aisément qu’elle manque de solidité. En elïét , en supposant que la contusion des surfaces articulaires , de la slîfnde synoviale et, du ligament rond , donne lieu à une secrétion, plus abondante de la synovie , et que cette humeur ne soit point résorliee , elle se portera entre le col du fémur et le ligament orbiculaire qui s’attache à sa base , et distendra ce ligament; mais ijuelle qnosoit la quantité de synovie sécrétée , cette humeur ne sera jamais capai)!c de forcer la résistance de ce ligament , et celle qui provient de la rétraction des muscles nombreux qui environnent l’articulation , et de chasser la tête du fémur hors de la cavité cotyloïde ; car si la synovie épauebée entre le col du fémur et le ligament orbicul.iire , venait à s’éjiaissir, elle serait ])lus projire à retenir l’os dans la cavité cotyldide i|u’à l’en expulser. Il est donc certain que Petit , en reconnaissant que la tête de l’os ne jiouvait plus être logée dans la cavité cotyloiMe , s’est mépris sur la cause de la disproportion entre cette cavité et la tête du fémnr , et par conséquent, sur la nature du désordre île l’articulation (|ui donne lieu à la luxation. Au reste , comme ce célébré

3lO DES LUXATIONS

chirurgien ne dit point avoir constaté par l’ouverture des corps l’état des parties dans cette | maladie , sou opinion n’a d’autre valeur que celle d’une simple conjecture.

Quelles sont donc les altérations organiques de l’articulation iliodemorale (jui , à la suite d’une forte contusion , ou de l’action d’un principe morliifique sur la même partie , donnent lieu à la luxation spontanée du fémur ? L’examen des cadavres de personnes mortes de cette maladie , pouvait seul nous fournir des données exactes ) et les occasions de faire ces dissections ne se présentent malheureusement que trop souvent , cette affection faisant périr la plupartdes sujets (jui en sont atteints. Il n’est pas à ma connaissance qu’on ait eu occasion de constater l’état des jiarties dans les commencemens de la maladie , époque où elle n’est pas encore mortelle ; mais il est probable qu’alors le cartilage qui tapisse la cavité cotyloïde , celui qui recouvre la tête du fémur, le ligament rond et sur->tout la glande synoviale , sont gonflés j et que ce gonflement , en détruisant les proportions qui doivent exister entre la profondeur de la cavité cotyloïde et le volume de la tête du féjiiur, donne lieu à halongement du membre que l’on observe toujours ou presque ; toujours dès le principe de la maladie,

Lorsque cette affection , après avoir parcouru ses périodes , est arrivée au point de faire périr le malade , l’examen anatomique fait apercevoir dans l’articulation et dans les parties environnantes, dos désordres organiques très-variés, Quelquefois on trouve la glande synoviale, qui dans l’état sain remplit renfoncement raboteux de la cavité cotyloïde, tellement gonflée, qu’elle

SPONTAMÎES OU CONSÉCUTIVES DU FEMUR. 3ll

suFfit pour remplir la cavité entière j le cartilage qui tapisse cette même cavité et celui qui revêt la tête du fémur, épaissis et ramolisj on trouve encore le ligament rond détruit dans quelques circonstances : d'autres fois la cavité cotyloïde est pleine de concrétions stéatomateuses et d’un pus fétide , flaconneux et de couleur variée ; son cartilage est rongé en quelques endroits ; mais la lésion la plus fréquente est la carie du contour de la cavité, et l’usure, ou la destruction qui en est la suite j tantôt c’est la partie supérieure du bord de la cavité qui a souffert de cette affection , et est détruite plus ou moins profondément ; tantôt c’est la partie intérieure et interne de ce bord : dans quelques cas , le cartilage qui recouvre la tête du fémur est entièrement détruit , et cette portion de l’os est cariée assez avant. La carie de l’os des îles ne se borne pas toujours à la cavité cotyloïde j la partie de cet os où la tête du fémur s’est portée après son déplacement, est également susceptible d’y participer : on l’a vue par le fait de cette altération ramollie , et comme en putrilage , de manière qu’on pouvaiten détacher des fragrnens osseux. La matière ]3urulen te qui s’est|glissée dansles interstices des muscles , y forme des foyers ]>lus ou moins considérables; et lorsque le pus s’est porté jusque sous la peau où il a formé des abcès dont l’ouverture a laissé des fistules, leur trajet s’étend jusqu’à l’articulation , source première de la suppuration. On a observé une variété de la carie qui n’attaque que le fond de la cavité cotyloïde ; de sorte que ce fond seulement est détruit , tandis que ses bords restent intacts ; alors la matière purulente de mauvaise qualité, qui la remplit, se porte jusque dans le

3i2 jîes luxations

bassin , où elle forme un foyer ])lns ou moinsconsidérable ; dans ce cas , la maladie fait périr le sujet , sans déplacement du fémur.

D’après ce que nous venons de dire sur l’état pathologifjue des parties dans les luxations spontanées du fémur, il sera facile d’cxplitjuer comment la tête de cet os abandonne peu-àpeu la cavité cotyloùle pour monter eiuMiiie sur la face externe de l’os des îles, ou descendre dans la fosse ovalaire. Lorsque les cartilages articulaires, la glande synoviale et le ligament roiul s’en «orient et se confient à la suite d’une forte contusion , ou par 1 action d un vice interne , scrophuleux ou autre , fixé sur celte articulation , il s’ensuit nécessairement que la tête du fémur est repoussée en bas , à mesure que le gonflement augmente , ce qui se fait ordinairement d’une manière graduée : lorsque lé sommet de la tête du fémur est parvenu au niveau du rebord de la cavité, n’étant plus retenue par le ligament rond qui est rompu ou détruit , cette éminence obéit à l’action des muscles fessiers qui la portent en haut et en dehors sur la face externe de l’os des îles. Dans cette espèce, le déplacement est produit par la. disproportion entre la cavité cotvloïde et la tète du fémur , et par l’action musculaire qui adiève la luxa^ ion lorsque le sommet de cette éminence est au niveau du rebord de la cavité , comme nous venons de l’expliquer.

Mais lorsque la luxation résulte de la destruction du rebord de la cavité cotyloïde ]'>ar la carie, elle s’opère d’une autre manière j dans ce cas , du moment (pie la tête de l’os n’est plus retenue j)ar la j)ortion de la cavité (pii se trouve détruite , elle est livrée à l’action musculaire,

SPONTANÉES OU CONSÉCUTIVES DU FÉ.MUR. 3l3

qui complète le déplacement : comme le plus ordinairement c’est la partie supérieure et externe du rebord cotyloïdien qui est cariée , la luxation la plus fréquente est celle en haut et en dehors ; cependant la carie alTectant quelquefois la partie inférieure interne de ce rebord , on voit aussi la luxation en bas et en dedans^ dans la fosse ovalaire j mais cela a lien beaucoup jdus rarement.

La marche et les symptômes des luxations spontanées du fémur méritent la plus grande attention de la part du chirurgien. On a quelquefois méconnu la maladie dans son principe ce qui est une faute très -préjudiciable au malade , puisqu'elle fait négliger les moyens qui auraient pu en arrêter les progrès, et qui ne sont réellement utiles que dans l’origine de cette affection. Dans d’autres cas , on a cru qu’elle était terminée au moment où les plus grands accidens étaient sur le point de se déclarer. Il convient donc d’en décrire exactement les symptômes. Ils sont dirférens suivant ses degrés ou ])ériodes , et la cause qui l’a produite. La première période comprend les phénomènes qui on t lieu dejjuis l’invasion de la maladie jiisqu'’ait inoment où la tête du fémur abandonne la cavité cotyloïde; soit que la luxation reconnaisse pour cause une forte contusion , soit qu’elle dépende d’un vice interne. Pendant cette époque, le malade éprouve de la douleur, le membre affecté augmente plus ou moins en longueur, et il y a claudication. Ces trois symptômes se manifestent simultanément j niais la douleur est celui dont le malade se plaint le plus j elle se fait sentir dans, la hanche , et ordinairement aussi au genou , quelquefois même

elle est si forte dans cette 'dernière partie, que les malades s’en plaignent beaucoup plus qtic de celle de la hanche j circonstance qui a lait commettre des méprises en détournant l’attention des praticiens, et les trompant sur le véritable siège de la maladie. Nous connaissons lies exemples de luxations spontanées où des erreurs de ce genre ont en lieu; on les évitera facilement en faisant attention que le toucher n’augmente pas la douleur du genou , tandis qu’il rend plus vive celle qui a lieu dans la hanche. La douteur est très- vive lorsqu’elle résulte d’une forte contusion de l’articulation , et souvent alors elle est accompagnée d’un gonflement delà partie supérieure de la cuisse, de fièvre et d’impossibilité de mouvoir le ineinhre ; la douleur vive est donc ordinairement le résultat d’une cause exteme : quelquefois pourtant elle est très-vive aussi , quoiqu’elle dépende d’une cause interne; mais le ])lus souvent, dans ce dernier cas , elle est médiocre, sourde et profonde : dans tous elle est augmentée par la marche. Nous avons observé des luxations spontanées commençantes , dans lesquelles la douleur se faisait sentir dans toute l’etendue du membre , et était accompagnée de la rétraction des muscles fléchisseurs cie la jambe et des extenseurs du pied, en sorte ijue les malades ne marchaient que sur la pointe de cette j)artie.

L’alongement du membre se manifeste presque en même temps que la douleur ; il est , comme nous l’avons dit, l’effet du gonflement de la glande synoviale et des cartilages articulaires ; il est si peu considérable dans le commencement de la maladie , qu’il échappe souvent aux praticiens qui n’y donnent pi\s asseü

SPONTANÉliS OU CONSÉCUTIVES DU TÉMUIV. O l S

(l’attention; il augmente à liir et mesure des progrès de cette alïection , et de rengorgemeut des parties, en sorte que ralongement n’est jamais plus grand qu’au moment où la tête du fémur est sur le point d’abandonner entièrement la cavité cotyloïde. Dans les luxations causées par le gonflement de la glande synoviale et des cartilages de l’articulation , l’alongement est toujours plus considérable que dans celles qui ont lieu à la suite de la carie du bord de la cavité cotyloïde : dans ce dernier cas , il est même quelquefois si peu marqué , qu’il peut n’être pas aperçu par le praticien , et c’est sans doute ce qui a fait dire à plusieurs auteurs que , clans cette espèce , le raccourcissement clu membre n’est pas précédé de son alongement : pour nous , lorsque nous avons eu occasion d’observer ces luxations dans le principe f quelle c|u’cn fût l’espèce , nc>us avons toujours remarc[ué le raccourcissement de l’extrémité. J. L. Petit , dans l’explication défectueuse qu’il donne de la luxation spontanée produite par la confusion de l’articula^on , suppose, au contraire , que la cuisse doit se raccourcir sans s’être préalablement alongée , et cju’il n’est pas nécessaire que la tête de l’os soit entièrement sortie , pour que le raccourcissement commence. Di raison qu’il en donne c’est que, «la tête du fémur étant de ligure » sphérique, et la portion qui est reçue dans la cavité étant au plus une demi-sphère ^ les >3 nmscles peuvent évidemment commencer à 33 tirer la cuisse en haut pour peu que la syno- 33 vie éloigne la tête du fond de sa cavité : si 33 donc on mesurait la cuisse de l’endroit où la tête du fémur touche le bord supérieur de

liES LUXATIONS

5> sa cavité , on la trouverait déjà pins courte ^

55 et plus la tête du fémur fera de cliemiii pour 55 sortir, plus la cuisse perdra de sa longueur ,

50 etc. 55 La moindre réflexion suffit pour démontrer la futilité de cette explication : il est évident, en effet, tjuc le gonflement de la glande synoviale et des cartilages articulaires ; en éloignant pcu-à-peu la tête du fémur, doit donner lieu à i’alongement de la cuisse , jusfju’à ce rjue l’os étant tout-à-fait déboîté , obéisse à l’action des muscles , et monte sur la face externe de l’os des îles.

Pour s’assurer de l’alongeinent du niemljro , on fait coucher le malade sur le dos ; on met sur la même ligne transversale les éjiines anterieures et supérieures des os des îles j on compare les deux membres placés ])arallélemeut i’un à coté de l’autre ; on aperçoit alors que la rotule et la malléole interne de celui qui est affecté , sont situées un peu plus bas que dans l’antre membre. Mais pour conclure de là que ralongoment du membre est réellement reflet d‘’une maladie de l’articulation ilio-femorale , il faut qu’en même temps le grand trochanter soit plus éloigné de la crête de i’os des îles , qne dans l’état naturel 5 car une maladie de l’articulation ilio-sacrée peut donner lieu à l’alongement du membre du même coté ; mais alors la disiance du grand trochanter à la crête de J’os des îles, est la môme des deux côtés.

lia clandication est un symptôme constant de la luxation spontanée commençante, lequel dépend de l’alongemcnt du membre et de la douleur de l’articulation ; on conçoit que lorsque le malade veut confier le poids du corps au membre affecté, la sensation donlcureuse

SPONTANÉES OU CONSÉCUTIVES DU TÉmüR. 3i7

c]u’il y éprouve le force à le reporter vivement sur l’autre , et comme la plus grande longueur de cette extrémité entre aussi pour beaucoup dans l’action de boiter , il s’en suit que la claudication n’est jamais plus grande et plus marquée que lorsque le membre est douleur plus vive.

Les symptômes dont nous venons de parler sont ceux qui ont lieu dans le premier degré de la luxation spontanée 5 dont la durée varie suL Amnt l’age du malade , l’intensité des phénomènes morbiiiques et la nature de l’altération organique des parties articulaires. Dans les enfans , elle est généralement moins longue que dans les adultes , ce qui provient , dans les pre-

é cotyglande aissent et acr

quièrent plus promptement un volume considérable, qui force la tête du fémur à abandonner la cavité J la carie fait également chez eux des progrès plus rapides. Nous avons vu des enfans ciiez lesquels la luxation s’est opérée dans l’es- ])ace de deux mois. Chez les adultes, l’espace de temps qui s’écoule depuis l’invasion de la maladie jusqu’au moment où, la tête du fémur sort de la cavité cotyloïde, est d’autant plus court que la douleur et l’irritation sont plus considérables. Nous avons observé deux malades chez lesquels la douleur était excessive, et qui ont eu le fémur luxé dans le cours d’une fièvre essentielle. L’un était une dame âgée d’environ trente ans, qui éprouva une fièvre putride à la suite d’une couche, et l’autxe, un jeune homme de quatorze ou quinze

rniers , du peu de profondeur de la cavit loïde, et de ce que les cartilages et la synoviale ayant moins de consistance se I pénétrer plus facilement par les sucs.

plus long et la

3l8 DES LUXATIONS

ans, qui fut attaqué d’une fièvre de même caractère peu de temps après avoir fait une chute qui lui causa une douleur sourde dans la hanche gauche, et un peu de dilfiodté à marcher. Dans ces deux exem[)lcs , le fémur fut entraîné en haut et en dehors ; mais la maladie se borna là , et les malades en furent quittes pour la claudication. Lorsque la tête du fémur est expulsée par legonflemen t de la glande synoviale et des cartilages , la luxation s’effectue plus promptement que lorsque cette éminence sort par suite de la carie du rebord de la cavité cotyloïde , parce que la marche de cette dernière afïéction est ordinairement plus lente j cependant cela n’est pas Sans quelques exceptions.

La seconde période des luxations spontanées du fémur comprend les syinplômes qui ont lieu depuis le moment où la tête de cet os a abandonné la cavité cotyloïde, jusqu’à la terminaison de la maladie J ces symptômes sont nombreux et variés : tant que la tête du fémur reste dans la cavité , il est impossilde de connaître exactement l’espèce de désordre organi(^ue qui existe , et l’espèce de luxation ; mais lors- (pie ce phénomène a eu lieu , on peut prononcer avec une sorte de certitude. Voici ce que nous croyons pouvoir déduire d’un grand nombre d’observations (jue nous avons faites Î!ur cette maladie : lorsque le raccourcissement est considérable dès le commencement de la maladie, que la douleur est forte et qu ’il n’y a pas d’engorgement a la partie supérieure de la cuisse, on peut présumer que la luxation est due au gonflement de la glande synoviale et des cartilages articulaires. Dans des circons-

SPONTANÉiiS OU CONSECUTIVES DU FEMUR. 819

‘ tances contraires , c’est la carie qui sera cause tlu déplacement du fémur. Lorsque le membre affecté, beaucoup plus long que l’autre depuis long-temps, conserve sa rectitude naturelle et la faculté d’exécuter les mouvemeus de rotation en dehors et en dedans , quoiqu’avec douleur-, et qu’il se forme un abcès par congestion dans un point quelconque de la cuisse, on peut reconnaître une carie du fond de la cavité cotyldide, et alors la maladie pourra devenir mortelle, sans que la tête du fémur se déplace.

Les premiers symptômes de laseconde période des luxations spontanées du fémur sont differens, suivant le coté où la tête de l’os s’échappe de la cavité cotyloïde : nous avons déjà dit que lorsque le déplacement avait lieu par l’effet du gonflement de la glande synoviale , c’était toujours en haut et en dehors qu’il se faisait, à cause de faction des muscles fessiers j la cuisse qui est plus courte alors , se rapproche de celle du côté opposé ; le genou et la pointe du pied se tournent en dedans; le grand trochanter devient plus saillant et se rapproche de la crête de l’os des îles ^ en un mot , tous les symptômes de la luxation primitive en haut et en dehors se maniléstent.

Dans quelques cas avantageux, et malheureusement trop rares, la maladie s’arrête là; les douleurs diminuent par degrés et cessent entièrement; la tête du fémur se creuse une nouvelle cavité; il se forme une articulation contre - nature , et les malades en sont quittes pour la claudication. Mais c’est là une exception heureuse ; le plus souvent lorsque la tête du fémur est déplacée , il survient une tumé-

020 Drs luxations

faction douloureuse à la fesse ; le tissu cellulaire environnant s’engorge et s’épaissit j la peau devient tendue , lisse , et la fesse offre î’asjiect d’une tumeur blanche on lyinphatit|ue ; bientôt quehjnes points de l’engorgement lyinphati(]ue se ramollissent j des abcès quelquefois d’un caractère inflammatoire , sans être cependant acomnagnés d’une rougeur trèsgrande , en raison de la profondeur et de la nature de l’altération , se forment au voisinage de l’articulation , presque toujours à sa partie postérieure et externe ; ces abcès s’ouvrent d’eux-mêmes , ou bien l’art en fait l’ouverture : dans l’un et l’autre cas , ces ouvertures dégénèrent en fistules. Il arrive quelquefois que ces fistules , après avoir versé ujie grande (juantité de pus , n’en fournissent que très-peu , que les douleurs s’appaisent , que la fièvre cesse , que tous les sym]>tômes diminuent par degrés , que les fonctions se rétablissent, et qu’au bout de plusieurs années , le malade a le bonheur de guérir à la faveur d’une ankylosé ou soudure du fémur avec l’os des îles. Mais le plus souvent, au contraire , les fistules continuent à fournir une grande quantité de pus, qui d’abord épais et inodore, devient ensuite séreux , acre et fétide : résorbé et porté dans le torrent de la circulation , il donne lieu à la fièvre hectique j le malavle tombe dans le marasme, et épuisé par le dévoiement et les sueurs colliquatives , il succombe au bout d’un temps plus ou moins long.

Lorsque la luxation spontanée dépend de la destruction du rebord de la cavité cotyloïde par l’effet de la carie ; quel que soit le coté où «cite affection porte ses ravages, il se forme

assez* promptement après le déplacement de l’os, quelquefois même avant, des abcès à la partie supérieure de la cuisse, tantôt du côté interne , tantôt du côté externe et antérieur^ et quelquefois à la partie postérieure 5 ces abcès présentent tous les caractères de ceux qu’on a désignés sous le nom d’abcès par congestion , c’est-à-dire qu’ils ne sont précéilés d’aucun engorgement dans la partie où ils se manifestent , et qu’ils sont formés par du pus qui a fusé dans les interstices des muscles depuis l’articulation qui en est la source , jusqu’au lieu où se forme la congestion purulente. Outre ces abcès , il s’en forme quelquefois d’autres à la fesse par l’engorgement de cette partie j les ouvertures de ces abcès deviennent fistuleuses, et il en découle abondamment un pus séreux , et même sanguinolent dans quelques occasions , qui entraîne avec lui des flocons ou grumeaux de matière albumineuse , et qui a presque toujours une odeur fétide j la lièvre , et tous les symptômes que nous venons d’énumérer dans l’espèce ci-dessus , surviennent et font périr le malade au bout d’un temps plus ou moins long.

Les détails dans lesquels nous vpnons d’entrer suffisent pour établir , avec exactitude , le diagnostic de la maladie qui nous occupe j ainsi nous croyons inutile de les reproduire , quoique nous ne puissions nous empêcher de recommander d’avoir une grande attention pour reconnaître Ips symptômes naissans de cette affection , afin de lui ojjposer , dans son. principe , les moyens propres à en arrêter les progrès.

Pour établir sûrement le prognostic des luxations spontanées du fémur , il faut avoir égard 4.- 21

à la durée de la maladie , à sa marche , à scs causes , à l’age du malade , à sa constitution , etc. Recente et légère, ou peut espérer de la guérir ; mais lors(ju’elle est ancienne , et sur- tout lorsque le fémur a abandonné la cavité cotyloïde, on tenterait en vain j et ce qui peut arriver de plus avantageux alors c’est que le fémur se soude avec l’os des îles , ou qu’il se creuse une nouvelle cavité , et que le malade en soit quitte pour la claudication. Nous avons dit ailleurs que la ])résence du vice scrophuleux rendait cette maladie fréquente et très-grave dans les enfans j nous ajouterons que chez les personnes débiles , la maladie est plus souvent fatale, toutes choses égales, que chez les sujets robustes et bien constitués : les luxations de cause externe sont moins graves que celles de causes internes ; les espèces produites par le gonflement de la glande synoviale , sont généralement moins fâcheuses <[ue celles qui proviennent de la carie; et parmi ces dernières,'' celles qui ont lieu dans la fosse ovalaire donnent plus à craindre , à cause de l’étendue du mal qu’elles supposent , que celles qui ont lieu, en haut et en dehors; à jdus forte raison , devra-t- on redouter la carie qui a son siège au' fond de la cavité cotyloïde. Nous terminerons' ce qui regarde le prognostic de ces luxations , . par dire que celles qui sont accompagnées d’abcès par congestion , sont plus graves que . celles où les abcès sont dns à l’engorgement des parties dans lesquelles ils se forment.

Le traitement de la luxation spontanée du ' fémur varie suivant les differentes époques de la maladie , la cause qui l’a produite , et les Circonstances dont elle est accompagnée. Si .*

spontanées ou consécutives du fémur. 323

l’on est mandé avant que le fémur soit déplacé, l’objet immédiat que l’on doit se proposer est de prévenir le déplacement de l’os j pour cela on emploie des moyens difFérens , suivant la cause de la maladie et l’intensité des symptômes, Si elle est due à une Forte contusion, qui a produit le gonflement de la glande synoviale et des cartilages , on commence avant toute chose à faire rester le malade au lit ; on lui prescrit le repos le plus absolu , et une diète sévère : on le saigne plusieurs fois dans les premières vingt- quatre heures, en tirant à chaque fois un quantité de sang plus ou moini considérable, suivant la force du sujet et l’intensité des symptômes. On applique quinze ou vingt sangsues autour de l’articulation , et on renouvelle cettè application le lendemain ou le surlendemain , lorsque la violence des sym|>tômes l’exige : on place à la partie supérieure de la cuisse et sur la hanche , des topiques éinolliens et anodins. Il est rare qu’en mettant dans l’emploi de ces moyens , la célérité convenable, et sur-tout en empêchant le malade de se lever et de marcher avant que les douleurs soient entièrement dissipées , on ne parrvienne pas à détruire l’irritation , et à prévenir l’inflammation tle l’articulation et ses suites , et, par conséquent , le déplacement du fémur,- Mais on trouve peu de personnes qui veuillent se soumettre à un traitement aussi sévère , et sur-tout à garder le lit pendant ydusieurs mois pour une maladie (pu leur paraît si légère , et doiijt elles ne conçoivent pas la gravité j la plupart, au contraire, se lèvent et marchent même aussitôt que les douleurs sont moins violentes j et quoiqu’il n’y ait plus alors qu’une douleur

324 D E s LU X A T I O N s

sourde , le mal , s’ils continuent à marcher et même à mouvoir la cuisse , lait des progrès qui le rendent incurable.

Les moyens dont nous venons de parler conviennent aussi , avec les modifications nécessaires , dans les luxations qui dépendent d’une cause interne , lorsque l’emploi peu méthodique des remèdes trop actifs , a donné lieu à des douleurs très-vives et à un état vraiment inflammatoire. Nous avons vu plusieurs cas de luxations venant de cause interne , rendues inflammatoires par l’emploi des douches d’eaux minérales , sulfureuses naturelles ou factices , employées mal-à-propos ; nous ne sommes parvenus à les ramener à leur premier état , que par la méthode que nous venons d’indiquer.

La luxation peut reconnaître pour cause un vice interne qui s’est porté sur l’articulation ilio-fémorale , soit spontanément, soit à la suite de l’irritation résultante d’une chute , ou du tiraillement causé par un faux pas, un écart, etc. Dans cette circonstance , l’objet qu’on doit se proposer dans le traitement à employer, c’est d’opérer à l’extérieur une puissante révulsion du principe morbifique fixé sur l’articulation et de combattre la cause de la maladie par le régime et des médicainens internes appropriés à la nature de cette cause. Pour remplir la première indication , on a vanté et employé tourà-tour le cautère actuel , le moxa , les cautères potentiels , les ventouses , le séton , et les vésicatoires. Parmi ces moyens , le dernier est celui dont nous avons constamment obtenu les meilleurs effets, et auquel, par conséquent, nous avons donné la préférence. Voici la manière de l’employer. D’abord le majade gardera le

SPONTAKÉES ou consécutives du FÉMUR. 32^

Ut , et observera le repos le plus parlait. On appliquera sur la partie antérieure, supérieure et externe de la cuisse, un vésicatoire plus ou moins large , suivant 1 âge du malade ; on ne l’enlèvera qu’au bout de vingt- quatre heures : les panseniens seront faits avec le cérat j et lorsqu’il sera desséché , ce qui a lieu ordinairement au bout de cinq à six jours , on en appliquera un second à côté du premier, ensuite un troisième , et successivement le nombre qu’on jugera nécessaire. Les bons effets des vésicatoires se manifestent par la diminution de la douleur et par le retour du membre à sa longueur naturelle. On doit donc en continuer les applications jusqu’à ce que la douleur soit entièrement dissipée, et que la longueur du membre malade soit égale à celle du membre sain. Il arrive quelquefois qu’après avoir sensiblement amélioré l’état du malade , les vésicatoires produisent un effet contraire j c’est-à-dire, qu’ils augmentent les douleurs , et qu’ils font éprouver un état de spasme aux muscles de la cuisse ; on doit alors y renoncer, et combattre l’irritation par les topiques érnolliens, l’application de sangsues , les bains , etc.

Le nombre de vésicatoires nécessaires pour produire la dérivation qu’on se propose, varié singulièrement ; nous avons vu des sujets chez lesquels deux ou trois ont suffi pour produire l’effet qu’on en attendait, tandis que chez d’autres il a fallu en mettre dix ou douze, et même plus. On juge à la cessation des phénomènes morbifiques, que les vésicatoires ont arrêté les progrès de la maladie ; nja'S il ne faut pas toujours prononcer , dans ce cas , que la guérison est radicale et complète , et permettre au ma,-

latie de se lever et de marcher; il faut, an contraire , le faire tenir encore au lit, et lui faire continuer le repos pendant un certain temps , ainsi queFusage des remèdes intérieurs dont nous allons parler. Nous avons observé plusieurs récidives dues à l’oubli de ces précautions , ce qui oblige de recourir à de nouvelles applications de vésicatoires volans ; souvent même pour empêcher ces memes récidives , nous avons conseillé utilement d’en j)lacer un au braa , ou d’y établir un cautère ; enfin , dans la terminaison de la maladie , on peut employer , avec succès , ces mêmes eaux sulfureuses que nous avons vues plus haut être quelqviefois très-nuisibles dans l’origine de la luxation , soit qu’elle dépende d’une cause externe ou d’une cause interne.

La seconde indication à remplir , dans l’espece de luxation qui nous occupe , est celle de combattre le vice interne qui a produit la maladie. On employera pour cela un régime et des médicamens internes appropriés à la nature de ce vice. Le scrophuleux est celui qui y donne lieu le plus fréquemment. Pour s’assurer de son existence , on s’informera si les parens du malade en ont été attaqués dans leur enfance ou dans un âge plus avancé ; si le sujet a été nourri par une femme scrophuleuse ; on examinera s’il a les chairs molles, la peau décolorée , la lèvre supérieure , et les ailes du nez gonflées et luisantes , les glandes lymphatiques du cou , ou de quelques autres parties du corps , engorgées , etc. , etc. Ce vice reconnu , on fera suivre an malade un régime fortifiant ; on le mettra à l’usage des amers , des anti-scorbutiques , des toniques, des mer-

SPONTANÉES OU CONSÉCUTIVES DU I'ÉMUR. 02y

èiirianx, des martiaux , etc.; bien entendu que ces medicainens seront variés et combinés suivant l’exi«;ence des cas.

Tels sont les moyens qu’il convient de mettre en usage dans les luxations spontanées commençantes causées par un vice interne. Malgré leur emploi le plus méthodique , il arrive le plus souvent que le mal continue à faire des progrès. Alors la conduite du chirurgien doit être différente suivant les ép(K[ues de la maladie , et les circonstances dont elle est accompagnée. Dans le cas où la tête du fémur , en sortant de la. cavité cotyloïde se porte sur le trou ovalaire , il se forme constamment à la partie interne de la cuisse, ou à sa partie postérieure, un dépôt par congestion dont l’ouverture est toujours accompagnée de l’altération du pus , de la fièvre lente, du dévoiement colliquatif, et de la mort du malade au bout d’un temps plus ou moins long. L’ouverture de ces abcès , même de ceux qui se manifesteraient avant le déplacement du fémur , doit être abandonnée à la nature , et l’art ne doit la pratiquer que lorsqu’elle est absolument indiquée par la tension excessive de la partie , et par la violence des douleurs.

Lorsfuiela tête du fémur, en quittant la cavité cotyloïde, se dirige sur la partie externe de l’os des îles, on a quelquefois lieu d’espérer qu’il ne se formera pas d’abcès , ce qu’on .soupçonnera à l’amélioration des symptômes. Dans ce cas , pour favoriser l’articulation contre-nature, qui est le raoyeuàlafaveurduquel le malade guérira, on lui fera garder le lit pendant long-temps; on lui fera' étendre la cuisse le plus qu’on pourra > et lorsqn’il commencera à se lever et

3i8 DES LUXATIONS

ù marcher , il se servira de béquilles, et on lui recommandera de ne confier le poids du' corps au membre malade que par degré et avec beaucoup de circonspection. Lorsqu’il s’est écoulé assez de temps pour faire croire qu’on n’a plus rien à craindre de l’irritation et de l’inflamination , on peut employer avec avantage \es douches et les bains d’eaux minérales sullureuses. Voilà ce qui peut arriver de plus heureux à la suite de ce déplacement. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi j le plus souvent il se forme un ou plusieurs abcès qui dépendant tantôt de la congestion du pus fourni par l’articulation cariée , tantôt de l’engorgement des parties où la suppuration se manifeste. Dans le premier cas, l’abcès se forme à la partie interne et supérieure de la cuisse , ou il sa partie antérieure et externe , et présente tous les phénomènes des abcès par congestion. Dans le second , les abcès se forment ordinairement à la fesse ou dans les environs ; la partie se gonfle , se tuméfie , et présente d’abord l’aspect des tumeurs froides j puis elle devient douloureuse, s’amollit j la peau rougit, et la fluctuation s’y manifeste. On favorise la formation de ces abcès , et on la rend moins douloureuse en appliquant des cataplasmes émolliens sur la tumeur aussitôt que la douleur s’y fait sentir. L’ouverture de ces abcès, qui devient toujours fistuleuse , doit être confiée à la nature î et lorsqu’on est obligé de les ouvrir pour soulager le malade , on doit le faire par une simple ponction.

Quelques praticiens , au lieu d’une simple ponction , ouvrent ces abcès largement , ou par le moyen de la pieiTe à cautère ; mais l’expé-

SFOXTAIVÉKS OU CONSÉCUTIVES DU FEMUR . 829

rience a appris que ces grandes ouvertures sont très-nuisibles, en ce qu’elles favorisent l’entrée de l’air dans le foyer de l’abcès , et l’altération du pus qui devient bientôt séreux et fétide 5 aussi a-t-on toujours remarqué que les malades chez lesquels on avait fait des ouvertures de cette nature , ont succombé plus promptement.

Lorsque la luxation spontanée est compliquée d’abcès par congestion , la maladie est ordinairement sans ressource, et les j^ersonnes qui en sont atteintes périssent de fièvre hectique et des symptômes qui raccompagnent, malgré les secours les mieux administrés. Cependant il reste encore une ressource à la nature , celle de l’ankylôse, et 011 l’observe quelquefois. Lorsque le mal doit prendre cette terminaison heureuse , le pus devient moins abondant, plus épais , inodore J la fièvre lente se dissipe , l’appétit renaît ou se soutient ; le malade ne maigrit que peu , les symptômes locaux s’améliorent , etc.

Dans cet état de choses , l’art doit seconder les efforts salutaires de la nature par un bon régime et par des médicamens appropriés , et tenir la conduite ordinaire et usitée dans les affections de ce genre. On donnera avec avantage le quinquina et ses différentes préparations 5 on sait que la diète lactée et le kina à forte dose , ont été recommandés par Deliaën dans cette maladie. Au surplus , c’est à l’intelligence du praticien à varier les moyens qu’il doit mettre en usage , et à les approprier aux circonstances. On couvrira les ouvertures fistuleuses avec du sparadrap de Nuremberg , ou de diachylon gommé : on entretiendra les plaies dans la plus grande propreté , et s’il survient

de l’inflammation à la peau , on aura recours aux fomentations ou aux cataplasmes émoiliens. On favorise la sortie du pus par le moyen des injections détersives faites avec la décoction de feuilles de noyer , de n^lle- ■pertuis , d’aigremoine , etc. , et le miel rosat. On peut aussi faire des injections avec une dissolution alkaline , ou toute autre lif|ueur douée de quelque activité , et proportionnée au degré de sensil)ilité des parties. On fait éviter aux malades les mouvemens qui pourraient troubler le travail de la nature et celui de l’art, îîn suivant cette conduite , on peut obtenir une soudure parfaite du fémur avec l’os des îles , ce qui, dans le cas extrême dont nous parlons , est le seul bienfait qu’on j)uisse espérer. Nous ajouterons à ce que nous venons de dire à cet égard, qu’il faut donner à l’extrémité malade la direction verticale; on conçoit, en effet , que si le fémur se soudait à angle droit sur l’os des îles, comme on en a des exemples , le membre ne serait presque d^aucune utilité. An demeurant , cette terminaison heureuse ne s’effectue qu’au bout de plusieurs années ; un j)eu plutôt pourtant chez les enfans c[ue chez les adultes, et particulièrement à l’époque de la révolution de la puberté.

Nous terminerons ce chapitre par quelques observations ])roj)res à confirmer la doctrine qu’il renferme ; nous allons d’abord rapporter t(jus les cas où nous avons été assez heureux pour guérir les malades qui nous ont été confiés : puis nous en ferons connaître quckjuesuns de ceux où les sujets ont succoml>é à la gravité de leur affection.

SPONTANÉES ou CONSÉCUTIVES DU FÉMUR. 33l

'Tremîère Observation. — Le fils deM. le corate D... ; âgé de i4 ans , d’un tempéraraent lymphatique , fort et très-développé pour sou sans avoir fait aucune chute ni aucun mouvement forcé de la cuisse, ressentit, dans la hanche gauche et dans le gênou du même côté , une douleur sourde qui le faisait un peu boiter j rexamen du membre , le malade étant couche horizontalement , et les épines antérieures et supérieures des os des îles sur la même ligne transversale , me fit découvrir que la cuisse gauche était plus longue que la droite de quatre à cinq lignes. Ces symptômes ne laissant aucun doute sur une afléction de l’articulation iliofémorale , de laquelle pourrait révSulter par suite le déplacement de la tête du fémur , si l’on ne parvenait à arrêter le mal dans son principe , je conseillai le repos , le séjour au lit , l’application successive de pjlusieurs vésicatoires volans autour de l’articulation malade, l’usage des amers et des anti-scorbutiques. Quatre vésicatoires furent appliqués dans l’espace de quelques semaines. A cette époque la douleur était dissipée , et le înembre était revenu à sa longueur naturelle ; cependant je ne permis au malade de se lever et de marcher qu’au bout de deux mois ; la marche ne causait plus aucune douleur , et j’avais lieu de croire le malade entièrement guéri ^ lorsque son imprévoyance renouvela le mal dans un mouvement d’abduction forcé de la cuisse qu’il fit pour se mettre à califourchon sur un long crochet de fer qui servait à fixer un des battans d’une porte ; alors la douleur se renouvela dans l’articulation , ainsi que l’alongement du membre et la claudication , ce qui nécessita de recommencer le même

traitement : trois nouveaux vésicatoires furent successivement placés autour de l’articulation 5 il fallut six semaines de repos absol u et de séjour au lit, pourfaire disparaître lesaccidens de cette rechute. Pour m’assurer davantage q^ue le mal ne reparaîtrait pas , je fis placer au bras de l’enfant un vésicatoire , et je lui conseillai de le garder Ion g- temps , ainsi que de continuer l’usage des amers et des anti-scorbutiques. Depuis , le malade ne s’est point ressenti de son affection articulaire.

//.® Obs. — Mademoiselle V... , âgée de 17 ans, d’un tempérament lympliatico-sanguin , dont la première enfance avait été délicate , «juoique exempte de maladies, eut , vers l’âge de 9 à 10 ans, quelques douleurs à l’articulation ilio- fémorale , cju’on (qualifia de signes d’accroissement , et qu^on négligea. Jusqu’à la douzième année elles furent latentes , et on les regarda comme preuve de faiblesse du système musculaire. A 16 ans , une chute sur la fesse gauche , et l’exercice de la danse augmentèrent Jes douleurs ; mais la jeune personne se garda bien de l’avouer, dans la crainte qu’on ne la privât de danser. Dans l’hiver de 1804 , la malade alors âgée de 17 ans, fut forcée, par la violence dçs douleurs rendues très-intenses par des excès *de danse , de déclarer son mal et d’appeler les secours de l’art : le chirurgien ordinaire reconnut la maladie pour une luxation spontanée commençante , et trouva le membre gauche alongé de plus de six lignes ; il ])rescrivit le lit , le repos absolu , et l’application d’un large vésicatoire au voisinage de l’articulation : comme les règles n’étaient point.

SPONTANÉES OU CONSECUTIVES DU FEMUR. 333

encore établies , il chercha très-judicieusement à les provoquer par des moyens convenables.

Le vésicatoire, loin de soulager, augmenta beaucoup la douleur de la hanche, et lit déclarer celle du genou ; le chirurgien ordinaire n’en conseilla pas moins l’application d’un second , mais les parens s’y opposèrent, et me firent appeler en consultation. Après avoir pris connaissance de l’état de là maladie et de ce qui s’était passé, j’adoptai l’avis du chirurgien de la malade. Jusqu’au quatrième vésicatoire les douleurs restèrent les mêmes, ou du moins diminuèrent peu ; mais les trois suivans améliorèrent les symptômes , le membre diminua un peu, et il fut égal à l’autre au huitième. Cependant des douleurs légères existant encore dans l’articulation , je fus appelé de nouveau , et j’ordonnai un neuvième vésicatoire, dont je sentis l’utiiité pour amener à bien cette fâcheuse maladie ; après quoi la malade , qui était au troisième mois de son traitement , et fort ennuyée de sa longueur, ne voulut plus en entendre parier. On lui permit de se mettre dans un fauteuil, puis peu-à-peu de marcher dans la chambre, et insensiblement la progression devint plus fâ-f cile 5 il ne lui resta qu’une sorte de roldeur dans le membre qui en gênait un peu les mouvemens, et qui se dissipa par la suite au moyen de l’usage des eaux minérales factices de Barèges, en douches et en bain. La maladie de mademoiselle V.... disparut entièrement j depuis elle s’est mariée , et a mis au monde plusieurs enfanç sains et bien portans.

77/.® Obs. — Joseph M... , garçon marchand de vin, âgé de 17 ans , d’un tempérament sau»

gu in , eut , dans sa jeunesse, les glandes du cou engorgées. Au mois d’août 1 bo4 il éprouva , sans cause connue ,dos douleurs très- vives dans l’articulation ilio-lémorale droite, qui se faisaient sentir encore plus vivement dans le genou du même côté 5 un ajccès de lièvre le força à garder le lit , et pendant ce temps la lièvre et les douleurs cessèrent. Le lendemain, se croyant guéri , il voulut reprendre ses travaux accoutumés , mais le soir les douleurs reparurent plus fortes qu’à l’ordinaire , et leur continuité l’engagea à venir à l’Hôpital de la (diarité : alors il marchait difficilement j la station afugrnentait les douleurs , et la cuisse droite , sensiblement plus longue que l’autre d’environ un pouce , le forçait à la claudication. Pour arrêter les progrès de cette luxation spontanée , produite évidemment par une cause interne , et probablement par le vice scropliuleux , je fis garder le lit au malade, je lui fis appliquer un large vésicatoire à la partie supérieure et interne ue la cuisse , et je lui prescrivis les amers avec le sirop anti - scorbuti(|ue : le vésicatoire renouvela d’abord les douleurs que le repos du jour précédent avait calmées ; après avoir été vives et lancinantes pendant quelques jours , elles commencèrent à s’ajipaiser , mais pendant ce temps le membre s’était alongé de cinq à six lignes. Je fis sécher ce premier vésicatoire , et en appliquer un second j les douleurs furent encore excitées, mais moins fortement, et seulement pendant vingt-quatre heures , peu-àpeu elles devinrent jilus faibles , et au bout de quinze jours elles étaient presque nullesj alors le membre n’excédait que de (Quelques lignes é.tait sain , et il diminua encore pen?

dant l’action du troisième vésicatoire. Huit jours après il était revenu à sa longueur naturelle , et les mouvemens s’exécutaient sans gêne ni douleurj mais pour mieux assurer la ciu'e, je continuai de faire observer au malade le repos le plus absolu pendant deux mois ; temps pendant letpiel on a appliqué successivement six vésicatoires volans , et continué l’usage des médicaniens internes j après quoi on lui a permis de s’exercer peu-à-peu à marcher , et il est sorti de l’hôpital au bout de ce temps , parfaitement guéri.

IV. ^ Obs. — François L... fut attaqué à l’âge de i6 ans et demi, d’une fluxion de poitrine qui le mit aux portes du tombeau. Cette maladie le retint au lit pendant deux mois; le. troisième il était en pleine convalescence , lorsqu’il ressentit les premières atteintes d’une luxation commençante du fémur, caractérisée par l’alongement du membre et par des douleurs très-vives dans la hanche et le genou : c’est dans cet état qu’il entra à l’hôpital de la Cliarité. On lui appliqua successivement onze vésicatoires volans autour de l’articulation malade , et un troisième au bras gauche qu’on laissa suppurer, pendant deux mois. Les deux premiers mois de ce traitement il fut retenu au lit , et au bout de ce temps on lui permit de se lever en faisant usage de béquilles. Les symptômes de la luxa-' tioii se dissipèrent entièrement, et le malade recouvra l’usage du membre. Un an et demi après, il eut une rechute de la même maladie ; elle fut conibattuè par les mêmes moyens qui' avaient été employés la première fois. On

renouvela l’application des vésicatoires volans , et l’usage des toniques amers et des antiscorbutiques, et au bout de quatre mois, après avoir appliqué neuf vésicatoires volans , les symptômes de la maladie disparurent une seconde fois. Pour assurer la guérison , on ouvrit au bras un cautère que le malade garda long-temps.

OAs. — M. de N..., âgé de 87 ans, d’une bonne constitution , ayant toujours joui d’une parfaite santé, éprouva, au mois de juillet 1811 , un écartement violent de la cuisse droite. Cet accident fut suivi de douleurs vives , pour lesquelles on conseilla le repos et des applications spiritueuses. Aussitôt que les douleurs furent moins vives, M. de N... comruença à se lever et à marcher; mais il ne pouvait le faire sans souffrir davantage , et sans boiter. Les choses étaient en cet état au mois de novembre suivant, époque à laquelle je fus consulté. La comparaison des deux membres inférieurs entr’eux me fit apercevoir que le droit était plus long que le gauche de quatre à cinq lignes. Je conseillai le repos , et l’application autour de l’articulation de topiques d’abord anodins, et ensuite résolutifs, et je recommandai sur-tout de ne marcher que quand la douleur serait entièrement dissipée , et que le membre serait revenu à sa longueur naturelle. Mais au lieu de suivre ce conseil , le malade prit des douches d’eau de Barèges factice. La première douche augmenta la douleur ; les douches suivantes la rendirent encore plus forte , et à la sixième, elle devint si vive, que le malade ne pouvait souffrir le moindre attouche-

StONtAN^ES OU CONSÉCUTIVES DU FEMUR. 337

ment, et lorsqu’il s’assoupissait, il était réveillé aussitôt par des contractions convulsives des muscles , qui étaient suivies de souffrances inouïes , en sorte qu’il était [>rivé entièrement de sommeil ; la longueur du memijre augmenta aussi considéraldement. Pour remédier à ces accidens , et pour prévenir la luxation du fémur qui paraissait imminente , je fis appliijuer des sangsues à trois reprises différentes , j’employai des embrocations avec un liniment camphré et opiacé, les cataplasmes émolliens et anodins , les boissons rafraîchissantes , l’extrait gommeux d’opium et une diète sévère. Malgré remploi de ces moyens , la douleur continua à être très- vive pendant un mois , et le malade pouvait à peine se remuer dans son lit ; ensuite elle diminua par degrés , ainsi que la longueur excédente du membre j et au bout de trois mois et demi , la douleur étant entièrement dissipée , et le membre revenu à sa longueur naturelle , M. de N... commença à se lever et à marcher, en se soutenant sur des béquilles. Peu-à-peu la progression devint ])lus facile 5 le membre prit de la force , et M. de N... so trouva complètement guéri , dix mois après l’accident qui avait causé la maladie.

Ohs, — La fille de M, F..., marchand à Paj is , âgée de 6 ans , ayant en apparence une bonne constitution, la ]>eau un peu brune, les cheveux et les sourcils noirs , sans aucune trace d’engorgement dans les glandes lymphatiques , éprouva dans la hanche gauche, sans avoir fait aucune chute , une douleur sourvle qui la faisait boiter. Le médecin ordinaire de la maison, que l’on consulta , attribua cette douleur à la crojs- 4. 22

338 DES LUXATI0 3VS

sance , et ne conseilla aucun remède. Il s’était déjà écoulé six mois depuis rinvasion de la maladie , lorsque je fus appelé j l’examen attentif du membre malade me fit apercevoir qu’il était plus long que l’autre d’environ six lignes ; je conseillai le repos dans le lit , l’application successive de plusieurs vésicatoires volans autour de ^articulation affectée , et l’usage des amers et des anti-scorbutiques. Quatre vésicatoires furent appliqués dans l’espace d’un mois. La douleur diminua cou sidéra blement , et le membre se rétablit dans sa longueur naturelle. L’application d’un cinquième vésicatoire fut suivie d’une augmentation si considérable des douleurs y que pour les calmer il fallut avoir recours aux applications anodines et narcotiques , malgré lesquelles le membre s’alongea de nouveau. Sept ou huit mois se passèrent, dans des alternatives d’augmentation et de diminution des douleurs ; mais la cuisse resta constamment plus longue que l’autre , et sa longueur alla même en augmentant graduellement. Enfin , la tête du fémur abandonna la cavité cotyloïde et monta sur la face externe de l’os des îles ; la cuisse malade devint alors ■plus courte d’un pouce que celle qui était saine. Le genou et la pointe du pied se tournèrent un peu en dedans et les douleurs cessèrent presqtie entièrement. Il ne survint poiritd’engorgement à la fesse, qui ne présentait d’autre tuméfaction que celle qui résultait du volume de la tête du fémur, par laquelle les muscles, fessiers étaient soulevés. Dès-lors, je conçus l’espoir d’une guérison à la faveur d’une articulation contrenature. L’enfant resta au lit pendant plus de huit mois , la cuisse étendue sur le bassin au-

SPONTANÉES OU CONSECUTIVES DU EÉMUR. SSp

tant ([lie possible. Au bout de ce temps la malade ne sou lira ut plus et la cuisse pouvant exécuter de légers mouvemens sans douleur ^ je lui permis de se lever et de marcher en se soutenant sur des béquilles; peu-à-peu le membre jnit de la force ; les mouvemens de la cuisse devinrent par degrés plus étendus , et reniant se trouva guérie aussi bien que son état le permettait.

Dans le même temps je fus consulté pour l’enlant d’un voisin de M. F.... ; c’était une petite lille de- quatre ans chez laquelle la maladie suivit la même marche et eut la même terminaison heureuse,

VII, ^ Obs. — Isidore G.... , militaire réfoi mé , âgé de vingt-un ans , avait fait les campagnes de 1807 et de 1808 en Espagne , où U avait éprouvé toutes les fatigues attachées au métier des armes , et pendant lesquelles il avait ressenti des douleurs rhumatismales vagues y tantôt aux reins , tantôt aux cuisses , ce qui le faisait quelquefois boiter. Ces symptômes existaient depuis plusieurs mois , lorsque le malade fut réformé ; il entra de suite à la Charité. Des douleurs plus vives se faisaient alors sentir à l’articulation ilio-femorale gauche , s’étendaient à la cuisse, sur -tout au genou, et causaient de la claudication ; le membre avait un demi-pouce d’alongeinent. On appliqua successi veinent trois vésicatoires volans autour de l’articulation , qui ne soulagèrent pas , et pendant lesquels la maladie continua ses progrès; au bout de quinze jours , le malade ayant f lit un mouvement dans son lit , la tête du fémur sortit de la cavité cotyloïde et le membre

64o ' DES LUXATIONS

se raccourcit d’environ deux jionces. Un mois après son entrée à l’Hôpital , le innlaile eut 'de la lièvre; du dévoiement; les douleurs augméritèrent beaucoup ; la maigreur se prononça davantage et le malade périt dans le marasme.

Ouverture, — Les muscles fessiers étaient considérablement amincis ; la tèté du lemur était i^Lacée en liant et en arrière sur l’os des îles. La cavité cotyloïdo , un peu agrandie , était remplie d’une matière sanieuse de couleur 'brune, et ses parois étaient usées et perforées ; “la glande synoviale présentait une augriien talion de volume et de l’engorgement; la capsule fibreuse était détruite dans toute son étendue , à l’exception de la portion où se trouvent les vaisseaux qui se rendent dans l’intérieur de l’articulation ; le cartilage de la tète du fémur, et l’éminence elle -même avaient un volume moindre que le naturel.

Obs. — J. P..., âgé de dix-neuf ans, maçon , ressentit, dans le mois de février i8o3 , des douleurs vives dans l’articulation ilio-fémorale gauche , qui s’étendaient le long de la partie interne de la cuisse et de la jambe jusqu’à la malléole; elles se dissipèrent au bout de quelques jours, puis revinreiit une quinzaine après ; mais ni les douleurs, ni la claudication résultant de l’alongement du meml>re ne l’empêchèrent de travailler encore (|uelque temps ; cependant tous ces symptômes s’aggravant , il se mit au lit , cimj mois après avoir é[)rouvé les premiers symptômes. Un chirurgien appelé méconnut la maladie , ordonna les purgatifs p des tisidies tafraîchissantes et autres remedes internes, appliqua sur l’articulation douloureuse

SrONTANÉRS OU CONSECUTIVES DU FEMUR. 34l

des cataplasmes émolliens ; ce qui ne fit qu’acr croître l’intensité des phénomènes morbifiques. Au dire du malade , le membre lésé était plus, long que le sain , d’un pouce et demi ; le mois suivant il se raccourcit subitement. Les douleurs vives cessèrent alors , mais l’état de ce jeune homme empira tous les jours. Un dépôt considérable se forma aux environs de l’articulation et s’étendit bientôt au côté externe de la cuisse ; la fluctuation y était manifeste. Dans cet état , il vint à l’Hôpital de la Charité , où je vis que la cuisse malade avait deux pouces de moins que la saine j il y avait de la fièvre et depuis un mois un dévoiement colliquatif. Je ne voulus pas faire l’ouverture de cet énorme abcès , craignant le fâcheux effet de l’entrée de l’air dans le foyer j je me contentai de soutenir les forces du malade par des analepti(]ues et des toniques. L’abcès s’ouvrit de lui-même au bout de quelque temps : il s’en écoula un pus de couleur variée; mais à compter de cette époque , ce jeune homme dépérit avec une rapidité extrême , et mourut quatre jours après.

Ouverture. — Il y avait un désordre effroyable dans toute la partie supérieure de la cuisse , dont tous les muscles étaient infiltrés d’une matière purulente mêlée de caillots de sang ; le foyer principal de l’alicès était à la partie externe et un ])eu postérieure de la cuisse. La cavité cotyloïde était rongée par la carie et devenue presque plane , par la destruction de ses bords ; la tête du fémur était montée de deux ou trois travers de doigt sur la face externe de l’os des îles ; son cartilage n’existait plus, et elle-même était cariée assez prolbn-.

dément j dans le lieu où elJe reposait , la substance osseuse de l’os des îles était noirâtre f ramollie et comme en putrilage*

JF.^ Obs. Louis R... , cordonnier , Se promenant au bois de Boulogne , buta contre une racine d’arbre et tomba sur le genou gauche, ce qui fut suivi d’une douleur vive dans cette partie et dans l’articulation ilio-lémorale correspondante J cependant les douleurs diminuèrent peu-à-peu et lui permirent quatre jours après de reprendre ses travaux ordinaires ; il conserva pourtant toujours une douleur sourde , et au bout de plusieurs mois la marche et la station étant devenues très-pénibles , il entra à l’Hôpital de la Charité. La cuisse gauche était plus longue que la droite j la hanche était très - douloureuse au moindre mouvement, tandis que la douleur qui existait aussi au genou , n’augmentait pas par la pression. On appliqua en meme temps deux vésicattdrc#, l’un sur le grand trochanter et l’autre sur la face externe du genou ; ce moyen améliora tellement la santé du malade que, se croyant guéri , il sortit de l’Hôpital deux mois aprrs son entrée et reprit «es travaux. Cette imprudence de sa part rappela l’irritaiion sur l’articularion et lui causa une rechute. Celte fois la maladie lut méconnue, et un chirurgien , au lieu de lui prescrire le repos , lui conseilla de continuer sa manière de vivre accoutumée j le mal ht alors des progrès si rapides , qu’il ne laissa bientôt à l’art d'autres ressources que les palliatifs, Le malade revint dans cet état à la Charité : on appliqua sur la cuisse un cataplasme de farine de lin, et ce moyen continué prqcura

SPONTANÉES OU CONSÉCUTIVES DU FÉMUR, o/p

l’ouverture d’un abcès qui existait à la partie moyenne et antérieure de ce membre j elle laissa une fistule par où s’écoulait un pus qui devint bientôt ichoreux et fétide j il survint ensuite de la fièvre, du dévoiement , et le malade succomba six mois après sa rentrée à l’Hôpital, à l’âge de dix- sept ans.

Ouverture. — Le trajet fistuleux s’étendait à travers le tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire jusqu’à l’articulation, et communiquait avec le bassin au-dessous de l’arcade du pubis. Le fémur, vermoulu jusqu’au-dessous du grand trochanter , conservait cependant sa forme naturelle j mais il était si friable qu’il se brisait dès que l’on rompait le périoste qui en maintenait les débris en place. La tête de cet os était située dans la cavité cotyloïde, où la carie avait fait des ravages tels que la voûte qui la sépare de la cavité du bassin n’existait plus , et que sa circonférence , presque totalement détruite , lui donnait une dimension double de celle qui lui est ordinaire.

X.^ Obs. — Jacques-François D.... , âgé de vingt -'huit ans , domestique , éprouvait depuis deux ans des douleurs dans la hanche , et de la claudication, lorsqu’il entra , le 3 août 1809 , à l’hôpital de la Charité. Il y avait à cette époque un engorgement considérable de la hanche, une flexion habituelle de la cuisse et de la jambe , de la fièvre. En promenant les doigts sur cette région on sentait une fluctuation profonde et équivoque au-dessous et audevant du grand trochanter. On ne put se méprendre sur cette maladie qui nous parut évidemment une affection de l’articulation ilio-

fémorale , cl où nous soupçonuâines une carie de la cavité cotyloïde , principalement de son côté interne, à cause d’une Ibrte abduction du genou , dans ]a(|uelle le malade restait constamment. Ce jeune homme était au service d’un médecin ([ui avait reconnu la maladie, et appliqué déjà |)lusieurs vésicatoires autour de l’articulation , mais sans succès.

. Le premier septembre on fit une ponction xivec la pointe d’un bistouri à l’abcès dont nous venons de parler , il s’en écoula beaucoup de pus inodore et de mauvaise nature j le 2, janvier on en lit une seconde , qui eut le même résultat. L’état général du malade allait en se détériorant j il avait du dévoiement, de l’inappétence, <le l’insomnie. Le 10 janvier il y avait des douleurs violentes et un engorgement considérable de la partie antérieure de l’articulation , qui s’étendait jusqu’au ventre. Le pouls était Jréquent et petit. Le 1 5 on lit une troisième ]ionctipn , par où il s’écoula un pus blanc et d’assez honiie qualité j ce qui soulagea un peu le malade. Le 16 , il survient une escarre au sacrum, qui iriit Inentôt l’os à nm^Tous les symptômes s’accrurent ; le 20 lévrier l’engorgement du genou tlont le malade se plaignait depuis quelques jours, se termina par l’ouverture d’une lusée de suppuration. L’allai blissement de ce jeune homme étant au comble , il mourut le lévrier.

Ouveriiue du corps, — Les muscles de la lésse et de l’aine étaient disséqués par le pus ; la capsule orbiculaire était détruite et conservait à peine quelques traces de sa structure liljreuse ; toute la surlàce de la tête et du col du fémur était dénudée la couche cartilagineuse

détruite , la cavité cotyloïde fort agrandie par une érosion qui en avait emporté ie fond , et sur-tout la partie interne de sa circonférence sur laquelle la tête du fémur était placée. Le pus avait détruit ie muscle releveur de l’anus et fusé le long du muscle ])Soas jusqu’aux lombes j il sortait du bassin avec ce dernier pour communiquer avec les foyers extérieurs} ceux-ci s’étendaient par une fusée jusqu’au genou.

XI.^ Ohs. — Antoine B.... , charron, âgé de4é ans , d’une faible constitution, ressentait depuis six ans des douleurs dans les jambes j à la cinquième année , c’est-à-dire un an avant d’être soumis à notre observation , il éprouva une douleur sourde et profonde dans la hanche gauche , qui diminua un peu par la formation d’un abcès aux bourses, lequel augmenta peu-à-peu , -s’ouvrit , et laissa écouler une grande quantité de pus } Louverture resta fistu le'use. A cette époque la hanche gauche devint le siège d’une douleur vive , qui se faisait aussi 'sentir tout le long du membre du même coté. Le malade garda le repos et mit en usage différens médicamens qui furent sans succès , ce qui le força , au bout de cinq mois , d’entrer à la Charité , au mois de mars 1806. La douleur de la hanche était violente, et répondait au genou ; elle était augmentée par les mouvemens de la cuisse, qui ne pouvait d’ailleurs se fléchir} il y avait un léger raccourcissement du membre , (jui conservait ])üurtant sa rectitude naturelle} il existait de la fièvre.

Les douleurs de la hanche étant trop inten-

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ses pour pouvoir appliquer des vésicatoires sur cette région , on se contenta de faire usage d’im liniment camphré et opiacé qui diminua peu les souffrances. Ce malade avait d’ailleurs des symptômes de phthisie pulmonaire assez marqués , et qui marchaient de front avec la maladie coxale. Ces deux maladies firent des progrès rapides, et le malade succomba le 12 mai suivant.

Ouverture du corps. — On trouva les poumons tuberculeux , adhérens à la plèvre costale correspondante j le péricarde renfermait quatre ou cinq onces de sérosité. L’abdomen contenait environ une pinte de liquide épan» ché J les intestins étaient dans un état de distension assez considérable.

• Il y avait à la hanche un abcès considérable^ autour de l’articulation , et qui s’étendait jusques sous les muscles fessiers. La tête du fémur était presque entièrement dépouillée de son cartilage et cariée. La cavité cotyloïde , cariée 'aussi dans son fond , avait son rebord intact > ce qui avait été cause du non déplacement du fémur.

t) E LA ROTULE.