CHAPITRE XVII

Des Plaies des Articulations.

L’ouverture de la capsule articulaire est ce qui caractérise les plaies des articulations; elles sont souvent accompagnées de la division des ligamens latéraux ou autres , et quelquefois aussi de celle des cartilages articulaires et des 03. Ces plaies diffèrent entre elles , à raison de l’instrument qui les a faites, et des circonstances dont elles sont accompagnées. Il ne sera question dans ce cliapitre , que des plaies des articulations faites par des instrurnens piquans ou tranchans , et nous les considérerons sous le double rapport de l’instrument qui les a produites et des circonstances dont elles sont accompagnées. Nous renvoyons , pour ce qui a rapport aux contusions des articulations , au cliapitre de l’entorse ; et pour ce qui regarde les plaies contuses, à ce qui a été dit à l’article des plaies d’armes à léu.

Plaies simples par Instrurnens Piquans.

Les instrurnens piquans, en pénétrant dans les articulations, peuvent ne faire qu’une ])laie simple, qui ne demande d’autre soin que la réunion immédiate : c’est ce qui arrive toutes les fois que l’instrument n’a lésé aucun vaisseau , aucun nerf un peu considérable , et n’a porté aucune atteinte aux cartilages, ni aux os.

4o8 DES PLAIES

On reconnaît qu’une plaie située au voisinage d’une articulation y pénètre , en ayant égard à sa situation , à sa direction , en com-

Sarant son étendue avec la forme et la largeur e l’instrument et à l’écoulement d’un liquide visqueux , transparent , qui est de la synovie.il peut cependant se faire (jue la capsule synoviale soit ouverte , sans qu’il y ait écoulement de ce liquide , ce qui arrive quand le membre ayant changé de situation , les tégumens et l’ouverture de la capsule ne se trouvent plus dans les mêmes rapports où ils étaient lors de la blessure. 11 est bon d’observer que la sortie d’un liquide visqueux par la plaie , n’est pas toujours un signe certain qu'elle pénètre dans l’articulation j un liquide semblable ])eut s’écouler d’une plaie qui intéresse la gaîne d’un tendon , comme je l’ai vu plusieurs fois. Quand on clieiche à s’assurer si une plaie ])énètre dans une articulation , il faut bien se garder d’întroduire nn stylet jusque dans la capsule ; l’irritation qu’occasionnerait Je frottement de l’instrument sur l’intérieur de cette membrane , pourrait avoir les suites les j>lus fâcheuses 5 ajoutez à cela qu’il peut favoriser l’entrée de l’air dans l’articulation , en rétablissant le parallélisme des ouvertures , et en décollant les lèvres de la plaie , qui peuvent déjà être agglutinées par une couche albumineuse. Au sur-^ plus , il importe peu , pour le traitement et pour le juonostic , de savoir si la capsule est ouverte au non , et dans l’incertitude ,• on doit .se conduire comme si l’articulation était réellement intéressée.

En général, les plaies des articulations par instrument piquant ne sont pas dangereuses^ si

elles sont traitées convenablement ; néanmoins, comme on a vu des plaies de cette espèce , en apparence très-simples , qui ont été suivies d’accidens très-graves , et même de la mort , on doit être très - circonspect dans le pronostic qu’on en porte.

Le traitement de ces plaies consiste à en rapprocher les bords , et à les maintenir dans cet état , afin d’obtenir une réunion immédiate , ou , comme on dit , par première intention : pour cela , après avoir donné à la partie une position qui mette les tégumens dans le plus grand relâchement possible , on réunira la plaie , au moyen d’une bandelette agglutinative ; on entourera la partie avec des compresses imbibées d’nne liqueur résolutive , et on les sôutiendra avec un bandage médiocrement serré. Si on avait à craindre des mouvemens inconsidérés de la part du malade , on pourrait , à l’aide d’un bandage convenable , maintenir le membre dans la position qu’on aurait jugé à propos de lui donner. Le malade observera le repos le plus parfait de la partie affectée. Au bout de trois ou quatre jours on lève l’appareil, et on trouve la plaie réunie ; quelquefois le fond seulement est réuni; la plaie des tégumens suppure et se cicatrise facilement, comme toutes celles de la peau , qui ne guérissent pas par première intention. J.es observations suivantes fournissent des exemples de plaies par piqûre aux articulations, guéries sans accident.

Première Observation, — M. *** eut l’articulation du coude ouverte dans sa partie interne , entre l’olécrane et la tubérosité interne de l’humérus , par ua morceau de verre très-

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pain tu. L’écoulement de la synovie ne laissait aucun doute sur la lésion de la capsule articulaire. Je m’assurai d’abord, au moyen d’un stylet , qu’il ne restait pas dans la plaie des iragmens de verre qui pussent causer des accidens j je réunis ensuite les lèvres de la plaie avec un emplâtre de diacliylon gommé j je plaçai le membre dans une écharpe, et je conseillai le plus parlait repos de l’avant-bras j il ne survint aucun accident , et la guérison fut complète en cinq à six jours.

7/.® Olfs. — Un homme, se battant en duel, reçut un coup d’épée qui lui ouvrit l’articulaliüu du coude dans sa partie externe. L’écoulement d’un lûjuide transparent, visqueux, ne laissa aucun doute sur la lésion de la capsule articulaire. Le malade lut amené à la Charité , où je lis , sur-le-champ , la réunion immédiate au moyeu d’un emplâtre de diachylon gommé j le malade guérit sans le moindre accident , en quel(|ues jours.

Les plaies par instruraens piquans ne sont ])as toujours aussi simples que nous venons de le dire j quelquefois elles sont accompagnées tl accidens très-graves j mais comme ces acci-. tiens leur sont communs avec les plaies faites par instrumens tranchans , nous les exposerons lorsque nous aurons parlé des plaies simples de cette dernière espèce.

ï'iaies simples par Instrumens Tranchans.

Les plaies des articulations par instrumens tranchans peuvent être simples et ne présenter d’autre indication que la reunion immédiate.

Le diagnostic de ces plaies est plus facile que celui des plaies par piqûre. Il y a toujours, dans 1 instant de la blessure , un écoulement de synovie qui indique l’ouverture de la capsule articulaire. Si on n’a pas été témoin de cet écoulement , on détermine la sortie d’une nouvelle quantité de ce liquide en imprimant au membre quelques mouvemens de flexion et d’extension , ou en comprimant légèrement les parties latérales de l’articulation mais il faut apporter la plus grande circonspection dans ces recherches , de peur d’ajouter à l’irritation de la capsule. Lorsque la plaie a beaucoup d’étendue, et que les parties molles qui couvrent l’articulation ont peu d’épaisseur, les surfaces arriciilaires paraissent à nu, et on les distingue aisément à la couleur blanche des cartilages qui les recouvrent.

Le pronostic d’une plaie d^articulation par instrument tranchant n’est pas, en général, fâcheux , si la réunion immédiate a été faite dès le principe , si lés surfaces articulaires n’ont pas été exposées très-iong-temps au contact de i’air , et s’il ne s’est pas épanché de sang dans l’articulation. Hormis ces cas, la plaie peut guérir aussi facilement et aussi promptement que si l’articulation n’était pas ouverte, comme nous allons en citer des exemples. Gette vérité e.'st encore confirmée par le succès des opérations qui ont été pratiquées pour extraire des concrétions cartilagineuses formées dans l’articulation du genou.

Dans ces sortes de plaies, l’objet important, et celui qu’on doit se proposer principalement, est de les réunir immédiatement et d’en obtenir la guérison par première intention , comme

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dans celles de ^espèce précédente. Dans cette vue, on donnera au membre une situation convenable et relative à l’endroit de l’articulation où la plaie se trouve ; on rajiprocliera les bords de celle-ci , et on les maintiendra affrontés au moyen de bandelettes agglutinatives ; ensuite on entourera l’articulation avec des compresses trempées dans une liqueur résolutive , et on les^ soutiendra avec une bande roulée , peu serrée. Il est souvent nécessaire d’employer un bandage, et quelquefois même d’autres moyens , pour maintenir le membre dans la position qu’on lui a donnée ; car pendant le sommeil , et même pendant la veille , le malade pourrait exécuter des mouvemens qui contrarieraient sa guérison.

La plaie ayant été ainsi réunie , on recommandera au malade d’observer le plus parfait re^os de la partie affectée ; on le mettra à la diete , et à rusage des boissons rafraîchissantes , et , si le cas l’exige , on pratiquera une ou deux saignées^ en quatre ou cinq Jours la cicatrisation s’opérera sans accidens. Il arrive quelquefois que le fond de la plaie est réuni, tandis que l’extérieur suppure, mais les tégumens ne tardent pas eux-mêmes à se cicatriser. Donnons des exemples de ce genre de plaies.

Première Observation. — Un homme eut l’articulation du poignet ouvertedans presque toute sa partie postérieure par un coup de sabre ; les tendons des radiaux externes , et ceux de l’extenseur commun des doigts étalent coupés j la main était entraînée dans la flexion par son propre jioids et par l’action de ses muscles fléchisseurs et de ceux des doigts , en sorte que la convexité formée par le scaphoïde, le scrni-lu:-

naire et le pyramidal abandonnait la cavité de l’extrémité inférieure du radius, et se montrait à nu au fond de la plaie. L’accident étant arrivé près de l’hôpital de la Charité , le malade y fut conduit sur-le-champ , et je réunis aussitôt cette plaie^ en plaçant la main et les doigts dans la plus grande extension possible ; je les maintins dans cette position par un bandage convenable. La consolidation de cette plaie eut lieu par première intention , et la guérisi.m fut complète au bout de quinze jours. Cependant comme la réunion des tendons est longtemps à acquérir la solidité dont eiie a besoin

Î)Our résister à l’action musculaire , je continuai 'usage du bandage unissant pendant une quin-/ zaine , et ce ne fut qu’après ce laps de temps que je permis au malade de commencei a mouvoir la main j les mouvemcns de cette partie ne tardèrent pas à se rétablir et à reprendre leur force primitive.

11.^ Obs. — La femme d’un cordonnier reçut un coup de tranchet sur le côté externe du poignet j la peau, les tendons des muscles radiaux externes, ceux du long abducteur , du long et du court extenseurs du pouce , l’artère radiale, le ligament latéral externe, et la capsule furent divisés , en sorte que l’articulation du poignet était ouverte dans son tiers externe environ. Le chirurgien qui fut appelé se contenta de tamponner la plaie pour arrêter l’hémorragie. Je vis la malade quatre ou cinq heures apres l’accident. Lorsque j’eus levé l’appareil et nettoyé la plaie du sang dont elle était remplie, mon premier soin fut de lier l’artère radiale en la saisissant avec une pince à dis-

séquer; ensuite je réunis les bords de la solution de continuité en portant la main dans nue forte abduction et en la fixant dans cette position par un bandage convenable. Iæ fond de la plaie se réunit par première intention j mais Textérieur suppura , et la cicatrisation ne fut complète

3u’au bout d’un mois. Pendant toute la durée e cette cure , qui ne fut traversée par aucun accident, la main fut constamment maintenue dans l’abduction. Pour donner plus de prise au bandage par le moyen duquel la main fut maintenue dans cette position , je fis fléchir les doigts , mais l’événement prouva que j’avais eu tort J les muscles fléchisseurs des doigts éprouvèrent une telle rétraction , que pour vaincre leur résistance et parvenir à redresser les doigts, je fus obligé de me servir de cônes composés avec du linge , bien graissés de cérat, et dont la grosseur fut augmentée graduellement. Un fil ciré très- fort était attacdié.au sommet du cône J ce fil était passé entre les doigts et la paume de la main au moyen d’un stylet percé d’une ouverture à l’une de ses extréjiiités , et en tirant le fil , le cône était conduit à sa place. Le même moyen m’a réussi dans plusieurs occasions semblables.

7//.® 06s. — Un garçon de cuisine de l’hôpital de la Charité fit une chute sur un vase de faïence qix’il tenait entre ses mains; ce vase se brisa , et un des fragmens ouvrit le côté interne de l’articulation du poignet gauche , comme l’aurait pu faire un instrument tranchant. Je réunis la plaie surde-champ. Il ne survint aucun accident, et la guérison fut complète au bout de douze jours.