CHAPITRE XVIII

JDes Coj'ps étrangers qui se forment dans les

a rdc U la dons.

1 L se forme quelquefois daus l’intérieur des capsules articulaires, des corps durs, arrondis ou aplatis , ordinairement cartilagineux, qui rendent les articulations plus ou moins duiiloureuses, et gênent beaucoup leurs mouve-* mens.

On ne trouve aucune mention de cet état contre-nature dans les écrits des anciens. Le premier exemple de ces concrétions articulaires ne remonte qu’à Ambroise Paré (1).

« En i658 , je fus appelé , d^t ce célèbre chi- Y> rurgien , par Jean Bourlier , maître tailleur » d’habits , demeurant rue Saint-Honoré, pour >5 lui ouvrir une apostème aqueuse qu’il avait r> au genouil , en laquelle trouvai une pierre » de la grosseur d’une amende, fort blanche, >3 dure et polie, et guérit , et encore est à pré- >5 sent vivant. 33 Paré n’entre d’ailleurs dans aucun autre détail.

Cent trente-trois ans après, en 1691, Pechelin (2) publia une oljservation très-détaillée sur une concrétion cartilagineuse et osseuse , formée dans l’articulation du genou , et qui en lut

(1) Liv. XXV, cliap. XV, p. 772.

(2) Observation, physico-medic.^ ohserv. XXXVIII,

43z »es corps étrangers

extraite avec succès. Voici Je précis Je cette observation. Un jeune liornme de 2.0 ans, l)ieri constitué, et jouissant d’une Jjonne santé, tomba sur le genou j trans])orté cliez lui , l’examen de la partie n’ayant fait apercevoir aucun dérangement dans le rapport des os , on se contenta d’appliquer sur le genou des topiques résolutifs. La douleur se dissipa , et au bout de quelques jours le malade put marcher librement. Il y avait déjà huit semaines que l’accident était arrivé, quand ce jeune homme, en maniant son genou, sentit à sa partie intérieure un tiibercuie dur , mobile , qui jusques-là n’avait apporté aucun obstacle à la progression. Ce corps se présentait tout-à-coup, tantôtaudes^us de la rotule, tantôt au dessous, quelquefois sur les côtés, et toujours près du ligament de cet os ; quelquefois il se cachait entièrement. 11 arrivait souvent dans la marche qu’il se portait dans certains creux de l’articulation , probablement derrière la rotule ; alors le malade était obligé de s’arrêter tout court , s’il voulait s’empêcher de tomber : en ])ressant dcuiceinent le genou , il j)arvenait à déidacer ce corps , et il recouvrait ainsi l’usage de son membre. Il garda cette maladie pendant deux ans : alors s’apercevant rpie le tubercule aug- Hîentait de volume, il le montra à un chirurgien qui ne pouvant trouver la cau-se de symptômes si extraordinaires, pronom^a que la cure en serait difficile. Il essaya, mais inutilement^ de ramollir cette tumeur y)ar diflerens moyens. Ennuyé de la maladie et du traitement qu'on lui faisait subir , ce jeune homme demanda avec instance qu’on lui extirpât ce tubercule. Le chirurgien , convaincu qu’il n’y avoit que

ce moyen de guérir , y consentit. Il poussa le corps etranger sur le côté de la rotule , vers le bord du muscle vaste externe , et lui faisant faire saillie sous la peau , en tendant celle-ci , il l’incisa , ainsi que la capsule , sur le corps étranger qui s’échappa aussitôt au-dehors avec un e assez grande quan tité d’un liquide visq ueux , transparent, qui n’était que de la synovie. Ce coips , dont la circonférence était inégale , égalait en grosseur l’extrémité du doigt medius ; mais il diminua de volume en se desséchant, et de transparent qu’il était d’abord, il devint opaque. Sa substance était cartilagineuse J il présentait pourtant dans son épaisseur , quelques points osseux semblables à oeux qu’on voit dans les cartilages lorsqu’ils commencent à s’ossifier.

On lit, dans les Essais de la Société d’Edimbourg , qu’ Alexandre Monro rencontra dans l’articulation du genou droit d’une femme condamnée à mort , âgée de 40 ans , dont il disséquait le cadavre , au mois de février de l’année 1726 , un os de la forme et de la grosseur d’une petite fève, attaché à un ligament long d’un demi-pouce , et situé à la partie externe de l’os de la jambe. Il coupa cet os contre-nature , et trouva qu’il n’avait que la couche extérieure de solide ; Eintérieur était formé d’une substance cellulaire remplie de graisse. En séparant le lemur du tibia, il vit que le ligament auquel était attaché ce petit os, partait du bord extérieur du cartilage qui couvre la cavité externe de l’os de la jambe , et plus intérieurement il manquait à ce même cartilage une portion de sa substance de la même ligure q-ae le corps étranger ci-dessws.

4^4 DES CORPS J2TR A îü CE RS

Monro ne put^e procurer aucun renseignement sur les syiriptüines qui avaient accompagné celte disposition morbifique.

Ces exemples de concrétions cartilagineuses formées dans l’intérieur des articulations , étaient les seuls connus avant l’année iyô6. A cette épo([ue , Simson (i) retira du genou gauche d’un homme , un Corps dur ayant ^-peu-près la forme d’une fève de haricot , et plus grand. Ce corps lui parut d’abord entièrement cartilagineux , très - poli et arrondi j mais en se desséchant il devint plus petit, et Simson trouva que c’était une concrétion osseuse couverte d’un cartilage. Cet auteur avoue , avec franchise , qu’il s’est mépris , même dans le temps de l’opération , sur le véritable siège que le corps étranger occupait. 11 le croyait placé sous les tégumens : ce n’est qu’en incisant la capsule articulaire, qu’il reconnut au’il était situé dans l’articulation. La cure fut traversée par des accidens qui furent dus principalement à l’imprudence du malade qui , deux heures après l’opération , monta à cheval et fit deux milles pendant la nuit par une gelée des plus piquantes. La guérison ne fut complète qu’au bout d’un an.

Depuis la publication de cette dernière observation , celte maladie a été vue plusieurs fois en Angleterre , par Bromfield , He'svit , Midleton , Gooch , Ford, Home, Bell, etc. j en ^ Allemagne, par Henckel , Theden , Loeffler , etc. ; et en France , par Desault , et plusieurs autres praticiens j en sorte qu’ aujourd’hui cette affection est aussi bien connue que la plupart

(i) Es?. d’Edimbourg , tom. IV, p. 374.

BANS tBS AïlfïCULATIONSi 4^5

des autres maladies auxquelles les articulations sont sujettes.

Ces corps étrangers peuvent se former clans toutes les articulations. Haller en a rencontré une vingtaine dans celle de la mâchoire inférieure) chez une femme décrépite y où il trouva aussi plusieurs artères, et quelc[ues valvules du cœur présentant des traces non - équivoques d’ossincation . Dans ce sujet) il observa que le cartilage qui revêt le condyle de la mâchoire * était totalement détruit , et que le cartilage inter-articulaire avait été réduit en une vingtaine de petits corps globuleux qui avaient acquis une consistance demi-osseuse , et étaient libres dan^ l’articulation. Haller ne put avoir de renseignemens ni sur la cause qui avait pu déterminer cet état contre-nature , ni sur les phénomènes qui en étaient résultés. Ces corps ont été vus dans ^articulation du coude , dans celle du poignet, dans celle du pied j mais c’est dans celle du genou qu’on les trouve le plus souvent, et c’est de ces derniers dont il sera spécialement question ici. Ce que nous dirons de ceux de cette jointure , sera applicable à ceux des autres articulations.

Ces corps présentent des variétés relatives à leur nombre ) à leur volume, à leur ligure, à leur situation , à leur structure , et aux circonstances dont leur présence est accompagnée.

Leur nombre varie î on n’en trouve le plus -souvent qu’un seul ; quelquefois on en rencontre deux 5 sur le même individu ) on en a observé trois dans le genou gauche , et deux dans le droit. Nous venons de rapporter que Haller en a trouvé une vingtaine dans l’articulation du condyle de la mâchoire avec le

temporal. Morgagni en a observé jusqu’à vingtcinq dans le genou gauche d’une vieille femme morte à la suite d’une apoplexie.

Le volume de ces productions est aussi fort variable. Celle dont parle Ambroise Paré était de la grosseur d’une amande. M. Ford ^ chirurgien à Londres , en a retiré une du volume d’une petite châtaigne , de l’articulation tibiofémorale d’un jeune homme de i8 ans. Il est pourtant extrêmement rare d’en trouver d’aussi volumineuse ; la plus considérable qui ait été observée par Desault , avoit quatorze lignes dans son plus grand diamètre , et dix dans le plus petit. Lorsqu’il s’en rencontre plusieurs dans la même articulation , elles sont en général moins volumineuses , et elles n’ont pas toutes la même grosseur. Parmi les vingt-cinq que Morgagni trouva dans la même jointure y les cinq plus grosses avaient à-peu-près le volume de. petits grains de raisin.

La figure de ces corps est très- variée; on en voit de ronds, d’ovales , de lenticulaires , etc. Le plus souvent ils sont aplatis , et ont la forme d’un haricot. Leur surface est lisse , polie , rarement raboteuse; elle est concave ou plane d’un côté, et convexe de l’autre.

Le plus ordinairement ces corps sont libres de toutes parts , et flottans : quelquefois ils sont adhérens à un point quelconque de l’articulation. Cette adhérence peut avoir lieu de plusieurs manières ; ainsi on les a trouvés intimement unis à la capsule articulaire , et faisant saillie dans l’articulation , en sorte qu’ils ne pouvaient éprouver aucun déplacement ; mais ce mode d’union est très-rare , et le plus souvent ceux de ces corps qui sont adhérens

DANS LES AETICULATIONS. 45y

tiennent , soit à la capsule , soit aux surfaces articulaires, par un filet ligamenteux plus ou moins long , et qui leur permet de se porter de côté et d’autre. Quand plusieurs corps étrangers existent simultanément, on les a trouvés quelquefoi^adhérens les uns aux autres et à la capsule articulaire , par le moyen de semblables filamens.

La consistance de ces corps n’est pas la même dans tous , ni dans toute leur épaisseur ; quelquefois ils ont l’apparence d’un cartilage dans toute leur étendue j d’autres fois ils sont osseux dans leur centre , et cartilagineux à la circonférence ; dans certains cas , on les a vus présenter un noyau celluleux , mou , enveloppé d’une croûte cartilagineuse j enfin on en a trouvé qui étaient entièrement osseux. Ils ne présentent ordinairement qu’une seule masse ; mais dans quelques cas, ils sont com- . posés de plusieurs lobules réunis par des espèces de ligamens.

Ija présence de ces cor|3S étrangers n’est accompagnée ordinairement d’aucun engorgement de l’articulation , ni d’aucun amas de synovie dans la capsule articulaire où ils ont pris naissance. Cependant on a vu descas dans lesquels les parties molles environnantes étaient tuméfiées à-peu-près comme on le remarque dans, les tumeurs blanches, et d’autres où la . capsule contenait une assea grande quantité de synovie pour que la maladie présentât toutes les apparences d’une liydropisie articulaire ; mais ces complications sont rares. Il serait difficile de dire si , dans le cas de complication , l’engorgement des parties molles environnantes et l’accumulation de la synovie^ sont l’effet de

la présence des concrétions articulaires , ou sî les deux maladies sont indépendantes Tune de l’autre , et n’ont entre elles d’autre rapport que leur existence simultanée.

Pden n’est plus obscur que la manière dont ces corps se développent et prennj|nt de l’accroissement dans les articulations : aussi , lorsqu’on a voulu en expliquer l’origine , on n’a pu que se livrer à des conjectures. Quelques auteurs ont présumé , d’après l’observation de Monro , citée plus haut , qu’ils proviennent de f’ragmens ou portions détachées des cartilages articulaires. Il a paru plus vraisemblable à d’autres qu’ils se forment dans le tissu cellulaire graisseux et synovial , qui est si abondant dans l’articulation du genou. Enfin , il y a des chirurgiens qui ont pensé que ces concrétions étaient formées par l’aggrégation de molécules d’une substance contenue dans la synovie , de même que les pierres urinaires sont formées par des élemens de l’urine. Quoi qu’il en soit de la véritable origine de ces concrétions cartilagineuses ou osseuses , tantôt leur formation est précédée par une chute ou un coup sur l’articulation , tantôt elle a lieu d’une manière spontanée et sans le concours d’aucun accident externe : ce dernier mode de formation paraît prouver que la considération des circonstances qui ont précédé l’apparition de ces corps , ne peut être presque d’aucune utilité pour conduire à la connaissance de la cause déterminante.

Le diagnostic de cette maladie présente rarement des difficultés. Lorsque la formation des corps étrangers succède à une chute ou à un coup sur l’articulatipn , la maladie corqnrencç

Dans les articulations. 43»^

: par un gonlieincnt des parties molles environnantes , et c’est à la suite de ce gonflement , qui subsiste pendant un temps plus ou moins long , que la présence de ces corps se manifeste par les signes qui lui sont propres. Chez les sujets qui n’ont point fait de chute , ni reçu de coup sur le genou , la maladie débute quelquefois par une douleur plus ou moins vive dans l’articulation , avec ou sans gonflement des parties molles environnantes , et que l’on regarde ordinairement comme une affection rhumatismale. A ces premiers symptômes , qui sont communs aux corps étrangers formés dans les articulations f et à d’autres maladies de ces parties , il s’en joint bientôt de particuliers qui décèlent la présence de ces corps.

Comme ils sont libres et mobiles dans l’articulation , le mucilage synovial , qui y est toujours plus ou m#ins abondant , et le poli de leur surface , favorisent leur glissement et leur passage dans différentes régions de la cavité articulaire. Suivant l’endroit où ils se placent , tantôt ils occasionnent de vivôs douleurs , tantôt ils n’en produisent aucune. Lorsque ces corps se logent dans un enfoncement où ils ne sont pas comprimés , ils ne causent pas de douleur , et s’ils pouvaient rester constamment dans cette position , leur présence ne serait

f)robablement suivie d’aucun accident j mais orsqu’ils se placent entre des surfaces articulaires qui se touchent dans certaines positions du membre , la compression qui a lieu alors donne naissance aux phénomènes suivans : quelquefois le corps étranger glisse subitement entre l’extrémité inférieure du fémur et la partie supérienre du tibia, et pendant qu’il séjourne

44<3 CORPS léTRANGBRS

entre ces os , il occasionne de vives douleurs dans certaines directions du membre, et J’irnmobilité instantanée de l’articulation du cenouj mais lorsqu’il change de place naturellement ou par accident pendant l’examen de la partie af'léctée , et (ju’il ne soufï’re plus de pression , la doideur cesse sur-le-champ , et l’articulation est presque aussitôt susceptible de sea mouvemens ordinaires. Le plus souvent, dans la progression , lorsque le corps étranger se place derrière la rotule ou le ligament inférieur de cet os, le malade est forcé de s’arrêter subitement , et il éprouve une douleur si aiguë, qu’il pourrait tojnber à la renverse si rien ne le retenait. On a pourtant vu quelques malades qui n’éprouvaient aucune douleur dans cette circonstance. Reimarus parle , d’après Midleton , d’un homme qui ressentait de la douleur , et ne pouvait mouvoir la ^ml>e lorsque le corps étranger glissait à l’une des parties latérales de l’articulation j accidens qui cessaient lorsqu’il était poussé sous la rotule. Bell dit avoir vu d(!S cas où la douleur était si forte à l’instant où les malades mettaient la jambe dans certaines positions , qu’elle produisait des défaillances j de sorte que ceux-ci en craignaient tellement le retour , (ju’ils préféraient garder un repos absolu plutôt que de courir les risques de la faire revenir ; il dit môme en avoir connu qne le seul mouvement de la jambe dans le lit faisait sortir du sommeil le plus profond par la violence du mal. La douleur causée par la situation du corps étranger entre les surfaces articulaires qu’il comprime , se reproduit comme par accès à des époques plus ou moins éloignées , et toujours à l’occasion d’un niouve-

ment ou d’un effort quelconque : elle disparaît quelquefois à l’instant par l’effet d’un mouvement contraire à celui qui l’a produite; mais le plus souvent elle se prolonge, et alors les parties molles environnantes se tuméfient plus ou moins , ce qui oblige le malade à garder le lit , et à faire usage de topiques émoliiens et anodins. Quelquefois , comme nous l’avons dit plus haut , le corps étranger se place dans un lieu de l’articulation où il ne cause aucune gêne , et n’exerce aucune pression sur les surfaces articulaires : on a vu , dans ce dernier cas , tous les accidens disparaître pendant plusieurs mois , et le malade se croire guéri , lorsque tout-à-coup, à l’occasion d’un mouvement brusque de la jambe , le corps étranger quittait ce lieu et en occupait un autre où les douleurs se renouvelaient.

Les phénomènes dont nous venons de parler font fortement présumer l’existence des concrétions articulaires, mais ils n’en donnent pas la certitude : on n’acquiert celle-ci que par le toucher. En palpant le genou d’un individu qui éprouve les symptômes que nous venons d’indiquer , le chirurgien sent un corps dur , saillant , plus ou moins volumineux, qui glisse sous les doigts , se déplace et se porte ortunairement d’un côté de l’articulation au côté opposé en passant derrière la rotule , ou son ligament inférieur, et quelquefois derrière le tendon des muscles extenseurs de la jambe. Ce corps peut se montrer au côté interne ou au côté externe de l’articulation ; mais comme le premier est plus large et plus incliné, et que la capsule articulaire y est plus lâche , c’est ordinairement vers ce côté qu’il se présente. Desault

a rencontré un cas dans lequel le corps étranger était si mobile ^ et sans doute la capsule et îa peau si relâchées , que le malade pouvait lui-môme le renverser sens dessus dessous.

JEn général, ces corps étrangers ne constituent point une maladie dangereuse : cependant , comme cette aliéction est douloureuse j qu’elle nuit à la progression , et l’empêche même sou-i vsnt ; qu’elle ne peut guérir ordinairement que par une opération dont les suites ont quelquefois été funestes , on ne saurait être trop circonspect lorsqu’on est obligé de pronostiquer à son sujet.

• Fixer le corps étranger dans un endroit de l’articidation où il ne cause aucune gêne , et , lorsque cela est impossible , l’extraire par une incision faite aux tégumeiis et à la capsule ; telles sont les indications que présente cette maladie.

Midleton , au rapport de Reimarus ( i ) , ayant remarqué qu’un homme qui avait un corps étranger dans l’articulation du genou , ressentait de la douleur et ne pouvait mouvoir la jambe lorsque ce corps glissait dans l’une des parties latérales , tandis qu’il cessait de souffrir quand il était repoussé sous la rotule , imagina qu’il pourrait guérir le malade de cette incommodité , s’il parvenait à fixer le corps mobile , et à l’empêcher de se dé[)lacer du lieu qu’il occupait entre le fémur et la rotule. En conséquence, il appliqua un emplâtre agglutinatif autour de la rotule, et un bandage circulaire propre à remplir le but qu’il se propo-

(i) De Tumore Ligamentomm circà articulas ^ Pungo Articulorum. dicta , §. 55.

sait. Ce bandage ne produisit aucun accident. L’ayant ôté quelques mois après, le corps étranger ne se montra plus autour de l’articulation J, et parut avoir contracte des adhérences dans le lieu où le procédé employé l’avait fixé. En racontant ce fait à Reimarus , Midleton ajouta qu’il connaissait un exemple sem-. blable chez un autre malade. Le même Auteur dit encore que ce moyen a été tenté sans succès dans l’hôpital Saint-Georges de Londres. Le malade sur lequel on l’essaya ressentait une douleur plus forte lorsque le corps étranger était retenu au-dessous delà rotule par le bandage , quoiqu’avant son application il restât caché sous cet os sans causer de la douleur. On fut obligé d’extraire ce corps étranger. La méthode de la compression , au moyen d’une genouillère bien matelassée et propre à maintenir le corps étranger fixé derrière îe tendon des muscles extenseurs de la jambe , a été essayée par M. Gooch , sur un jeune homme qui , après avoir éprouvé pendant plusieurs années au genou une légère douleur , qu’il croyait rhumatismale , s’était aperçu de la présence d’un corps étranger dans cette articulation , immédiatement après un violent effort fait en sautant un fossé. M. Gooch espérait que par ce procédé , le corps étranger qui était très-mobile , pourrait adhérer aux parties voisines , ce qui eût empêché d’avoir recours à l’extraction. Il dit que n’ayant plus entendu parler de ce jeune homme , il pensait que son procédé avait réussi.

Nous avons employé le même procédé sur deux malades chez lesquels l’existence d’un corps étranger , annoncée par les symptômes

414 des corps étrangers

propres à cette maladie j avait été constatée par le toucher. Dans l’un , cjui était âgé d’environ trente ans, la compression, exercée au moyen d’une genouillère de peau de chamois lacée, a lait disparaître la douleur , et rendu les mouvemens de l’articulation faciles : l’usage en a été continué pendant plus d’un an, après quoi le malade a pu s’en passer , et n’a plus éprouvé les douleurs vives auxquelles il était sujet , et qui le foreraient souvent de s’arrêter tout court, et de garder le repos pendant plusieurs jours. Dans l’autre, qui était un homme âgé d’environ (juarante-cinq ans , ce moyen a aussi fait cesser les douleurs , et rendu la progression facile 5 mais comme nous avons perdu le malade de vue , nous ignorons si la compression a été continuée , et quels en ont été les derniers résultats.

On comroit facilement comment la compression , en fixant le corps étranger dans un lieu de l’articulation où il ne cause aucune gène, et en l’empêchant de se placer entre les surfaces articulaires , fait cesser les douleurs et rend faciles les mouvemens de l’articulation j mais lorsqu’elle réussit comme dans l’exemple de Midleton , et dans le nôtre , que nous venons de citer , il est impossible de dire , d’une manière affirmative , si le corps étranger contracte des adhérences avec les parties voisines , ou s’il est seulement retenu par une sorte de juxta-position , et pourquoi ce corps devenu immobile, ne prend pas un accroissement qui le rende capable de gêner les mouvemens de l’articulation. Quoique le succès de la compression soit extrêmement douteux , néanmoins comme elle ne peut causer aucun accident ,

DANS LES ARTI eu L ATT OTTS. '44^

nous pensons qu’on doit toujours la tenter , et ne se déterminer à faire l’extraction du corf)s étranger , que lorsque l’insuffisance du premier moyen est bien reconnue, et que le retour fréquent des douleurs et leur violence portent le malade à demander l’opération.

Elle consiste à faire une incision a'ux tégumens et à la capsule articulaire , sur le corps étranger amené au côté interne de f articulation, et fixé entre le pouce et le doigt indicateur ; à extraire ce corps s’il ne s’échappe pas de luimême, et à réunir ensuite les bords de l’incision comme ceux d’une plaie simple. Quoique cette opération soit très-sim])le , et qu’elle soit rarement accompagnée d’accidens, néanmoins on ne doit négliger aucune des précautions qui peuvent en assurer le succès. Lorsque le malade jouit d’une bonne santé, il n’a besoin d’aucune préparation , à moins qu’il no soit très-fort , d’un tempérament sanguin , et disposé , par conséquent , aux maladies inflammatoires j auquel cas il convient de diminuer ses forces par la saignée et par la diète. Si le malade était sujet à des douleurs rhumatismales vagues , il serait utile de les fixer sur un lieu éloigné de l’articulation affectée , au moyen d’un vésicatoire. Dans tous les cas , on doit avoir égard à l’état des premières voies , et les débarrasser des saburres qu’elles peuvent contenir , par les vomitifs et les purgatifs. Nous croyons devoir ajouter qu’il ne faut pas pratiquer cette opération dans un temps ou il règne quelque maladie que le malade pourrait contracter.

L’appareil nécessaire pour la pratiquer se compose d’un bistouri ordinaire , d’mie pince

44<^ DES cours ÉTaAXGiîas ,

à anneaux , d’une curette , d’une spatule # de plusieurs bandelettes agglutinatives , de compresses f et d’une bande roulée.

Le malade étant couché sur le bord du lit correspondant au genou afï'ecté , la jaml3e étendue et placée sur un oreiller , le chirurgien cherche le corps étranger et l’amène au coté interne de l’articulation , le plus près ])Ossible de l’attache de la capsule au condy le correspond dant du féraur. S’il échappe aux recherches du chirurgien , avant l’opération, et ne peut être amené dans l’endroit qui vient d’être indiqué , on recommandera au malade de faire exécuter à la jambe les mouvemens dans les* quels il a remarqué que ce corps se porte au côté interne de l’articulation , et l’on saisira le moment où il s’y présentera pour pratiquer l’incision. S’il était placé aù côté externe, ou qu’il fût plus facile de lui donner cette direction , on pratiquerait l’opération dè ce côté, comme cela a été fait par Hewit.

Dans la vue d’empêcher l’entrée de l’air dans l’articulation , plusieurs auteurs ont conseillé de faire tendre la peau par un aide , et de r inciser de manière qu’après l’extraction du corps étranger , cette partie étant abandonnée à elle-même , il n’y eût plus de parallélisme entre son ouverture et celle de la capsule. Bromfîeld faisait tirer les tégumens en bas par un aide , jusqu’à ce qu’ils formassent des rides au-dessous du genou , et qu’ils fussent bien tendus à la partie inferieure de la cuisse , et à l’endroit de la jointure où le corps étranger était placé ; Bell veut qu’on les tire en haut , et Desault les faisait tirer en devant du côté do la rotule. Cette précaution n’est pas , à beau*

coup près , aussi importante qu’on pourrait d’abord le croire 5 car , comme la plaie doit être réunie avec la plus grande exactitude immédiatement après la sortie du corps étranger , ce n’est qu’au moment meme de l’opération que la communication de l’air dans l’articulation peut avoir lieu j or, cette communication qui a lieu , soit qu’on prenne la précaution dont il s’agit , soit qu’on la néglige , n’est point assez prolongée pour qu’il en résulte des nccidens. Elle a été négligée par plusieurs praticiens , et l’opération n’en a pas moins bien réussi ; cependant il est plus prudent de la mettre en usage.

Lors donc que le chirurgien aura amené le corps étranger au côté interne de l’articulalation , au lieu de le faire fixer par un aide , comme plusieurs auteurs le recommandent, il le fixera lui-même entre le pouce et l’indicateur de la main gauche , tandis qu’un aide tirera la peau en devant et en dehors j ensuite, avec dii bistouri tenu de la main droite , comme pour couper de dehors en dedans , le chirurgien léra à la peau et à la capsule une incision longitudinale dans une étendue proportionnée au volume du corps étranger. On doit, autant que possible , chercher à diviser , d’un seul trait de bistouri , les tégumens et la capsule; mais si l’ouverture de cette dernière n’avait pas d’abord l’étendue convenable , on l’agrandirait par un second coup de bistouri. En général, l’iiicision de la capsule doit être assez grande pour donner un libre passage au corps étranger ; sans cela les bords de cette incision, meurtris, et peut-être même déchirés, par les instruinens et par le corps étranger lui-

même , pourraient se gonfler , s’enflammer , et leur réunion devenir plus longue et plus difficile.

Souvent la concrétion articulaire s’échappe d’elle-même , pressée sur les côtés par les doigts qui la tiennent assujettie; s’il en était autrement , on en procurerait la sortie avec la curette ou une spatule introduite au-dessous d’elle. 11 faut éviter , avec le plus grand soin f de porter l’extrémité de l’instrument contre les cartilages articulaires , dont l’irritation pourrait donner lieu à des accidens. Lorsque le corps étranger tient à la capsule , ou à quelque autre point de l’articulation , par un prolongement ligamenteux , on attire ce prolongement au-deliors le plus qu’il est possible, et on le coupe près de l’ouverture avec des ciseaux. S’il existait deux corps étrangers dans la même articulation , comme Henckel , Bromlield et Desault l’ont observé, après avoir extrait celui sur lequel l’incision a été faite , il faudrait amener l’autre vers l’ouverture , et en faire l’ejçtraction ; mais si ce second corps ne pouvait pas erre conduit vers le lieu de l’incision , il vaudrait mieux l’abandonner pour l’extraire ensuite par une seconde opération , que de fatiguer l’articulation par des mouvemens qui tondraient à déplacer ce corps étranger, et sur-tout que d’irriter les cartilages avec des instrumens portés dans son intérieur.

Aussitôt que le corps étranger est sorti , l’aide qui tii’âit la peau en devant l’abandonne à elle-même ; elle revient aussitôt au côté interne de l’articulation , de sorte que la plaie extérieure se trouve beaucoup plus en dedans que celle de la capsule articulaire. Ou réunit

ensuite les bords de la division extérieure , avec des bandelettes agglutinatives , sur lesquelles on applique de la charpie imbibée d’eau végéto-minéraje , et des compresses soutenues par un bandage circulaire.

Après l’opération et l’application d’un bandage convenable , la jambe restera étendue sur un oreiller, et le malade observera le repos le plus parlait } si l’on craignait de sa part quel- . ques mouvemens indiscrets , on placerait une attelle derrière Je jarret pour s’opposer à la flexion de la jambe. Si le malade n’éprouve pas de douleur, on ne lèvera l’appareil qu’au bout de trois ou quatre jours, et durant ce temps on aura soin de le maintenir humecté avec l’eau végéto-minérale. Après huit à dix jours la plaie est entièrement cicatrisée. On ne permettra pourtant au malade de se lever et de marcher qu’après quinze ou vingt jours; encore faudrat-il lui recommander de tenir la jambe étendue en marchant , pendant quelque temps.

Cette opération , d’une exécution prompte et facile , est rarement très - douloureuse , à moins que le malade ne soit d’une grande sensibilité , ou que quelque filet nerveux un peu considérable ne se rencontre dans le trajet du bistouri ; mais cette douleur vive s’appaise promptement : il n’y a point d'artères assez fortes sur*la partie antérieure et interne du genou , pour qu’il y ait à craindre une hémorrhagie ; et , dans le cas où une branche des articulaires internes serait ouverte , la réunion des bords de la plaie et une compression médiocre suffiraient pour arrêter le sang.

Il est prouvé , par un grand nombre de faits , que les malades qui , à la suite de cette opéra-

45o DES CORPS ÉTRANGERS

tion , observent le repos , la situation convenable de la iarnbe , ne commettent aucune imprudence , n’éprouvent point ordinairement d’accidcns : cependant on ne doit pas se dissimuler que des accidens fort graves lui succèdent quelquefois , mais ils ont lieu le plus souvent par l’inobservation des soins prescrits , ou par une disposition morbifique particulière cachée. Comme on souffre peu dans l’opération , quelques malades ont cru pouvoir se servir promptement de leur membre ; oe qui a quelquefois été suivi des symptômes les plus fâcheux. C’est ainsi que le malade traité par Simson monta à cheval quelques heures après l’opération , et fit deux milles pendant la nuit par une gelée des plus piquantes j ce qui lui attira au genou les douleurs les plus vives et un gonflement

Î)rodigieux: une particularité reman^uable chez uij c’est qu’il se plaignait moins de l’endroit où l’incision avait été faite > que du *côté opposé. On ne pouvait lui remuer la jayibe, quelque doucement qu’on s’y prît , sans le faire souffrir prodigieusement et lui faire jeter les hauts cris ; il ne prenait 'de repos qu'au moyen des caïmans. On opposa à ces accidens les saignées , les purgatifs et les applications émollientes , sans beaucoup de soulagement. L’eau injectée eut un meilleur succès , et on employa deux hommes à en seringuer tour-a-tour, et pendant une heure chaque fois , avec une seringue ordinaire à lavement. Quoique ces injections appaisassent les douleurs , et fissent diminuer l’enflure , cependant elles n’einporterent aucunement ni l’une ni L’autre , jusqu’à ce qu’un fit appliijuer un cautère à la partie externe du genou. A l’aide de ce cautère

DA K s TES ARTICULATIONS. 4^*-

et des injections continuées , la tumeur diminua [)eu-à-peu pendant l’espace d’environ un an : au bout de ce temps , le malade se trouva delivre de l’enflure et des douleurs ; il put aJors marcher sans difficulté.

lleimarus nous a])prend qu’étant à Hiopital Saint-Georges de Londres , il a vu extraire par M. Hewit , un corps cartilagineux situé dans l’articulation du genou droit d’un jeune liomme de vingt-trois ans. L’incision fut faite vers la partie externe et supérieure de la rotule Le malade sentit une douleur peu vive pendant l’incision ^ il ne souffrit plus de la plaie le reste de la journée. On le saigna ; le lendemain au soir il se plaignit de douleurs aigues dans le genou et dans le pied , qui ne cédèrent point à une nouvelle saignée. Il eut de la fièvre et de Finsomnîe : le genou se gonfla. Le jour suivant , on écarta les lèvres de la plaie , et il s’écoula de l’articulation une humeur séreuse et terne j ce q.ui procura quelque soulagement. On employa des fomentations, des cataplasmes ; on réitéra la saignée, ce qui idempêcha pas les douleurs de continuer et d’être très-vives pendant un mois : les

Î)lus vives se faisaient sentir au côté opposé à a plaie , à la partie interne du genou et au jarret. Enfin, elles diminuèrent insensiblement par l’usage du quinquina j il en subsista de vagues , même après la guérison de la plaie. Les ligamens de l’articulation devinrent roides, et il resta du gonflement autour de celui de la rotule.

Un jeune homme de dix-huit ans , opéré par M. Ford , chirurgien à Londres , n’eprouva aucun symptôme fâcheux jusqu’au septième

jour, qu’il sc plaignit de douleur dans le ge* nou , de mal de tête^ de soif, de toux , de nausées , d’agitation et d’insomnie. A cette époque , ou trouva sa plaie presque réunie. Le malade qui avait été mis à la diète , et saigné trois fois dans le courant de la semaine , fut saigné de nouveau et purgé. Le lendemain il se manifesta un grand nombre de taches de rougeole j ce qui n’empêcha pas de continuer le même régime. La rougeole disparut dans le temps ordinaire , et la plaie se guérit ensuite en peu de jours. Un mois après , le malade s’en retourna bien portant dans son pays.

Un fusilier dont parle Theden, portait un corps étranger dans l’articulation du genou. On en ht l’extraction à l’hôpital de Breslaw, à une époque où il régnait une fièvre maligne. Ce soldat en fut attaqué ; il mourut sans que la plaie eût éprouvé aucune variation.

Un homme de 4^ à 5o ans fut opéré par Desault en 1786 , pour une concrétion articulaire. La plaie se réunit sans aucun accident ,* mais le cinquième jour il survint à la partie moyenne de la jambe un engorgement trèsdouloureux, qui se termina par un dépôt dont Fou verture n’apporta point de changement dans la violence de la douleur ; elle ne cessa qu’après l’apparition d’un engorgement et d’un dépôt semblable à la partie moyenne de la cuisse. Ces dépôts furent deux mois à guérir , et ce qu’il y a de remarquable , c’est que le genou , pendant ce temps , ne parut nullement affecté. Il est bon d’observer que le malade était sujet depuis long-temps à des douleurs rhumatismales qui se portaient alternativement differentes parties du corps.

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^ 'Si l’on réfléchit sur les observations que nous venons de rapporter * et qui toutes présentent des accidens arrivés à la suite de l’opération pratiquée pour l’extraction des corps étrangers articulaires ^ on verra , comme nous l’avons avancé , que ces accidens n’ont pas été Je résultat immédiat de l’opération, et qu’ils ont été produits par une cause qui leur était étrangère. N’est-ii pas évident , par exemple , que le malade de Sirnson n’éprouva des accidens , que parce qu’il monta à cheval quelques heures après l’opération , pour faire deux milles pendant une nuit froide ? Quoique la rougeole ne se soit manifestée que huit jours après l’opération chez le malade de M. Ford, il est trèsprobable que cette maladie a été la véritable cause des symptômes qui ont eu lieu du côté du genou , et qui n’ont pas cependant empêché la plaie de guérir en peu de temps. Le malade de Desault était habituellement tourmenté par des douleurs rhumatismales , et il n’est pas déraisonnable de croire que la cause qui produisait ces douleurs , a été aussi celle des deux dépôts qui ont eu lieu ensuite. Quant au militaire dont parle Theden , il est évident qu’il ne dut sa mort qu’à la fièvre maligne qui régnait alors , et dont il fut saisi le jour même de l’opération f sans que. cette maladie ait eu d’ailleurs aucune influence sur la plaie. Il n’y a guères que le malade de Hewit , dont on puisse rapporter la mort à l’opération même , quoique cependant il soit impossible d’affirmer qu’il n’existait pas chez cet individu une disposition morbifique cachée , qui se sera développée à l’occasion de l’opération , et qui aura donné lieu aux accidens qui la suivirent. Ne sait-on

pas que , dans les opérations les plus simples ^ on voit quelquefois une imprudence commise par le malade , un vice caché , une mauvaise disposition des premières voies, etc», donner lieu à des accidens fâcheux ? Et uj aurait-il pas alors de rinjustice à mettre ces accidens sur le compte de l’opération ou de l’opérateur?

Au surplus, soit ({ue les accidens qui accompagnent l’extraction des corps étrangers formes dans les articulations, dépendent de l’opération , soit qu’ils viennent d’une cause qui lui est étrangère , il est rare qu’ils soient ])ortés à un dee,re qui compromette la vie du malade. On dit pourtant avoir vu d€?s cas où cotte opération a produit les symptômes les plus alar- •raans , et où môme l’amputaîion est devenue indispensable ; et d’antres où l’on n^a pas même eu cette ressource , parce que la violence de }’ir>flammation et de la fièvre a causé la mort du malade , sans que l’on pût y recourir.

Des faits de cette nature , quoique très- rares y sont bien propres, sans doute , à imprimer une juste défiance sur le succès de ropération ]iar laquelle on extrait les corps étrangers formes dans le genou j mais 011 ne peut pas les regarder comme un motif suffisant pour em})êcher de l’entreprendre , encore moins pour déterminer à amputer le membre , comme Bell le conseille, lorsqu’il y a lieu de soupçonner (jue ces concrétions adhèrent à quelque endroit de l’articulation , et que les douleurs qu’elles occasionnent , ne peuvent pas être rendues supportables par le repos.

Quelle que soit la cause des accidens qur accompagnent quelquefois l’extraction de ces corps étrangers , on doit les combattre par les«

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saignées générales et locales, une diète sévère, des boissons tempérantes et rafraîchissantes , des applications émollientes et anodines , des . douches , et d’autres moyens appropriés à la nature de ces accidens , à l’état général du malade et à celui de l’articulation.

DE l’h YD R O PISIE