CHAPITRE XIX

De V Hydropisie des Articulations .

Dans l’état naturel , cliacune des articulations diarthrodiales du corps humain , est lubréfiée par un liquide visqueux , de nature albumineuse , dont la quantité est proportionnée à l’étendue de l’articulation et aux mouvemens qu’elle exerce , et qui a pour usa^e de faciliter et de rendre plus doux ces mêmes mouvemens. Si ce liquide, appelé synovie , est secrété en trop grande quantité, et s’accumule dans une articulation , au point d’en soulever la capsule , de la distendre et de former une tumeur plus ou moins considérable , on donne alors à cet état contre- nature le nom d’hydropisie articulaire, liydarthrus ; maladie assez rare , quelquefois très-fâcheuse, et toujours difïicile à guérir. Cette affection peut attaquer toutes les articulations j mais c’est à celle du genou qu’elle se manifeste le plus ordinairement. On la rencontre pourtant quelquefois au pied , au poignet , à l’articulation de l’humérus avec l’omoplate : il n’y a

Ïieut-être que celle du fémur avec l’os de la lanche où on ne l’ait pas encore observée , quoique J. L. Petit , comme nous l’avons dit précédemment , ait voulu expliquer la luxation consécutive ou spontanée de l’os de la cuisse , par l’amas de la synovie dans cette articulation.

Si l’on considère que l’articulation du genou

DES articulations. 4^7

secrète habituellement une quantité considérable de synovie , et proportionnée à l’étendue de ses s\irl’aces articulaires et de sa membrane synoviale , à la Iréquence des mouvemens que le tibia et le fémur exercent l’un sur l’autre ; que cette articulation est fréquemment attaquée de rhumatisme , cause très-ordinaire de l’hydropisie articulaire; que par sa position et la nature de ses fonctions elle est plus exposée qu’aucune autre à l’action des agens extérieurs , dans les chutes , les, percussions violentes, ainsi qu’à l’irritation qui doit résulter nécessairement du frottement continuel des surfaces articulaires l’une sur l’autre dans la progression ; que la capsule qui environne cette articulation est naturellement lâche , fort extensible , et par conséquent se laisse aisément distendre par la synovie surabondante ; si l’on considère , dis- je , toutes ces circonstances , on ne sera pas surpris de ce que l’hydropisie articulaire attaque presque exclusivement le genou.

Cette affection se montre avec des variétés produites par la quantité etpar la qualité delà synovie épanchée , par la marche de la maladie , et par les circonstances dont elle est accompagnée.

La quantité de synovie qui peut s’amasser contre l’ordre naturel dans une articulation , est généralement proportionnée à l’étendue du ligament capsulaire ; mais cette quantité peut varier beaucoup pour chaque articulation considérée séparément , et pour ne parler ici que de celle du genou , nous dirons qu’on y a trouvé quelquefois jusqu’à seize et même vingt onces de cette humeur. 11 est rare cependant

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de rencontrer des hydropisies articulaires atrssr considérables, soit parce qii’ordinairement on donne issne à la. synovie par une opération avant qu’elle soit amassée en une aussi grande quantité, soit parce qu’abandonnée à elle-même, la maladie éjirouvc, avant d’arriver à ce degré , une dégénération qui la rend funeste, ou qui nécessite l’amputation du membre.

La synovie , en séjournant dans une articulation où elle s’est accumulée contre l’ordre naturel , éprouve des changemens analogues à ceux que subissent tous les autres liquides émanés du sajig , lorsqu’ils sont retenus dans les cavités (jui leur servent de réservoir. Cette humeur devient plus épaisse, plus visqueuse , et prend une couleur fauve plus ou moins foncée. Indépendamment de ces cliangemens , qui dépendent uniquement de la rétention de la synovie , cette humeur en éprouve encore d’autres qui proviennent sans doute de l’état pathologique de la 7iiembrano synoviale j alors elle peut être plus ou moins trouble, grisâtre, semblable à du petit-lait non clarifié , et contenir une (juantité plus ou moins grande de grumeai7xou flocons al!)urnineux , suivant le genre de lésion de cette membrane.

L’iiydropisic artio'ulaire affecte presque toujours une marche lente et chronitjue 5 quelquefois cependant son développement est assez rapide pour qu’on puisse la ranger parmi les maladies aiguës. Quelle que soit sa durée , cette affection peut être simple ou compliquée. On la regarde comme simple , lorsqu’elle consiste uniquement dans l’amas de la synovie, et que les parties qui forment l’articulation né sont pas altérées J elle est compliquée, si ces par-

tîes sont enflammées , épaissies , ramollies , cariées , etc.

L’hydropisie articulaire est toujours 7me maladie locale et idiopathique , dépendante de la lésion, des fonctions de la membrane synoviale. Dans l’état naturel , le liquide que cette membrane secrète y s’échappe par exhalation de sa surface libre 5 la partie de cette humeur qui n’a pas été consumée par les frottemens des surfaces articulaires est reprise par les vaisseaux absorbans , et rentre dans la masse nérale des liquides du corps. Tant qu’il existe un juste rapport entre l’exhalation et l’absorption de la synovie y cette humeur ne s’amasse pas dans les articulations. Mais si ce rapport vient à être changé par une cause quelconque , soit que cette cause augmente la secrétion de la synovie, ou qu’elle en* diminue l’absorption , il se fera une congestion de ce liquide dans l’articulation, qui constituera l’hydropisie articulaire.

La cause prochaine ou immédiate de cette maladie est donc le défaut d’équilibre entre l’exhalation de la synovie et son absorption. On croit avoir observé que lorsqu’elle est produite par une exhalation exagérée , elle se développe avec assez de promptitude , et se j)résente sous forme aiguëj tandis que lorsque l’hydropisie articulaire est due à un délaut d’absorption , elle se forme lentement et par degré; ce qui la fait considérer alors comme une affection chronique.

D’après ce que nous venons de dire , il est facile de conclure que tout ce qui est ca})able de rompre l’équilibre entre l’exhalation et l’absorption de la synovie , doit être regardé comme

cause éloignée de ia lésion morbifique qui nous occupe. Observons pourtant que deux états difî’érens des exhalans de la membrane synoviale peuvent produire le meme résultat 5 ainsi une plus grande activité dans ces vaisseaux donnera lieu à une secrétion plus abondante ; de même leur état atonique laissera échapper un liquide plus abondant que dans leur manière d’être ordinaire. Relativement aux absorbans , il n’y a réellement que leur atonie qui contribue à la formation de l’hydropisie articulaire , puisque leur état contraire causant une absorp* tion plus active , la détruirait plutôt qu’il ne la causerait , à moins qu'on ne veuille accorder qu’une constriction morbifique n’empêchât aussi leur faculté absorbante , et ne fût alors également productrice de la congestion synoviale. Lorsque cette maladie se développe d’une manière lente et graduée chez une personne <|ui jouit d’ailleurs d’une l)onne santé , et qui n’a éprouvé aucun accident externe y il est raisonnable de penser qu’elle dépend de l’atonie des vaisseaux absorbansde la membrane synoviale, quoiqu’il soit impossible de déterminer, d’une manière ]uécise , la cause* de cette atonie. Datis les cas où la maladie Se développe ]>romptcnient , elle doit être attribuée à l’augmenlation de l’exhalation de la synovie , et tout ce qui est capalDle de produire cet effet doit encore être mis au nombre des causes éloignées de l’hydropisie articulaire.

Ces causes sont externes ou internes. On place au nombre des premières la contusion , la distorsion d’une jointure , l’action d’un froid rigoureux , une entorse ancienne et négligée , 1a présence , dans l’articulation du genou , d’un

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corps étranger mobile , osseux ou cartilagineux, et en général tout ce qui peut irriter mécaniquement la ca]vsule articulaire , et produire , dans cette membrane , une inflammation chro-nique et latente. Parmi les causes internes , on distingue la métastase érysipélateuse ou autre j mais la plus fréquente est l’affection rhumatismale. On sait que le principe rhumatisant a une prédilection particulière pour les grandes articulations , et notamment pour celle du genou , dont il produit le gonflement avec tension et douleur plus ou moins vive. Lorsqu’une articulation est dans cet état, l’affluence subito des humeurs vers cette région du corps , est accompagnée souvent de l’exhalation abondante d’un fluide séro-purulent ; et s’il n’est pas repris totalement par les absorbans , il s’accumule dans l’articulation , et constitue une liydropisie articulaire. Lorsque l’affection rhumatismale est aiguë , la collection séro-lymphatique se forme promptement j quand elle est chronique, la collection se fait lentement, et en quelque sorted’une manière insensible. Dans le premier cas, l’hydropisie articulaire est rarement considérable , souvent même elle disparaît spontanément : aussitôt que l’irritation a cessé , les absorbans récupèrent leur activité naturelle , et dissipent le liquide étranger à l’articulation , en le reportant dans le torrent des humeurs. Dans le second , l’atonie dont les vaisseaux lymphatiques sont frappés , est si grande , que ce n’est qu’avec peine et toujours très-lentement qu’ils parviennent à repomper la synovie dont la jointure est inondée.

La tendance de l’affection rhumatismale pouç les grandes articulations , et la propriété qu’a

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cette affection d’y produire une exhalation séro-all)uinineuse plus ou moins a!)ondante , a été remarquée par plusieurs jiraticiens , et notamment par Storckj mais il ne faut ])as croire que ce liquide s’épanche toujours dans l’articulation même ; il s’infiltre très-souvent dans le tissu cellulaire des environs. Au genou, par exemple , cette infiltration a fréqueminent lieu dans le tissu cellulaire qui unit la partie inférieure et antérieure du féjuur avec le muscle trice|)S crural , et il en resuite une tumeur dont les symptôjues ressemblent tellement à ceux de riiydropisie articulaire, qu’il est souvent difficile de distinguer ces deux états morbifiques fun de l’autre.

L’hydropisie articulaire se présente sous la forme d’une tumeur molle , circonscrite par les attaches du ligament capsulaire , sans changement de couleur à la peau , avec fluctuation , indolente ou peu douloureuse , n’apportant presqu’aucune gêne dans les niouvemens de l’articulation , obéissant à la pression du doigt, mais ne conservant pas son empreinte comirie Tœdème. Cette tumeur n’occupe pas également toute la circonférence de l’articulation ; elle est plus apparente aux endroits où le ligament capsulaire est plus lâche et moins recouyert de parties molles. Au poignet , elle occupe les parties antérieure et postérieure de l’articulation , mais sur- tout la première région , tandis qu’elle se fait à peine apercevoir sur les côtés, A rarliculaiion du pied , la tumeur est plus apparente au-devant des malléoles que par-tout ailleurs : à l’épaide , elle n’entoure pas l’articulation ; elle est presque toujours bornée à sa partie antérieure , et on ne la voit quq dân^

rintervalle qui sépare le muscle deltoïde du grand pectoral.

Au genou , qui est le siège le plus ordinaire de riiydropisie articulaire , et gà nous la cou- • sidérerons spécialement , la tumeur ne se lait j point apercevoir à la partie postérieure de l’ar- I ticulation j elle occupe toujours ses régions I antérieure et latérales. Le ligament capsulaire I est trop étroit en arrière , pour que la synovie , puisse le distendre , tandis qu’eu devant et sur I les cotés, il présente une largeur qui lui permet i de céder à la pression de ce liquide , et de se distendre à mesure que répancliement fait dos progrès. Cette tumeur est d’abord circonscrite par les attaches de la capsule; ensuite [>ar l’accumulation successive du liquide, elle dépasse ces limites supérieurement, et se propage plus ou moins haut entre le fémur et le muscle triceps crural qu’elle soulève. Nous l’avons vue s’étendre jusqu’au tiers supérieur de la cuisse. La forme de cette tumeur est irrégulière ; plus saillante aux endroits où le ligament capsulaire est plus large et plus lâche , elle est partagée , en quelque sorte, suivant sa longueur, en deux parties latérales , par la rotule , par son ligament , et par le tendon des muscles extenseurs de la jambe, que la synovie soulève et pousse en devant, mais beaucoup moins que le ligament capsulaire. De ces portions séparées , l’interne est plus large et plus saillante que l’externe , parce que la portion de la capsule comprise entre la rotule et le liord du condyle interne , plus large que celle qui se trouve entre cet os et le bord du condyle externe, se

Î)rête davantage à la distension produite par a congestion synoviale. Les mouvemens de la

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jambe , très-pexi gênés , en général , par cette maladie, influent sur la consistance et la forme de la tumeur J dans la flexion , elle devient plus dure, plus tendue, plus large et plus saillante sur les côtés de la rotule , qui s'enfonce un peu par la traction de son ligament , et du tendon i des muscles extenseurs de la jambe; dans Tex* tension , le contraire a lieu , c’est-à-dire , que ' la fluctuation de la tumeur devient encore ! plus manifeste, à cause de son ramollissement. ,

Pour bien reconnaître la fluctuation , qui est un. des meilleurs signes de cette maladie , on ' place les extrémités de deux ou trois doigts i d’une main, sur un des côtés de la tumeur, et l l’on frappe, sur le côté opposé, avec l’extré- ■ mité du doigt du milieu de l’autre main : le i mouvement imprimé au liquide par cette per- cussion, se fait sentir distinctement aux doigts \ appuyés sur la tumeur. La rotule portée en de- > vant, et éloignée de la poulie articulaire du i fémur, par le liquide épanché, est très-mobile ! et en quelque sorte flottante. Lorsqu’on la i comprime de devant en arrière, la jambe étant I étendue, elle parcourt un certain espace avant 1 qu’on sente la résistance de la poulie articn- ■ laire, et sitôt qu’on cesse de presser, la rotule i s’éloigne de nouveau de cette poulie.

Tels sont les signes de l’hydropisie du genou : i

en les considérant avec attention , et en ayant ! égard aux causes de la maladie et à sa marche , on la distinguera aisément des tumeurs blanches ou fongueuses de la même articulation ; de certaines tumeurs enkystées qui se forment quelquefois derrière le muscle triceps crural dans le tissu cellulaire qui l’unit avec la partie inférieure du fémur, et dont nous ayons vu

tout récemment un exemple; d’autres tumeurs enkystées , circonscrites , avec fluctuation , qui se développent devant la rotule , et dont nous avons parlé à l’article des loupes ; du gonflement rhumatismal des articulations, vulgairement connu sous le nom de rhumatisme goutteux ; des tumeurs œdémateuses, etc. Chacune de ces maladies a ses signes propres , et en les comparant attentivement avec ceux de l’hydropisie articulaire , on ne sera point exposé à commettre une méprise.

Le pronostic de l’hydropisie articulaire est eu général fâcheux : il est extrêmement difficile d’obtenir la résolution de l’épanchement, et l’on est souvent obligé d’abandonner la maladie à elle-même, ou d’avoir recours à une ( opération dont les résultats sont toujours in- ] certains , et qui est quelquefois accompagnée I des accidens les plus graves. Cependant la sévé- |i rité du pronostic diminue lorsque l’hydropisie I est récente, peu considérable ; que sa marche a été rapide, comme dans le cas de métastase j ou d’affection rhumatismale aiguë ; il n’est pas rare alors de voir la synovie épanchée se résoudre en peu de temps ; mais l’articulation ( conserve souvent une tendance à la récidive de la maladie, lorsque les circonstances qui l’ont provoquée se présentent de nouveau. Quand, au contraire, l’hydropisie articulaire est ancienne, trèsyvolumineuse ; que le liquide épanché est devenu épais , très - visqueux , et que la membrane synoviale s’est épaissie , il n’y a presqu’aucun espoir d’obtenir la résolution de l’épanchement. Le cas le plus fâcheux de ■ tous , est celui où l’hydropisic articulaire dégénère , et prend le caractère de ces tumeurs i. " 3o

466 DE e’hydbopisie

blanches dans lesquelles les cartilages et les os sont altérés, l’articulation et ses environs abreuvés de pus , et où la maladie locale exerce une telle influence sur la constitution du sujet , que les malades q ui en sont atteints , épuises par la fièvre lente, les sueurs et le dévoiement colii- <{uatif, ne tardent pas à périr, si l’amputation du membre n’est pratiquée à temps.

Dans le traitement de l’hydropisie articulaire on doit se proposer de prévenir , s’il est possible, la maladie, lorsque l’invasion en est imminente, ce qui est de précepte général dans toutes les affections morbifiques , et de la guérir lorsqu’elle est formée. Cette congestion synoviale étant à craindre dans toutes les affections rhumatismales des articulations , et notaimnent dans celle du genou , on doit s’attacher d’abord à combattre l’état inflammatoire des ligamens, puis l’atonie des vaisseaux lymphatiques de la membrane synoviale, qui succédé ordinairement à l’inflammation.

Lorsque l’affection rhumatismale d’une artirulatioii est médiocre , que la douleur est peu vive, la diète, le repos, la chaleur du lit, les fomentations et les cataplasmes émolliens et anodins suffisent pour la combattre et favoriser la résolution de l’engorgement. Mais si la tension et l’engorgement sont considérables j si la douleur est intense, ces moyens ne suffisent pas , il faut avoir recours g l’application des sangsues ou de ventouses scarifiées autour de l’articulation malade , et même à la saigiiée du bras, lors(|u’elle est indiquée par la force et le tempérament du malade, et la violence de la fièvre ; aux topiques anodins et narcotiques, à la diète la plus sévère, aux bois-

sons délayantes et rafraîchissantes. Lorsque hi violence de ia fièvre aura été diminuée par l’usage de ces moyens, rien ne sera plus utile pour détourner le principe de la maladie fixée sur l’articulation , et le rappeler vers les tégumens , que l’application successive de plusieurs vésicatoires volaris autour de la jointure. Employés de cette manière , les vésicatoires agis- «ent non-seulement en produisant un écoulement abondant de sérosité , mais encore en entretenant au-dehors une irritation constante qui , dans les inflammations profondes , et notamment dans celles des membranes séreuses , e^t bien plus efficace que l’écoulement luimême. Stoll , et plusieurs autres médecins célèbres , ont reconnu que les vésicatoires agissent pres(j Lie comme anti-phlogistiques spécifiques dans les phlegmasies rhumatismales , et qu’on ne doit pas hésiter d’y avoir recours , même dans le temps où l’affection inflammatoire est à son plus haut degré d’intensité.

Aussitôt que la douleur et la tension inflammatoire sont dissipées ou considérablement diminuées , on rem])lace les moyens indiqués ci-dessus , par d’autres propres à réveiller l’action languissante des vaisseaux lymphatiques de la membrane synoviale, et à favoriser la résorption du liquide épanché.

Nous venons de faire entendre que l’hydropisie articulaire est presque toujours une maladie purement locale , indépendante des causes générales d’affoiblissement qui produisent d’ordinaire les autres espèces d’iiydropisies, et nous avons dit qu’elle devait être sur -tout attaquée par des topiques. La méthode excitante , les

( remèdes diurétiques , sudorifiques , hydrago-

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gués, etc., ou ne conviennent pas dans son traitement , ou ne peuvent être que d’un trèsfaible secours. Cependant le régime et les remèdes internes appropriés à l’état général du malade , ne doivent pas être négligés, et on doit suivre à leur égard les préceptes généraux de la thérapeutique.

A l’égard des moyens externes , on doit ol)server dans leür emploi une gradation méthodique, et proportionner leur activité à la force et à l’ancienneté de la maladie. Ceux que l’on a employés avec le plus d’avantage sont les fomentations spiritueuses , aromati(|ues , les fumigations résolutives , les liniinens volatils composés avec l’huile d’amandes douces et l’ammoniaque , ou avec le baume de Fioraventi, et la teinture de cantharides j des sachets remplis d’un mélange de poudres de plantes aromatiques, de chaux éteinte et de muriate d’ammoniaque ; des frictions plus ou moins rudes , suivant la sensibilité du sujet, mais toujours de longue durée et répétées plusieurs fois dans le jour , avec un morceau de flanelle imprégnée d’une vapeur aromatique j de fort vinaigre bien chaud, dans lequel on trempe des feuillesde papier que l’on applique sur la partie et que l’on renouvelle souvent j des douches avec l’eau chaude seule, ou rendue plus active par la solution de muriate de soude , ou de sulfure de potasse ; un bandage médiocrement compressif, etc. Ces différens moyens , variés et combinés suivant Fexigenoe des cas , ont procuré souvent la guérison de la maladie. Si elle leur résiste , il faut recourir à des stimulans plus actifs : ceux qu’on a le plus vantés sont les épispastiques dont nous venons de par-i

]er , comme moyen de prévenir le maladie , et (jui servent aussi à sa guérison lorsqu’elle est établie : on en applique successivement plusieurs sur les endroits ae l’articulation où le ligament capsulaire est moins recouvert de parties molles. En réitérant ainsi l’application des vésicatoires, on atteint plus sûrement le but qu’on se propose , qui est de produire une excitation en quel(|ue sorte permanente dans les vaisseaux lymphatiques de la membrane synoviale , que si l’on n’appliquait qu’un seul vésicatoire , et (ju’on le fît suppurer long-temps. Au lieu de vésicatoires , plusieurs praticiens ont employé des substances rubéfiantes, telles que la moutarde , la renoncule des prés, écrasée et rédjiite en pulpe, un taffetas enduit d’un cirage rubéfiant, etc.

Quel que soit le moyen dont on se serve pour irriter. les tégumens , et réveiller l’action languissante des absorbans de la membrane synoviale ^ on doit prendre garde d’altérer le tissu de^ la peau et de produire des ulcérations qui pourraient être difficiles à guérir , et s’opposeraient à des applications ultérieures.

Nous avons employé plusieurs fois , avec succès , les vésicatoires volans dans l’hydropisie du genou ; mais les bons effets de ce moyen n’ont jamais été si prompts que dans le cas suivant. Un homme âgé de 4^ , exposé ,

par état , aux intempéries de l’air, avait éprouvé depuis dix-huit mois des douleurs rhumatismales vagues , lorsqu’il entra à l’hôpital de la Charité le 23 juillet 1812, ayant les deux genoux tuméfiés , le droit depuis trois semaines , et le gauche depuis huit joufs seulement j chacune de ces articulations présentait unjg tumeur

irrégulière , formant sur chaque côté de la rotule une saillie oblongue , dont l’interne était plus grande que l’externe : cette tumeur était indolejite , sans changement do couleur à la peau, cédait à la pression du doigt, sans en conserver l'empreinte , et présejitait une fluctuation très distincte ; la rotule était éloignée des condyles du fémur, et lurs([u’on la comprimait de devant en arrière , elle ne rencontrait ces éminences qu’après avoir parcouru un certain espace : il y avait un point douloureux yers la tubérosité interne du tibia. La maladie ayant résisté aux topiques qu’on emploie ordinairement en pareil cas , je iis appliquer successivement cinq vésicatoires volans sur chaque genbu. Les tianeurs diminuèrent, la fluctuation devint de jour en jour moins sensible ; et le premier octoljre , les genoux étaient revenus à leur état naturel , de sorte (jue le malade sortit entièrement guéri.

Quand l’hydropisie articulaire ne cède pas aux vésicatoires , oii a recours au jnoxa ?^on brûle successivement plusieurs cylindres de coton sur les parties latérales du genou j mais comme il s’agit moins de produire une désorganisation profonde de la peau , que d’exciter une irritation (jui ranime l’action des vaisseauXr absorbans de la membrane synoviale , l’emploi de ce moyen doit être dirigé dans cette vue ; c’est à-dire , applitjué de manière à irriter seulement la peau , et à ne désorganiser tout au plus (pie sa surface extérieure. On conçoit , au reste , (jue le inoxa serait inutile , et qu’il pourrait même être nuisible, si l’hydropisie articulaire était dégénérée et accompagnée de »yinptômes aiionçaiit la carie des surfaces articulaires.