CHAPITRE XX

Des Tumeurs blanches ou fongueuses des Articulations,

Lorsqu’une maladie se montre avec nn grand nombre de variétés, relatives non-seulement à sa marche et à ses symptômes , mais encore à sa cause et aux désordres qu’elle produit dans les parties qui en sont le siège , il n’est pas moins difficile de lui assigner un nom qui puisse en. donner une idée exacte , que de la bien définir, et d’en faire une description générale applicable à tous les cas particuliers qui peuvent se présenter. Or , telle est la maladie dont il va être question dans ce chapitre.

On lui a donné difïérens noms tirés de quelqu’un des symptômes dont elleest accompagnée: ainsi on l’a nomméen:umeur blanche , et c’est le nom sous lequel elle est le j)lus généralement connue-, parce que la peau qui la recouvre conserve sa couleur naturelle , et ne présente aucune marque d’inflammation j tumeur fongueuse ôu’fuiigus des articulations , à cause de sa mollesse et de son élasticité , qui fait qu’elle cède facilement à la pression, et qu’elle se rétablit soudain , dès qu’on cesse de la comprimer , comme les fungus ou champignons qui croissent sur les chênes j tumeur lymphatique ou engorgement séreux des articulations , à I cause de la lymphe infiltrée et épaissie- dans le I tissu cellulaire qui environne les ligamens , et

490 des tumeurs blanches ou fongueuses

clans les ligamens eux-mêmes j ankylosé fausse , parce que cette maladie apporte une gêne plus ou moins grande dans les mouvemens de l’articulation J enfin tumeur rhumatismale ou scrophuleuse, suivant qu’elle est produite par le vice rhumatismal ou le scrophuleux.

On définit communément les tumeurs blanches, des enpoi’gemeiis chronicjues des articulations , circonscrits , sans changement de couleur à'iapeau , tantôt durs et résistant à la pression des doigts , tantôt moins durs , élastiques , cédant à la pression , et se rétablissant ensuite à la manière des f’ungus qui croissent sur certains arbres ; quelquefois assez mous pour présenter les apparences de la fluctuation , cjuoiqu’il n’y ait aucun fluide épanché; quelquefois indolens , mais le plus souvent très-douloureux , pendant les mouvemens de l’articulation , rendant ces mouvemens difficiles , et quelquefois même impossibles. Ces engorgemens ont leur siège dans les ligamens , dans les paquets celluleux et graisseux cpi’on nomme glandes synoviales , et même dans les os et les cartilages. Cette définition qui n’est , comme on voit , que la simple énumération des principaux symptômes des tumeurs blanches , est loin de donner une idée exacte d’une maladie qui présente des diffépences si nombreuses et si variées , selon les individus , qu’à peine tronve-t-on deux malades chez lescjuels sa marche et ses phénomènes soient parfaitement semblables.

Toutes les articulations peuvent être le siège de cette maladie; mais elle affecte plus fréquemment les articulations ginglymoïdes que les orbiculaires ; il faut cependant excepter parmi ces dernières rarticulation du. fémur avec l’os

innominé , où elle est très-l^équente , et connue sous le nom de luxation spontanée du fémur , parce qu’elle est presque toujours accompagnée du déplacement de cet os. Parmi les articutions ginglyrnoïdes , le genou est celle où les tumeurs blanches se développent le plus souvent; viennent ensuite les articulations du coude, du pied et de la main : cette maladie attaque beaucoup plus rarement les petites articulations, comme celles des doigts et des orteils.

Les tumeurs blanches peuvent se montrer dans tous les âges de la vie ; mais elles sont plus fréquentes dans l’enlànce et dans la jeunesse , que dans î’age adulte et la vieillesse. Ces tumeurs peuvent se manifester dans toutes les saisons de l’année; cependant elles se développent plus souvent pendant l’hiver et l’automne, surtout lorsque l’atmosphère est humide et que ses variations sont fréquentes.

La maladie s’annonce quelquefois par une douleur plus ou moins vive dans l’articulation , et qui s’étend ordinairement le long des aponévroses et des tendons des muscles voisins; tantôt cette douleur est sourde , superficielle , a son siège dans les parties molles , et occupe toute l’articulation; tantôt elle est aiguë, profonde et bornée à un petit espace , qui est le plus souvent au milieu même de l’articulation. Dans d’autres circonstances , cette affection se développe sans que le malade ait éprouvé la moindre douleur dans l’articulation. Dansquelques cas, l’engorgement articulaire succède à une douleur qui se faisait sentir dans une autre partie du corps , et qui a cessé tout d’un coup, ou à une maladie éruptive, telle que la petite vérole , la rougeole, etc. Les tumeurs hlanches

qui dépendent d’une cause interne se niaiiiféstentsouvent pendant la iiiiitjen sorte qu’il n’est pas rare de voir une personne qui s’était couchée bien portante, être re veillée dans la nuit par une douleur dans le genou, et trouver en se levant cette partie tuméfiée.

Quelles tpie soient la manière dont la maladie s’est développée , et les circonstances qui ont précédé son invasion , elle se montre toujoiirs sous la forme d’une tumeur qui présente les caractères suivans.

La tumeur environne rarement toute l’articulation ; elle est presque toujours bornée à une partie ]-*lus ou moins étendue de sa circonférence. Au genou , elle se fait remarquer audessus de la rotule , et au-dessous de cet os sur les parties latérales du ligament qui l’attache au tibia j au coude, elle occupe priiicipaleinent les parties latérales de rarticulation , sur- tout l’interne ; au pied , elle se montre au-dessous et derrière les malléoles j enfin, aux doigts, elle occujîe ordinairement toute la circonlérence de l’articulation. Cette tumeur est circonscrite , sans mobilité , ])lus ou moins dure, élasii(|ue , ne conservant yioint l’impression du doigt , comme l’œdème , mais donnant ordinairement, (juand on la touche, un sentiment de mollesse qui fait présumer qu’il y a fluctuation , quoiqu’il n’y en ait point. Elle est [tins ou moins douloureuse, sur-tout lorsqu’on la comprime j, quelquefois cependant elle est indolente ; la chaleur n’y est pas augnientée , et la peau tpii la recouvre conserve sa couleur naturelle ; les mouvemens 'de l’articulation sont gênés , et si le malade veut mouvoir le* membre , il éprouve une vive douleur. On voit des tumeurs blanches

du genou , dans lesquelles la jambe reste étendue J mais le ])lus coininunément elle se fléchit > même à un degré considérable , et lorsqu’on cherche à l’étendre , on cause les plus grandes douleurs. Dans les tumeurs blanches du coude, l’avant-bras est constamment fléchi : dans celles du poignet , la main a une tendance marquée à la flexion , et pour empêcher ce mouvement et prévenir la luxation incomplète du carpe en arrière , qui pourrait en être la suite , on est obligé quelquefois de soutenir la main avec une palette de bois.

La flexion constante du membre produit dans les muscles fléchisseurs une rétraction considé'rable, et dans leurs tendons, une roideür qui se fait remarquer à travers la peau que ces tendons soulèvent. Le défaut total de mouvement qui résulte toujours de cet état des muscles et des tendons, fait que le p^lus souvent, en trèspeu de temps , l’articulation devient roide et immobile J souvent même elle paraît dans un état complet et réel d’ankylose.

La tumeur peut rester long-temps dans l’état que nous venons de décrire , cesser même d’être douloureuse , et ne causer qu’une grande fai- I blesse dans le genou , et une gêne plus ou moins considérable dans la progression. Mais le plus souvent sa marche continue sans interruption , ou bien si cette marche a été suspendue , et que la maladie soit restée stationnaire pendant un temps plus ou moins long , il arrive fréquem- I ment qu’à l’occasion d’une chute, d’un coup, i ou même sans cause externe, et pour ainsi dire I spontanément, elle fait de nouveaux progrès. ; L‘’articulatioii se tuméfie de plus en plus, et si i c’est au genou, le creux du jarret s’engorge,

4ç4 TUMEURS BLANCHES OU FONGUEUSES

se remplit; la douleur augmente , et se fait sentir tantôt dans un point de la circonférence de l’articulation , tantôt dans un autre j quelquefois dans le jarret, et d’autres fois dans l’intérieur même de la jointure. Elle augmente vers le soir, et à chaque variation de l’atmosphère , et sur-toutdans les mou veinensde l’articulation ; il est pourtant quelques malades qui souffrent peu , ou même qui ne souffrent pas du tout. La dureté de la tumeur varie beaucoup ; en général, elle est d’autant plus considérable, quela maladie est plus ancienne : cependant on voit des tumeurs blanches qui sont très-dures quoique récentes, et d’autres qui sont très-molles quoique fort anciennes ; cela dépend beaucoup du siège de la maladie , qui réside tantôt dans les os , tantôt dans les ligamens et le tissu cellulaire environnant. La peau qui recouvre la tumeur devient pâle , luisante , et s’amincit ; les veines sous-cutanées se dilatent et deviennent variqueuses ; les muscles de la jambe s’amincissent et dépérissent , en sorte que le volume de cette partie est considérablement diminué ; quelquefois cependant il est augmenté par l’infiltration du tissu cellulaire. La partie inferieure de la cuisse éprouve souvent aussi une diminution très-remarquable. Les glandes lymphatiques de l’aine s’engorgent et se tuméfient. Les os , lors* rjue la maladie a fait des progrès considérables , se ramollissent, se carient ^ les cartilages articulaires se détruisent j enfin , il survient dans différentes parties de la tumeur des abcès plus ou moins considérables, dont la formation est souvent accompagnée de douleurs vives et de fièvre. Ces abcès sont situés plus ou moins profondément et communiquent fréquemment dans

rarticulation. Lorsqu’ils percent d’eux-mêines, ou que l'on en fait l’ouverture , il en sc4t une grande quantité de matière qui a rarement j les qualités d’un pus louable j c’est la piu- I part du temps un liquide séro-purulent , jaunâtre , semblable à du petit lait non-clarilié , et dans lequel nagent des flocons albumineux : quelquefois cependant il a une consistance qui se rapproche assez de celle du vrai pus ; mais il dégénère promptement en une sanie ténue, fétide, de mauvaise qualité. Sa sortie, quoique très- considérable , n’apporte presque aucune diminution dans le volume de la tumeur. Les ouvertures qui donnent issue à ce liquide sanieux se ferment quelquefois très -promptement , et il se forme dans différens points de la tumeur de nouveaux abcès qui s’ouvrent spontanément et se cicatrisent de même que les premiers î mais le plus souvent ces ouvertures ne se ferment pas , et dégénèrent en des fistules

Iintarrissables. ^

. Dans son principe , la maladie n’exerce aucune influence sur l’économie animale ; ce n’est que lorsqu’elle est arrivée à un certain degré , qu’elle produit dans la santé du malade une al- 1 tération très-remarquable. Cette altération réj suite , d’une part, de la violence de la douleur,

I qui est souvent telle, qu’elle ôte entièrement le I sommeil et l’appétit j et de l’autre, de la résorption de la matière /:ontenue dans les abcès , laquelle est bientôt pompée en plus ou moins grande quantité , et portée dans le torrent de la circulation. Les effets de cette résorption, sont à peine sensibles tant que les abcès ne sont pas ouverts j mais ils deviennent très-marqués , lorsque le pus s’est fait jour spontanément , ou

que l’on a pratiqué une ouverture pour le'f’aire st>riir , et fjue son contact avec l’air en a altéré les qualités , et lui a lait ]irendre une odeur très fétide. C’est alors, en elïet , qu’on voit survenir la fièvre lente, les sueurs nocturnes et le dévoiement collicjuatif ; accidens qui épuisent les forces du malade , et qui ne tardent pas à le faire ]>érir , si l’on ii’a recours à l’amputation du nieinbre.

La dissection du genou après la mort du malade, ou après l’ainjuitation du meinijre , fait apercevoir les difierentcs altérations que la maladie produit dans la stucture des parties inolies cjui environnent l’articulation , et dans celle des os et des cartilages qui la forment. On remarque d’abord c[ue certaines tumeurs blanches ont leur siège prijultivement hors de l’articulation , et que ce n’est qu’à mesure que le mal fait des, progrès , qu’enfin les os et les cartilages sont affoctés j tandis que d’autres ont leur siège principalement dans les os dont les extrémités sont gonflées , ramollies , et que le mal ne s’étend aux ligamens et aux autres parties molles qui environnent l’articulation , que dans un degré déjà avancé de ^ la maladie.

Dans l’espèce de tumeur blanche qui a son siège primitif hors de l’articulation , si l’on examine le genou avant que la suppuration ait détruit tous les tissus, ou tsouve que les ligamens qui alfcrinissent l’articulation , la capsule fibreuse elle-même , le tissu cellulaire environnant, et notamment celui qui se trouve derrière le ligament de la rotule, celui qui unit le fémur avec la partie inférieure du muscle triceps crural , ainsi (jue celui qui remplit l’inter-

valle des condyles du fémur , derrière les Hgamens croisés , sont infiltrés, remplis d’un fluide plus ou moins épais, et qu’ils présentent une hiasse spongieuse , molle , comme fongueuse , dont la substance semble homogène. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané ne participent en rien à la maladie j on remarque seulement que la graisse qui remplit ce dernier , est plus jaune et plus consistante que dans l’état naturel : quelquefois cependant ce tissu est infiltré d’une matière glaireuse plus ou moins abondante. Dans certains cas, le tissu cellulaire interposé entre les ligamens devient si épais et si dense , qu’il peut à peine être distingué des parties ligamenteuses tuméfiées ; en sorte que tout ce qui entoure immédiatement l’articulation paraît comme cartilagineux, ou semblable aux ligamens inter-vertébraux ; c’est ainsi qu’on a vu le tissu cellulaire graisseux qui est placé derrière le ligament de la rotule , tellement épaissi et dense , qu’il ne formait avec ce ligament qu’une seule masse dont on ne pouvait le distinguer. Le périoste qui recouvre les extrémités des os qui forment l’articulation malade , est ordinairement plus dense et plus. épais que clans l’état naturel. Les gros nerfs qui passent sur l’articulation , sont aussi plus denses et plus gros. On trouve souvent dans l’épaisseur de Ta substance fongueuse et lardacée , en laquelle le tissu céllulaire et les ligamens sont convertis , des foyers purulens plus ou moins considérables , qui prennent différentes directions à travers cette substance. Les muscles qui environnent l’articulation sont pâles, amincis , et le tissu cellulaire qui se trouve dans leur épaisseur est ordinairement plus ou moins in- 4. 3a

filtré d’une matière glaireuse. Cependant au milieu de ce désordre, les tendons des muscles fléchisseurs , rétractés , comme nous l’avons dit précédemment , conservent leur couleur et leur consistance natîirellés.

Dfms ies premiers teiu];s de la maladie , on. n’aperçoit presque aucun changemerit contrenature dans l’intérieur de l’articulation. La syno^'ie conserve ses qualités 3 mais elle est ordinairenieiit un peu plus abondante , et sa quantité est (juelqnefois assez .grande pour soulever la rotule , et faire croire à une hydropisie articulaire , si les autres symptômes ne faisaient reconnaître que la maladie est une tumeur blanche qui a son siège hors de l’articulation. La consistance et la couleur des cartilages sejni-lunaires ,* et de ceux qui recouvrent les surfaces articulaires , ne, sont point altér.,'es. Les os eux-mêmes paraissent dans leur état naturel ; mais lorsque la maladie est déjà un peu avancée, ils sont plus ou moins gonflés, leur tissu S])Ongieux est jaunâtre , ramolli , et ’ se laisse facilement pénétrer par le tranchant du scalpel. Quand la maladie est plus avancée encore, et qu’elle a subsisté fort long-temps, on trouve ordinairement dans l’articulation une quantité plus ou moins grande d’une matière sanieuse ; les cartilages semi-lunaires , et ceux qui recouvrent les surfaces articulaires des os , sont tantôt ramollis et convertis en une substance glaireuse , tantôt rouges et détruits en partie ou en totalité j la substance ’ des os est cariée et détruite à une profondeur plus ou moins grande. Une chose digne de remarque , c’est qu’on trouve quelquefois au milieu de cette destruction, des portions os*

t>BS articulations.

seiises qui ont acquis la couleur et la dureté

Dans l’espace de tumeur blanche qui a son siège principalement dans les os, à queloue époque de la maladie que l’on dissèque l’articulation , on ^ trouve constamment les extrémités articulaires , èt particulièrement les condylesdu fémur, gonflés, et leur tissu spongieux jaunatre, ramolJi, et se laissant pénétrer facilement par un instrument piquant ou trancliant. Dans les premiers temps de la maladie, les parties mol es sont très-peu altérées : mais dans les périodes plus avancées de la tumeur , les ligamens , le tissu cellulaire qui les enviloniie , celui qui se trouve entre leurs libres , les paquets graisseux et celluleux nue l’on a regardes comme des glandes synoviales, sont infiltrés d une matière visqueuse , glaireuse et convertis en une substance fongueuse et lardacee. Les os se gonflent et se ramollissent de. plus en plus; ils se carient ; leur substance spongieuse est dissoute et réduite en une matière saiiieuse et fétide; quelquefois même cela arrive sans que les cartilages qui Içs recouvrent jKiraissent affectés ; mais avec le temps ces cartilages se carient et se dissolvent aussi.

Telles sont les altérations organiques que produisent ordinairement les tumeurs blanches. Ces altérations présentent des variétés nombreuses ; mais il suffit d’avoir noté les principales , et de faire observer qu'’il est à peine deux malades chez lesquels ces altérations soient parfaitement semblables.

Les causes des tumeurs blanches sont externes ou internes. On place au nombre des premières^ les lésions physiques des articulations:

5oO DES 'TUMEURS BLANCHES OU TONGUEUSES ^

telles que les plaies, la contusion, la distorsion , une marche forcée pendant un temps froid et pluvieux , l’habitation constante dans un lieu bas et humide , etc. j mais il est très-rare que ces tumeurs soient produites uniquement par une cause externe ; et lorsque leur dévelopjiement a été précédé par une violence extérieure quelconque , cette violence ne doit être regardée le plus .souvent que comme une cause déterminante de la maladie, dônt la véritable cause , dans ce cas , comme dans ceux où la tumeur s’est développée spontanément , est interne. On ]îlace au nombre des causes de cette dernière espèce , les vices rhumatismal , scropliuleux , scorbutique , vénérien j la matière morbifique d’une fièvre f|uelconque , de la petite-vérole , de la rougeole , etc. , etc , portée par métastase sur une articulation j la suppression des règles , d’une hémorrhagie habituelle , la répercussion des dartres , de la gale , etc. Mais le vice rhumatismal et le scropliuleux sont les causes les plus ordinaires des tumeurs blanches ; et l’on peut dire , sans crainte de se tromper, que plus des trois-quarts de ces tumeurs sont dues à l’un ou à l’autre de ces vices. Celles qui attaquent les jeunes gens , et les adultes forts et pléthoriques, dépendent ordinairement du premier ; tandis que celles qui arrivent au3f enfanssont presque toujours causées par le second. On sait que le vice rhumatismal a une sorte de prédilection pour les grandes articulations, et qu’il exerce particulièrement son action sur les ligamens qui les environnent, et sur le tissu cellulaire voisin, dont il produit l’épaississement et l’endurcissement , en déterminant l’exsudation de la ma-

DES ARTICULATIONS. 5oi

tière glaireuse dont nous avons parlé plus haut ; aussi remarque- 1' on que ces parties sont les seules affectées , dans les premiers . temps des tumeurs blanches causées par le vice rhumatismal.

Quant au vice scrophuleux , on n’ignore pas qu’il attaque fréquemment , sur-tout dans l’enfance , les extrémités des os , et qu’il y produit un gonflement plus ou moins considérable , accompagné d^’abord du ramollissement de la substance spongieuse dont ces extrémités sont abondamment pourvues , et ensuite la carie et la destruction de cette substance. Aussi remarque-t-on que, dans les tumeurs blanches produites par le vice scrophuleux , le mal commence par les os , et que les parties molles ne sont attaquées que consécutivement. Ainsi , toutes les fois que les tumeurs blanches sont produites par Je vice rhumatismal , la maladie attaque d’abord les parties molles , puis les os ; et , au contraire , lorsqu’elles sont produites par le vice scrophuleux , les os sont primitivement affectés, et ensuite les parties molles.

Il est facile de distinguer les tumeurs blanches d’avec les autres maladies auxquelles les articulations sont sujettes ; mais il n’est pas toujours aussi aisé de déterminer au juste la cause de chacune de ces tumeurs , et , par conséquent, l’espèce particulière de la maladie , ce qui est cependant très-important pour la sûreté du prognostic et pour le traitement. L» chose est possible jusqu’à un certain point lorsqu’on est témoin des commencemens de la maladie , et qu^on peut en observer les premiers symptômes J mais souvent cela ne peut avoir lieu , parce qu’on n’a recours aux personnes de l’art

5o3 des tumeurs blanches ou fongueuses

que lorsqu’elle est déjà fort avancée ; et alors si les malades ne peuvent faire eux- mêmes l’histoire exacte de ses symptômes ^ il devient presque toujours impossible d’en déterminer avec certitude l’espèce j parce que les symptômes de toutes les tumeurs blanches se ressemblent communément beaucoup dans les deriiiers temps de la maladie.

^ Il y a lieu de croire que la tumeur est rhumatismale, si le malade est un jeune homme, ou un adulte fort et pléthorique qui a déjà été attaqué de rhumatismes ; si la maladie s’est manifestée pendant 1,’hiver ourautomne, par un temps froid et humide; si elle s’est annoncée par une douleur violente dans toute rarticulation , douleur qui s’étend or<li»!airemcht le long des muscles qui y sont attachés ; si cette douleur a été promptement suivie d’un gonflement plus ou moins considérable des parties molles qui environnent l’articulation , laquelle présente alors une tumeur circonscrite, élastique, plus ou moins douloureuse, sans augmentation de chaleur, ni changement de couleur à la peau , etc. Enfin , si , au commencQincnt de la maladie , cette tumeur dépend uni(|uement de rengorgement des ]>arties molles , les os n’étant pas encore affectés , comme ils le seront à une époque plus avancée du mal.

On ne doit pas confondre les tumeurs blanches produites par le rhumatisme , avec l’affection rhuj^atismale des articulations, connue vulgairement sous le nom de rhumatisme goutteux. Quoique ces deux affections soient de la même espèce , et produites par une cause commune , elles diffèrent entr’elles par leur marche , leurs symptômes et leur terminaison. Le

DES ARTICULATIONS. 5oO

rlimuatisuie goutteux attaque ord‘malrement plusieurs articulatiofis à-la-fois ; il afïecte simultanément les petites , les moyennes et les grandes j le plus souvent toutes celles des membres d’un côté du corps sont atteintes en même temps : maiS ce qui caractérise ‘particulièrement le rhumatisme , c’est la facilité avec laquelle il se déplace j il n’est pas rare de voir les articulations de l’un des côtés du corps se désenfler , et celles du côté opposé se tuméfier dans l’espace de vingt-quatre heures : ces transports alternatifs continuent ordinairement plusieurs jours de suite , ou du inoins se manifestent à plusieurs reprises dans. le cours de la maladie , ce qui n’a jamais lieu dans les tumeurs blanches, qui sont , au contraire, stables sur la même articulation. En outre, dans la plupart des rhumatisines goutteux , la couleur naturelle de la peau qui environne l’articulatioii est plus ou inoins altérée , et la chaleur de la partie affectée est plus rapideihent , plus sensiblement augmentée que dans les c^as de tumeurs blanches rhumatismales. Quoique dans le rhumatisme goutteux , les douleurs soient ordinairement plus violentes que dans les tumeurs blanches, néanrnoihs il est très-rare que le ina- ^ lade soit obligé de tenir l’articulation affectée dans un état aussi absolu et aussi permanent de flexion. Les tumeurs articulaires qui subsistent fréquemment dans le cas de ce rhumatisme , après que la fièvre a cessé , sont encore plus faciles à distinguer des tumeurs blanches, parce qu’aux différences qui résultent des symp-* tômes qui ont précédé , il s’en joint de nouvelles. Cette enflure ne présente pas ordinairement cette rénitence élasfi(|ue qui caractérise

5o4 TUMEURS BLANCHES OU FONGUEUSES

les tumeurs blanches j elle est, au contraire, œdémateuse j elle est d’ailleurs accompagnée de douleurs beaucoup moindres , d’une moins grande rigidité dans les tendons des muscles | fléchisseurs, et cette rigidité se dissi|)e ordinai- | rement avec assez de facilité, il paraît donc ! que , dans le plus grand nombre des cas , il existe des différences trop marquées entre le gonflement produit par le rhumatisme goutteux , et les tumeurs blanches rhumatismales , pour qu’un praticien attentif puisse s’y méprendre.

Nous avons dit précédemment qu’une tumeur blanche était présumée produite par le vice scrophuleux , lorsque la maladie commençait par les os qui composent l’articulation malade. Cette présomption se changera en certitude , si le sujet qui en est attaqué est un enfant ou un adolescent j si la douleur qui la précède et qui l’accompagne est très-aiguë , et bornée à un point plus circonscrit , qui est le plus souvent au milieu même de l’articulation j si ^'^.u^mentaiion de volume de la jointure , tantôt lente et graduelle , tantôt prompte et subite , dépend du gonflement de l’extrémité inférieure du féiniir, et presque pas de l’engorgement des parties molles j enfin si le malade est né de pareils scrophuleux , ou qu’il ait sucé le lait d’une nourrice affectée de scrophules , ou s’il existe en même temps d’autres symptômes qui indiquent clairement l’existence actuelle des scro-

Î)hules , ou que le malade y ait été sujet dans es première^ années de sa vie. Cependant il est à remarquer que les tumeurs blanches produites par le vice scrophuleux se manifestent souvent , sans que ce vice ait donné auparavant le radin-

DES ARTICULATIONS. 5o5

dre signe de sa présence dans le corps des sujets qui s’en trouvent affectés , et même chez des enfans qui ont toutes les apparences de la plus saine constitution.

Quant aux tumeurs blanches qui sont produites par d’autres causes que le vice rhumatismal, ou le vice scrophuleux, comme leurs symptômes sont à-peu-près les mêmes que ceux des tumeurs blanches qui dépendent de ces deux

I vices, on les reconnaît moins par cessymptômes, que par les circonstances qui ont précédé leur développement. Ainsi, lorsqu’une tumeur blanche survient après la répercussion d’une dartre , ou de la gale , chez une personne d’une bonne constitution et qui n’a Jamais été attaquée de rhumatisme , ni éprouvé aucun des symptômes* qui annoncent l’existence des scrophules , on ne peut pas douter qu’elle ne dépende de la rentrée du vice dartreux , ou du vice psorique. Il en est de même des tumeurs blanches qui surviennent immédiatement après la suppression des règles, ou d’une hémorragie habituelle , et de celles qui se manifestent dans le cours, ou vers le déclin d’une fièvre quelconque , de la petite vérole , de la rougeole , etc.

Le pronostic des tumeurs blanches est en général grave et fâcheux ^ mais il l’est plus ou moins , suivant la cause de la maladie , son ancienneté , les symptômes dont elle est accompagnée , la constitution du malade , etc. Les tumeurs blanches causées par le vice rhumatismal sont les moins fâcheuses , sur-tout lorsqu’elles sont récentes : on peut souvent alors arrêter le progrès de la maladie, et quelquefois ! même la guérir complètement. Dans ce cas , I tantôt l’articulation revient à son état naturel ,

5o6 DES TUMEURS BLANCHES OU FONGUEUSES

çt peut exécuter librement tous ses mouvemenS, tantôt elle conserve une roideur qui la prive en partie ou eu totalité de ces mouvemens. Les tumeurs blanches qui dépendent uniquement d’une cause externe clie^j des sujets bien constitues et jouissant d’ailleurs d’une bonne santé , peuvent se termijier lieureusement , comme je l’ai vu plusieurs fois. Les plus graves de toutes ces tumeiu’s sont celles (]ue le vice scropliuleux

Î)roduit : elles ne guérissent presque jamais, et ors(|u’on est assez heru’eux pour en obtenir la guérison , ce n’est qu’à la laveur d’une ankylosé.

Quelle que soit ja cause des tumeurs blanches, lorsqu’elles scml anciennes , acconqiagnées de douleurs vives , tpie les os et les cartilages sont gonflés , ramollis , cariés , l’articulation remplie d’une matière sanieuse ; qu’il s’est formé des abcès dont les ouvertures sont restées fistuleuses et versent une quantité plus ou moins grande d’un pus séreux et fétide , la maladie est ordinairement incurable. Dans ce cas , la violence des douleurs , la fièvre lente causée par la résorption du ])us , les sueurs abondantes et le devoiement colliquatif , plongent le malade dans le marasme et ne tardent pas à le faire périr, si l’amputation du membre affecté n’est pratiquée à tem])s. On a pourtant vu dans f|uelques cas de cette espèce , la nature , secondée convenablement par l’art , triompher de la maladie. Alors la suppuration diminue par degrés et prend de meilleures qualités ; la fièvre lente , les sueurs nocturnes , le devoiement dimin uent peu-à-peu , et cessent entièrement ; l’appétit revient , les digestions se font bien , les forces se rétablissent , et le malade guérit avec une an-

kylose. Mais ces cas heureux sont extrêmement rares , et l’on ne peut pas s’en autoriser pour abandonner la maladie à la nature , et se tlispenser d’avoir recours à l’amputation , comme nous le dirons plus bas.

En général, et toutes choses égales d’ailleurs, les tumeurs blanches sont plus graves dans les sujets faibles et cachectiques , que dans ceux qui sont bien constitués et bien sains; et dans les jeunes gens et les adultes, que dans les enfans .

Les tumeurs Idanches sont peut-être de toutes I les maladies chirurgicales , celle pour la guérison de laquelle on a proposé un p'us grand nombre de remèdes. Cependant, malgré ce grand nombre de remèdes , on a souvent, dans Te traitement de ces tumeurs, la douleur^ nonseulement de ne pouvoir obtenir la cure radicale, mais même de ne pas réussir à pallier le. ' mal , à modérer sa violence , à retarder ses I • progrès.

; Pour être méthodique , le traitement de ces i tumeurs doit être adapté à l’espèce particulière I de la maladie , et à ses dilïerens états. Mais dans j tous les cas, le repos le plus absolu du membre j affecté est de nécessité indispensable. Le mou- I vement, en entretenant, en augmentant même i l’irritation et la douleur , rendrait tous les rei mèdes inutiles , et contribuerait aux progrès de I la maladie , quelle qu’en soit la cause.

Les tumeurs blanches causées par le vice rhiimatismal, ayant toujours dans leur commencement un caractère évidemment inllammatoire , il n’est pas douteux que l’unique indication à remplir à cette époque de la maladie , consiste à combattre l’inflammation et à en pro-

5ot> DES TUMEUES BEA^'CHES OD rOKGUEUSES

curer la terminaison par résolution. Pour atteindre ce but , il laut recourir promptement aux moyens les plus efficaces. Le premier a employer est la saignée : lorsque le malade est fort , vigoureux , d’un tempérament sanguin , et que la fièvre est intense , on pratique avec avantage une ou deux saignées clu bras j hors ce cas , on s’en tient aux saignées locales , et l’on tire le sang immédiatement de la partie affectée aû moyen des sangsues. On doit les appliquer sur chaque côté de l’articulation , et tirer au moins huit ou dix onces de sang 5 on reitérera cette application à des invervalles convenables , une ou detix fois , et même plus , suivant la violence des symptômes et les forces du malade. Ces espèces de saignées sont beaucoup plus efficaces dans le cas dont il s’agit , cjue les saignées générales , qui diminuent les forces du malade sans opérer le dégorgement de la partie affectée.

Un moyen non moins efficace que les saignées locales , ce sont les vésicatoires. On commence par en mettre un petit sur la partie antérieure de l’articulation où l’on n’a pas appliqué les sangsues j on a soin de l’entretenir jusqu’à ce que la cicatrisation des petites blessures par où s’écoulait le sang permette d’en appliquer un second sur un des côtés de l’articulation , et dès que celui-ci est presque guéri , on en met un troisième sur le côté opposé. En portant ainsi cet épispastique tantôt sur un côté, tantôt sur l’autre , on entretiendra au-dehors une excitation permanente J ce qui dans les inflammations situées profondément, sur tout lorsqu’elles sont rhumatismales , est bien plus efficace que l’écoulement (|ue produirait un seul vésicatoire

DES A i\ T I C a L A T I O N S.

«ÎQiit on entretiendrait avec soin la suppuration. On fera concourir utilement avec ces moyens une chaleur douce et uniforme , comme celle qui résulte de Tapplication de la flanelle; une diète plus ou moins sévère , suivant l’intensité de l’Inflammation ; des I)oissons délayantes et rafraîchissantes , et des lavemens. Ces moyens calment presque toujours la violence des douleurs, et disposent l’inflammation à se résoudre. Si la douleur continue à être violente malgré leur emploi , on doit avoir recours aux topiques anodins et même aux narcotiques. J’ai souvent employé avec succès , en pareil cas , les linimens opiacés et camphrés , les fomentations avec une solution d’extrait gommeux d’opium dans l’eau , ou une forte décoction de têtes de pavots , de feuilles de morelle et de jusquiame. Cependant , comme ces topiques peuvent fixer de plus en plus la cause de la maladie sur l’articulation , on ne doit y avoir recours que lorsque les douleurs sont d’une violence extrême.

Lorsque l’état inflammatoire est passé , on substitue aux moyens dont nous venons de parler , les topiques résolutifs , et l’on en seconde l’effet par des laxatifs doux , donnés à des intervalles convenables. Les résolutifs les plus efficaces et les plus usités dans. cette affection , sont les frictions sèches avec un morceau de flanelle imprégnée de la vapeur du benjoin ou du succin , les linimens volatils camphrés, un emplâtre de styrax saupoudré de fleurs de soufre, les cataplasmes faits avec la racine de l/ryoïie râpée cuite dans du lait , le savon noir auquel on donne la consistance d’un Uniment, .. en le ramollissant avec de l’eau-de-vie cam-

5lO DES TUMEURS ELAKCHES OU PONGUEUSES

plirée , des sachets remplis d’un mélange de chaux éteinte , de tan réduit en poudre trèsfine et de muriate d’ammoniaque , etc. Bell regarde comme un des meilleurs résolutifs , dans cette circonstance, des frictions avec un onguent mer(iuriel , dans lequel on met une assez petite quantité de mercure pour faire , sans craindre d’exciter la salivation , trois frictions par jour avec deux gros d’onguent j et afin que cette dose puisse pénétrer par une douce friction, et pour retirer tous les avantages que l’on peut espérer de cette pratique , il recommande de frotter au moins une heure chaque fois j car , ajoute-t-il , qneh^ue utiles que puissent être les frictions dans ce cas , lorsqu’on les fait suivant la méthode ordinaire, c’est-à-dire en quelques minutes , il n’est pas probable qu’elles puissent |)roduire beaucoup d’effet. J’ai em[)loyé plu- * sieurs fois ces frictions , et dans les cas où elles ont produit de bons effets, j’ai remarqué qu’ils étaient moins dus. à la nature du médicament qui avait été mis en usage j qu’au frottement prolongé qui anime la peau , la rougit et augmente beaucoup son action.

L’emploi métîiodique et soutenu des moyens dont nous venons de parler , procure souvent la guérison des tumeurs blanches rhumatismales ; mais il arrive fréquemment qu’après la disparition de la douleur et de l’engorgement , l’articulation conserve une roideur qui la prive entièrement de ses niouvemens , et qui rend très-douloureures les tentatives que l’on lait pour mouvoir le membre. Cette roideur qui , dans la plupart des cas dépend presque uniquement de la rétraction des nmscles , des tendons et des ligainens J doit être combattue parles

WES ARTICULATIONS. 5ll

moyens que nous indiquerons en parlant de rankylose.

Lorsque la maladie a résisté à ce traitement, et qu’elle est déjà ancienne , la guérison est d’autant plus difficile , que l’épaississement des ligamens et Finfiltration du li(juide séro-alhuluineux dans le tissu cellulaire(jui les environne, sont y)lus considérables , et que les os et les cartilages sont plus profondément affectés. Dans ce cas , s’il reste encore quelque espoir de guérison , on doit avoir recours à des moyens plus énergiques; moyens qui conviennent dans toutes les espèces de tumeurs blanches qui sont parvenues à un certain degré , et dont nous parlerons lorsque nous aurons indiqué la conduite que. l’on doit tenir dans le commencement de celles qui dépendent d^une autre cause que le vice rhumatismal.

Dans les tumeurs blanches produites par une cause externe , comme coups , chutes , etc. , on. doit d’abord combattre rinflammation par les saignées générales et locales-, la diète sévère , les boissons délayantes et ralfaîchissantes , et

}>ar les fomentations et les cataplasmes émoli'ens et anodins ; ensuite , lorsque la douleur et là tension seront dissipées, on aura recours aux résolutifs , et l’on ne permetl^a au malade de se servir du membre , que lorsqu’il n’y aura plus à craindre qüe les mouvemensde l’articulation affectée réveillent l’irritation et la douleur.

On doit se conduire de la môme manière dans lés tumeurs blanches causées par la suppression des règles ou d’une hémorragie habituelle , par la répercussion de la gale, des dartres , ou par le transport' sur une articulation de la matière morbifique d’une fièvre quelconque , de la pe-

5i2 des tumeurs blanches ou fongueuses

tite vérole ou de la rougeole. Ou doit , en outre, dans le cas de tumeur blanche produite par Ja suppression des règles ou d’une hémorrhagie habituelle , chercher a rétablir l’évacuation supprimée , ou à la suppléer par les saignées. Dans celles qui sont causées par la répercussion des dartres- ou de la gale , on doit rappeler à la peau le vice herpétique ou psorique j e,t dans celles qui reconnaissent pour cause une métastase à la sitite de quelqu’une des maladies dont nous^ venons de parler , il convient , dans le principe du mal , d’établir un exutoire dans le voisinage de l’articulation affectée , pour dériver l’humeur qui s’est fixée sur cette articulation. Dans tous les cas , l’effet des remèdes externes doit être secondé par des médicamens internes propres à combattre la cause de la maladie.

Les tumeurs blanches scrophuleuses commençantes présentent des indications différentes , selon les circonstances dont elles sont accompagnées. Une chute ou un coup sur une articulation étant quelquefois lacause déterminante de ces tumeurs , cet accident demande une attention particulière chez les personnes où il existe des symptômes, qui annoncent la présence du vice scrophuleux; on ne doit rien négliger alors pour combattre l’irritation et la douleur dont l’articulation est le siège j on doit sur-tout faire observer le plus parfait repos perdant longtemps. Ces tumeurs se développent souvent d’une manière spontanée , sans le concours d’aucun accident externe^ et s’annoncent par une douleur tantôt sourde , tantôt aiguë , qui a spn siège dans l’intérieur même de l’articulation , et qui n’est accompagnée d’aucun engorg.ement sensible. On doit dans cette circonstance

s’attacher à prévenir les progrès du mal , en. joignant au repos le plus absolu de Tarticula- , tion , l’usage des topiques narcotiques, ahn d’éteindre l’irritation et de faire cesser la dou- ' leur. Lorsque celle-ci est passée, on substitue à ces topiques les toniques et les répercussifs , dans la vue de déplacer le principe mor.bihque j mais comme ce principe , en abandonnant l’articulation sur laquelle il menace de se fixer , pourrait se porter à l’intérieur et former une métastase funeste sur quelque organe important,

1 on doit prévenir ce transport par le moyen d’un vésicatoire ou d’un cautère.

On ne parvient pas toujours à arrêter les progrès des tumeurs blanches scrophuleuses commençantes , quelque diligence et quelque soin que l’on apporte dans l’emploi des moyens dont nous venons de parler 5 souvent aussi les malades négligent la maladie dans son principe , et ne réclament les secours de l’art que lorsqu’elle est déjà parvenue à un degré assez avancé. Quoiqu’on n’ait alors que peu d’espoir de guérison , néanmoins on ne doit négliger aucun des secours de l’art : on insistera dans ce cas sur les inédicamens internes et le régime consacrés au traitement des scrophules , sur les topiques résolutifs dont nous avons parlé plus haut, et sur d’autres moyens externes que nous allons faire connaître.

Quelle que soit la cause des tumeurs blanches, lorsqu’elles ont résisté aux remèdes dont nous avons parlé jusqu’ici , on doit avoir recours à des moyens plus énergiques et plus efficaces, I tels que les douches, les fonticules ou cautères, î lu cautérisation avec un fer rouge , ou avec 4. 33

5l4 des tümeors elanghes oü fongueuses

le moxa , et certains topiques âcres et irritans propres à exciter l’inflamination.

Ledran et plusieurs antres praticiens récoininandeiit beaucoup les douches d’eau chaude dans les tumeurs de cette nature , et ils conlirment les avantages de ce moyen par des observations. Pour retirer de ces douches tout le bien qu’on peut en espérer , l’eau doit être aussi chaude que le malade peut la supporter , et il faut la faire tomber de sept ou huit pieds de haut. La grosseur de la colonne d’eau doit être différente suivant le degré de sensibilité de la tumeur. Lorsque la douleur est vive , l’extrémité du tuyau doit être terminée par une plaque

f)ercée de plusieurs trous ; mais lorsque la doi^ eur est médiocre ou nulle , le tuyau , dont le diamètre doit varier depuis six lignes Jusqu’à huit ou dix, n’aura qu’une seule ouverture. La douche doit durer près d’une heure , et lorsqu’elle est finie , on doit mettre le malade dans un lit , et couvrir l’articulation affectée de vessies remplies d’eau chaude à un degré supportable. On renouvelle ces vessies de temps eh temps pendant l’espace de deux heures j après quoi on les ôte, et on laisse suer pendant une heure , la partie couverte seulement de linges chauds. Le soir on applique de pareilles vessies pendant quelques heures. On administre4a douche tous les jours , ou de jour à autre, suivant que le malade est plus ou moins fatigué. Les douches d’eau chaude conviennent dans toutes les espèces de tumeurs blanches, et à toutes lés époques de la maladie ; mais elles sont beaucoup plus utiles dans celles où les parties molles sont seules affectées, et au commencemefit de la uiaUdie , qu’à une époque plus avancée! . Qn

DES articulations. 5i5

augure bien des effets de ce moyen , lorsqu’àprès chaque douche , la partie malade sue con-' sidéra blement , qu’elle se ramollit peu-à peu , et qu’après un certain nombre de douches la tuineur conijnence à diminuer. Dans ce cas, on doit insister sur ce moyen , dont l’usage longtemps continué et réitéré, a produit souvent des guérisons extraordinaires ; dans le cas contraire , on n’a pas grand-chose à en espérer j ce- ]iendant on ne doit y renoncer que or^qué le malade a pris un nombre de douches suflisant pour convaincre de leur inutilité.

Au défaut d’un appareil convenable pour administrer les douches , on peut pousser l’eau chaude sur la tumeur avec une seringue ordinaire à lavement , à laquelle on adapte un tube long de cinq ou six pouces , d’un demipouce environ de diamètre , et dont l’extrémité est terminée par une plaque perpendiculaire à son axe et percée de quatre ou cinq trous. On peut rendre les injections plus ou moins actives , en poussant le liquide avec plus ou moins de force. Simson s’en est servi avec avantage pour combattre les acçidens survenus à la suite d’une opération pratiquée pour extraire un corps cartilagineux qui s’était formé dans le genou*, et je les ai employées plusieurs fois avec succès dans les tumeurs blanches de la même articulation.

•Les douches d’eau chaude n’agissent que pa“r la chaleur et la chute de l’eau. On peut les rendre plus actives en ajoutant à l’eku du muriate de soude, 4*^^^ muriate d’ammoniaque, de la potasse , ou de la soude , ou mieux encore , en se servant d’une eau minérale sulfureuse naturelle ou factice. On peut aussi ajouter à l’activité

êl6^ DES TUMEURS BLAlfCHES OU FONGUEUSES

des douches en donnant à l’eau une température très-élevée, en la faisant tomber de très-haut et en augmentant la grosseur de la colonne. Ces douches actives conviennent pour les tumeurs blanches qui ont leur siège dans les parties molles extérieures à l’articulation , et qui sont indolentes , ou très-peu douloureuses. Appliquées aux tumeurs blanches douloureuses , et dans lesquelles les os sont affectés, elles ont souvent l’inconvénient d’augmenter beaucoup la douleur et de hâter les progrès de la maladie. C’est ce que j’ai vu dans plusieurs tumeurs blanches du genou , et dans la maladie de l’articulation ilio- fémorale, appelée luxation spontanée , et qui n’est , comme nous l’avons cféja dit, qu’une variété des tumeurs blanches. Quand ces douches actives produisent de bons effets , il faut en continuer l’usage pendant long-temps : souvent même il est nécessaire d’aller aux eaux de Barège , de Bourbonne , de Bourbon-l’Archambault , etc. , plusieurs saisons fie suite , pour achever une guérison que les premières tentatives n’avaient que préparée.

La dérivation produite par les fonticules ou cautères , a été regardée comme un moyen propre à résoudre l’engorgement des parties qui sont afïéctées dans les tumeurs blanches des Articulations. Dans cette idée , on a conseillé d’ouvrir plusieurs cautères aux environs de l’articulation malade , ou sur cette articulation .même. On ne peut parcourir les ouvrages de chirurgie sans rencontrer plusieurs exemples de tumeurs blanches du genou guéries par les cautères. Mais en examinant attentivement ces observations, on voit que les cautères ont été

employés concurremment avec d’autres moyens, et que ceux-ci ont eu plus de part à la guérison ' que les cautères eux-mêrnes. Je les ai employés I souvent dans cette maladie , et jamais je n’ai été assez heureux pour la guérir par leur moyen , quoique je les aie employés dans toutes les espèces de ces tumeurs , et à toutes les époques ae la maladie , où la prudence permet d’avoir • recours à des moyens violens. On conçoit que les tumeurs blanches dans lesquelles les cautères

f)euvent le mieux convenir, sont celles qui ont eur siège dans les parties molles , et que le commencement de la maladie est l’époque la plus favorable pour leur emploi. Lorsque le mal est parvenu à ce degré où les os et les cartilages sont affectés, les cautères, loin d’être utiles , peuvent devenir nuisibles , en excitant dans la tumeur une irritation qui accélère ses progrès. Ce que nous venons de dire des cautères , s’applique également au séton qui a été recommandé dans Tes tumeurs blanches comme très-efficace , à titre d’exutoire , et que j’ai vu employer imprudemment dans des cas où il ne poiivait être d’aucune utilité , et où il a été évidemment nuisible.

Entre les moyens actifs qui peuvent être mis en usage dans le traitement des tumeurs blanches des articulations , la cautérisation est un î de ceux dont on peut le moins contester les f bons effets. Mais ce moyen ne convient pas dans toutes les espèces de ces tumeurs ; et dans celles i! où il peut être employé avantageusement, il ne ' produit pas les mêmes effets à toutes les épo- I ques de cette maladie. Les tumeurs blanches rhumatismales qüi, comme nous l’avons dit précédemment-, ont leur siège à l’extericur de

5l8 DES TUMEURS BLANCflIES OU FONGUEUSES

rartlculation , et dans lesquelles les os et les cartilages ne sont pas allectés primitivement, peuvent etre soumises à la cautérisation avec succès ; mais ce moyen ne convient ni dans les premiers temps de la maladie , où ces tumeurs ont un caractère évidemment inflammatoire ni à mie épo(|ue très-avancée , où le mal s’^est étendu jusqu’aux os et aux cartilages , et en a produit le gonflement , le ramollissement et la carie. Ces tumeurs doivent être cautérisées à l’époque où elles passent de l’état inflammatoire à l’état chronique , et lorsque la maladie ne consiste encore que dans l’engorgement des ligamensetdu tissu cellulaire qui les environne. Dans cet état, ces tumeurs ont beaucoup d’analogie avec celles (jui surviennent aux articulations de la jambe avec le pied des chevaux que l’on a souvent et long-temps surmenés , qui ont marché dans des lieux marécageux, etc. , et pour lesquelles les hippiatres emploient le cautère actuel avec tant de succès.

La cautérisation peut être employée avec avantage aussi dans les tumeurs blanches dépendantes d’une métastase , de la suppression des règles ou d’une hémorragie habituelle , de la répercussion de la gale, etc. , ]>ourvu que ces tumeurs se trouvent dans les circonstances favorables dont nous avons parlé plus haut à foccasion des tumeurs blanches rhumatismales.

Dans les tumeurs blanches scrophuleuses , les os et les cartilages étant le siège principal de la maladie , et les parties molles n’étant affectées que consécutivement et lorsque les os ont déjà éprouvé une altération profonde, la cautérisation , loin d’être utile , pourrait devenir trèsnuisible , en introduisant dans la tumeur une

vive irritai ion qui ne manquerait pas d’en accélérer les progrès , comme je l’ai observé plusieurs lois.

On voit donc par ce que nous venons de dire , que la cautérisation est loin de convenir dans tontes les tumeurs blanches indistinctement , et que pour procéder méthodiquement dans son usage , on doit avoir égard aux causes de la maladie , à sonjsiége, à ses symptômes et à ses^ diflérentes époques. Dans son enthousiasme pour la cautérisation, Pouteau l’appliquait à toutes les tumeurs blanches , quels que fussent le degré de la maladie , ses symptômes et ses causes ; et il cite plusieurs exemples de tumeurs blanches du genou guéries par ce moyen. Tout en convenant que la cautérisation peut être d’une grande utilité dans ces sortes de tumeurs, nous ne pouvons nous empêcher de dire que cet auterir en a exagéré les avantages , comme on peut s’en convaincre en lisant ses observations. On ne peut pas refuser à Pouteau la gloire d’avoir fait revivre parmi nous la cautérisation dont les anciens faisaient un si grand usage , et qui avait été presqu’entièrement abandonnée aux maréchaux ; mais en voulant étendre l’emploi de ce moyen de guérison à un trop grand nombre de cas , et sur-tout en l’appliquant à toutes les espèces de tumeurs blanches et dans toutes les époques de ces tumeurs , ce célèbre chirurgien a manqué en partie le but qu’il s’étaitproposé, celui d’accréditer ce moyen. Ét en effet , les chirurgiens qui ont marche sur les traces de Pouteau , en appliquant la cautérisation à des tumeurs blanclies pour lesquelles elle ne ccmveriait pas , n’ont pas tardé à s’aperce voir des mauvais effets rpai en sont résultés^

ce qui les a détournés de l’employer dans d’autres cas où elle aurait pu être utile. D’autres praticiens s’étant servi du feu dans le traitement des tumeurs blanches , sans autre règle que celle de l’inutilité des autres moyens , et l’ayant envisagé comme un procédé douteux qu’on met en pratique à tout événement dans les cas désespérés, ont dû nécessairement rencontrer beaucoup de ces tumeurs , dans lesquelles son usage, loin d’être utile , ne pouvait être que nuisible j tandis qu’ils ont craint de l’employer dans beaucoup d’autres, où il aurait été d’une grande utilité.

L’adustion des articulations affectées de tumeurs blanches peut être faite avec le cautère actuel , ou avec le moxa. Les anciens se servaient ordinairement du premier des moyens j mais ils employaient aussi le second , comme on le voit par Hippocrate , qui dit en parlant de la sciatique : Si verd in unum aliquem locuni decubuerit dolor , et constiterit ^ ncque medi-‘ camentis expelletur ^ urito quocumque loco dolor fortè consedcrit ; sed eum lino crudo urito : et plus bas à l’occasion de la goutte ,

Jiat (i).

Dans la cautérisation des articulations avec le fer rougi au feu, les anciens se servaient ordinairement d’un cautère plat , ou olivaire , qu’ils appliquaient successivement sur divers points au contour de l’articulation, et avec le-

(i) Lihro de Affect. , Sect. II , Cap. VIII.

quel ils produisaient des escarres plus ou moins profondes , suivant le degré de chaleur de l’insi trument et la durée de son application. Quel- ! quefois cependant ils faisaient usage d’un cautère cuteliaire qu’ils promenaient légèrement sur différens points de la tumeur , de manière à produire des escarres superficielles , longues et étroites : ce cautère ^ auquel M. Percy a donné le nom de transciurent , est le seul dont on se serve aujourd’hui dans la cautérisation des articulations attaquées de tumeurs blanches. Nous emprunterons de la Pyrotechnie chirurgicale de cet auteur les règles particulières de l’appiij cation de ce cautère. ^

I « Pendant que l’instrument chauffe , il faut I marquer avec de l’encre les endroits sur lesquels j on veut l’appliquer , et la direction qu’on veut 1 lui donner, afin de ne point hésiter en opérant. Le nombre de lignes que Ton trace ainsi doit être proportionné à la grandeur de l’articulation et au volume de la tumeur. En général y elles doivent être séparées par des intervalles assez grands pour que l’inflammation qu’occasionne toujours le feu dans les premiers jours, n’occupe pas entièrement ces intervalles.

w II faut que le cautère soit du rouge le plus vif , et il ne' doit d’abord qu’effleurer la peau , afin que le même suffise pour parcourir toutes les lignes qu’on a tracées. On le fait chauffer de nouveau ‘si on le juge nécessaire , et on le repasse de nouveau sur lesdites lignes , ayant bien soin de ne pas trop appuyer , et d’y aller avec la. plus grande égalité. Le point essentiel est de ne pas diviser les tégumens j car si on les ouvre , leur élasticité , au lieu de se rétablir, ne fait que s’affaiblir davantage 5 et il résulte presque tou-

522 ‘DES TUMEURS r.U\XCHES OU TONGUEUSES

jours de celle mauvaise manœuvre des excroîssauces fongueuses , et des fistules extrêmement difficiles à réprimer. Pour éviter encore plus sûrement de pareilles suites , il faut s^abstenir de croiser les raies de feu , de crainte qu’à Pendroit de leur intersection > la brûlure, plus profonde, n’aille au-delà de l’épaisseur de la peau.

» L’escarre que laissent ces raies est de couleur d’or , et ne semble être d’abord qu’un trait léger que quelques jours doivent effacer; mais elle s’élargit peu-à-peu, et à sa chute , on est étonné qu’elle se soit portée si loin dans le corps des tégumens. Lorsque toutes les raies de ^eu sont tracées , lieu d’enduire la partie avec des onguens etdes substances relâchantes, comme plusieurs le pratiquent , on doit la couvrir avec des flanelles sèches ou des linges chauds , lesquels empêcheront l’exhalation des particules ignées , et leur neutralisation par le contact de corps froids et de l’air ambiant. Mais on sent bien que ce conseil n’a rapport qu’aux premiers, momens de la cautérisation ; car quand l’inflamniation, i’q^igorgement et les douleurs sont arrivés, il est indispensable d’émployer les topiques caïmans et anti-phlogistiques. »

Quoique les anciens lissent un grand usage du feu dans les maladies des articulations , néanmoins ou trouve à j>eine dans leurs ouvrages quelques observations détaillées sur les bons effets de ce moyen dans ces maladies. Fabrice d’xàquapendente dit qu’ayant essayé sans succès l’application des remèdes capables de ramollir et de discuter la matière qui rendait un genou fort gonflé et très-dur , le malade guérit par l’application de cinq ou six cautères actuels ronds et assez, larges. Du^ reste, il n’eiitre dans

aiicnn des détails qui auraitint pu rendre cette observation intéressante. Les ouvrages des modernes ne son t giières plus riches en observations de ce genre. M. Percy lui-même , qui ])réfère dans le cas dont il s’agit , la cautérisation transcurrente à tous les autres modes d’adustion , ne rapporte pourtant que trois observations des succès de cette méthode , observations ^jui lui ont sufH pour établir la préférence qu’il lui a. accordée , et les éloges qu’il en a faits. Dans l’une, il s’agissait d’une tumeur du genou ,de la nature de celles que Pouteau dit avoir heureusement combattues avec lernoxa, mais qui, cette fois, avait résisté à ce moyen, quoique M. Percy s’en fut aussi servi avec succès dans plusieurs autres cas semblables. I! plaça longitudinalement une raie do feu de quatre pouces sur la rotule; une autre parallèlement , et de la même longueur, à chaque côté de cet os ; et une qruatrièine , de moitié moins longue, sur le condyle interne , l’externe ne participant point à la maladie. Chez le malade qui est le sujet de la seconde observation , la rnalîdie avoit son siège au poignet. M. Percy lit trois raies de feu en forme de patte d’oie , excepté qu’elles ne se réunissaient pas. Elles avaient plus de deux pouces de long, et suivaient la marche des tendons extenseurs des doiuts. Les deux malades supportèrent cette cautérisation presque sans se plaindre. Un d’eux avoua même qu’elle lui avait été moins douloureuse que celle du moxa , qu’on lui avait faite un an auparavant. Us ont été guéris l’un et l’autre. Le sujet do la troisième observation était un cavalier , âgé de trente-six ans, qui avait depuis dix-hni mois une fausse ankylosé au coude gauche,

rr

avec gonflement des extrémités des os qui composent cette articulation , et empâtement arn-^ Leux de toute la peau qui la recouvre. Tous Tes moyens imaginables avaient été employés , et sans aucun succès. Huit raies de feu , chacune de la longueur de quatre pouces , furent tracées ; savoir, trois à la partie latérale externe de l’articulation, trois à l’interne , et deux le long de l’olécrane. L’opération dura tout au plus une demi-minute , et chacun fut étonné d’entendre le malade assurer qu’elle ne l’avait fait que très-peu souffrir. Il survint l’engorgement qu’occasionne toujours le leu dans les premiers jours : les escarres tombèrent successivement , depuis le cinquième jusqu’au neuvième jour. IjCS plaies suppurèrent médiocrement, et à l’époque où elles furent cicatrisées , le bras avait du mouvement et de la force , et était de.moitié moins volumineux qu’auparavant.

L’usage de la cautérisation des articulations avec une substance combustible remonte aux siècles les plus reculés. Hippocrate, comme nous l’avons dit plus haut , recommande de brûler du lin cru dans l’affection sciatique , sur le lieu où la douleur se fait sentir , lorsqu’elle a été rebelle à tout autre remède. Cette manière de cautériser les articulations a été et est encore fort en usage chez les Egyptiens , les Arabes , les Japonais, les Chinois et la phqmrt des peuples établis au-delà du Gange. Kœmpfer, Prospcr Alpin et d’autres voyageurs éclairés , nous ont lait connaître la manière dont se pratique cette adustion dans les contrées où elle est en usage. La méthode des Egyptiens est la seule que nous ayons adoptée ; elle consiste à brûler sur la partie 'que l’on veut cautériser un cylin-

DESARTICULATIONS» 525

dre formé avec du coton enveloppé d’une bandelette de linge. Lorsque Prosper Alpin eut fait connaître en Europe ce mode d’’adustion si familier aux Egyptiens , plusieurs médecins $rent inutilement tous leurs efforts pour le propager èt l’accréditer. Il était réservé à Pouteau de le naturaliser parmi nous. Voici quel est le procédé de ce célèbre chirurgien.

cc Prenez du coton en laine , enveloppez-le avec une bandelette de toile d’un pouce de largeur sur trois pouces de longueur^ que le cotou soit aussi serré qu’il sera possible , parce qu’alors le feu sera plus vif. La bandelette bien arrêtée par quelques points d’aiguille , on aura un cylindre d’un pouce de diamètre j on coupera ce cylindre transversalement par la moitié , avec un tranchant bien affilé y ce qui donnera deux cylindres à bases très-unies , et c’ept cette base qui doit toucher immédiatement la peau , qu’on humecte auparavant avec un peu de salive , afin que le coton s’y colle en quelque sorte. Le feu étant mis au sommet du cylindre, on attend qu’il en ait consumé une partie ; alors on place le coton sur la peau , et l’on excite légèrement le feu par le souffle d’un éventail , ou avec un petit soufflet , où. enfin en soufflant avec la bouche. Ce feu ne s’étend jamais au-delà de la peau , lors mêmè qu’on fait brûler successivement deux ou trois cylindres sur la même place. »

. Lorsqu’on veut cautériser une tumeur blanche du genou avec le moxa , si la tumeur est douloureuse , .et que la douleur se fasse sentir dans •toute l’étendue de l’articulation , on brûle un cylindre de coton sur un des côtés de la rotule, et un autre sur le côté opposé. Quand la mala-

$20 DES TUMEURS El. ANCHES OU FONGUEUSES

die occupe le coude , ce sont les côtés de l’ar-^ ticulaiion qui doivent ôtre cautérisés. On cautérise derrière et aif-dessous des malléoles , dans les tumeurs l)lanches de rarticulation du pied j et sur les laces dorsale et j)almaire du ]>oignet , dans celles de rarticulation de la main. Quel que soit le siège de la maladie , si la douleur est bornée à un point de l’articulation , c’est sur ce point que le moxa doit être ap])li(jué ; et lorsque ces points sont multipliés , on doit brûler un cylindre de colon sur chacun d’eux. 11 arrive quelquefois qu’après la disparition d’un point douloureux qui se faisait sentir dans l’endroit où l’on a apj)li({ué le premier moxa , il s’en développe un autre ailleurs , qui cède ordinairement à un second moxa. On juge que la maladie pourra céder à la cautérisation , par.la cessation de la douleur , et par la diminution de l’engorgement , après ^application des premiers inoxas. Dans ce cas , on ne doit pas craindre de les multij)lier autant que les circonstances de la maladie l’exigent. Dans le cas contraire f on doit renoncer k un moyen , dont l’emploi ultérieur ne manquerait pas d’exaspérer la maladie, et d’en hâter les progrès.

Les avantages du moxa dans les tumeurs blanclics des articulations sont prouvés par un grand nombre d’obser-va lions consignées dans îes -ouvrages de Pouteau , et dans ceux de plusieurs autres praticiens. A ces observations , je pourrais en ajouter idusieurs qui me sont propres y mais j’ai pensé qu’il suffirait d’en faire connaître les résultats. Dans plusieurs tumeurs blanches rhumatismales , qui avaient leur siège «.iniquement dans les parties molles , et qui avaient résisté aux moyens ordinaires, le moxa

a procuré la guérison complète de la maladie. La douleur et le gonflement se sont dissipés, les mouveiiiens se sont rétablis , et l’articulation est revenue à son état naturel. Quelquefois il a suffi de deux moxas pour produire ces changemeiis heureux 5 d’autres fois il a fallu en appliquer quatre et même plus. Dans d’autres tumeurs de la même espèce , anciennes , volumineuses, accompagnées de gonflement des os et de douleurs vives , le inoxa a fait cesser les douleurs, et a procuré une amélioration sensible de la maladie ; mais il est resté un gonflement et une gêne dans les mouvemens, qui inspiraient de justes craintes sur les suites du mal.

Dans les tumeurs blanches scrophuleuses qui consistaient presque uniquement dàns le gonflement des os , j’ai rarement retiré de bons effets du moxa j quelquefois cependant il a fait cesser la douleur dont ces tumeurs étaient accompagnées , et produit même une légère diminution dans le gonflement des os. Enfin, dans les tumeurs blanches de cette espèce , ancienneâ et accompagnées de symptômes qui pouvaient faire soupçonner la carie des os et l’existence d’une suppuration sanieuse dans l’articulation , le moxa a presque toujours été nuisible , en. augmentant la douleur et en accélérant les progrès de la maladie.

Un moyen qui a beaucoup de rapport avec la cautérisation, c’est l’application des topiques âcres et irritans , capables de produire une vive inflammation , et de convertir ainsi un engorgement clironique et froid , en une tumeur inflammatoire ,' dont on espère pouvoir ensuite obtenir la résolution. Ce moyen réussit au-delà de toute espérance dans le cas suivant rapporté

par Fabrice d’Aquapendente. Un homme de considération avait le genou si gonflé et si dur par une fluxion pituiteuse , qu’il ne pouvait le mouvoir en aucune façon. Capivacci fut appelé avec Fabrice j ils jugèrent tous deux la maladie comme incurable j cependant pour essayer quelque chose , uniquement dans la vue de consoler le malade, ils commencèrent à le purger , ])Our le disposer à l’usage des boues thermales en topiques. Sur ces entrefaites , un empirique qu’on appela , mit sur le genou un emplâtre irritant , que ï’abrice crut être fait avec le flammula , espèce de clématite , ( Clematls JlaThmula. L. ) qui excita une grande inflammation , avec chaleur, rougeur et douleur; et dès ce moment même le genou acquit un peu de mouvement, et les choses allèrent toujours de mieux en mieux jusqu’à parfaite guérison. L’amour de la vérité et du bien public fait dire à Fabrice , que cet empirique a fait une cure qu’il n’avait pas osé entreprendre, et il en prend occasion d’expliquer le fait, en disant que le topique irritant a échauffé et atténué la matière froide et épaisse qui formait la tumeur , et l’a dissipée en l’attirant à l’extérieur. t)n sent aisé-; ment que la crainte d’aggraver la maladie , en excitant une vive inflammation , qui peut être suivie de suppuration et de l’altération des cartilages et des os , a dû nécessairement éloigner les praticiens de l’usage des topiques âcres et irritans. Mais cette crainte n’est peut-être pas aussi fondée qu’on pourrait le croire d’aboûl : aussi n’a-t-ellc pas empêché M. Percy de mettre en usage le topique qid fut employé par le charlatan italien. Il est à regretter que ce savant chirurgien ne soit entré dans aucun détail sur

Tespèce des tumeurs auxquelles il a appliqué ce topique, et sur les effets qui sont resuites de cette application , et qu’il se soit contenté de dire seulement qu’elle a été faite sans succès. Je n’ai jamais employé ce moyen , mais j’ai vu une tumeur blanche ancienne et très -douloureuse s’améliorer tellement à la suite d’une inflammation érysipélateuse qui se développa spontanément autour de l’articulation , que je suis porté à croire que l’on pourrait, dans bien des cas , tirer un parti avantageux des topiques propres à échauffer la tumeur et à l’enflammer. Toutefois il n’appartient qu’à un praticien sage et éclairé de déterminer, d’après une indication raisonnée, les cas où ces topiques pourraient être employés utilement.

- Lorsque les tumeurs blanches ont résisté à tous les moyens dont nous avons parlé jusqu’ici , la conduite que l’on doit tenir est différente suivant les circonstances qui se présentent. Il se forme quelquefois des abcès dont J.e siège est tantôt dans le tissu cellulaire sous-cutané et inter- musculaire , tantôt dans l’articulation I même. En général , l’ouverture de ces abcès doit J être abandonnée à la nature, et lorsqu’on est obligé de la pratiquer pour faire cesser les douleurs que le malade éprouve , on doit faire une simple ponction avec la pointe d’un bistouri ; étroit, afin de prévenir, autant que possible, l’entrée de l’air dans le foyer de l’abcès. Cette précaution est sur-tout nécessaire , lorsque celui- ► ' ci a son siège dans l’articulation même. Plu- ; sieurs auteurs ont regardé le séton , dans ce cas ,

I comme un moyen propre tout à-la-fois à })rocui rer l’évacuation du pus et à prévenir l’entree i de Pair dans le foyer purulent j mais le séton est 4. 34

53o DES TUMEURS BLAKCHES OU TONGUEUSES

un corps étranger dont la présence cause de Firritation, de riidlaiiiination et ragrandissenient des ouvertures qui lui donnent passage ; en sorte qu’il est plus propre à favoriser l’introduction de l’air qu’à la prévenir. Les ouvertures de ces abcès se consolident quelquefois au bout d’un temps plus ou moins long j mais le jdus souvent elles dégénèrent en des fistules , par lesquelles il sort un pus dont la quantité et les qualités sont très-variables.

La formation des abcès est accompagnée ordinairement de douleurs vives , qui ont lieu aussi quelquefois dans les tumeurs blanches où il ne se forme pas d’abcès. Ces douleurs, auxquelles on doit opposer l’opium tant à l’extérieur qu’à l’intérieur , sont si intenses dans certains cas , que ce remède les modère à peine , et que les malades sont presqu’entièrement privés de sommeil.

Quand les tumeurs blanches sont parvenues à leur plus haut degré , et qu^elles sont accom-

i)agnées de douleurs vives et continues , de fièvre lectique , de perte de l’appétit , du repos et des forces, de sueurs nocturnes copieuses, de dévoiement, etc. , l’amputation du membre devient le seul moyen de conserver la vie du malade. A la vérité, on a vu quelques tumeurs blanches accompagnées de la plupart de ces mauvais symptômes, se terminer heureusement à la faveur d’une ankylosé j mais ces cas sont extrêmement rares , et on ne peut les regarder que comme des exceptions heureuses à la règle générale, qu’ils ne peuvent infirmer. Au reste, lorsque la nature , secondée convenablement par r.irt, paraît devoir triompher de la maladie, on doit tenir le membre dans la plus parfaite

DES ARTICULATIONS. 53l

immobilité, et lui donner, s’il est possible, la position dans laquelle il pourra par la suite reni* jdir plus facilement ses fonctions.

Quoique très-rares, les guérisons de cette espèce méritent une grande attention , et imposent au chirurgien la loi de ne jamais recourir à ramputation qu’a utantqu^il a tenté inutilement tous les moyens propres à sauver le membre affecte , et que le malade est dans un état tel , qu’on l’exposerait à perdre la vie en voulant lui conserver ce membre. Tous les praticiens conviennent de cette vérité ; mais ils ne sont pas tous d’ilccord sur l’époque de la maladie où l’on doit recourir à l’amputation.

Les uns veulent qu’on la pratique de bonne heure et avant que le mal local ait exercé une trop grande influence sur l’économie animale. Les autres conseillent d’attendre que la maladie soit portée à son plus haut période , et que le malade soit extrêmement affaibli par la diarrhée et par les autres symptômes capables d’abattre les forces. En pratiquant l’amputation lorsque le mal est encore récent , et que le malade conserve presque toutes ses forces , on a à craindre , d’un côté , la violence des accidens inflammatoires (pii accompagnent presqu’inévitablement les grandes opérations pratiquées sur des sujets dont les forces sont trop considérables , et qui en font périr un grand nombre , malgré les saignées et les autres moyens anti-phloglstupies <|u’on leur oppose j de l’autre , on s’expose à retrancher un membre dont la conservation eût été possible. Il est de fait qu’en pratiquant i’am- ' putation trop tôt dans le cas dont il s’agit, I on a plus d’une fois mutilé des sujets qui , aban- I donnés à la nature , auraient pu conserver ,

532 DES TUMEURS BLANCHES OU tOKGUEUSÉS non - seulement leur vie , mais encore leur membre.

Il est donc plus convenable d’attendre pour faire l’amputation , que la maladie soit parvenue à son plus haut degré , et que les forces du malade soient considérablement diminuées. En se conduisant ainsi , on ne sera jamais exposé au regret d’avoir emporté un membre dont la perte n’était pas inévitable. D’ailleurs , l’état de faiblesse est beaucoup plus favorable au succès des grandes opérations chirurgicales en général , et des amputations en particulier , que le trop de vigueur des sujets.

Toutefois il faut distinguer la faiblesse simple , qui n^est que l’effet du relâchement des solides , sans que les liquides soient viciés , d’avec celle qui consiste dans l’énervation des solides , jointe à l’altération des liquides. La première , comme nous l’avons dit plus haut , est favorable au succès de l’amputation , pourvu qu’elle ne soit pas excessive et portée assez loin pour empêcher le développement de l’inflammation nécessaire à l’établissement d’une suppuration louable. La seconde espèce de faiblesse, caractérisée par la fièvre hectique, le dévoiement colliquatif, le marasme , etc. , loin d’être favorable au succès de l’opération , lui est très-contraire. En pareil cas , la nature languissante fait des efforts inutiles pour le développement de l’inflammation de la plaie , et l’établissement d’une bonne suppuration j la fièvre hectique , le dévoiement colliquatif, et tous les autres symptômes qui avaient lieu avant l’amputation continuent j et cette opération qui aurait pu , dans des circonstances plus favorables , sauver la vie du malade , ne sert alors qu’à précipiter sa fin.

BBS ARTICULATIONS. 633

Lors donc qu’une tumeur blanche est parvenue à ce degré où l’amputation du membre paraît être la seule ressource , il faut, avant de se décider à cette opération , examiner avec la plus grande attention les différentes circonstances dont le concours doit faire adopter ou rejeter cette opération. Et lorsqu’on est décidé pour çe moyen extrême, on doit balancer ju- / dicieusement ce qu’il y a à craindre ou à espérer du retardement et de l’exécution prompte de l’opération.

Parmi les diverses circonstances dont les tumeurs blanches qui sont parvenues à leur plus haut degré peuvent être accompagnées , il en est plusieurs qui doivent être regardées comme de véritables contre-indications à l’amputation ; telles sont l’existence simultanée de plusieurs tumeurs blanches affectant de grandes articulations ; l’affection grave d’un organe dont les fonctions sont essentielles à la vie ; enfin , la coéxistence de symptômes annonçant que la cause qui a produit la maladie de l’articulation conserve encore beaucoup d’énergie , et qu’elle exerce ses ravages sur d’autres parties de l’économie animale.

En effet , l’existence simultanée de plusieurs tumeurs blanches ayant leur siège dans de grandes articulations , comme les genoux, les cout des , etc, , détournera toujours un chirurgien

f)rudent d’entreprendre Famputation ; car si a maladie est portée à son plus haut degré dans Fune et l’autre articulations , on sera dans la nécessité de pratiquer deux amputations , et il n’est guère probable que le malade puisse survivre à cette double mutilation; si , au contraire, la maladie est portée à son plus haut degré dans

l’une désarticulations, et à un degré beaucoup moindre dans l’autre, il est certain qu’après l’opération praticjuée |)Our la tumeur la plus avancée , celle qui l’est moins fera des progrès qui la rendront promptement mortelle, ou (ju.i nécessiteront une seconde opération , à laquelle il n’est guères probable que le malade ])uisse résister.

La cause qui produit une tumeur blanche ne borne pas toujours son action à l’articulation alïéctée : elle exerce quehinelbis ses ravages sur les organes intérieurs , et particulièrement sur les poumons. Lorsqite l’alléction de ces organes est portée à un certain degré , l’amputation ne servirait qu’à avancer la lin du malade. En supposant (ju’il ne succombât pas aux accidens <jui accompagnent souvent cette opération , après la guérison de la plaie ou même avant , les progrès rapides de l’aflection pulmonaire ne tarderaient pas à le faire périr.

Enfin , lorsqu’une tumeur blanche est accompagnée de syrajuômes qui annonçeiit que la cause qui l’a produite conserve encore l>eaucoup d’activité , et qu’elle exerce son action sur d’autres parties de l’économie animale, l’amputation est conlre-indi{juée. J^ans ce cas , ou elle ferait périr le malade , ou elle serait suivie de récidives tout aussi fâcheuses que le premier mal ; et l'on aurait ‘ainsi inanf{ué le but qu’on s’était proposé en la pratiquant.

Quand on a successivement essayé tous les topitjues et tous les moyens généraux proposés pour guérir les tumeurs blanches ou en arrêter les progrès , et que le mal continue à s’aggraver , il devient absolument nécessaire comme nous l’avons dit plus haut, d’emporter la parti*

malade. Long-temps l’amputation du memluo au-dessus de l’articulation affectée , fut la seule ressource de Part j et lorsque la tumeur occupait l’articulation scapulo-humérale , par exemj)ie f l’ablation du bras dans l’article , était jugée indispensable. Le désir de conserver le membre a fait proposer , dans ce cas , une opération qui a paru moins cruelle que l’amputation j c’est la résection des extrémités des os qui forment l’articulation malade.

Cette opération semble avoir été indiquée par Hippocrate, et sur- tout par Paul d’Lgine ; mais leur pensée est exprimée avec une telle concision de style, que, s’il est permis de croire qu’ils aient eu spécialement en vue la résection des os dans les articles , il est également permis d’en douter. Au reste , on ne trouve rien dans les écrits de ces pères de la médecine , qui puisse porter à croire qu’ils aient pratiqué cette opération. Ainsi on ne peut refuser aux modernes la gloire d’avoir seuls osé retrancher les extrémités articulaires des os affectés de gonflement et de carie , dans la vue de conserver un membre.

La résection a d’abord été pratiquée pour la carie de l’extrémité supérieure de l’humérus ; ensuite elle a été mise en usage pour l’articulation du genou , pour celle du coude et pour la j)lupart des autres articulations ginglymoïdes des membres. Nous allons considérer successivement la résection des extrémités articulaires dos os dans les articulations orbiculaires et dans les ginglymoïdes.

L’articulation scapulo-humérale est disposée si favorablement pour l’exécution et le succès de cette opération , qu’il n’est pas étonnant que

536 DES TUMEURS BLAXCHES OU FONGUEUSES

ce soit là que d’abord la résection ait été pratiquée : on a d’ailleurs été naturellement conduit à cette opération parles exemples de séparation et de sortie spontanée de l’extrémité supérieure de l’humérus , soit que ce phénomène fût le résultat du décollement de l’épiphyse , ou de la nécrose du col qui la supporte , soit qu’il lût l’elïet consécutif d’une violente contusion de l’épaule. L’idée d’enlever l’extrémité supérieure de l’humérus s’est présentée presque dans le même temps à Withe et à Vigarous j mais l’observation du premier a été publiée avant celle du second. Il paraît aussi que David , chirurgien de l’hôpital de Rouen , a ]>rati(jué cette opération dans le môme temps ; mais le fait n’a été rendu public que long- temps après. Le sujet de l’observation de Withe était un jeune garçon , dont l’épaule avait été le siège d’un vaste abcès , pour lequel on avait pratiqué une longue incision auprès de l’alselle j on distinguait à travers cette ouverture, la tête de l’humérus , dépouillée de son ligament capsulaire j le pus avoit fusé sous les tégumens du bras , et le malade étoit déjà épuisé par la fièvre hectique qui s’étoit jointe aux syinj^tômes locaux. Withe fit au bras une longue incision , depuis sa partie moyenne jusqu’à l’acromion j il prit ensuite le coude du malade , et le poussant de bas en haut , il força l’extrémité de l’humérus de sortir par la plaie qu’il avait faite ; il saisit l’os avec la main gauche , et en fit la résection avec la droite armée d’une scie à amputation. La maladie marcha rapidement vers la guérison , et quatre mois après l’opération , la guérison était achevée : le bras n’était que fort peu raccourci j sa forme n’était pas changée, et le

DES ARTICULATIONS. Sj-J.

malade s’en servait avec autant de force et d’agilité que de celui de qui était sain.

Vigarous avait pratiqué une opération semblable deux ans avant Witlie , sur un jeune homme de dix liuit ans, attaqué d’une carie considérable à la tête de l’humérus ; une seule

i incision faite suivant la longeur du deltoïde,, suffit pour faire sortir l’os , qui fut scié deux pouces et demi au-dessous de sa tête ; mais l’opération fut faite trop tard, et le malade mourut. Il est à remarquer que dans ces deux cas la tête de l’humérus était déjà détachée du reste de l’os quand l’opération fut pratiquée. Je ne fais qu’indiquer ici les ob.servafions de David , de fient ( de Newcastle) , de Moreau ( de fiar-sur Ornain ) et de M. Roux.

. Les avantages de cette opération sont si frappans , qu’il est presque inutile de les énumérer. Le peu d’épaisseur des parties molles qui recouvrent l’articulation scapulo-humérale , la laxité des ligamens articulaires , le peu de profondeur de la cavité glénoïde , en rendent l’exécution très-facile. Le danger qui accompagne cette résection ne peut pas être plus grand que celui de l’amputation dans l’article , puisque le lieu où l’on opère est le même , que la plaie est moins étendue , et la masse des parties molles incisées beaucoup moins considérable. Enfin , lorsque le malade survit à l’opération , soit qu’il se fasse une ankylosé , ou qu’il se forme une nouvelle articulation , le résultat est toujours beaucoup plus avantageux que dans l’amputation du membre : quelques malades se servent du bras opéré comme de l’autre ; tous conservent au moins les mouvemens de l’épaule sur le tronc, de l’avant- bras sur le bras , et ceux du poignet et dés doigts.

Les avantages de cotte opération ne sauraient donc être contestés , et Ton ne doit pas hésiter, de la préférer à l’amputation , non-seulement dans le cas do tumeur blanche, mais aussi dans toutes les occasions où la maladie qui nécessiterait l’amputation est bornée à la jointure ’y telles (|ue les exostoses , le spina ventosa , la carie , les fractures par armes àféu , etc.

Dans les deux observations de Withe et de Vigarous , que nous avons succinctement rapportées , une seule incision longitudinale depuis l’acromion jusques vers le milieu du bras, a suffi pour faire sortir l’extrémité supérieure de l’humérus qu’on a séparé au moyen de la scie. Ce procédé pourrait encore être employé dans tous les cas où la tête derimiiiérus est séparée de cet os, et quand on s’est assuré que la cavité glénoïde ne participe pas à l’affection : aind nous voyons dans les Mémoires de l’Académie de Chirurgie , que Boucher retirait de cette manière les ffagmens osseux qui résultaient du fracas de la tête de l’humérus par les armes à feu, dans des cas où d’autres chirurgiens pratiquaient l’amputation dans l’article , et où personne n’avait encore ]uoposé la résection. Mais dans tous les cas où la tête de l’humérus, encore unie au reste de cet os , a conservé son volume naturel, ouenaaccpiis un plus considérable , il serait le plus souvent impossible , et toujours très-difficile , de faire sortir la tête de l’humérus par une seule incisionr pratiquée dans un muscle épais qui se contracte avec force , et sur des tégumens presque tou-’ jours engorgés et endurcis. Cette incision d’ail- Icui's ne permettrait point défaire sur la partie articulaire de l’omoplate , l’applicatiou des

DES ARTTCTJLATIOKS. 5i^()'

moyens qui peuvent être nécessaires à la réussite de l’opération : il est donc indispensable dans ces cas de mettre à nu rarticulation. Divers procédés ont été mis en usage pour parvenir à ce but. Dans le cas qui s’offrit à lui , Bent, de NeAvcastle, lit d’abord une longue incision verticulaire du côté interne du bras j puis deux autres incisions perpendiculaires à la première, et naissant de ses extrémités , pour se porter horizontalement en dehors , de ma^ nière à avoir un lambeau long et étroit, adhérent * par son bord externe. Sabatier propose de former un lambeau triangulaire , circonscrit par deux incisions obliques , partant, l’une du sommet de l’apophyse coracoïde , l’autre de la base de racrornion , et se réunissant en V à (juatre travers de doigt au-dessous de l’articulation du bras. Moreau le père , dans lin cas de cette nature , fit deux lambeaux carrés , l’un supérieur adhérant à l’épaule , l’autre inférieur adhérant aux chairs de la partie externe du bras. M.. Roux (i) conseille , et son procédé nous paraît généralement préférable , de faire un seul lambeau carré , à-peu-près comme dans le procédé de la Paye , pour l’extirpation du bras. L’articulation étant ainsi mise à nu , et la capsule incisée , on luxe en haut et en dehors la tête de l’humérus ; on isole avec le bistouri le col de l’os des parties molles auxquelles il adhère , et l’on passe derrière lui une petite plaque de bois ou de carton , destinée à protéger les chairs conjtre l’action de la scie , avec laquelle on coupe la'” portion malade

(i) Voyez aes Mélanges de Chirurgie et de Physiolagie , et sa Dissertation sur la Résection des Os.

643 TÜMliURS BLANCHES OH rONCUEUSES

derhü’ucms. On fait la ligature des artères circonflexes : un examine ensuite la cavité glénoïde j on rugine ou l’on cautérise les parties légèrement affectées ; on enlève à l’aide de la gonge et du maillet , les portions d’os plus profondément altérées. On abaisse ensuite le lambeau, on rapproche le bras du tronc j on le relève un peu contre l’épaule au moyen d’une bande cjui passe sous le coude à demi-fléclii , et l’on fait coucher le malade sur le dos , pour que le pus ait une issue libre par l’incision postérieure. Le pansement de la plaie n’offre rien de particulier; la cicatrisation est plus ou moins longue à s’opérer , suivant l’état des parties molles qui entourent l’articulation.

Dans tous les cas , le bras perd une partie de sa longueur naturelle , mais à cela près , le résultat de l’opération n’est pas toujours le même. Chez quelques malades, le bras opéré reprend la même force qu’il avait auparavant , et jouit d’une partie ou de la totalité des mouvemens qui lui sont propres. Chez d’autres malades , il perd toute sa mobilité, et ne peut exécuter d’autres mouvemens que ceux qui sont dns au jeu de l’omoplate sur le tronc. Dans d’autres , au contraire , non-seulement le bras se prête aux mouvemens ordinaires, il peut encore se prêter à d^autres , et se tordre sur lui-même , mais il est privé d’une grande partie de sa force. Dans le premier cas , il s’est formé une articulation secondaire ; tel fut sans doute le résultat ' " ' ■’ ’ he ; tel fut certainement

, . .. par M. Chaussier , qui

eut occasion de reconnaître après la mort du sujet , que l\)moplate portait une éminence ar-

spontanée de la tête de

DES ARTICULA-TIONSi 5^1

foiidie en forme de tête, et que l’humérus offrait une cavité destinée à la recevoir j cette disposition permettait au malade l’exercice de presque tous les mouvemens du bras. Dans le second cas , i’iiumérus se soude avec la cavité glénoïde. Dans le troisième , il reste, entre ces deux os , un intervalle variable, rempli par des parties molles qui les unissent d’une manière plus ou moins lâche , ce qui diminue considérablement la force du membre , et augmente sa mobilité. Sabatier a eu deux fois occasion d’observer quelque chose d’analogue, à la suite de coups de feu qui avaient détruit l’humérus dans une grande étendue : les fragmens supérieur et inférieur ne s’étaient pas réunis , et le bras n’avait pas repris sa solidité : néanmoins dans des cas semblables , le malade conserverait encore l’usage de l’avant-bras et de la main.

Withe et Vermandois ont proposé de faire sur l’extrémité supérieure du fémur , dans le cas de luxation spontanée de cet os , la même opération qu’on pratique sur l’extrémité supérieure de l’humérus. Mais si toutes les circonstances se réunissent pour engager à mettre en usage la résection de l’extrémité supérieure de l’os du bras , tout , au contraire , s’oppose à l’exécution et au succès d’une semblable opération apjiliquée au fémur. L’épaisseur considérable des chairs qui recouvrent l’articulation ilio-fémorale j la solidité des ligamens qui l’entourent , ou qui sont placés dans son intérieur j la profondeur de la cavité cotyloïde j la difficulté de luxer la tête du fémur, et de porter la scie au milieu d’une si grande épaisseur de chairs, rendraient l’opération très-laborieuse. Si l’on considère ensuite que la maladie pour

543 DES TUMEUUS BLANCHES OU FONGUEUSES

lacjuelle ou proyjose la résection de Textrémité siïpérieure du léinur , consiste bien moins encore dans l’altération de cet os , que dans celle de la cavité cotyloïde , sur laqimlle on ne peut sans témérité porter le feu ou rinstrument tranchant, comme on le lait sur la cavité glénoïde, 011 renoncera entièrement à une opération extrêmement dillicile pour le chirurgien , et périlleuse pour le malade , presque toujours inutile par l’allection simultanée des os du bassin et du fémur , et (|ui, même dans le cas de succès , ne conserverait probablement au malade qu’un membre inutile et incommode.

Fark , chirurgien de l’hôpital de Liverpool (1) , est le premier qui ait entrepris et conseillé la résection des extrémités des os dans les articulations ginglymoïdes du genou et du coude, et ce fut sur le genou qu’il exécuta d’abord cette opération. iJn matelot Ecossais , homme fort et robuste, âgé de trente-trois ans, était dans l’hôpital de Liverpool , pour une maladie du genou qui subsistait depuis dix ans. La tuméfaction était très-considérable , et les tégumens très-distendus. I.a contraction des muscles fléchisseurs était si forte , que la jambe formait avec la cuisse un angle droit , et restait invariablement fixée dans cette position : les douleurs étaient très-grandes j il n’y avait pas encore d’ouverture aux tégumens, quohyu’il fût évident que la • suppuration et la carie avaient déjà fait des progrès considérables.

Park , après plusieurs essais sur les cadavres ,

(i) Noiivede ATélhode de traiter les Maladies qui attaquent l’articulation du genou cl du coude , ouvrage traduit de l’Anglais.

fit la résection des extrémités articulaires, le 2 juillet 1781. Des hémorragies , des abcès , et divers autres accidens retardèrent la guérison , qui ne fut complète qu’à la fin du mois de juillet de l’année suivante.

Peut-être le chirurgien anglais lut-il devancé par Vermaiidois, et par Moreau le père, de Bar-sur-Ornain , qui a pratiqué la résection dans les articulations ginglymoïdes à une époque où Parle n’avait pas encore exécuté celle que nous venons de rapporter. Depuis ce temps , Moreau le fils , digne héritier des talens et de l’heureuse hardiesse de son père , a lait avec succès la résection des extrémités articulaires du lémur et du tibia. On a aussi plusieurs Ibis pratiqué cette opération sur d’autres jointures, telles que celles du coude, du ))oignet et du pied. Moreau et son fils sont les premiers qui aient étendu l’usage de la résection à ces articulations. M. Champyon, et plusieurs chirurgiens militaires, ont suivi dans quelques cas leur exemple.

La résection dans les articulations ginglymoïdes, comme dans les articulations orbiculaires, ne peut être proposée que quand la maladie est parvenue à un tel degré , qu’on ne peut plus compter sur les ressources ordinaires de l’art pour en arrêter les progrès , ou l’abandonner a la nature , sans livrer le malade à une mort certaine. En un mot , les circonstances qiii indiquent la résection, sont les mêmes q\ie celles qui nécessitent l’amputation j mais peut-on recourir indifféremment à l’une ou à l’autre de ces opérations? Dans tous les cas où l’altération des os a une étendue telle que la séparation des portions malades produirait un délâbremenc

énorme ; ou bien lorsque les tégument sont considérablement amincis , décollés et percés de fistules larges ou nombreuses, sur-tout du cdté opposé à celui sur lequel on incise ; dans ceux enfin où les muscles de la main et des doigts sont tellement atrophiés , qu’ils sont devenus inutiles, comme Parle dit l’avoir observé, dans tous ces cas , dis je , il n’est pas douteux que l’amputation ne soit préférable à la résection. Mais dans les cas où ces deux opérations sont admissibles, à laquelle doit-on recourir? Si la résection des articulations ginglymoïdes avait été fréquemment pratiquée; si l’on pouvait, d’après un grand nombre de faits , comparer ensemble les résultats de cette opération, et ceux de l’amputation, l’expérience aurait parlé et la question serait résolue. Mais dans l’état actuel de nos connaissances , ce n’est qu’à l’aide de l’analogie et du raisonnement, qu’on peut essayer de répandre quelque clarté sur un sujet aussi obscur. Comparons donc, comme l’a fait M. Roux , ces deux opérations sous le triple rapport de leur exécution , des accidens qui les accompagnent et les suivent , et de leurs résultats.

La résection des extrémités osseuses des articulations ginglymdidcs est une des opérations qui offrent le plus de difficultés : il faut à plusieurs reprises faire agir la scie , le ciseau , la rugine ; disjoindre des surfaces articulaires fortement unies entr’elles , et qui peuvent avoir éprouvé un commencement de soudure, comme cela eut lieu dans l'observation de Park ; enfin il faut qu’au milieu du gonflement des parties molles , le couteau côtoie des vaisseaux et des nerfs considérables , dont la lésion pourrait avoir

des suites graves. L’amputation, au contraire, est une opération dont l’exécution est aussi iiicile que prompte : il y a encore cette grande différence entre l’amputation et la résection , c’est qu’avant de commencer la première , le chirurgien connaît exactement ce qu’il va couper, les instruinens dont il va se servir, et l’ordre dans lequel il doit les employer ; aucune circonstance ne peut l’obliger de modifier le procédé qu’il a choisi. Dans la résection , au contraire , on ne connaît pas positivement l’état des parties sur lesquelles on doit opérer ; ce n’est que dans le cours de l’opération qu’on peut se décider sur le choix des instrumens , sur le lieu où on les appliquera ; en sorte qu’il peut arriver que, contre l’attente du chirurgien , la lésion des parties s’étende à un point tel, qu’après avoir entrepris et presque terminé la résection, on soit obligé d’en venir à l’amputation.

Si la résection offre dans son exécution beaucoup plus de difficultés que l’amputation , elle présente aussi beaucoup plus de dangers dans ses suites immédiates : sans parler déjà durée de l’opération et des accidens nerveux qu’elle peut produire , il est toujours à craindre que l’étendue considérable de la plaie , le mauvais état des parties molles, leur engorgement lardacé ne déterminent une suppuration intarissable , et ne réduisent le malade au marasme le plus complet. Dans les cas de guérison qu’on a publiés , le traitement a toujours été fort long î il n’a jamais duré moins de quebjues mois , et s’est prolongé quelquefois au-delà d’une année. Si de semblables accidens suivent quelquefois l’amputation , on conviendra dia 4. 35

moins qu’ils doivent être beaucoup plus rares qu’après la résection.

Les résultats de celle-ci ne sont pas également avantageux dans les membres supérieurs et dans les inferieurs ; soit qu’il se forme une ankylosé , ou que les os ne soient unis que par une substance intermédiaire , la main et l’avant-bras sont toujours utiles au malade qui les a conservés j tandis que dans les membres inférieurs, s’il ne se forme pas une ankylosé solide , le membre est inhabile à la station et à la progression j ce n’est plus pour le malade qu’un fardeau incommode , qui ne peut lui être d’aucune iitilité. Il se pourrait à la vérité qu’il se formât^ dans quelques cas, comme cela s’est vu à l’épaule , une articulation secondaire qui permît au membre supérieur ou inférieur des mouvemens plus ou moins prononcés sans nuire à sa force j mais on ne peut pas se flatter qu’une terminaison aussi heureuse se présente souvent. Quant à la diminution de longueur du membre après l’opération , c’est un inconvénient léger aux membres supérieurs j c’est un véritable avantage aux membres inférieurs , où comme l’observe Parck , la roideur de l’articulation est bien plus incommode (^uand le membre a la même longueur que l’autre, que lorsqu’il est un peu plus court. Dans le dernier cas , le malade marche avec beaucoup plus d’agilité que dans le premier, où il est forcé de faire décrire un arc de cercle au membre ankylosé , chacjue fois qu’il veut le porter en avant.

On voit diaprés ce que nous venons de dire , que les résultats de la résection seraient toujours plus avantageux aux membres supérieurs , que ceux de l’amputation j et quelquefois aussi aux

membres inférieurs. Mais si l’on considère que l’amputation , moins avantagexise en général par ses résultats , est constamment préférable par la facilité de son exécution, et sur-tout parce qu’elle fait courir moins de danger au malade, on n’iiésitera pas, je pense, entre l’ablation du membre et la résection des extrémités articulaires dans les cas de tumeurs blanches qui nécessitent l’une ou l’autre de ces opérations , sur-? tout lorsque la maladie attaque les membres inférieurs. Nous ne prétendons pas toutefois proscrire la résection dans les articulations gin-* glymoïdes ; nous rendons justice aux efi.orts qu’ont fait de célèbres chirurgiens pour substituer à l’amputation un moyen plus doux en. apparence j et quoique nous pensions que dans l’état actuel de la science , un homme prudent doive s’en abstenir, nous répétons volontiers encore , que l’expérience n’a point prononcé sur cet objet , et que nous lui soumettons entièrement l’opinion que nous avons émise.

Nous terminerons ce qui a rapport à la résection des extrémités articulaires des os, par la description succincte du procédé opératoire qu’on emploie pour les articulations du coude , du genou et du pied.

Voici de quelle manière Park a pratiqué sur le cadavre la résection de l’articulation humérocubitale. Il fit sur la partie postérieure de cette articulation, une incision longitudinale; l’olécrane mis à nu , fut emporté avec la scie. L’humérus put alors être facilement luxé en arrière ; sa portion articulaire , celles du cubitus et du radius furent sciées successivement , les chairs qui couvrent la partie antérieure de ces os ayant été préalablement détachées.

S4S I>ES TUMEURS ELAKCIIES OU FONGUEUSES

MM. Moreau, père et fils , et M. Cliampyon ont suivi un meilleur procédé. Le malade étant couché à plat-ventre sur une table , ou assis «ur une chaise, on fait une première incision parallèle à la crête qui surmonte le condyle interne de l’humérus , depuis deux pouces audessus de ce condyle , jusqu’au niveau de l’articulation î on en fait une semidable de l’autre côté : une troisième incision, dirigée transversalement au-dessus de l’olécrane , réunit les deux premières , en comprenant comme elles toute l’épaisseur des chairs et pénétrant jusqu’à l’os. On détache de bas en haut le lambeau circonscrit par les trois. incisions. Le chirurgien explore alors avec un stylet l’humérus mis à nu , et reconnaît^ l’étendue de la carie. Il détache ensuite , en dedans et en dehors , les chairs qui adhèrent à la partie antérieure de l’os ; il rapproche autant que possible de l’humérus , la pointe et le tranchant de l’instrument , afin de ne point offenser les vaisseaux j il passe ensuite le manche d’un scalpel entre l’os et les chairs qui en ont été isolées, pour garantir ces dernières de l’action de la scie, avec laquelle on sépare du reste de l’os l’extrémité malade , qn’on enlève ensuite en divisant les liens qui l’unissent encore aux os de l’avantbras. Si ces os participent eux-mêmes à la maladie, il devient nécessaire, pour en retrancher une portion , de prolonger de deux pouces l’incision externe ; on abaisse le lambeau triangulaire qu’elle forme avec l’incision transversale ; on découvre ainsi la tête du radius, dont oïl fait la résection avec les précautions déjà indiquées; on prolonge ensuite également l’incision interne , et on continue de détacher le lambea»

inférieur devenu quadrilatère. Le cubitus est aussi mis à découvert j on le sépare des chairs qui s’y attachent ^ et on en retranche l’extrémité avec la scie. S’il restait encore quelques traces de maladie après la résection , il faudrait les enlever avec la scie , ou un autre instrument. Lorsque l’opération est terminée , on rapproche les os et les lambeaux; on maintient ces derniers par quelques points de suture ; on panse convenablement la plaie , et l’on place le membre , deini'fléchi , sur un paillasson de balle d’avoine. Il n’est pas nécessaire de dire qu’on met en usage, avant et après l’opération , les moyens propres à diminuer et à suspendre l’effusion du sang.

Pour la résection du genou , le procédé opé- ■ratoire difïêre peu de celui que nous venons de décrire ; à la vérité , Park fit , dans le cas qu’il rapporte , deux incisions en croix sur la partie antérieure de l’articulation ; mais de cette manière on découvre moins bien les parties sur lesquelles on opère , et l’on a quatre lambeaux au lieu de deux. Voici le procédé de Moreau ; qui nous paraît bien préférable. Le malade étant couché sur le dos , on fait de chaque côté de la rotule, immédiatement au-devant des tendons des muscles fléchisseurs de la jambe, une incision longitudinale^ étendue depuis deux pouces' au-dessus des condyles du fémur , jusqu’à ceux du tibia ; on les réunit par une incision transversale qui passe au-dessous de la rotule ; on détache de bas en haut le lambeau dans lequel cette dernière doit être comprise : on l’en sépare lorsqu’elle est affectée. Le fémur est ensuite isole des chairs qui y adhèrent en arrière s jn extrémité est resèquée au moyen de la scie ,

55o DES TUMEURS BLANCHES OU TONC UEÜSES

puis isolée avec le bistouri , cîes parties molles tjui l’uuissent encore aux os delà jambe : yiour mettre à nu ces derniers , il faut faire une incision longitudinale suivant la crête du tibia , et prolonger l’incision externe de la cuisse juscju’au -dessous de la tête du ])éroné. Ces deux incisions forment avec l’incision transversale un autre lambeau quadrilatère qu’on détache d’abord à son côté externe, de manière à découvrir et à séparer la tête du ])éroné avant d’avoir mis à nu celle du tibia. Nous ne répéterons pas ici quelles sont les précautions à prendre pour éviter la lésion des vaisseaux et des nerfs 5 elles sont absolument les mêmes que dans la résection du coude ; ay)rès l’opération , le membre est placé soit dans tui appareil de fracturé com- ■pliquée , soit dans une espèce de gouttière garnie de coussins.

La résection de l’articulation tibio-tarsienne ■ offre plus de difficultés encore que celles du 'coude et du genou. On commence par faire une incision longitudinale, étendue depuis la partie ■postérieure et inférieure de la malléole externe , jusqu’à trois ou quatre pouces au-dessus de cette éminence j de la partie inférieure de cette incision , doit partir à angle droit une autre incision dirigée en avant , jusqu’au tendoti du muscle péronier antérieur j on fait ensuite, du côté interne , une autre incision longitudinale , semblable à la première ; et de son extrémité inférieure , qui correspond à la partie inférieure ’ et postérieure de la malléole interne , on fait partir une incision horizontale, qu’on prolonge jusqu’au tendon du muscle jambier antérieur : les deux incisions longitudinales pénètrent profondénient jusqu’aux os y les deux autres n’inté-

DES A U T I C U L A T I O X S. 55 l

ïGSsent que la peau : on dissèque ensuite de chaque côté le lambeau triangulaire formé par les deux incisions indiquées , et l’on a de cette manière deux lambeaux isolés. On dégage alors le péroné des tendons qui l’a voisinent, et , comme il n’y a point là d’espace inter-osseux dans lequel on puisse introduire une plaque destinée à protéger les chairs contre Faction de la scie , on est forcé d’employer le ciseau et le maillet pour couper la malléole externe , qu’on sépare ensuite facilement du tibia et des os du tarse.. Pour réséquer l’extrémité inférieure du tibia , on commence par l’isoler en devant et en arrière des muscles et des tendons qui l’avoisinent^ on introduit ensuite sous sa face postérieure le manche d’un scalpel , et sous les chairs antérieures la lame étroite d’une scie^ avec laquelle on coupe l’os de devant en arrière. Pour séparer du tarse avec lequel il tient encore , le fragment réséqué , on renverse le pied en dehors , ce qui permet d’enlever , qiiand cela est nécessaire , une partie de l’astragale : on réunit les plaies au moyen de deux points de suture , et le pied est maintenu immobile pendant le cours du traitement , au moyen d’une semelle fixée à deux attelles appliquées sur les parties latérales de la jambe.

La résection du poignet a été pratiquée une fois par Moreau fils , qui dit l’avoir exécutée avec succès. 11 est à regretter qu’il n’ait pas fait connaître les détails de cette observation , et sur-tout qu’il n’ait pas décrit le procédé opératoire qu’il a suivi. Voici celui que M. Roux propose, dans sa dissertation sur la résection des os. On pratique le long de la face externe du radius et de la fa^e interne du cubitus , le plus

6o2 des tumeurs b I, a N c h e s , etc.

])rès [)0ssible de leur côté antérieur , sans intéresser les vaisseaux et les nerfs qui leur correspondent , deux incisions longitudinales terminées iniérieurement au niveau de l’articulation, et deux autres transversales, l’une en dedans et l’autre en dehors , étendues en arrière , depuis la partie inférieure des premières , jusques sur les côtés du paquet des tendons extenseurs qui recouvrent en partie la face postérieure de l’articulation , et qui ne doivent pas être coupés. Il faut ensuite découvrir , isoler et retrancher successivement la partie inférieure du radius et du cubitus 3 puis enlever les os du carpe affectés , soit que la carie n’attaque que ceux de la première rangée , ou qu’elle affecte tous ces petits os à-la-füis. Cette résection est plus fàciie à exécuter que celle de l’articulation tibiotarsienne.

DE i’ ANKYLOSE.

De V Ankylosé.

On donne le nom d’ankylose à cet état d’une articulation diarthrodiale , dans lequel les mouvemens des os qui la composent sont entièrement abolis , ou extrêmement gênés , soit que le membre se trouve dans la flexion , ou dans l’extension.

On distingue l’ankylose en vraie ou complète, et en fausse ou incomplète. Dans l’ankylose vraie , les os sont tellement réunis et soudés en tr’eux, qu’ils ne forment qu’une seule et même pièce , en sorte que les mouvemens sont abolis pour toujours. Dans la fausse ankylosé , les os ne sont pas soudés j ils jouissent encore d’une certaine mobilité, et les mouvemens de l’articulation peuvent se rétablir, lorsque la cause qui les empêchait ne subsiste plus. On a distingué encore l’ankylose en sèche et en suppurée ; mais cette distinction n’est pas fondée. Quand il y a suppuration dans une articulation , l’impossibilité ou la gêne des mouvemens n’est pas la maladie principale j ce n’est que l’effet d’une affection beaucoup plus grave , comme nous l’avons dit en parlant des tumeurs blanches. Les maladies qui produisent l’ankylose, ne sont pas l’ankylose elle-même j on a donc eu tort d’appeler de ce nom les tumeurs dont la présence gêne, ou empêche les mouvemens d’une articulation; c’est donner le même nom à la cause et à l’effet.

554 l’xxkylosb.

L’ankylose ne se borne pas ton jours à une seule articulation j elle en attaque quelquefois plusieurs ; on a vu même tous les os du corps huinain soudés entr’eux, et ne formant , pour ainsi dire , qu’une seule et même pièce; mais le plus souvent cette maladie est bornée à une seule jointure. Les articulations ginglyinoïdes y sont beaucoup plus exposées que les articulations orbiculaires. La grandeur des surfaces articulaires , leur conliguration , le nombre des ligamens et des tendons qui entourent les articulations ginglymoïdes , sont sans doute la cause de la différence qui existe entr’elles et les articulations orbiculaires, sous le rapport de la fréquence de l’ankylose.

Cette maladie est toujours le résultat d’une autre affection. Cependant l’immobilité prolongée d’une articulation peut seide la produire. C’est ainsi que dans les Indes , les fakirs qui restent souvent des années entières dans la même position, par esprit de mortification, ont la plupart des articulations plus ou moins ankylosées. Mais ordinairement elle succède à une affection qui , outre l’immobilité qu’elle exige , porte souvent une atteinte directe aux diverses parties qui composent une articulation. Les maladies à la suite desquelles l’ankylose se forme le

fdus souvent, sont, les fractures , les luxations , 'entorse , les plaies des articulations , les tumeurs blanches , l’hydropisie des articles , les exostoses , l’ossification des cartilages et des ligamens. Certaines maladies des parties molles qui environnent une articulation ^ comme les tumeurs anévrismales, les loupes , les grands abcès , les ulcères , la brûlure , la gangrène peuvent aussi y donner lieu.

La d ivision ordinaire des causes en externes et en internes ne peut s’appliquer qu’aux maladies qui précèdent l’ankylose , et non à l’ankylose elle-inêine. Ainsi la vérole , la goutte , le rhumatisme , les scrophules , ne sont des causes internes de l’ankylose , que parce qu’elles donnent lieu au gonflement des ligamens , des os et des cartilages , à la carie , etc. , affections dont les suites peuvent être si graves , que l’on regarde l’ankylose qui en résulte comme une terminaison heureuse.

Pour bien comprendre la manière dont l’ankylose se forme à la suite des différentes maladies qui la précèdent , il est nécessaire de savoir ce qui arrive aux articulations qui restent longtemps dans l’immobilité. En général ^ l’exercice des fonctions entretient, dans les organes qui y sont destinés, la disposition qui les rend propres à les remplir j tandis que leur cessation pendant un temps plus ou moins long , affaiblit cette disposition , et la détruit même quelquefois J en sorte que les organes perdent en partie ou en totalité la faculté d’agir. C’est à la faveur des articulations que les parties de notre corps exécutent les divers mouvernens dont elles sont susceptibles , et c’est le mouvement qui entretient dans les jointures la disposition nécessaire à l’exercice de leurs fonctions : c^est lui qui favorise la sécrétion de la synovie dans de justes proportions, qui conserve aux ligamens et aux tendons leur souplesse , et aux muscles leur faculté d’agir. Si donc une articulation reste longtemps dans l’immobilité , la synovie y diminue, n’y est plus sécrétée qu’en très-petite quantité : privées de cette humeur lu bréfiante , les surfaces articulaires perdent leur poli, et ne glissentplm»

556 DI! l’ ANKYLOSE.

i’une sur l’autre avec cette facilité qui rend leur^ Irotteiiiens insensibles. Les ligainens et les tendons toujours retenus dans la même position , i>e conforment à cette manière d’être , ne conservent plus que la longueur nécessaire à ce nouvel état , et contractent une rigidité qui les empêche de se prêter aux cliangemens que nécessitent les mouvemens de l’articulation. Les muscles plongés dans l’inaction s’affaiblissent et perdent leur disposition à se contracter. A cette faiblesse se joignent une rétraction et une roideur que la même attitude lon^-temps soutenue leur imprime. Si l’on ajoute a cela que le défaut d’exercice et le ralentissement de la circulation qui en est la suite , donnent lieu à un empâtement de toutes les parties molles qui entourent l’articulation, on aura l’idée des effets de l’immobilité , et de la manière dont elle produit l’ankylose.

Dans cet état d’immobilité d’une articulation , si un certain degré d’inflammation s’empare de la membrane synoviale et des surfaces articulaires , ces surfaces peuvent contracter emr’elles une adhérence semblable à celle qui a lieu entre les membranes séreuses et les organes qu’elles renferment , dans l’inflammation de ces parties. Ce mode d’union des surfaces articulaires , observé plusieurs fois par Ilunter , produit une véritable ankylosé , qui ne doit cependant pas ^être confondue avec celle qui provient de l’ossification des ligamens et de la soudure des os , dont les surfaces après s’être recouvertes de bourgeons charnus , contractent entr’clles une adhérence intime que vient cimenter le phosphate calcaire , en se déposant dans la substance même de ces bourgeons..

Dans cette dernière espèce d’ankylose , Tunicni des os est si intime , qn’ils ne forment plus qu’une seule et même pièce , et que leurs rnouvemens sont détruits pour toujours. Dans la première espèce , leur union est beaucoup moins forte ; et s’ils viennent à être séparés par un effort quelconque , leurs mouvemens peuvent se rétablir. Il est probable que l’ankylose* du coude , dont [)arle Job a Meek’ren (i) , dépendait d’une semblable cohésion Cette ankylosé avait résisté aux fomentations et aux cataplasmes : le malade fit une chute violente sur l’avant-bras , et dès-lors les mouvemens de cette partie se rétablirent , et devinrent dp jour en jour plus faciles et plus étendus.

D’après ce qui vient d’être dit sur la manière dont l’ankylose se forme , il sera facile de voir comment les différentes maladies qui la précèdent, et que nous avons indiquées plus haut, contribuent à sa formation.

Les fractures , même les plus simples , laissent toujours à leur suite , dans les articulations du membre qui en a été le siège , une roideur plus ou moins grande , et qui est quelquefois portée assez loin pour mériter le nom d’ankylose. Dans les fractures simples de la partie moyenne des os , cette roideur dépend uniquement de l’immobilité dans laquelle le membre a été tenu durant le temps nécessaire à la consolidation de la fracture, et n’est jamais assez considérable pour exiger d’autres moyens que les mouvemens que l’on imprime au membre , par degrés , aussitôt que le cal a acquis assez de solidité pour les permettre. Lorsque les

(i) Ohs , G. 297.

s JO D£ i’aKKYLOSE.

fractures sont voisines d’une articulation y la roideur que celle-ci contracte est beaucoup })lus grande , parce qu’outre les eflëts tjui résultent nécessairément de riiniiiobilité de la partie , l’engorgeiiient inflammatoire , plus ou moins considérable, qui survient constamment autour des fractures , s’étendant jusqu’à l’articulation elle-même , augmente l’é[jaisseur et la consistance des ligamens et des autres parties molles qui l’environnent , et les prive de la flexibilité nécessaire au libre exercice des mouvemens. Dans ce cas, si quelque circonstance accidentelle retarde la formation du cal , et exige qu’on tienne le memljre dans l’appareil pendant un temps beaucoup plus long que celui que la nature emploie ordinairement pour la consolidation des fractures , la roideur des ligamens , des tendons et des autres parties molles environnantes , pourra être telle , que le rétablissement des mouvemens sera , sinon impossible, au moins extrêmement difficile : bien plus, les surfaces articulaires, entièrement privées de la, synovie destinée à les lubrefier et à entretenir leur contiguïté , pourront adhérer ensemble , et l’ankylose devenir ainsi complète et incurable. J. L. Petit , et tous ceux qui , comme lui , ont fait jouer un si grand rôle à la synovie dans la formation de l’ankylose , et dans les autres maladies désarticulations, ont attribué la roideur des jointures (jui accompagne les fractures delà partie moyenne des os longs , à l’accumulation et à l’épaississement de cette liumeur. La dissection des articulations , devenues roides à la suite de ces fractures , fait voir qu’elles contiennent bien moins de synovie que dans l’état naturel , mais qu’il en existe

encore j qu’elle n’est pas épaissie, et que la roideur dépend uniquement , comme nous venons de le dire , de l’état des lioamens , des tendons , et des autres parties jnolles qui environnent les articulations, et que la cause unique de cet état est la longue immobilité dans laquelle on a été oblige de tenir le membre. ' r Le même auteur attribue l’ankylose qui survient à la svdte des l’ractures qui pénètrent jusques dans les articulations, et de celles qui en sont très- voisines, à relfusion du suc osseux qui s’épanche dans l’articulation même, lorsque la fracture y communique, et qui, dans celles qui n’y communiquent pas, se répand dans le voisinage , agglutine ensemble les ligamens , les incruste , en quelque sorte , ef remplit les cavités extérieures qui servent au jeu de la jointure. Cette théorie , tirée de la manière dont, on expliquait autrefois la formation du cal par le moyen du suc osseux, ne s’accorde ni avec ce que les expériences sur les animaux vivans nous ont appris relativement à la manière dont les fractures se consolident, ni avec ce que la dissection des articulations complètement ankylosées à la suite des fractures qui pénètrent dans les articulations, a fait voir. Effectivement, on n’a jamais trouvé dans ce cas, soit dans l’articulation , soit dans ses environs , aucune concrétion osseuse dépendante de l’effusion et de la condensation du suc osseux. Cependant on trouve dans les Mémoires de l’Académie de Chirurgie, tome jo , pag. 84, l’exemple singulier d’une ossification irrégulière à la suite d’une fractiîre à la partie supérieure du fémur, par un coup de feu , laquelle i ossification a été regardée comme l’effet de

56o DE l'an K y LOS E.

reifusion IrrégiiUère du suc osseux, condensé en forme de stalactites. On sent aisément que si une pareille ossification avait lieu près d’une articulation, elle pourrait en empêcl*er les mouvemens, et par conséquent causer l’ankylose.

Les luxations peuvent produire l’ankylose de plusieurs manières. Le libre exercice des mouvemens des articulations, dépendant du juste rapport des surfaces articulaires, qn conçoit que si une luxation n’est pas réduite, les mouvemens de l’os déplacé doivent être abolis , ou du moins extrêmement gênés. Dans les luxadons des articulations orbiculaires non réduites, les raouvemens de l’os déplacé sont d’abord presqu’entièrement impossibles ; mais par la suite , cet os se creuse une nouvelle cavité, par la pression qu’il exerce sur les parties contre lesquelles il appuie , et alors il devient susceptible de certains mouvemens qui augmentent par .degrés avec le temps , et à mesure que le malade se sert de son membre. Mais ces mouvemens ne sont jamais fort étendus, sur-tout si la luxation a été accompagnée d’un gonflement inflammatoire très-grand. Il n’en est pas de même des luxations des articulations ginglymoïdes non réduites ; une ankylosé complète en est presque toujours la suite, à moins que le sujet ne soit très-jeune. Dans ce dernier cas , si l’on imprime journellement des mouvemens au membre affecté , les surfaces par lesquelles les os luxés se touchent prennent à la longue une configuration qui rend ces os susceptibles de se mouvoir j mais les mouvemens qu’ils exécutent sont toujours très-bornés.

Quoique bien réduites, les luxations peuvent être suivies d’ankylo.?e , sur-tout celles des ar-

DE t* A N K Y*L O S K. 56l

ticulatîons ginj^lymoïdes ; dans ce cas , l’aiikylose n’est jamais complète , et se réduit à une roideur qui gêne y)Ius ou moins les inouvemens de rarticulation. Cette roiileur est l’effet du gonflement inflammatoire dont certaines luxations sont accompagnées , et de rimmobilité dans laquelle cet accident a forcé de tenir le membre.

Ce que nous venons de dire de la fausse ankylosé qui accompagne quelquefois’ les luxations qui ont été bien réduites , est applicable aux entorses. Dans cette maladie, la distension des iigamens et des autres parties molles qui environnent l’articulation , est bientôt suivie, d’un gonflement inflammatoire qui force à tenir ,1e membre dans l’immobilité. Si ce gonflement est considérable, et s’il dure long-temps, les Iigamens , les tendons et les antres parties molles voisines contracteront une rigidité qui .rendra les rnouvemens de l’articulation d’autant plus difficiles, que la persévérance de la douleur aura forcé d’attendre long-temps pour commencer à faire exécuter des rnouvemens à d’articulation.

Les plaies des articulations , l’hyclropisie articulaire , les tumeurs blanches , donnent souvent lieu à l’ankylose , comme nous l'avons dit en parlant de ces maladies j mais parmi ces mêmes maladies , les tumeurs blanches sont celles qui y donnent lieu le plus fréquemment. Dans leur principe , ces tumeurs sont presque toujours accompagnées d’une rétraction des mus-, des fléchisseurs qüi tient le membre dans la plus parfaite immobilité ; et lorsque la tuméfaction et la douleur sont presqu’entièrement dissipées par l’usage des medicamens convenables , ou

5j2 de l’ ANKYLOSE.

par les elForts de la nature , il arrive fréquemment , en raison de la flexion dans laquelle le membre est resté fort long-temps , que l’usage de l’articulation est entièrement perdu , et que toutes les tentatives que l’on fait pour la mouvoir excitent beaucoup de douleuf. Dans ce cas , riinmobiüté est si parfaite , qu’on serait porté à croire qu’elle dépend de l’union intime des surfaces articul.dres entr’elles j mais cette union sup]30se la destruction des cartilages qui recouvrent ces surfaces y et le développement sur les extrémités des os , de bourgeons charnus à la faveur desquels ces extrémités se soudent ensemble, à la manière des ffagmensd’un os fracturé. De tels effets sont rares dans les tumeurs blanches , et lorsqu’ils ont lieu , ce n’est jamais que dans un degré extrêmement avancé de la maladie. L’immobilité dont il s’agit ici dépend unicjuement de la rétraction des muscles , et de la rigidité des ligamens et des tendons, comme le prouvent la dissection de ces parties , dans ceux qui succombent , et le rétablissement desmouvemeiis par l’usage longtemps continué des émolliens , chez ceux qui guérissent.

13ans les tumeurs blanches scrophuleuses , la rétraction des muscles , et la rigidité des tendons et des ligamens ne sont pa# les seules causes de l’immobilité de l’articulation : le gonflement des extrémités des os y contribue aussi beaucoup. Porté à un certain degré, ce gonflement détruit le juste ra|)port qui doit exister entre les éminences et les cavités qui forment l’articulation , et l’étendue des ligamens qui l’environnent et l’affermissent ; ceux-ci , trop courts par rapport aux os gonflés , les serrent

DE l’ ANKYLOSE. 563

tellement , qu’ils leur ôtent la liberté de se mouvoir.

L’immobilité produite par la rétraction des muscles , et par Ja rigidité des ligamens et des tendons , dont presque toutes les tumeurs blanches sont accompagnées dans leur principe , et quelquefois aussi par le gonflement des os qui forment l’articulation, ne doit être regardée que comme une fausse ankylosé , puisque l’articulation est encore susceptible de recouvrer ses mouvemehs par l’usage des moyens convenables. Cependant lorsque la douleur et l’engorgement subsistent pendant long-temps , et que durant ce temps il est impossible d’imprimer des inouvemens au membre affecté , l’articulation peut perdre entièrement la faculté de se mouvoir, et l’ankylose être complète, sans

Î)Our cela qu’il y ait aucune adhérence entre es surfaces articulaires : c’est ce que j’ai vu plusieurs fois à la suite des tumeurs blanches rhumatismales du genou. Dans ce cas, la rétraction des muscles fléchisseurs est si forte , que rien ne peut la surmonter, et que l’on romprait plutôt ces mtiscles ou leurs tendons que de les alonger.

Une ankylosé vraie ou complète peut résulter d’une tmneur blanche , d’une plaie d’articulation , d’une hydropisie articulaire , et en général de toutes les maladies des jointures dans lesquelles les cartilages articulaires sont P détruits et les os cariés. Dans ce cas , si la iia-' t ture, secondée convenablement par l’art, par- V vient à arrêter les progrès de la carie , les porij tions d’os altérées s’exfolient , des bourgeons (c charnus se développent sur les surfaces articu- 6i laii'66 j ceux d’une surface s’unissent à ceux de

564 de l’ ANKYLOSE,

la surface opposée, et les os contractent ainsi une adhérence intime que le phosphate calcaire \ient ensuite cimenter. L’ankylose doit être considérée alors comme un moyen dont la nature se sert pour terminer heureusement une maladie très grave , et qui le plus souvent fait périr le malade ,.à moins qu’on lirait recours à l’amputation. Aussi , dans ce cas , les praticiens instruits , au lieu de chercher à prévenir la soudure des os , emploient tous les moyens propres à la favoriser . et ils ont sur-tout l’attention de donner au membre , lorsque cela est possible , la position dans laquelle il pourra s’acquitter plus aisément de ses fonctions cjuaiid il sera ankylosé.

On conçoit aisément comment une exostose , un anévrisme, ou une tumeur de toute autre espèce, située sur une articulation oudansson. 'voisinage, peut, en apportant un obstacle mécanique aux mouvemens , produire une fausse ankylosé; et comment cette ankylosé peut devenir complète , si cet obstacle subsiste pendant long-temps.

Pour que les articulations exécutent librement tous les mouvemens dont elles sont susceptibles, il ne suffit pas que les surfaces articulaires conservent les rapports de ligure et de grandeur qui leur sont naturels ; que les cartilages qui les recouvrent restent lisses , polis , et qu’ils soient lubréfiés par une quantité suffisante de synovie : il faut encore que les ligamens , les tendons , et en général toutes les y)arties molles environnantes , jouissent d’une flexibilité qui leur permette de se prêter à tous les changemensde longueur, de situation et de direction que leur l'ont éprouver les différens

I>E l’ ANKYLOSE. 565

moiivemens des articulations. Aussi lorsqu’une maladie quelconque survenue aux environs d’une articulation , prive ces parties de leur flexibilité, les mouvemens de cette articulation deviennent plus ou moins tliHiciles , et quelquefois même impossibles. Ainsi lorsqu’un grand abcès formé sur une arlictdation ginglymoïde recouverte par un grand nombre de tendons , a détruit le tissu cellulaire qui les enyironne, ces tendons contiactent des adhérences si intimes avec les parties voisines , qu’ils ne se prêtent que très-difficilement aux mouvemçns de l’articulation. Cette adhérence , jointe à l’épaississement et il la roideurdes ligaraens quiont participé plus ou moins à l’infiammation , est une cauâe assez fréquente d’an kylose.

I.a même chose a lieu lorsque la peau et le lissucellulairecjui environnent une artfculation^ ont été détruits par la gangrène ou par une brûlure profonde ; dans ce cas, à la roideur qui résulte de l’adhérence des tendons et de l’epaississement des ligamens , se joint encore celle qui est produite par les brides que forment les cicatrices.

L’ankylose qui provient de l’adhérence des tendons, à la suite des grands, abcès de la gangrène ou des brûlures profondes, est fausse ou incomplète , et cède presque toujours aux secours de l’art. Mais lorsque les tendons, entièrement dépouillés du tissu cellulaire qui les entoure , et prives des vaisseaux qui leur {K)rtent la nourriture, se sont exfoliés , les mouvemens dépendans de l’action des muscles auxquels ces tendons appartiennent, sont entièrement abolis et ne se rétajjlissertt jamais. C’est ainsi que dans certains panaris , l’exfolia-

566 T) E l’ankylose.

tion des tendons des muscles fléchisseurs est suivie de riinmohilité du doigt , qui reste alors dans une extension permanente.

Les differentes causes d’ankylose dont nous venons de parler , ne sont pas les seules qui produisent cet état des articulations. Chez les goutteux, les ligamens articulaires sont sujets à des incrustations tophacées , soyeuses , blanchâtres, friables , et qui contiennent beaucoup de phosphate calcaire. 11 s’y forme quelquefois des dépôts épais de substance terreuse et semblable à de la craie. Ces incrustations gênent plus ou moins les mouvemens , et les rendent même quelquefois impossibles.

La matière osseuse peut aussi se répandre dans la substance des ligamens articulaires , les unir et les souder aux os , de manière que ceuxci deviennent absolument immobiles. Le squelette des vieillards présente souvent des ligamens des os du bassin , de la colonne vertébrale et de plusieurs côtes , tellement ossifiés , et l’articulation de ces os si effacée , qu’ils ne font qu’une pièce osseuse continue. Cette ossification des ligamens articulaires dans la vieillesse décrépite , et qui a lieu sur - tout chez les hommes qui sont obligés de se livrer à des travaux durs et |>éni!:)les pour gagner lèur vie , ne peut })as être regardée comme une maladie. Il n’en est ])as de même de celle qui arrive dans un âge qxiehjuefois peu avancé , et qui est la cause de ces ankylosés générales , dont on trouve plusieurs exem|>les dans les auteurs. La phipart des sujets dé ces observations avaient ressenti pendant long-temps des douleurs rhumatismales dans presque toutes les parties du corps j et c’est à la suite de ces douleurs que

DE e’ A N K Y L O S E. 56j

les lî^amens de presque toutes les articulations se sont ossi/iés , et que les os se sont tellement sondés à leurs jointures , que le squelette de ces individus ne paraissait formé que d’une seule et même pièce.

Le diagnostic de l’ankylose présente rarement de la difficulté. L’impossibilité, ou la presque impossibilité de faire exécuter des mouvemens à une articulation , à la suite de quek[u’une des maladies qui peuvent produire l’ankylose, suffit pour caractériser cet état contre-nature. Il n’est pas toujours possible de déterminer au juste si fankylose est complète ou vraie , ou si elle est fausse ou incomplète. Il est cependant bien essentiel de distinguer ces deux espèces , puisque la première ou l’ankylose vraie est absolument incurable , et qu’il y aurait même ^ dans bien des cas , beaucoup d’inconvéniens à en tenter la cure ; tandis que la fausse ankylosé est presque toujours susceptible de guérison , et qu’en l’abandonnant à elle-même elle finit par devenir incurable , en sorte que le malade est privé des avantages qu’on aurait pu lui procurer, en employant à temps les moyens convenables pour sa guérison.

La véritable ankylosé est toujours accompagnée de l’immobilité de l’articulation , en sorte q\ie le membre reste invariablement fixé dans la position où il s’est ankylosé , sans qu’on puisse lui faire. quitter cette position , quelque effort que l’on emploie pour cela. Mais de ce qu’une articulation ne peut exécuter aucun mouvement à la suite de quelqu’une des maladies qui peuvent produire i’ankylose , on ne peut pas en conclure que les os qui la forment sont soudés , et par conséquent qu’elle est çom-

plètement ankylosée. En effet ^ la rigidité des îigaineris et la rétraction des muscles suffisent, comme nous l’avons dit précédemment , pour empêcher tout-à-fait les rnouvemens d’une articulation , et pour faire croire qu’il y a réellement union des os qui la forment. L’immobilité d’une articulation n’étant pas une preuve certaine que les os (jui la forment sont soudés , et par consécjuent (|ue cette articulation est affectée d’une ankylosé complète et incurable , on a besoin d’autres signes pour caractériser les deux espèces d’aiikyloses. Ces signes se tirent de la nature de la maladie qui a précédé, de sa durée , et des circonstances dont elle a été accoin[)agnée.

Lors(|ue l’ankylose est la suite d’une fracture , il y a lieu de croire qu’elle est complète , si la fracture était voisine de l’articulation , et sur-tout si elle s’étendait jusqu’à l’articulation môme ; si la consolidation avant été retardée par line cause quelconque , il a fallu tenir le membre dans l’appareil pendant un temps beaucoup plus long (|ue celui que la nature emploie ordinairement pour la formation du cal ; enfin , si la fracture a été accompagnée d’un engorgement inflammatoire très-grand , et qui s’est étendu jusqu’à l’articulation. ,

L’ankylose (jui est produite par une tumeur blanche , est ordinairement comj)lète , lorsque la tumeur consiste moins dans. l’engorgement des parties molles , ([ue dans le gonflement des os; qu’elle est fort ancie.nne , et qu’elle a été accompagnée de la carie des os , d^abcès , de fistules , etc.

•A l’égard de l’an kylo.se produite par les autres causes dont nous avons parlé , on jugera

si elle est complète ou non , en ayant égard à son ancienneté , aux circonhtances dont elle a été précédée , et à celles qui l’ont accompagnée. On voit des ankylosés dépendantes uniquement de la rigidité des ligamens et de la rétraction des muscles , qui atiraiont pu céder aux secours de l’art lorsqu’elles étaient encore récentes , mais que le temps a rendues incurables.

Le pronostic de l’ankylose peut être considéré sous le rapport de la curabilité ou de l’incurabilité de la maladie , et sous celui des suites qu’èlle peut avoir.

L’ankylose dépendante de la soudure des os à la suite d’une tumeur blanche , d’une plaie d’articulation , et en général de toutes les maladies articulaires dans lesr|uelles les os sont cariés , est absolument incurable. La soudure des os dans ce cas, est, comme nous l’avons dit plusieurs fois , un moyen dont la nature se sert pour terminer heureusement la maladie j et au lieu de chercher à la prévenir, on doit , au contraire , la favoriser en tenant la partie dans le plus parfait repos , et en employant les moyens propres à combattre les accidens dont cette maladie est accompagnée. S’il y a de l’inconvénient à vouloir empêcher la soudure des os dans le cas dont il s’agit , il n’y en aurait pas moins de chercher à la détruire lorsqu’elle est commencée ou entièrement formée Des tentatives imprudentes pourraient renouveler la douleur , l’inllammation , et avoir les suites les plus graves.

L’ankylose fausse ou incomplète cède presque toujours aux secours de l’art , à moins que le mal ne soit fort invétéré j mais la probabilité

5 JO DE e’ A N K T L O S E.

de la guérison est differente, suivant l’espècê d’articulation affectée, la nature de la maladie qui a produit l’ankylose , et l’ancienneté de celle-ci. La fausse ankylosé des articulations ginglynioïdes est plus difficile à guérir que celle des articulations orbiculaires. Quand la maladie est récente , elle cède plus facilement que lorsqu’elle est ancienne. L’ankylose qui résulte de riminobilité prolongée d’une articulation sans aucune affection directe des parties molles qui l’environnent , guérit plus promptement et plus facilement que celle qui dépend de la même cause, jointe à rengorgement des ligarnens et des autres parties molles voisines. L’âge du malade apporte encore des différences dans le pronostic de l’ankylose incomplète ; car cette maladie est , toutes choses égales d’ailleurs , bien moins fâcheuse dans les jeunes sujets que dans ceux qui sont avancés en âge , parce que, dans ces derniers, les ligarnens, ainsi que les autres parties molles , présentent naturellement une rigidité et une solidité qui ne leur permettent pas de se prêter aux libres mouvemens des articulations.

Considérée en elle-même , et indépendamment de la maladie qui y a donné lieu, l’ankylose ne peut pas être regardée comme une maladie dangereuse , puisqu’elle n’exerce aucune influence sur le système de l’économie animale. Il faut excepter cependant celle de la mâchoire inférieure qui , en empêchant le malade de prendre des alimens solides , peut le jeter dans lé dépérissement et le marasme. *

La véritable ankylosé étant incurable , tout ce que nous allons dire de la thérapeutique de cette maladie se rapporte à la fausse ankylosé.

D E l’ A N K Y L O s E. 5jl

Dans toutes les maladies qui peuvent donner lieu à la rigidité d’une articulation , on doit chercher à prévenir cet état , en combattant l’inflammation des parties molles environnantes lorsqu’elle a lieu , et en faisant faire tous les jours à'ia partie malade quelques mouvemens gradués et ménagés , aussitôt que l’état de la maladie le permet. Ces mouvemens sont sur-tout nécessaires lorsqu’il s’agit d’une articulation gin^lymoïde, parce que les articulations de cette espece sont bien plus susce])tibles de s’ankyloser que les articulations orbiculaires.

Lorsque ces moyens ont été négligés , ou qu’ils ont été employés sans succès, et qu’il s’est formé une fausse ankylosé , on doit la traiter d’après les données suivantes. La rigidité des ligamens et la rétraction des muscles étant la cause la plus ordinaire de cette ankylosé , le premier objet qu’on doit Se proposer dans le traitement de cette maladie , c’est de redonner à ces parties leur flexibilité et leur extensibilité naturelles. Les moyens dont on se sert pour cela , sont les bains , les lotions et les fomentations avec une décoction de racine de guimauve et de graine de lin , ou avec du bouillon de tripes , les bains de vapeurs, les douches avec de l’eau' chaude, simple d’abord, et à laquelle on ajoute ensuite du muriate de soude ou d’ammoniaque , et mieux encore avec les eaux minérales de barrège, de Bourbonne , etc. ; la vapeur chaude des entrailles d’un animal nouvellement tué , et que* l’on administre en plongeant le membre affecté dans le corps de l’animal dès ([u’il est ouvert j les cataplasmes etl es emplâtres émolliens j les onctions avec les huiles douces, fluides et grasses, et notamment avec l’huile

d’olives tirée sans feu ; l’épiploon d’une brebis ou de tout autre animal nouveliement lue, que l’onapplicjue immédiatement sur l’articulation dès qu’on le tire du corps de l’animal j la peau toute chaude d’un mouton qu’on vient de tuer ^ et avec laquelle on entoure le membre et qu’on ■y laisse pendant quelques heures , etc.

On choisit ])armi ces topicpies ceux qui paraissent le jnieux adaptés à la sitnation , à l’état de la maladie, et aux circonstances dans lesquelles la maladie se trouve. Plusieurs do ces remèdes peuvent être employés conjointement ; ainsi après avoir baigné la partie dans une décoction émolliente ou dans du bouillon de tripes , l’avoir exj^osée à la vapeur de l’eau chaude , ou l’avoir douchée , on la frotte doucement , pendant une demi-heure , avec de l’huile d’olives chaude ; mais au lieu de borner cette friction à l’articulation malade , comme on le pratique ordinairement, il faut la faire sur toute la longueur du corps charnu des muscles rétractés. IjC bain et la friction doivent être réitérés au moins deux fois le jour. On jjeut aussi associer les fomentations et les cataplasmes émolliens avec les bains, les douches et les frictions. Lorsqu’il y a en même temps roideur des ligamens, rétraction des muscles , engorgement du tissu cellaire et des autres parties' molles 5 après avoir employé pendant queUpie temps les émolliens seuls, on doit y joindre les résolutifs.

Lorsque les ligamens et les antres parties molles commenceront à être relâchés par Pusage des moyens dont nous venons de parler, on fera exécuter des mouvernens à l’articmlation malade. Ces mouvernens sont d’une*

DE ANKYLOSE. Sy-J

nécessité indispensable pour alonger les ligamens et les muscles rétractés , et pour rétablir la sécijétion de la synovie. Mais le succès de ce moyen dépend beaucoup de la manière dont il est employé. Il faut faire attention dans ces tentatives de mouvemens , de ne donner que ceux que la construction de l’articulation permet : ainsi on étendra et fléchira les articulations ginglymdides , et l’on remuera dans tous les Bens les articulations ôrbiculaires. Ces mouveinçns doivent être faits avec la plus grande circons]iection ; dans les commencemens de ces essais , on fera mouvoir doucement les parties sans rien forcer j et à mesure que les ligamens et les muscles s’assoupliront , on donnera plus d'étendue aux mouvemens, évitant toujours de les porter au-delà des bornes prescrites par la nature. Des mouvemens brusques et forcés causeraient de la douleur, et pourraient même produire rinflamination des ligamens et des cartilages. Des mouvemens gradués et ménagés, au contraire , s exécutent sans douleur , et ne causent jamais d’inflammation. Dans les premières tentatives , une espèce de craquement ou de crépitation se fait entendre ; mais ce craqueinent , résultat de l’alongement des ligamens , et des frottemens des faces articulaires dépourvues de synovie , cesse à mesure que cette humeur sécrétée en plus grande quantité lubréfie ces surfaces , et ((ue les ligamens cèdent et s’alongent. C’est lecliirurgien lui-même, ou une personne intelligente qui doit faire exécuter ces mouvemens. Si l’on en confiait l’exécution au malade , la crainte de la douleur l’empêcherait de les porter assez loin , et par conséquent les rendrait inefficaces. D’ailleurs, il arrive presque

5/4 l’a NK Y L OSE.

toujours que le malade , au lieu de faire mouvoir l’articulation ankylosée, imprime les mou vernens à celle qui lui est supérieure. Cela a lieu sur-tout pour l’articulation du coude que le malade croit mouvoir , pendant ([ue les mouvemens se passent dans i’articulation de l’humérus avec l’omoplate.

Quand l’ankylose est ancienne et la rétraction des muscles fléchisseurs, très-grande , on est

Quelquefois obligé d’employer une force consiérable pour les alonger. Dans ce cas , on se sert utilement de moyens mécaniques , à l’aide desquels non-seulement on alonge les muscles rétractés , mais encore on empêche qu’ils ne se rétractent de nouveau, en maintenant le membre jour et nuit dans le degré d’extension qu’on lui a donné. Fabrice de Hildan a fait graver une machine dont il dit s’être servi avec Succès pour étendre le genou et le coude affectés de fausse ankylosé. Nous avons employé plusieurs fois , avec le plus grand avantage , une machine analogue pour surmonter la rétraction des muscles fléchisseurs de la jambe dans l’ankylose du genou, et celle des fléchisseurs de l’avant-bras dans l’ankylose du coude. Ces machines ont le double avantage d’étendre le membre d’une manière lente et graduée , au moyen d’une vis dont les pas sont très-petits, et de le maintenir constamment dans le degré d’extension où on Tamis. Elles conviennent particulièrement dans * la rigidité des articulations dépendante de la contraction en quelqnç sorte convulsive des muscles fléchisseurs. Dans le cas même où la rétraction des muscles peut être surmontée sans le secours de ces machines, il est souvent nécessaire , pour lutter contre cette rétraction ,

DE l' ANKYLOSE.

de placer sur toute la longueur du membre , du côté de la flexion , une attelle de bois c[ue l’on fixe avec une bande roulée. Lorsque l’avant-bras est ankylosé dans la flexion, ou peut parvenir à l’étendre par un moyen bien simple , que Fabrice de Ilildaji dit avoir employé plusieurs fois avec succès, et qui consiste à faire porter au malade avec la main du côté affecté, un poids plus ou moins considérable , que l’on augmente par degrés.*

En mettant de la persévérance dans l’usage des moyens dont nous venons de parler , il est rarequ’on n’obtienne j)as la guérison de la fausse ankylosé : on parvient même (juelquefois avec ces moyens à guérir des ankylosés qui étaient regardées comme désespérées. Nous pourrions rapporter plusieurs exemples pour confirmer cette vérité j mais nous nous bornerons au suivant, que nous empruntons de L. Verduc.

U>ie petite fille âgée environ de dix à douze ans, avait le genou droit ankylosé à la suite d’une plaie, entre le cc^dyle du tibia et la rotule. 11 y avait sept ou huit mois que cette ankylosé était forznée , et que cette petite fille avait son talon contre ses fesses. Cette maladie lut regardée comme incurable par un . médecin, et par trois chirurgiens. Cependant Verduc ne désespéra pas de la guérir, et il en entreprit la cure. Il commença d’abord par les remèdes émolliens , après lesquels il se servit des résolutifs; Ces topiques furent employés deux fois le jour avec un grand soin , pendant cinq mois. Après avoir fomenté la partie durant un quart-d’heure , le plus chaudement possible , B avec la décoction émolliente, on appliquait la il liqueur résolutive autant chaude que la malade

SyS Dû l’ ANKYLOSE,

le pouvait souffrir , et l’on en bassinait la partie pendant un temps considérable.

Mais ce f|ui avança davantage cette cure , ce fut le bandage avec les fanons, dont on se sert pour la fracture de la jambe ; on commença à les ap[)liquer quand la jambe fut un peu étendue. Après avoir fomenté le genou avec les liqueurs, on prenait des deux mains la jambe et la cuisse; on faisait la flexion et l’extension, autant qu’on le pouvait , et que les forces de la j>etite fille le permettaient. Ensuite on appli(|uait le bandage , mettant une attelle fort mince , large d'environ un pouce , et longue de huit ou dix , qu’on enfermait dans une compresse en huit doubles : on posait sous le jarret le milieu de cette attelle, qui , par ses deux bouts, portait sur la jaml)c et sur la cuisse; et comme la jambe était encore ]diéo, et ([u’il y avait un grand vide entre l’attelle et le jarx'et, on mettait sur le genou une autre cojnpresse en sept ou huit doubles, garnie .d’une carte assez épaisse ; on faisait le bandage avec une bande longue d’environ cinq aunes, ét large de deux pouces ; on faisait cinq ou six circulaires autour du jarret , par-dessus les compresses ; savoir, deux ou trois en haut , et autant en bas : on arrêtait ensuite le bandage par deux ou trois circulaires au-dessus du genou. Il faut observerqu’à mesure (ju’on faisait fondre l’ankylose ])ar les remèdes émolliens et résolutifs, on serrait aussi de plus en plus le bandage.

Tous les jours , soir et matin , on faisait la flexion et l’extension avec violence : dans tous ces grands mouvemens, on entendait un bruit qui venait dufrottement des condyles du fémur et du tibia à mesure que l’ankylose se fondait ;

tout cela ne se pouvait faire sans une trèserande douleur , ce qui obligeait à garder bien des ménagemens. Souvent , après avoir fait ces mouvemens , on était obligé de laisser la malade en repos sept ou huit jours , et sitôt qu’elle était en meilleur état on recommençait à faire la flexion et l’extension. Par le concours de ces moyens , cette ankylosé fut si parfaitement guérie , que la malade put marcher depuis sans boiter , et sans ressentir aucune incommodité (i) J

’ (i) L. Verduc, Traité des Bajidages , chap, XXXV,

page 172. ) »

6/^ CERTAINES DIFFORMITÉS , CtC.