JE N G E N E R A

feler iel que quand cette complication a lieu à égard de la luxation d’une articulation gin- ’glyrnoïde , on peut traiter ensemble l’une et l’autre maladies, parce que le déplacement est presque toujours incomplet , et que Jiiéme dans ce cas la destruction des ligamens est assez étendue pour que des efforts médiocres et incapables de nuire à la fracture suffisent pour réduire la luxation. Mais quand il s’agit de la luxation d’une articulation orbiculaire , la complication de fracture du même os est d’autant plus fâcheuse , qu’on ne peut d’abord s’occuper que de la dernière de ces deux maladies , et que lorsque celle-ci est guérie , presque toujours l’autre est devenue incurable.

Article II.

Des Causes des Luxations.

, Les causes des luxations peuvent être distinguées en prédisposantes et en efficientes. On range parmi les premières certaines dispositions naturelles des articulations , certaines affections morbifiques, et quelques attitudes des membres. On a cru que les interruptions que présente le contour de la cavité de quelques articulations , comme celle de la cuisse , pouvaient favoriser les luxations ; mais cette disposition ne s’observe que sur le squelette 5 dans l’homme vivant , le contour des cavités articulaires est complété par des substances d’une nature particulière , destinées à augmenter la profondeur de la cavité , et à donner à son rebord un certain degré d’élasticité qui , permettant aux mouvemens une étcn-

3o DEStrXATIONS

due bien plus considérable , rend aussi les rapports bien plus exacts. Ainsi les échancrures que présente le rebord des cavités des articulations orbiculaires , loin de favoriser les luxations , peuvent , au contraire , les rendre plus difficiles. L’observation confirme cette vue physiologique j car dans l’articulation de la cuisse y par exemple , où cet état s’observe , la luxation en bas et en dedans , côté vers lequel le rebord de la cavité cotyloïde présente une échancrure , n’est pas la plus fréquente.

Si les ligamens étaient les seuls moyens d’union de os , leur force ou leur faiblesse déciderait le plus souvent de la fréquence et du sens de leurs déplacemens. Mais les muscles qui entourent une articulation sont en même temps le moyen d’union le plus puissant des pièces qui la composent j et quoiqu’on ne puisse pas dire précisément que la force , ou la faiblesse des ligamens doive être comptée pour rien dans les causes prédisposantes des luxations , il est très-vrai que la force et la distribution des muscles qui environnent une articulation , ont une influence bien plus remarquable sur l’espèce de déplacemens -dont elle est le plus susceptible. Ainsi on observe assez fréquemment les luxations des articulations ginglymoïdes vers leurs côtés, lieux où se trouvent leurs ligamens les plus forts j la luxation de l’humérus en bas est la plus ordinaire , et de ce côté l’articulation est dépourvue de la solidité que les muscles environnans lui prêtent dans tout le reste de son contour. Dans cette même articulation , on peut observer avec quelle facilité la capsule articulaire se

ENGÉNÉRAL. 3t

laisse distendre lorsque les muscles sont frappés de paralysie ; il suffit même que le deltoïde seul ait perdu son a ction , pour que le

Î)oids de l’extrémité supérieure produise l’aongement des ligamens et celui des autres muscles , en sorte que les surfaces articulaires s’éloignent , et qu’on trouve entr’elles un intervalle manifeste.

Parmi les altérations organiques dont les articulations sont susceptibles, les unes produisent le gonflement des couches cartilagineuses qui encroûtent lenrs surfaces , celui des paquets celluleux qu’on a long-temps désignés sous le nom de glandes synoviales , et comblent ainsi peu-à-peu la cavité; d’autres changent la formé des surfaces par une destruction qui fait disparaître le rebord d’une cavité, etc. ; d’autres enfin détruisent peu-à-peu les ligamens , et , dans tous ces cas , le déplacerait peut être opéré ensuite par des causes légères. Quoique alors la luxation soit purement symptoinatîqu0 J elle ne doit pas moins etre considérée f même sous ce point de vue , afin de fixer le diagnostic de la maladie , et de ne pas s en laisser imposer quand le déplacement est effectué ; et qu’on n’a point été témoin de ce qui s’est passé jusques-là. Nous remarquerons , en passant , que la dénomination de consecmive lou3 laquelle on a désigné cette espèce de luxations, est vicieuse; elle convient bien mieux aux déplaceinens ultérieurs que subit un os déia luxé j et pour lesquels nous avons déjà remarqué qu’elle doit être rése^ée ; et nous pensons qiie l’espèce dont il s agit inaintiant, serait dé^gnée bien plus exactement par le nom de luxation symptomatique.

32 DESLUXATIOVS

Pour concevoir comment certaines attitudes des membres peuvent favoriser les luxations y il est nécessaire d’entrer dans (jnebjues détails relatifs au mécanisme selon lequel elles s’effectuent , et d'abord de premire une idée exacte des rapports naturels des surfaces articulaires.

Quelle que soit la direction d’une surface articulaire, relativement à l’axe de l’os dont elle fait partie , pour qu’elle conserve des rapports permanens avec la surface opposée , il faut qu’une ligne supposée passer par le centre de la première, et que nous appellerons son axe, tombe perpendiculairement sur le plan de la seconde. Tant que cette disposition subsiste, les déplacemens ne peuvent avoir lieu ; ils ne surviennent qu’autant que la ligne dont il s’a- ‘ git s’incline par rapport au plan sur lequel elle tombe , et forme avec lui un angle peu ouvert. Dans les formes variées que la nature a données aux points par lesquels les os se touchent et s’articulent , on observe l’application de cette loi générale j et l’on voit que la disposition des parties est ménagée de manière que cette esj>èce de raj)ports naturels reste à- peu près la même ilans la plupart des attitudes : ainsi dans les articulations orbiculaires où une tête roule dans une cavité sphérique j dans les articulations ginglymdides , dont les surfaces pourraient être réduites géométriquement à un cylindre autour duquel roule une cavité analogue , les rapports des surfaces restent- à-peu-près tels que nous venons de dire , tant que les os n’exécutent jias des mouvemens très-étendus. Mais dans les arthrodies , où des surfaces planes ou à-peuprès , glissent les unes sur les autres , les rnou-

ENGÉNÉRAL. 33

vemens , bornés à ce que la disposition des parties permet dans l’ordre naturel , ont toujours lieu de manière que l’axe d’une surface articulaire reste absolument perpendiculaire ]iar rapport au plan de l’autre , et que les plus gran ds efforts sont supportés dans cette directit)ii. Or, la distribution des muscles autour des articulations , celle des ligamens , la longueur de ces deux ordres d’organes , tendent à s’opposer à tout mouvement qui pourrait établir d’autres rapports entre les surlaces articulaires , et par conséquent produire des luxations j ce ne peut donc être que dans des mouvemens d’une certaine étendue , que l’axe de l’une des surfaces peut s’incliner sur le plan de la surface opposée J et les rapports naturels sont d’autant mieux maintenus par la résistance des parties environnantes, qu’il faut que l’angle dont il s’agit soit fort aigu , pour que la luxation s’accomplisse facilement. Les muscles ne peuvent presqite jamais produire de sembables mouvemens J mais en plaçant les surfaces articulaires de manière que l’axe de l’une tombe obliquement sur Lautre , ils les mettent dans la condition la plus favorable à la luxation , et une violence extérieure qui porte encore plus loin le mouvement, détermine le déplacement. Ainsi, on peut dire que tout mouvement ou toute attitude extrême , incapable d’ailleurs par ellemême de produire la luxation , peut en devenir cause prédisposante , et la favoriser d’une manière très-cmcace. C’est ainsi qu’une forte élévation du bras est incapable de produire la luxation de l’humérus 3 mais cette luxation aura lieu , s’il survient, dans cette attitude, une chute dans laquelle le coude supporte tout

le poids du corps , et où cette attitude du bras soit portée encore plus loin.

Les causes elHcientes des luxations sont toutes les violences qui donnent lieu immédiatement au changement de rapports des surfaces articulaires. Dans les articulations ginglymoïdes et dans les arthrodiales , l’elrorl; d’une chute , la violence du mouvement imprimé à l’un de nos membres , suffisent ]iour produire une luxation incomplète, et mèice une luxation complète. Mais dans les articulations orbiculaires environnées par des muscles nombreux et puissans , l’action de ces organes se joint constamment à la violence extérieure pour causer la luxation. Cette coopération de l’action musculaire est; sur-tout remarquable dans l’articulation du bras avec l’omoplate. A voir la structure de cette articulation , on croirait que l’iiumérus doit se luxer aisément^ par la seule rair son que la cavité de l’omoplate est très -superficielle J mais il n’est pas moins vrai que cette disposition garantit plutôt le bras de la luxation , que si la cavité glénoïde était beaucoup plus profonde : son rebord n’offre aucun point d’appui pour chasser l’humérus hors de sa place , comme cela a lieu pour le fémur , dont le col appuie sur le rebord de la cavité cotyloïde de l’os innominé , lorsque la cuisse est violemment portée en délîors : aussi peut-on faire exécuter au bras les mouvemens les plus étendus et les plus rapides , sans l’exposer à se luxer. Cependant l’expérience démontre que les chutes donnent souvent lieu à la luxation du bras J *or , voici quel est le mécanisme de

ce déplacement. Lorsqu'un homme tombe sur le côté , son premier mouvement est de présenter le bras pour empêcher que sa tête ne porte sur la terre. Dans cette situation , le corps pèse sur l’articulation du bras , et comme dans le même instant , les muscles grand pectoral et grand dorsal se contractent vivement,

Î)our soutenir le corps en tirant le bras vers a poitrine , ils déterminent la tête de l’humérus à sortir de sa cavité , parce que le coude qui porte à terre est appuyé sur un point fixe , tandis que la tête de l’os devient le point mobile.

Dans cet exemple , on voit évidemment que l’action musculaire est réunie à une violence extérieure pour produire la luxation ; mais il est des luxations qui dépendent uniquement de la première de ces causes j telle est quelquefois la luxation de la mâchoire inferieure ; telles sont aussi les luxations qui ont lieu quelquefois dans des convulsions violentes. En parlant des luxations en

Ï)articulier y nous aurons soin d’en exposer e mécanisme , et de faire connaître la part qu’y prennent et l’action musculaire et les violences extérieures.

Article III,

JDes Effets des huxations.

Il n’y a pas de luxation sans déchirure des ligamens qui assujettisent les os luxés ; dans les articulations orbiculalres , l’un des os ne peut se déplacer et abandonner la ca^ vité qui le renferme , sans déchirer la ,cap-

36 desluxations

suie fibreuse qui environne l’articuldtion , et les ligainens inter-articulaires quand il s’en trouve. Il n’est pas démontré, commp on l’a pensé, que dans cette espèce d’arlicidatlon , la déchirure de la capsule puisse être étroite , et sulïire à peine pour livrer passage à l’extrémité articulaire. Lorsqu’on a pu vérifier cette circonstance , on a constamment trouvé cette ouverture irrégulière , plus ou moins étendue , toujours plus t[ue suffisante pour admettre l’extrémité de l’os qui l’avait opérée ; et quelquefois môme au lieu d’une simple ouverture , on a trouvé le ligament capsulaire déchiré amjilement le loitg de ses attaches , et comme séparé dans une certaine étendue , soit ]>rès de la tête de l’os luxé , soit le long du rebord de la cavité qu’il avait abandonnée.

Dans les articulations ginglymoïdes et dans les arthrodies , il est évident que le moindre déplacement ne saurait avoir lieu sans la rupture des ligamens qui assujettissent les pièces osseuses , et ce désordre ne peut qu’être proportionné à l’étendue du déplacement. Il est même de ces articulations qui ne sauraient éprouver certaines luxations sans la fracture simultanée ou préliminaire de quelques j)ortions osseuses : c’est ainsi que la luxation de l’avant-bras en devant ne peut avoir lieu qu’autaiit (|ue l’apophyse olécrane est fracturée : c’est ainsi que la fracture du péroné , celle de la malléole interne , favorisent singulièrement les luxations latérales du pied. Quelqu’étendue que soit la déchirure des capsules articulaires ou des autres ligamens , elle n’est jamais telle qu’il ne subsiste quelques portions de ces organes ; et la résistance qu’ils opposent détermine

certaines situations du membre j, d’autant plus remarquables, qu’elles peuvent servir de signes caractéristiques. C’est ainsi que la rotation en dehors de l’extrémité inférieure , acoinpagne constamment les luxations de la cuisse en dedans, tandis que le membre est tourné en sens opposé dans les luxations en deliors j circonstances ()u’on ne peut guère attribuer qu’à la résistance de la portion du ligament orbiculaire qui n’a point été rompue et (jui incline le grand trochanter en devant ou en arrière.

Jl est difticlie de concevoir le déplacement quehpiefois très-étendu , qui a lieu dans certaines luxations, sans une déchirure de quelques-uns des muscles coîifre lesquels s’est dirigé l’os luxé , ou de f]uelques-uns de ceux dont ce même os s’est éloigné , et qu’il a dû soumettre à un alongement extrêmement violent : dans certaines luxations du l)ras en dedans , par exemple , il est inij)OSsible que le muscle sousscapulaire ne soit pas soumis à une distension extrême; et qu’il n’éprouve pas quelque déchirure : dans la luxation de l’avant- bras en dedans , le muscle aiiconé ne peut pas maiiqner d’être rompu , et le court supinateur doit être violemment disteiulu ; dans les luxations de la jambe en dedans, le poplité doit être nécessairement déchiré , et les muscles grêle interne , couturier et demi-tendineux doivent être fort exf)Osés au même accident , etc. Nous avons diéjà dit que les vaisseaux et les nerfs peuvent sul/ir la même altération , et qu’on en avait des exemples. Il est, évident que le tissu cellulaire floit être violemment contus et même déchiré dans tout le trajet parcouru par l’os luxé.

Du changement de rap>ports entre les surfa-

ces articulaires, résultent aussi de grands chan- «emens de rapjjorts entre les os et les muscles : gi 1211 os luxe gardait sa direction naturelle , parmi les muscles auxquels il donne insertioii , ceux dont il s’est rapproché seraient fort rélacliés, et ceux dont il s’est éloipié seraient dans une tension proportionnée à l’espace parcouru par l’os. Mais dans les luxations qui intéressent les articulations orblculaires , rien ne s’oppose à une inclinaison de l’os , et elle est opérée par les muscles les plus tendus , ceux qui répondent au plan dont l’os s’est éloigné , qui l’inclinent de leur côté , et rétablissent ainsi l’équilibre. Il ne faut pas croire pourtant que cette équilibration des forces musculaires laisse à l’os lu;cé la liberté d’exécuter des mouvemensj comme en même temps la longueur du membre est changée , les rapports d’étendue ne sont plus les mêmes , et le membre se présente dans une situation contre-nature et fixe } les mouvemens volontaires sont impossibles , et ceux que l’on peut communiquer à la partie sont accompagnés de vives douleurs. Cependant , dans les articulations ginglyinoïdes , l’inclinaison fixe du membre vers le plan dont l’os s’est éloigné > ne peut avoir lieu qu’autant que la luxation s’est opérée dans les sens des mouvemens : ainsi , dans la luxation de l’avant-bras en arrière, ce membre est médiocrement fléchi et fixe dans cette position , parce que les muscles fléchisseurs et les extenseurs sont dans une tension égale. Mais dans les luxations latérales de ces mêmes articulations , si le déplacement est incomplet , le contact des surfaces est encore assez étendu pour maintenir la rectitude'du membre , malgré la tension extrême de quelques-uns des muscles

environnanj:. Knfîn , ([uand la luxation latérale (l’une articuiatioii ginglymoïde est complète 5 l’os n’a ]>u parcourir un espace aussi étendu , sans déchirer toutes les parties molles qui l’entourent 5 les ligamens placés à l’extérieur de l’articulation sont totalement rompus, les muscles partagent plus ou moins le même désordre , et le membre n’a point d’inclinaison ni de fixité; il jouit d’Une mobilité extraordinaire, qui atteste toute l’étendue dé la lésion.

Le point du voisinage de l’articulation vers lequel l’os luxé s’est porté en se déplaçant , ne peut se trouver parallèle avec celui où l’articulation avait lieu auparavant, que dans quelques luxations latcniles incomplètes des articulations ginglymoïdes ; dans ce cas , le membre conserve sa longueur naturelle. Néanmoins les muscles qui répondent au plan dont l’os luxé s’est éloigné, se trouvent tendus , parce qu’ils doivent parcourir la lt)ngueur de ce même os selon une ligne oldicjue: ainsi, dans la luxation incomplète en dehors de l’avântbras , les doigts sont fléchis , et leurs muscles fléchisseurs sont tendus , parce que , vu leur insertion Supérieure à la tubérosité interne de l’humérus , ils sont dans le même casque s’ils Occupaient le plan interne de l’avant-bras.

Dans les articulations orbiculaires , où le déplacement est touj’onrs complet , une fois que la tête de l’os s’est échappée de la cavité qui la contenait , rien ne peut l’arrêter et borner l’étendue du déplacement , si ce n’est la portion de la capsulé articulaire qui n’a point été rompue, les muscles environn ans , ou des saillies osseuses voisines ; ce qui fait Varier l’étendue du membre, et le rend toujours Ou plus long

4o desluxations

ou plus court que clans l’état naturel. Or , les organes dont il s’agit , violemment distendus , tiraillés ou froissés, ne peuvent qu’éprouver des changemens considérables. Les parties molles ne inancjuent pas de s’enflammer , de s’épaissir , et d’acquérir une consistance suffisante pour résister dans la suite aux plus grands efforts. On a même observé cjue des muscles ainsi détournés de leur situation naturelle , tiraillés par un os déplacé dont ils envelop])aient l’extrémité à l’instar d’une coiffé , par l’effet de la pression permanente à laquelle ils avaient été soumis , et de l’irritation qui en était résultée , avaient perdu peu-à-peu leur couleur rouge et tous les autres attributs de la texture musculaire , avaient acquis de Lépaisseur et de la consistance , et que leurs fibres , devenues blanches et peu distinctes , donnaient à l’organe quelque ressemblance avec les ligamens. D’un autre côté , le tissu cellulaire qui remplit les intervalles des muscles ainsi violentés , partage l’irritation de ces organes , comme il a partagé la contusion cju’ils ont soufferte loi'S de l’accident; delà son inflammation, son épaississement , son augmentation de consistance , et des adhérences solides formées par ce même tissu , à la faveur desquelles les muscles détournés de leur situation par l’os luxé , et qui l’enveloppent immédiatement , sont invariablement fixés aux parties environnantes.

Cependant la surface articulaire de l’os déplacé s’enflamme aussi de son coté ; et le procédé que la nature emploie pour opérer les adhésions , fixe également l’os luxé aux parties molles qui l’embrassent. La substance de cette Tinion , ordinairement fort étendue , acquiert

ENGiNinAL. 4'

rapidement une grande consistance , tout en conservant sa flexibilité ; en sorte qu’elle peut permettre tous les mouvemens qui ne sauraient être interdits par des sailles osseuses voisines , mais qu’elle s’oppose avec une force étonnante au retour de l’os luxé dans sa situation t aturelle. Quelques auteurs ont avancé que l’ouverture de la capsule articulaire des articulations orbiculaires luxées ne se cicatrisait point, qu’elle laissait échapper la synovie sécrétée par les anciennes surfaces de l’articulation , et que cette humeur allait lubréfier la tête de l’os déplacée , et favoriser ainsi ses mouvemens dans sa nouvelle situation. Les choses n’ont pu être trouvées en cet état que dans les premiers temps d’une luxation non-réduite ; mais plus tard , lorsque l’inflammation est survenue , et lorsque ses effets ont eu lieu , toutes les parties sont confondues ensemble j et si l’on entreprend de les isoler , on les trouve dans l’état que nous venons de décrire.

Enfin y soit que l’extrémité articulaire de l’os déplacé ait été conduite immédiatement contre quelque saillie osseuse, soit qu’elle n’y ait été amenée que consécutivement et par l’action des muscles voisins , ou par le poids du corps , la pression que cette partie exerce sur celle qui lui fournit tin point d’appui , donne lieu à des déformations dans cette dernière. Au bout d’un temps suffisant, et ordinairement considérable, on trouve une excavation plus ou moins profonde , irrégulière , surmontée par un rebord difforme et incomplet. L’extrémité de l’os luxé présente elle - même des déformations remarquables: elle est aplatie, irrégulière , garnie d’aspérités , et n’a presque

4a DESLUXATIONS

plus aviciin des caractères des surfaces articulaires. On voit , d’après cette descrij)tion , que quoiqu’il y ait de véritables connexions entre l’os luxé et celui sur lequel il repose , il s’en faut de beaucoup que l’on puisse dire qu’il se fait dans ce cas une nouvelle articulation , du ^ moins en prenant l’acception de ce mot dans toute son étendue. Si l’on cherche , dans ces nouveaux rapports , des surfaces lisses , glissant les unes sur les autres à la faveur de l’ancien cartilage diarthrodial , d’une paît, et de l’endurcissement du y)érioste , de l’autre, assujetties par une nouvelle capsule formée accidentellement, etc. , on se fait une fausse idée de l’état des choses. Mais si, par une ar- . îicülation accidentelle , on entend les rapports de deux surfaces contijiues , liées ensemble à la manière des fragmens des fractures non consolidées , ayant fait une impression plus ou moins profonde l’une sur l’autre, et jouissant d’une assez grande mobilité , rien n’est plus conforme à la vérité.

Deux phénomènes de ces tléformations produites par la compression mutuelle de deux os dont les rapports naturels sont changés par une luxation, sont bien dignes de remarque.

J. O L’épaisseur toute entière du yioiat pressé de Los nui fournit un nonvcan point d’a])pai à celui qui est luxé, est repoussée et déplacée , comme s’il c‘''t été ramolli dans ce même point pour ceder plus facilement à la comprosion. Ce phénomène est extrêmement sensible dans les luxations du fémur en bas et en dedans , où la tête de l’os s’etant logée dans la fosse ovalaire , presse de bas en haut le point de la branche horizontale du pubis qui concourt k

EN GÉNÉRA L.

la formation do la cavité cotyloïde. La partie inférieure des parois de cette cavité est déjetée vers le centre de cette dernière , qui en est considérablement diminuée. 2.® L’impression de l’os luxé sur celui qui le soutient, se fait remarquer, quelle que soit la direction selon laquelle le premier appuie sur le dernier : ainsi dans la luxation du fémur en haut et en dehors , où la lête de l’os n’appuie que d’une manière trèsoblique sur le bas de la face externe de l’ilion , et où il semble que tous les efforts propres à exercer la station et la progression doivent tendre à faire glisser la tête du fémur en haut, et agir parallèlement à la surface de l’os des îles, l’impression existe j et si elle ne présente pas une excavation bien marquée et analogue à la forme que devait avoir la tête du fémuv quand le déplacement était récent , elle présente au moins une série de saillies , d’excroissances irrégulières répandues dans une espace proportionné à celui que la tête du fémur a dû comprimer. Quelquefois même ce point de l’ilion est évidemment déprimé en totalité, de manière à former une saillie proportionnée sur le point correspondant de la face interne du bassin. Les suites naturelles d’une luxation produiraient-elles le ramollissement des os Comprimés par leur contact mutuel ?

Il ne faut pas omettre non plus de remarquer

Sue la cavité articulaire devenue inutile par le éplacement de la tête qu’elle contenait, subit des changernens en quelque sorte comparables à ceux des alvéoles des mâchoires après la chute des dents 5 elle s’affaisse sur elle-même , son rebord se déprime , son fond se relève , et bientôt la déformation est telle , que la cavité

44 DESLUXATION'S

serait incapable d’admettre l’os qu’elle logeait auparavant.

Immédiatement après une luxation , le membre raccourci , alongé , ou dans sa longueur naturelle , incliné on non latéralement , reste lixe dans l’attitude où il a été placé par la luxation , et cette immobilité est autant l’efFet de l’irritation des parties molles pressées ou tiraillées ])ar l’os luxé , que du changement qu’ont éprouvé les rapports de longueur entre les os et les inuscles. Mais peu-à-peu les douleurs se calment, l’irritation se dissipe , la résolution termine l’engorgement inllainmatoire , tandis que de nouveaux rapports s’établissent entre l’os luxé et les parties environnantes , les muscles étendus ou relâchés s’accoutument à leur nouvel état, et successivement les mouvemens se rétablissent. Le meml.>re recouvre quelquefois la faculté d’exécuter des mouveruens presqu’aussi étendus que dans l’éiat natutel, comme on le voit à la suite des luxations qui intéressent les articulations orbiculaires ; mais quelquefois aussi les mouvemens sont renfermés dans des limites assez étroites , ou sont presque nuis. C’est ce qui arrive sur-tout dans les articulations ginglyiiioïdes , luxées dans le sons des mouYeinens alternatils qu’elles exécutent : les saillies osseuses, les éminences qui , dans l’état naturel, règlent et assurent les mouvemens de ces articulations , sont précisément ce qui les borne et les eiiijiêclie quand elles sont luxées. Dans la luxation de l’avant-bras en arrière, par exemple , l’apophyse coronoïde du cubitus logée dans la cavité postérieure de l’extréuiité inferieure de l’humérus, s’oppose à l’extension J tandis que, d’un autre côté, le

ENCÉNÉRAL. 4^

muscle triceps brachial ne peut se prêter à un alongemenc suffisant pour permettre à l’apophyse olécrane la grande révolution de mouvement qu’exigerait la flexion de l’avant-bras.

Quelqu’alongemeiit que subissent les muscles à la suite d’une luxation , quels que soient les change meus avantageux qui se passent dans l’état des parties molles, et ù. la laveur desquels t|uelques-uns , ou la plupart des rnouvemens se rétablissent, même quand la réduction n’a pas été opérée, les forces nutritives éprouvent une altération inévitable , et dont les effets sont remarquables parla maigreur des muscles, et la diminution sensible du diamètre du membre. Cette altération' est même plus profonde , et ses effets sont plus sensibles , quand l’accident a eu lieu sur un sujet en bas âge : Hippocrate savait que , dans ce cas , la réduction n’ayant pas eu lieu , le dévelopement du membre luxé ne fait pas des progrès égaux à ceux de l’autre membre; d’où il résulte que le membre luxé reste toujours plus mince, et quelquefois plus court.

ArticleIV. '

Des Slirnes des Luxations.

Il n’y a pas de luxation qui ne donne lieu à la douleur et à l’impuissance du membre; mais ce ne sont là que des signes équivoques qui ne pourraient servir à la faire distinguer d’une fracture , ni même d’une simple contusion. Nous distinguerons les signes des luxations en commémoratifs et en présens.

Nous avons vu précédemment qu’il faut une attitude particulière du membre pendant l’ac-

tion d’une violence extérieure , pour donner lieu à la luxation. En efFet , il est presqu’impossibleque le déplacement ait lieu par l’action immédiate de J a cause sur l’articula tion ellemême susceptible de luxation. L’action de la cause luxante est d’autant plus eFiicace, qu’elle s’exerce plus loin de l’articulation , et sur un bras de levier plus long. La luxation sera donc présumable , toutes les fois qu’une violence extérieure aura agi près de l’extrémité d’un membre , placé d’aiHeurs dans une attitude qui doive ramener l’extrémité opposée du dernier os de ce membre mis en mouvement , contre un point des ligamens de son articulation : ainsi dans une chute sur le coté, où l’extrémité supérieure fortement éloignée du tronc , a dû supporter tout le poids du corps par ,un point de la longueur de son côté interne , il est probable qù’il y aura luxation , et même que l’os du bras se sera échappé parla partie inférieure de la capsule articulaire : on voit que ces circonstances commémoratives , qui peuvent éclairer sur l’espèce de violence à laquelle les os et leurs articulations ont été soumis , et sur le sens de l’action de cette même violence , peuvent faire présumer la luxation et son espèce, indépendamment des signes positifs et présens.

Ces derniers ont beaucoup de valeur , sont nombreux et évidens , et l’on peut dire qu’il y a peu de maladies dont le diagnostic soit fondé sur des circonstances aussi positives que l’est le plus souvent celui des luxations. Nous examinerons successivement comme signes généraux et propres des luxations , les altérations que subissent à leur occasion la longueur du membre , la diteetion de son axe et celle de

EN GÉNÉRAL

sa circonférence , sa mobilité , sa ibrme et celle des parties environnantes , et la forme de l’articulation affectée.

1.® Nous avons déjà dit que dans les luxations des articulations orbiculaires , et dans les luxations complètes des articulations ^inglymoïdes , les surfaces articulaires ne se touchant plus , le point sur lequel s’est arrêté l’os luxé ne peut être à la même hauteur que le centre de la cavité qu’il a abandonnée j delà des changemens dans la CTiif'nr rln tnprnhrp».

gemeiit ne peut être qu’un raccourcissement proportionné à l’étendue du déplacement;* car il y a alors chevauchement des os, comme entre les ffagmens d’une fracture , déplacés selon leur longueur. Mais dans les articulations orbiculaires , l’os peut être porté en se déplaçant , au-dessus ou au-dessous de la cavité articulaire , ce qui donne lieu au raccourcissement du membre dans le premier cas , et à son alongement dans le second. Mais comme en même temps la direction du membre est changée , on ne peut pas toujours ni assembler les membres parallèles , ni les ranger auprès du tronc , pour juger de l’alongement ou du raccourcissement ; cependant , en rapportant idéalement la longueur apparente du membre à celle du membre opposé , il est encore assez facile d’en juger , même dans les cas où l’on ne peut pas faire de comparaison immédiate. U est remarquable qu’on ne peut redonner à un membre luxé sa longueur naturelle , qu’en replaçant l’os dans la cavité d’où il est sorti , ce qui ne s’opère ordinairement quq par de grands efforts , tandis que des, efforts

Dans les articulations

médiocres suffisent presque toujours pour obtenir le même effet , dans le cas où le raccourcissement dépend d’une fracture j qu’une"^ lois la longueur naturelle rétablie dans les luxations , elle se maintient , pendant qu’il est un grand nombre de fractures , où le raccourcissement réparaît quand les moyens extensifs cessent d’agir, enfin , que dans aucun cas de fracture , • il ne peut y avoir alongement du membre , comme on en observe dans quelques luxations.

2.° Dans presque toutes les luxations complètes , l’axe du membre a inévitablement changé de direction. Ce phénomène vient , comme nous l’avons déjà exposé , de la résistance de la portion des ligamens articulaires qui n’a pas été rompue , ainsi que de l’équilibration spontanée des muscles , dont la résistance et l’élasticité ont pour effet d’incliner le membre d’un ou d’autre côté , et d’établir ainsi entr’eux une tension uniforme. Dans les luxations complètes et latérales des articulations ginglymoïaes , ce phénomène n’existe pas , à cause de la rupture totale des ligamens , et même d’une partie des muscles environnans : il ne s’observe pas non plus dans les luxations incomplètes des articulations de cette espèce , à cause de l’étendue des surfaces articulaires; mais il est très-marqué dans les luxations complètes des mêmes articulations , où le déplacement a eu lieu dans le sens des mouvemens , quoique , dans ces cas , la déchirure complète des ligamens soit inévitable ; les muscles , qui ont dû moins souffrir , sont dans un état de tension extrême , et doivent nécessairément produire l’inclinaison de l’axe du membre. La

ENGÉNÉRAL. ^9

tension de certains muscles , et la conservatiou d’une partie des ligameris , sur-tout dans les articulations orbiculaires , est également la cause d’un mouvement de rotation que le membre luxé peut exécuter dans le momeitt du déplacement , ec qu’il conserve ensuite : c’est ainsi que dans les luxations de la cuisse , la pointe du pied et le genou sont tournés en dehors ou en dedans , selon que la tête du fémur s’est portée au côté interne ou au côté externe de l’articulation. Nous ferons observer que ces deux espèces de cliangemens dans la direction du nieinljre , sont permanens quand ils dépendent d’une luxation j circonstance bien dilïérente de ce que l’on voit dans les Iractures , où les mêmes cliangemens ont lieu , mais où l’on peut les faire cesser sur-le-champ et sans effort.

3.° L’immobilité absolue d’un membre , la perte de certains mouvemens , et la mobilité extraordinaire , sont autant de signes évidens des luxations. Dans quelques luxations complètes de certaines articulations ginglymoïdes , le membre luxé est absolument ou presque absolument immobile :< c’est ainsi que dans la luxation de l’avant-bras en arrière , la disposition particulière des os , et la tension extrême des muscles extenseurs et fléchisseurs ^ fixent le membre dans la demi-flexion^ et s’opposent également atout mouvement spontané, et presque à tous les mouvemens communiqués. Dans les articulations orbiculaires , la tension douloureuse des muscles qui entourent l’os luxé , ne permet presque pas de mouvemens spontanés j mais l’on peut ordinairement , quoiqu’en causant des douleurs , faire exé-

cuter au membre des mouvemens analogues à celui qui a déterminé le déplacement : ainsi dans la luxation de riiumérus en bas, on ne peut guère rapprocher le coude du tronc , ni le porter en devant ou en arrière , mais il est facile de le porter en haut. Dans la luxation de l’extrémité acromiale de la clavicule , le malade peut rapprocher le bras du tronc , l’éioigner un peu , le porter en devant , en arrière , mais il ne peut l’élever directement. Enfin , dans les luxations latérales et complètes des articulations à mouvemens alternatifs ^ le malade ne peut faire exécuter aucun mouvement à la partie j mais la destruction complète de tous les moyens d’union , permet au membre d’obéir à toute espèce d’impulsion étrangère ; et ce signe de luxation , qui d’ailleurs n’est jamais seul ,,est de toute évidence.

4.® Dans les luxations avec alongement du membre , la tension générale et uniforme de tous les muscles qui en parcourent la longueur, fait paraître ces organes appliqués de plus près à la circonférence de l’os , et le membre malade plus grêle que le membre sain. Cependant les muscles qui répondent au plan dont l’os luxé s’est éloigné, paraissent plus tendus et sont plus saillans que les autres , soit parce que, à raison delà disposition des choses, ils sont chargés presque seuls du poids du membre, soit parce que , parcourant la longueur de ce dernier selon une ligne oblique, ils forment, avec l’os déplacé , les deux côtés d’un triangle : c’est ce que l’on peut remarquer facilement dans le muscle deltoïde , à l’occasion de la luxation de l’humérus en bas. Dans les luxations , au contraire , où le membre est racourci , les muscles

BNGÉNÉRAL. 5l

qui en parcourent la longueur sont relâchés ; mais Faction permanente de leur élasticité , accrue par l’irritation et par la contraction qu’elle détermine , les fait s^accommoder au racourcissement du membre : d’où vient le gonflement extraordinaire de leur portion charnue , et une tuméfaction manifeste de la partie du membre à laquelle elle correspond. On en voit un exemple frappant dans la luxation de la cuisse en haut et en dehors , où les muscles de la partie interne de ce membre , forment une tumeur oblongue très-distincte.

Les parties qui environnent Farticulation affectée, éprouvent également des changemens dans leur forme , s’il s’v trouve des muscles qui aient des rapports avec l’os luxé : ainsi dans les luxations de la cuisse , la fesse correspondante est aplatie si l’os s’est porté en dedans ; elle est plus saillante s’il s’est porté en dehors , et son bord inférieur est situé plus haut ou plus bas que dans l’état naturel , suivant que la luxation a lieu en haut ou en bas. Dans la luxation complète de l’avant-bras en arrière , le muscle triceps brachial est tendu et forme une saillie cylindrique, à cause du déplacement en arrière de l’apophyse olécrane , déplacement qu’il est obligé de partager.

5.® La circonférence de rarticulation ellemême présente des altérations de forme bien dignes de remarque , et c’est sur-tout pour, apprécier ce symptôme ^ que les lumières anatomiques deviennent importantes.

La forme de nos membres , dans les points qui répondent aux articulations , dépendant

Ï)rinci paiement de celle des extrémités des os , es rapports naturels de ces organes ne peuvent

être chaugés , sans qu’il en résulte aussitôt , dans la forme extérieure , une altération considérable qui devient un signe presque certain de la luxation. Les changemens qu’éprouvent en même temps, dans leur situation et dans leur direction , les muscles qui passent sur une articulation luxée , contribuent aussi à l’altération des formes , en détruisant l’harmonie des lignes qui forment les contours extérieurs.

Quand la tête d’une os articulé par énartlirose s’est échappée de sa cavité, au lieu des contours arrondis qui indiquaient auparavant les rapports naturels des parties, on distingue la tête de l’os luxé dans un des points voisins de l’articulation , et sur l’articulation même on remarque un aplatissement formé par l’un des muscles environnans tendu devant la cavité articulaire , et plus profondément le contour et la dépression de la cavité même. Les éminences osseuses situées dans le voisinage de l’articulation , et dont les contours se perdaient insensiblement dans la forme générale du membre , deviennent beaucoup plus apparentes par l’effet du déplacement , en sorte qu’elles paraissent avoir beaucoup plus de relief que dans l’état naturel. Toutes ces remarques se présentent d’une manière très-sensible dans les luxations de riiumérus , et en général elles sont faciles à faire dans les luxations des articulations orbiculalres , même lorsqu’il est survenu du gonflement , quoique , dans ce dernier cas , elles ne soient pas aussi sensible'-.

Les lignes qui tracent les contours du aiembre et les rapports naturels des os , sont si évidemment rompues dans les luxations des arli-

EN GENERAL. '

culations glnglymoïdes , tjue le premier coupd’œil sullic pour laire lecunnaître la maladie, quand il n’y a pas d’engorgement indammatoire. On s’en assure bien mieux encore , et l’on prend une connaissance bien plus exacte de l’espèce de déplacement qui a lieu , si l’on examine attentivement les changemens de position qu’ont éprouvés les saillies osseuses (jui marquent la terminaison des os articulés entre eux , et qui sont d’autant plus sensibles dans ces articulations , qu’elles donnefit attache aux principaux muscles. Les rapports naturels de ces saillies étant connus , le moindre delaut de situation doit frapper celui qui lait des recherches attentives : ainsi dans l’arriculation du coude , une dilïerence notable dans la hauteur respective et dans le dégré de rapprochement de l’apophyse olécrane, et des’ tubérosités interne et exten;e de l’humérus, est facile à remarquer. Mais dans ces mêmes articula lions , la chose n’est pas aussi aisée à reconnaître quand les parties molles environnantes gonflées , tendues , placent les parties saillantes des os à une grande profondeur, et empêchent de les sentir distinctement. Cependant alors même un homme exercé peut parvenir à avoir au moins des soupçons bien fondés de l’existence de la luxation , qui ne tarderont j^as à être confirinés s’il recommence scs recherches , dès que l’engorgement aura un peu diminué. Il est d’autant plus important d’être attentif à saisir le moment favorable dès qu’il est arrivé , et de s’appliquer à reconnaître de bonne heure le déf)lacement que la situation violente dans laquelle sont tenues les parties molles , dans ce cas, entretient long-temps l’engorgement j et

54 DESLUXATIONS

que si Ton attend que ce dernier soit entièrement dissipé pour s’assurer de l’existence de la luxation , il ne sera plus temps alors de chercher à la réduire , et le malade sera privé pour toujours du libre usage de son membre.

Article V.

Du Pronostic des Luxations.

En général , toute luxation non réduite doit priver plus ou moins complètement de l’usage du membre luxé ; car la nature ne peut, en aucun cas , rétablir les rapports naturels perdus : à la vérité , comme nous l’avons déjà vu ^ il se fait un travail dont le but évident est le rétablissement de quelques mouvemens et d’une partie des usages du membre ; mais les résultats en sont toujours très-imparfaits, et dans les cas les plus heureux , la nature ne parvient jamais qu’à rétablir une mobilité très-bornée \ elle Ue peut , en aucune manière , faire disparaître l’alongement ou le racourcissement du membre , et elle ne corrige que très- imparfaitement la direction vicieuse qu’il a prise. Il est même des cas où le nature est presque totalement impuissante , et où la difformité reste àpeu-près la même : tels sont ceux de luxation complète des articulations ginglymoïdes dans le sens des mouvemens ; il faudrait une si grande déformation des surfaces mises en contact , un si grand alongenient des muscles pour rétablir les mouvemens, que presque toujours, en pareil cas , le membre luxé reste à-peu-près immobile.

Il est cependant quelques exceptions à cette

ENGÉNÉRAX. 55

règle générale ; les os articulés par artlirodie ne subissent que fort rarement des déplaceineiis étendus j et comme , dans l’ordre naturel , leurs mouvemens sont très-bornés , il n’est pas d’une grande conséquence que ces mêmes mouvemens soient perdus faute d’avoir rétabli les rapports naturels des os. Ainsi les os du carpe , ceux du tarse , l’extrémité acromiale de la clavicule, peuvent se luxer et n’être réduits qu’iraparfaitement , Ou même ne l’être point du tout, sans que les membres auxquels ces os appartiennent soient beaucoup moins propres à leurs usages.

Considérées sous le rapport des circonstances qui les accompagnent, et de la facilité comparative de leur guérison , les luxations qui intéressent les articulations orbiculaires ou les ginglymoïdes , présentent des différences importantes : si les premières ont lieu plus facilement , elles sont aussi accompagnées de moins de désordre; et quoique leur réduction exige des efforts assez considérables , elle est cependant facile à obtenir , et sur-tout rien n’est aussi simple que les suites de cette sorte de déplacement. Dans les secondes , au contraire , la même raison qui les rend plus rares , les rend aussi plus graves : la solidité des articulations ginglymoïdes exige des efforts considérables pour détruire la continuité des moyens d’union des os , et l’étendue des surfaces articulaires ne permet pas un déplacement considérable , et sur-tout un déplacement complet, sans un désordre fort étendu des ligamens et des autres parties molles environnantes. C’est pour ces raisons , sans doute , que l’on voit plus fréquemment dans ces articulations des exemples de

56 DESI-UXATIONS

luxations compliquées de plaies et de l’issue de

l’une des surfaces articulaires.

Malgré ces considérations , les luxations incomplètes , et surtout celles où le déplacement a fort peu d’étendue , sont des maladies assez simples et qui guérissent avec facilité.

Plus une luxation est récente, plus elle est facile à réduire , et moins , par conséquent , elle est grave , toutes choses égales d’ailleurs. Sous ce rapport , celles qui intéressent les articulations ginglymoïdes sont bien plus à craindre ; car, comme nous l’avons déjà dit , elles deviennent bien plus promptement irréductibles.

Les luxations simples sont bien moins fâcheuses que celles qui sont accompagnées de contusion , de contraction spasmodique des muscles environnans, de lésion de quelque nerf ou de quelque vaisseau , d’engorgement inflammatoire , de fracture, de plaie , sur-tout de la sortie de l’une des surfaces articulaires. Ce dernier cas est l’un des plus graves que l’on connaisse ; l’accès de l’air dans l’articulation , l’inflammation de la capsule synoviale, communiquent rapidement à tout le système musculaire , et sur-tout aux muscles du membre , une irritabilité étonnante, qui rend extrêmement dangereuses les manœuvres de réduction, et l’alongement des muscles qu’il faut obtenir pour replacer les os dans leur situation naturelle. Rien n’est plus constant que le gravité de ce cas J elle a été constatée dès la plus haute antiquité , et nous avons eu nous-mêmes des occasions de vérifier qu’on n’avait dit que trop vrai à cet égard.

Nous ne parlerons point ici du pronostic des

luxations produites par une altération organique des surlaces articulaires et des ligamens j dans ces maladies, dont les déplacemens ne sont qu’un symptôme , il existe des indications tout-à-fait particulières, et qui n’ont rien de commun avec celles des luxations; ce n’e.^ que pour comprendre tous les déplacemens sous le même point de vue , .abstraction faite de leur origine , que nous en avons fait mention dans ce chapitre , nous réservant d’en traiter plus amplement ailleurs.

Article VI.

Du Traitement des Luxations.

Réduire la luxation , la maintenir réduite, prévenir les accidensot les combattre lorsqu’ils sont survenus , telles sont les indications générales que présentent les luxations.

Nous avons dit précédemment que la réduction d’une luxation est d’autant plus facile , que la maladie est plus récente ; ainsi , lorsqu’une luxation n’est accompagnée d’aucun accident qui en contre-indique absolument la réduction , rien n’est plus pressant que cette réduction.

Qu’il y ait ou non raccourcissement du membre parle lait de la luxation, il y a toujours contact intime, pression considérable entre les surfaces nouvellement mises en rapport par le déplacement : le seul changement de situation de l’os luxé détermine l’alongernent des muscles qui répondent au plan clu membre dont l’os s’est éloigné ; ceux-ci produisent l’inclinaison du membre de leur côté, et la tension

58 deslüxations

musculaire devient générale et uniforme. Or, pour faire cheminer l’os déplacé et le ramener dans la cavité articulaire , il faut faire cesser la pression qu’il exerce sur les parties qui lui servent de point d’appui , afin de diminuer les frottemens et la résistance , et , par conséquent , alonger les muscles environnans que la luxation a déjà placés dans un état d’alongeraent plus ou moins violent. On sent que pour obtenir un tel effet , il faut employer une force proportionnée à la résistance des muscles , et que l’on réussira d’autant plus facilement que ces organes seront dans un état qui s’éloignera moins de celui qui leur est naturel ; ainsi , moins il y aura d’irritation et d’efforts de contraction dans les muscles , plus facile sera la réduction.

Les forces destinées à opérer la rédaction , doivent être disposées de manière qu’elles puissent agir également sur tous les muscles tendus , et qu’elles en tirent en sens opposés les deux extrémités pour produire leur alongement. Les deux efforts opposés entr’eux par lesquels cet alongeinent s’opère , sont ce que l’on appelle l’extension et la contre-extension ; et une troisième force qui dirige et détermine le retour de l’os luxé dans la cavité articulaire, produit ce qui est connu sous le nom de coaptation. Les deux premières sont presque toujours indispensables pour opérer la réduction d’une luxation , excepté dans les déplacemens qui intéressent quelques articulations ginglymoides , où la coaptation suffit presque seule. Cette dernière n’est pas toujours nécessaire ; elle est souvent remplacée par l’effet de la tension uniforme des muscles , et elle peut l’être

' 1 ir O É N É R A li.' 59

plus souvent encore par la direction des forces extensives.

Pour atteindre sûrement et avec facilité le but qu’on se propose , en employant les forces extensives et contre-extensives , ces forces doivent être placées de manière à n’exercer aucune compression sur les muscles qui passent sur l’articulation , et dont l’alongeraent est nécessaire pour la réduction de la luxation; sans cette condition , elles déterminent un surcroît de contraction de leur part , et ces organes transmettent alors les efforts de l’extension à celui des deux os que l’on s’efforce de contenir par la contre-extension , et vice versâ, ce qui s’oppose à l’alongernent des muscles , à l’éloignement respectif des deux pièces , et par conséquent à la réduction. Mais il y a des muscles fort étendus qui , après avoir recouvert une articulation , franchissent la longueur entière de Pun des deux os articulés , pour se porter et se terminer à l’os suivant : une pareille disposition ferait tomber dans l’inconvénient dont nous venons de parler , si les forces destinées à l’alongement du membre étaient appliquées aux os même luxés , ou à ceux < j«i les suivent immédiatement ; aussi l’expérience at-elle prouvé qjie plus ces forces sont appliquées loin du siège de la luxation , plus leur succès est assuré, et qu’il n’est jamais plus probable que quand on les fait agir à l’extrémité même cln membre afïécté. On a craint , sans raison , qu’en passant par les diverses articulations du membre , les efforts extensifs ne perdissent une partie de leitr énergie ; on n’a pas pris garde , en proposant cette objection , que les articulations ne sont pas affermies par les liga-

6o JD B s L Ü X A T ï O N s

mens seulement ; que le plus puissant moyen d’union des os , ce sont les muscles qui les entourent j et que quand on exerce des tractions sur un membre entier, la contraction de ces organes , en augmentant l’intimité des articulations , transmet l’elFort au dernier point de leurs attaches. Ainsi le précepte d’exercer les efforts extensifs, le plus loin possible de la luxation , doit être considéré comme un des plus importaiis du traitement de ces maladies.

Ce principe est le fruit de plusieurs siècles d’expérience; car la pensée d’exercer les efforts extensif et contre-extensif sur les os luxés eux-mêmes, puisque c’est de leur replacement qu’il s’agit , était trop simple et troj) naturelle pour qu’elle ne se présentât pas d’abord : aussi dans un temps où les préjugés entravaient l’étude de l’anatomie, et où cette science était presqu’ignorée , le precepte consistait à faire ainsi; l’antiquité toute entière a recommandé l’application des extensions et des contre-extensions sur les os déplacés; la vénération que les anciens inspiraient a laissé subsister ce précepte, autant de temps que les lumières anatomiques n’ont pas permis de porter une critique éclairée dans l’examen des opinions reçues ^ et l’on ne remonte que jusqu’au temps où l’Académie de Chirurgie brillait de son plus grand éclat , pour trouver l’origine du précepte contraire.

Les forces que l’on est obligé de déployer pour pratiquer l’extentlon et la contre-extension , doivent être proportionnées au nombre des muscles donc il s’agit d’obtenir l’alongement , et au (*egré de contraction qu’ils oppo-

ENfi^NiÉBAL, 6l

sent. Qoelquefüis cette résistance est grande , et comme elle l’était bien davantage lorsqu’on appliquait les efforts réductifs sur les os luxés , on avait songé à divers moyens d’augmenter la force et de surmonter les résistances les plus grandes ; aussi est-ce dans ce temps que l’on a vu paraître une foule d’inventions propres à cet usage j la mouf’fle a sur-tout été rerproduite sous un grand nombre de modifications f dans l’intention de mettre entre les mains du praticien un moyen d’employer toute le force qu’il pourrait juger convenable , et d’apjdiquer et faire agir lui seul l’extension et la contre-extension. S’il ne s’agissait que de ces deiix efforts , et si leur action devait être dirigée dans un sens invariable pendant tout le temps de la réduction , ces moyens pourraient avoir leur utilité , sous le rapport de la commodité de leur action seulement j car d’ailleurs, un inconvénient inséparable de leur emploi, est celui de déployer des forces qu’il est impossible de calculer; et c’est sur- tout dans les circonstances où on les a mis en usage , que l’on a vu des déchirures de la peau et des muscles , sans que l’on eut obtenu le moindre avantage sous le rapport de la luxation elle-même. Mais ces moyens ont un autre vice radical et inséparable de leur action , à moins d’employer des mécanismes extrêmement compliqués • leur action ne peut être que directe, et parallèle au sens dans lequel elle a été commencée; or, nous verrons bientôt, et il est facile de pressentir, que les efforts propres à rétablir les rapports naturels des os luxés, doivent être variés dans leur diréction^ et pendant leur application,, puisque ce n’est pas par un mouvement simple

que l’os que l’on, cherche à replacer s’est éloigné de sa situation naturelle. Aux considérations précédentes , applicables également à l’extension et à la contre-extension considérées ensemble, ajoutons les suivantes,' relatives à chacune d’elles en particulier.

Nous avons déjà vu que l’extension doit être appliquée le plus loin possible de l’articulation luxée j ainsi , pour le membre supérieur , elle doit agir sur le poignet , et pour l’inférieur sur le pied. Les mains d’un nombre d’aides suffisant , appliquées sur le membre même , ou sur des lacs convenablement disposés , sont bien préférables à tout autre moyen. Quoiqu’il soit incontestable qu’en agissant ainsi on ne peut calculer exactement la force que l’on met en us.'ige ; quoiqu’on ne puisse nier qu’il est difficile de faire agir ensemble et de concert les personnes dont on emploie les mains , qu’elles agissent le plus souvent par secousses, et non par des efforts graduels et insensiblement croissans, qu’il serait bien plus méthodique, sans doute, d’opposer à l’action musculaire ; enfin , quelque -défectueux que soit en lui-même ce procédé , on ne peut disconvenir que , par son moyen , on peut avoir une estimation approximative des forces , à •laquelle on ne peut même pas songer avec les moyens mécaniques j qu’en employant des aides intelligens et éclairés on peut approcher de runiformité et de la perfection désirables dans les tractions à exercer, et sur-tout que l’on peut varier à volonté la direction des extensions 5 avantage inappréciable , et impossible à obtenir par tout autre moyen.

Les forces qu’il faut employer quelquefois

ENGÉNÉRAL. 63

pour faire l’extension , exigeant le concours d’un certain nombre de personnes , la surface de la partie ne serait pas sufïisament étendue pour faire agir tous les efforts à l’extrémité du membre : c’est pour cette raison qu’on se sert de liens dont la longueur permet de multiplier le nombre des aides selon le besoin. Les lacs par l’intermède desquels on doit faire l’extension , doivent être composés de substances peu extensibles , solides , mais assez douces pour ne pas blesser la peau. On a employé tour-àtour des tissus de soie , de fil , des courroies de cuir J mais ce qu’il y a de plus simple et dé plus convenable est le linge : nous employons constamment des draps ou des nappes pliés selon leur longueur , de manière à représenter une sorte de bande épaisse, de trois ou quatre doigts delarge, et suffisamment longue pour que le milieu étant appliqué autour du poignet, ou du bas de la jambe, un nombre d’aides convenable puisse être placé aux extrémités.

Le sens dans lequel l’extension doit être faite est un point essentiel, et dont Hippocrate connaissait toute l’importance : cet homme étonnant a formellement recommandé de faire l’extension dans le sens suivant lequel la luxation s’est opérée, c’est-à-dire , en plaçant, autant que possible , le membre dans la situation où il devait se trouver quand la luxation a eu lieu , et l’on s’est écarté de l’excellence de ce précepte , quand on a dit qu’il fallait faire l’extension dans le sens de la situation dans laquelle le membre se présente. C’est pour avoir perdu de vue les aéplacemens consécutifs de l’os luxé, qu’on est tombé dans cette erreur j on n’a pas pris garde que le poids du

64 DESLUXATIONS

membre et Faction musculaire entraînent l’os luxé quelquefois assez loin du point dans le(juel il s’était porté d’abord. En pratiquant l’extension dans le sens indiqué par Hippocrate , tous les muscles sont dans un ée,al degré de tension : ils sont tous en même temps et également alongés , et l’os est ramené vers la cavité articulaire par le cliemin qu’il a suivi en s’en éloignant.

L’effet de la contre-extension doit être d’opposer à l’extension une force pareille et invariable. Comme cette dernière , elle doit être appliquée le plus loin possible de Farticulation lésée. Ce préce])te est quelquefois impraticable y comme lorsque la luxation est trop rapprochée du tronc; alors il faut disposer les choses de manière que les points sur lesquels l’action de la puissance contre-extensive doit se passer , soient éloignés des muscles qui passent sur l’articulation.

La force à employer dans la contre-extension doit être nécessairement égale à celle de l’extension. Mais comme il n’est pas nécessaire que la direction de la première varie pendant son action , comme celle de la seconde , on peut employer à faire la contre-extension , des aides moins intclligens que ceux qui sont destiupés à faire l’extension.

La contre-extension doit toujours être exercée dans un sens perj>endiculaire à la surface articulaire de l’os sur lequel elle agit. Il suffit qu’elle soit parallèle à Taxe de ce même organe, (juand c’est un os long; mais pour obtenir le même effet dans un os large , comme l’omoplate , ou l’os innominé, il faut supposer One ligne représentant le plan de la surfilée

EN GÊNÉ R>A L, 65

articulaire , et formant un angle droit avec Paxe de cette même surface , et agir pour faire la contre-extension sur les points de l’os correspondans aux deux extrémités de cette ligne» Ainsi , dans les luxations de la cuisse , la contre-extension doit être faite par rinterniède de deux lacs , qui , étant appliqués , l’un dans Taine du côté sain , et Tautre sur Tos des îles du côté malade, agissent vis à- vis les extrémités d’une ligne qui formerait un angle droit avec Taxe de la cavité cptyloïde. Le tronc étant le plus souvent le point sur lequel la contre-extension doit être faite, il est nécessaire également d’employer des lacs , pour faciliter l’application du ncÿnbre d’aides nécessaire. • -

• Lorsque l’extension est portée au degré convenable , ce que Ton reconnaît à Talongement du membre et à l’affaissement des muscles qui environnent l’articulation , on doit procéder à. la coaptation , c’est-à-dire conduire la tête de Tos dans sa cavité. Pour cela il faut agir différemment suivant la nature de l’articulation affectée , et l’espèce de luxation qu’elle a éprouvée. Dans les luxations des articulations ôrbiculaires , comme celle du bras et de la cuisse , lorsque l’extension a dégagé la tête de Tos de l’endroit où elle s’était logée , et qu’elle Ta portée au niveau de la cavité articulaire , l’action des muscles , au moment

.où Ton cesse graduellement l’extension , suffit quelquefois pour la faire rentrer dans sa cavité. -Mais lorsque, cette cause ne suffit pas

• pour ramener Tos dans sa cavité , on Ty çon- ^duit en faisant exécuter au membre un mou- ' vement opposé’ à celui qui a eu lieu pendant -le déplacement. Dans ce mouvement Tos luxé

66 DESl-UXATldUrS

représente un levier du premier genre y dont le point d’appui se trouve à l’endroit de sa longueur sur lequel le chirurgien applique une main , ou toutes les deux , le plus près possible de l’articulation , la résistance à l’extrémité déplacée , et la puissance à l’extrémité opposée. Cette puissance est tantôt une des mains du chirurgien , tantôt la partie antérieure de son corps , cotume dans la luxation du bras. Par cette manœuvre , on conduit la tête de l’os dans sa cavité , en lui faisant parcourir le même chemin qu’on estime qu’elle a fait en en sortant. Il faut observer que ce chemin n’est pas toujours la plus courte route que puisse prendre l’os pour rentrer, ma^ c’est celui par lequel il est indiqué qu’il est sorti de sa cavité'. On est obligé de suivre ce chemin/, quand même il ne serait pas le plus court, tant

Ï)arce qu’il est déjà frayé par la tête de l’os uxé ) que parce qu’il conduit à l’ouverture qui a été faite a la poche ligamenteuse par la sortie de l’os. Louis a élevé des doutes sur l’importance de ce précepte , que presque tous les auteurs ont regardé comme un principe fondamental de la rétluction des luxations. Voici comment il s’exprime à, cet égard : « Il n’est pas bien prouvé que ce dogme soit aussi important dans la pratique , qu’il est spécieux dans la théorie : on dit fort bien que si on ne suit pas le chemin frayé , on en fait un autre, avec peine pour l’opérateur, et douleur pour’ le malade J que la tête de l’os arrivant à sa cavité , ne trouve point d’ouverture à la capsule ligamenteuse , (ju’elle la renverse avec elle dans la cavité, ce qui empêché l’exacte réduction , et cause des douleurs , des inüamma-

lions , des dépôts, et autres accidens funestes. J’ai vu tous ces accidens dans la pratique , et ils ne venaient pas de cette cause; j’ai réduit beaucoup de luxations; je n’ai jamais aperçu qu’on pût distinguer cette route précisé de l’os ; on le réduit toujours , ou plutôt il seré-^ doit lui-même par la seule route qui peut lui permettre de rentrer , lorsque par des inouvemens , ou méthodiques , ou empyriques , on a levé les obstacles qui s’opposaient au replacement. » Le doute de Louis serait fonde , s’il ne s’agissait que des luxations dans lesquelles le déplacement n’est pas fort étendu ; il est même vrai de dire avec ce célèbre Chirurgien , que les acciden's que l’on a attribués aux tentatives mal- entendues de réduction , sont exagérés , et dépendent bien plutôt de la contusion qui accompagne la! luxation. Mais il est incontestable aussi que dans les luxations où il s’est opéré un déplacement consécutif et fort étendu , si l’on perdait de vu6 cette circonstance dans la réduction, on éprouverait dés difficultés considérables qui proviendraient ,- non de la distension et du renversement de la capsule , mais de l’irritation des muscles vers lesquels on dirigerait la tête de l’os. Ainsi nous croyons que le précepte dont il s’agit , ne peut être affaibli ]^ar les réflexions de Louis ; et lorsque la tête d’un os , après êlre sortie de sa cavité, a éprouvé un déplacement ultérieur par la contraction dés muscles , ou par toute autre cause, on doit d’abord la ramener dans l’endroit où elle se trouvait irnmé- ' dîatement après la luxation , et la pousser en-^

I suite dans la Cavité qu’elle a abandomiée. i Pendant que le Cliirurgién travaille à la coap- ' . 5 . .

tation , les aides qui font l’extension, doivent la continuer, mais avec moins de force, et en ramenant le membre à sa direction naturelle , de concert avec l’opérateur.

Dans les luxations complètes des articulations ginglymoïdales , le procédé de la coaptation est , en général , le même que celui dont nous venons de parler; mais dans les luxations incorn])lètes des mêmes articulations , on fait la coa])tatipn en poussant les deux os en sens opposé , ou bien en poussant l’os déplacé dans un sens contraire à la luxation , pendant qu’on fixe celui avec lequel il est articulé. Dans ce cas , l’extension doit être peu considérable , parce qu’elle n’a pour -objet que de diminuer le frottement des surfaces articulaires , au moment où leurs rapports naturels se rétablissent.

On rencontre quelquefois des difficultés plus, ou moins grandes dans la réduction des luxations , et la source d’où elles proviennent doit être exactement connue , pour les combattre et les surmonter par les moyens convenables.

Un certain degré de crainte augmente la susceptibilité et l’énergie de la contraction musculaire ; en sorte que l’aspect des préparatifs nécessaires pour la réduction l’appré- . liension des douleurs qui doivent l’accompagner, peuvent beaucoup ajouter aux effets de firritation causée par le déplacement. Nous avons souvent observé en pareil cas , sur des sujets robustes et qui témoignaient beaucoup d’inquiétude , qu’il est utile de les distraire du sujet de leur attention, en les entretenant de toute autre chose pendant que l’on préj are les objets nécessaires, et jusqu’au moment de

EN GÉNÉRAL. 69

l’opération. Nous avons aussi remarqué que certaines attitudes, quoiqu’indilFérentes pour l’articulation luxée, favorisent la contraction des muscles , et s’opposent à la réduction : il nous est arrivé quelquefois de réduire avec facilité la luxation de l’humérus , en faisant coucher à la renverse des malades sur lesquels nous avions employé inutilement des efforts considérables , pendant qu’ils étaient assis. Dans ce cas , il est extrêmement prolmble que la force avec laquelle le malade presse le sol avec les pieds , comme ppur se roidir contre la douleur , détermine une contraction puissante de tous les muscles , et notamment de ceux qui entourent l’articulation luxée j phénomène que l’on pourrait appeler , avec un célèbre physiologiste (i), synergie cC action ou de mouvement,

La contraction des muscles qui entourent l’articulation luxée , dé jjend quelquefois exclusivement de l’irritation prorluite par la luxation elle-même. Mais alors, tantôt elle est purement spasmodique , et tantôt elle est jointe à un certain degré d’inflammation ; circonstances importantes à distinguer. Dans le premier cas , les reliefs que forment les muscles , qui se dessinent et se prononcent fortement à l’exté^ rieur, leur dureté, annoncent la force de leur action 5 ordinairement la luxation est récente , et le sujet jeune et robuste. Dans le second cas la luxation est survenue depuis quelque temps, comme deux ou trois jour^; l’articulation est tendue, les muscles sont moins pro-

(i) Bartljez.

rjo DES LUXATIONS

nonces , et la pression exercée autour de l’articuiation , aussi bien que les moindres mouvemens du membre, sont accompagnés des plus vives douleurs. Dans ce dernier cas, on ne doit s’occuper qu’à combattre l’inÜ.iiriiuation par des applications relâcliantes et, sédatives , et ce serait cqutmottre une grande faute que de chercher à réduire la luxation : outre qu’il est très-probable qu’on ne réussirait pas, il est indubitable qu’on augmenterait beaucoup l’état inflammatoire des parties , et qu’on pourrait donner lieu à des accidens très-graves. Dans les circonstances où la contraction de^ muscles n’est pas jointe à. un état iidlammatoire , elle peut ètie combattue avantageusement par tous les moyens anti-spasmüdi(|ues. L’opium donné à dose somnifère, peut être très-utile, si l’onsaisit le moment de son action pour tenter la réduction. Une ou deux saignées copieuses , dos bains prolongés , un régime sévère , peuvent avoir de bons résultats par la débilitation soudaine qu’ils amènent. On peut aussi tirer parti des vomitifs, à dose incomplète , et de la foiblesse symptomatique qui accompagne les nausées. Nous avons une fois rédnit .une luxation de l’humérus avec une facilité inattendue, sur un postilloii ivre j la contraction des muscles était si ])eu considérable , que nous pûmes , sans autre secours que celui de nosaiiaiiis, replacer l’os , pendant que les élèves étaient occupés des préparatifs de réduction. Des faits de la même nature ont engagé quelques praticiens à proposer l’ivresse comme un remèdê , et comme un parti à prendre en pareil cas j mais la difficulté dont il s’agit ici \'st si facile à vaincre , et nous avons un si grand nombre de

moyens à lui opposer , que ce n’est pas la peine de songer à prendre un parti qui n’est j>as sans quelques inconvéniens , et sans le secours duquel on peut toujours réussir.

Enfin , Desault s’étant persuadé que la capsule des articulations orbiculaires pouvait ne se laisser rompre que daris une très-petite étendue , et que l’ouverture pouvait être assez étroite pour causer quelques difficultés dans la réduction , faisait souvent exécuter de grands mouvemens au membre luxé , dans l’intention d’augmenter la déchirure de la capsule. Pour peu qu’il éprouvât quelque résistance dans les tentatives de réduction , il ne manquait guère d’exécuter orftte manœuvre, et toujours la réduction était plus facile après. L’état actuel dés connaissances ne permet pas d’admettre l’oipinion de ce grand chirurgien j mais les faits qui se sont passés sous ses yeux et sous ceux de ses nombreux disciples , n’en sont pas moins utiles j ils prouvent que de grands mouvemens peuvent faire cesser le spasme des muscles , et faciliter la réduction.

Nous avons dit que dans l’état inflammatoire de l’articulation luxée et de ses environs , au lieu de faire des tentatives de réduction inutiles et dangereuses , on doit plutôt s’occuper de calmer l’irritation , et de favoriser la résolution de l’engorgement inflammatoire. La saignée , l’application des sangsues sur la partie affectée, peuvent avoir de grands avantages ; et l’on ne saurait trop se hâter de mettre fin à un état qui s’oppose au rétablissement des rap-

{)orts naturels des os , et qui doit rendre dans a suite la réduction d’autant plus difficile y qu’il se sera écoylo plus de temps. Dès quo

les douleurs seront calmées , on entreprendra la réduction , sans attendre que l’engorgement soit entièrement dissipé : ce phénomène dépendant de la gêne de la circulation , subsiste longtemps par l’efïet des rapports contre nature des parties; et si l’on attendait sa disparition tor taie, la luxation deviendrait irréductible.

Mais si l’on n’a pas été appelé immédiatement après l’accident ; si l’engorgement qui survient dans le principe , en avait imposé et avait fait méconnaître la maladie, ou bien si, s’abusant sur- le véritable caractère de la tuméfaction , on avait craint de tenter la réduction en temps convenable , à quelle époque serait il encore temps de l’entreprendre f en d’autres termes , jusqu’à quelle époque une luxation est-elle encore réductible , et au bout de quel temps peut-on la considérer comme trop ancienne pour en entreprendre la réduction , avec quelque espoir de succès ? Question des plus difficiles à résoudre. On cite des exemples de luxations réduites au bout de plusieurs mois , et même de près de deux ans ; mais , d’un autre côté, les exemples de luxations bien moins anciennes , et seulement de trente ou quarante jours, que l’on a tenté inutilement de réduire par des procédés méthodiques , sont si nombreux , qu’on ne peut s’empêcher de penser que les succès inattendus que l’on a obtenus dans ces .circonstances extraordinaires , ét que l’on obtient si rarement en pareille occasion. , ont dépendu de quelque condition inconnue, et qu’il n’est pas facile de pénétrer. Ce qu’il y a de certain , c’est que les luxations des articulations. ginglymoïdes de-viennent bien plus promptement irréductibles que 'celles des arti-

fculations orbiculaires î ordinaireipent , quand il s’est écoulé vingt-cinq ou trente jours sans que les os aient pu être replacés, le succès est très-douteux , et il est fort probable que le malade restera estropié. Quand aux luxations des articulations orbiculaires, quoiqu'’il nous soit arrivé d’en réduire quelques-unes au bout de six semaines, de deux mois, et même d’un temps encore plus long , nous sommes loin de penser que ces cas rares et heureux puissent servir de règle générale ; la plupart des sujets qui ont présenté ces laits extraordinaires étaient âgés et faibles , et , par conséquent , le travail par lequel la nature assujettit les os luxés dans la nouvelle situation qu’ils occupent , pouvait avoir éprouvé quelque retard dans son développement et dans sa marche. Il est bien rare qu’au bout d’un mois une luxation , même d’unie articulation orbiculaire , soit encore susceptible de réduction : c’est en vain que l’on ferait exécuter au membre de grands, mouvemens , dans l’intention de détruire les adhérences que rbs a dû, contracter j quand les parties sur lesquelles il s’est ainsi fixé sont mobiles , on les entraîne avec lui j et , dans le cas contraire , on s’expose à causer de grands désordres, sans obtenir de grands résultats par rapport à la réduction'. À moins de l’avoir éprouvé , on ne se figurerait pas la résistance que l’on rencontre quand on s’efforce d’éJoigner du lieu qu’il occupe un os luxé depuis quelque temps ,* et 'toutes les forces qu’il e^st capable d’éluder. Qu’il suffise de savoir que, dianS ces cas , on déchire la peau , et quelquefois même les muscles, ydutôt que d’obtenir le moindre déplacement de l’os. Comme du' ne

74 DESrUXATIONS

peut être certain , a priori y du degré de force avec lequel un os luxé est fixé dans sa nouvelle position ; comme le temps depuis lequel les choses sont dans cet état , ne peut presque rien faire préjuger à cet égard , si l’on se détermine à tenter la réduction , ce ne doit être qu’avec circonspection y et l’on doit aljandonner son dessein dès qu’on s’aperçoit que des efforts l>ien combinés, et portés aussi loin que la prudence le permet , sont sans effet.

On connaît que la luxation est réduite lorsque , dans l’opération, on a entendu un certain bruit qui annonce le retour de là tête de l’os dans sa cavité, que la douleur a considérablement diminué , que le membre a recouvré sa longueur , sa direction , sa conhyrination naturelles , et qu’il peut exécuter les inouvemens que la luxation rendait impossibles. Il faut bien prendre garde cependant de faire exécuter au membre des inouvemens fort étendus , qt surtout dans le sens de celui qui a donné liqu à la luxation, pour s’assurer si la réduction est faîte ’y on s’exposerait à renouveler le déplacement , ainsi qu’il y en â. des exemples.

Après avoir opéré la réduction d’une luxation , il n’est pas aussi difficile de maintenir les parties dans leur situation naturelle , que de tenir dans un rapport exact les fragmens d’une fracture. Dans ce dernier cas , c’est là que les difficultés commencent : quand il s’agit d’une luxation, c’est alors qu’elles ont toutes disparu. Il suffit, pour prévenir un nouveau déplacement , de s’opposer aux mouvemens qui ont eu lieu pendant la luxation. Ainsi ce n’est pas sur l’articulation même qu’il est important d’agir , mais sur l’extrémité de l’os opposée à

celle qui a été luxée : à la suite de la luxation de riiumérus , on fixe le bras contre lo tronc , au moyen d’un bandage qui agit siu' la partie inférieure du membre : dans la luxation de la mâchoire inférieure , l’action du bandage doit se passer sur le menton : dans la luxation de* la cuisse , le malade doit rester au lit , les cuisses fixées l’une contre l’autre , par un bandage qui agit sur leur partie inférieure , etc. S’il paraît utile quelquefois d’appliquer un appareil sur l’articulation même , ce. ne peut être que pour y fixer les topiques convenables.

Les applications qu’il peut être nécessaire do faire sur la partie affectée , sont différentes suivant l’état où elle se trouve : on ne doit pas perdre de vue qu’une luxation et les manœuvres propres à la réduire , sont de grandes causes d’irritation pour l’articulation , et que le plus souvent la douleur et l’engorgement qui se manifestent, indiquent l’usage des topiques émoiliens et anodins. Les câtasplasmes , les fomentations , les linimeris de ce genre , seront donc employés tant que la douleur et réngorgement subsisteront j et si on le jugeait nécessaire, ou saignerait le malade et l’on appliquerait des sangsues autour de l’articulation. On doit ensuite employer les topiques résolutifs , dans l’intention de dissiper l’engorgement pâteux , quand il existe, et remplir successivement toutes les indications que Tétât dé Tarliculation peut présenter.

Nous ne nous appesantirons pas ici sur les complications dés luxations avec une fracture , une plaie pénétrante dans’ l’articulation , et la sortie de l’os luxé à travers les tégumens déchirés ; le premier sujet a été suffisamment déve-

76 » DES rÛXÂTlONS

loppé , à l’occasion des complications des fractures, et les deux autres seront examinés avec toute l’étendue convenable , quand nous traiterons des plaies des articulations. .Nous nous contenterons donc de rajjpeler ici succincté- •ment que ,'dans les luxations des articulations orbiculàires compliquées de fracture , cette dernière esfseule susceptible de réduction , et que lorsque le cal a acquis assez de solidité

f)Oür soutenir les extensions' nécessaires , la uxation est beaucoup trop ancienne pour pouvoir être réduite; que dans la même complication des luxations qui ont lieu aux articulations ginglymoïdes , les deux maladies peuvent être traitées en même temps , parce qu’on péut le plus souvent réduire la luxation sans le secours des extensions , et en agissant immédiatement sur l’extrémité de l’os oui ''st déplacée.