CHAPITRE V

Des Plaies en g-énéraU

Les plaies sont des solutions de continuité ou divisions des parties molles , plus ou moins récentes , occasionnées par une cause externe.

Les plaies difï'èrent entr’elles, accidentelleou essentiellement.

Les dilïérences accidentelles des plaies proviennent de leur situation , des parties qu’elles intéressent , de leur étendue , de leur direction

iet de la cause qui les a produites.

Relativement à la situation des plaies , on observe que toutes les parties du corps sont exposées à ces sortes de lésions j mais ce que nous dirons ici se rapporte aux plaies en j^énéral et à celles des extrémités en particulier. Nous renvoyons à la partie de cet ouvrage dans laquelle les maladies sont rangées d’après l’ordre anatomique , ce qui est relatif aux plaies de la tête ^ du cou , delà poitrine et de l’abdomen.

Sous le rapport des parties intéressées , on voit des plaies qui ne pénètrent pas au-delà de la peau ou du tissu cellulaire j mais il en est qui

B pénètrent jusqu’aux muscles , aux-tendons, aux gros vaisseaux , aux nerfs. 11 en est dans les-

I quelles les os sont lésés j enfin , celles qui sont situées à la tête , à la poitrine ou à l’abdomen , peuvent ofïénser les organes contenus dans ces cavités.

I Quant à la direction des plaies , elle peut être [i considérée par rapport à Taxe du corps , ou

DES plaies

par rapport aux fi bres même des organevS que les plaies intéressent. Par rapport à l’axe du corps on les appelle longitudinales , lorsqu’elles sont parallèles à cet axe ; transversales , lors(|u’elles le coupent à angle tlroit j et oljliques , quand leur direction tient le milieu entre la direction de l’axe du corps et la ligne qui le coupe transversalement.

Considérées sous le rapport de la direction des fibres divisées , on les distingue également en longitudinales , transversales etobliques. On conçoit , d’ajjrès cela , rpi’il est des plaies qui sont longitudinales par rapport à l’axe du corps , et obliques ou transversales par rapport à la direction des fibres des organes blessés j telles peuvent être celles qui , situées à la partie postérieure et inférieure du cou , intéressent le trapèze , ou qui , placées à la j^artie antérieure de la poitrine, intéressent le grand pectoral. Mais quelle que soit la direction des plaies , il y en. a qui ne présentent qu’un seul trait de division , et d’autres qui sont composés de plusieurs , lesquels se réunissent en angles j ces dernières se nomment plaies à lambeaux.

Relativement aux instrumens qui les produisent , on distingue les plaies en celles qui sont faites par des instrumens tranchans , en celles qui sont faites par des intrumens piqua ns , et en celles qui sont faites par des instrumens contondans.

Les différences essentielles des plaies , consistent dans leur simplicité , et dans leur complication. La plaie simple est celle qui présente pour première et uni(|ue indication , la réunion j la plaie comjdicjuée est celle qui se trouve jointe à quelque autre maladie, ou qu’ac-

EN’GETfERAL» 1 rjrj

compagnent des accidens qui demandent un traitement difïerent de celui de la plaie simple.

La plaie peut être compliquée par un corps étranger , par celui même qui l’a faite, par quelque accident , ou par une maladie.

Lorsque l’instrument qui a fait la plaie est resté dans la partie blessée , on dit que la plaie est compliquée avec sa cause. La douleur , l’iiéniorragie , les convulsions , l’inflammation , etc., sont des accidens qui compliquent les plaies. Si quelque apostême survient à la partie blessée, ou qu’il y ait fracture en nlêrne temps , la plaie est compli([iiée avec une maladie.

Nous allons d’abord examiner les plaies simples , faites par les instrumens trancbans-; nous parlerons ensuite des plaies qui doivent suppurer ; après cela nous passerons aux complications des plaies en général j puis nous traiterons des plaies faites par les instrumens piquans , par les instrumens contondans , par la morsure des animaux venimeux, et par celle des animaux enragés.

Article premier.

Des Plaies faites par les instrumens tranchans.

Les' instrumens tranchans divisent les parties sur lesquelles ils agissent , tantôt en pressant seulement , et alors ils peuvent être considérés comme des espèces de coins j tantôt en pressant et eTi sciant en même temps , et dans ce cas , la solution de continuité se fait avec plus de facilité et pénètre plus profondément, parce qu’alors les fibres sont alongées, et dans le sens suivant lequel l’instrument presse , et dans celui suivant lequel il scie.

Qucllo que soit la manière d’agir d’un instrument tranchant , les phénomènes (1® division qu’il occasionne , sont , 1.” l’elitusion du sang contenu dans les vaisseaux divisés 5 2.® la douleur qui résulte de la lésion des nerl’s j 3.*^ l’écartement des bords de la plaie.

L’anatomie aj^prend que n os jiarties son t pourvues d’une quantité considérable de vaisseaux sanguins. Ces vaisseaux sont si multiplies ; qu’il est iinj)ossible de ])iquer la jieau avec une aiguille, quehju’acérée qu’elle soit, sans rompre un ou plusieursVle ces vaisseaux. Cet effet a lieu , à plus forte raison , (juand un instrument tranchant a fait une plaie d’une certaine étendue.

Si les vaisseaux lésés sont peu considérables, le sang sort en quantité médiocre; s’ils sont d’un plus grand diamètre , il en sort davantage, f^oi’sque l’effusion du sang est très-grande , et qu’elle peut compromettre les jours du blessé , ce phénomène devient un accident qu’on ap- ]>el!e hémorragie, et dont nous ])arlerons en traitant des comjdications des plaies. Cependant lorsque l’hémorragie n’empêche pas la réunion de la plaie , et <^uc la pression nécessaire pour opérer cette réunion suffit pour arrêter le sang, la plaie est toujours considérée comme simple. Telle est celle qui résulte de l’opération du bec-de-lièvre , etc.

La même expérience qui démontre par-tout des vaisseaux sanguins , c’est-à-dire , l’iittroduction d’une aiguille dans une partie quelcon- <[ue du corps, fait aussi reconnaître par-tout la présence des filets nerveux ; car la plus petite piqûre faite à la peau occasionne de la douleur, et la douleur ne peut exister que là où il

E N G E N JÉ R A L , î ^7 ^

•y a des nerfs. Mais les plaies sont accompagnées d’une doidenr plus ou moins vive, suivant la qualité tranchante de l’instrument , l’étendue de la division , la sensibilité dé la partie et celle de r 'individu blessés, et sur-tout , suivant que celui ci s’attendait à la blessure ou ne s’y attendait pas. Une personne sur laquelle on doit pratiquer une opération^ dirige toute son attention vers l’effet ([ue l’instrument doit produire sur elle , et éprouve une doideur très-grande; tandis ([ue si l’on se coupe sans s’y attendre , ou que dans l’ardeur d’un combat on soit blessé, on ne s’en apperçoit quelquefois que par l’effusion du sang.

Dès qu’une partie se trouve divisée par un instrument tranchant, les. bords de la blessure s’écartent plus ou moins. Ce phénomène reconnaît plusieurs causes qu’il est essentiel d’étudier pour les combattre efficacement.

La première cause de l’écartement de lèvres d’une plaie , est l’épaisseur même de l’instrument qui l’a produite. Un instrument tranchant, agissant à la manière d’un coin, doit nécessairement écarter les parties dans lesquelles il est enfoncé ; mais si cette cause était seule, l’écartement serait très -peu considérable ; car la plupart des instrurnens ont très-peu d’épaisseur ; cependant les bords d’une plaie sont souvent écartés déplus d’un pouce. Or, les autres causes de cet écartement , sont l’élasticité et la contractilité des parties divisées , soit que ces deux propriétés se trouvent séparées , ou qu’elles soient réunies dans la même partie.

L’élasticité est commune à toutes les parties du corps, même lorsqu’elles sont privées de la vie. Mais elle présente des degrés difiérens dans

l8o desplaies

chacune d’elles j aussi l’écartenient des boi'ds d’une ]daie , produit jmr cette cause , varie singulièrement suivant la nature des parties divisées. Les bords d’une incision faite à la peau s’écartent beaucoup ? ])arce que la peau est trèsélastique : le tissu cellulaire qui a moins d’élasticité , s’écarte très-peu lors([u’il a été divisé. Les muscles sont peu élastiques j cependant l’écartement qui résulte de leur division est considérable , sur-tout lors([u’ils ont été coupés en travers ; mais c’est qu’alors il n’est pas seulement dû à leur élasticité , mais aussi à leur contractilité.

L’écartement des bords d’une plaie n’est pas seulement en raison de l’élasticité de la partie divisée j il est aussi proportionné à la tensioil de cette partie au moment même où l’instrument l’a coupée : une expérience bien simple démontre la vérité de cette assertion. Si l’on coupe transversalement sur un cadavre la peau qui recouvre le genou, lorsque la jambe est fléchie sur la cuisse , et que l’on fasse la môme chose sur l’autre genou , la jambe étant dans l’extension , l’écartement des bords de la division sera beaucoup plus grand dans le premier cas * que dans le second.

La contractilité ou rirrital)ilité , propriété particulière aux lil)rcs musculaires , et eu vertu de laquelle elles tendent sans cesse à se raccourcir, est la cause la plus puissante de l’écartement des^bords d’une plaie dans laquelle un muscle est coupé en tiavers. L’écartement produit par cette cause est d’autant plus grand , que les fll)res musculaires divisées ont plus de ion- i gneur , parce que le raccourcissement dont les muscles sont susceptibles, en vertu de leur con-

ENGÉNÉRAL. l8l

tractilité , est lui-même en raison’ de la longueur des libres musculaires : ainsi quand deux muscles sont coupés en travers , et que l’un a ses fibres trois fuis plus longues que l’autre , l’écartement du premier est trois fois plus grand que celui du second.

La force avec laquelle s’opère l’écartement produit par l’irritabilité, n’est pas en raison de la longueur des libres musculaires , mais en raison de leur qtiantité. Chaque libre musculaire pouvant être considérée comme une pidssance particulière, on t^onçoit aisément , que plus ces puissances sont multipliées , et plus l’effet résultant de leur action doit être considérable.

Outre la rétraction primitive d’un muscle coupé en travers, les libres de chaque portion se raccourcissent encore quand elles sont irritées par une cause quelconque , et cette rétraction secondaire est pour les lè'vres de la plaie une nouvelle cause d’écartement. Je me suis plusieurs Ibis assuré , par des expériences sur les animaux vivans , de la réalité de ce phénomène. Après avoir mis à découvert un muscle long , tel que le droit antérieur de la cuisse , ou le couturier , je le coupais dans toute son épaisseur J aussitôt les bouts s’éloignaient, etl’ecartement qui s’établissait entr’eux était d’autant

f)lus grand , qu’avant de couper le muscle , je ’avais alongé en fléchissant fortement la jarnlie de l’animal , et en étendant sa cuisse. La mesure de l’écartement prise avec un coinj^as , j’ii'ritais l’une des portions du muscle avec la i'>ointe d’un scalpel , ou avec L'eue d’une aiguille , et aussitôt je voyais cette poriion palpiter, se raccourcir et s’éloigner de l’autre ; mais la rétraction de la partie irritée était bien plus grande

i82 des plaies

lorsque j’avais détruit ses adhérences avec les ])arties voisines, en coupant le tissu cellulaire qui les forme.

On conçoit que dans les plaies des ]'>arties non contractiles , telles que la peau , le tissu cellulaire , les lloamens , les tendons, etc., il n’y a d’antres causes d’écartement (jue l’élasticité j mais que dans les plaies des muscles , la contractilité et l’élasticité Se réunissent pour opérer l’écartement. Voilà poimjuoi cet écartement, comme nous l’avons dit plus haut , est d'*autant ])his grand , que le muscle , au monient de la division , était plus tendu.

Les signes des plaies peuvent être divisés en commémoratifs et en diagnostics.

Les signes con inémoratifs se tirent des circonstances qui ont accomjjagné la ])laie lorsqu’elle a été faite , comme la situation dii blessé et celle de la personne ou de la chose cjui a fait la blessure ; la grosseur et la figure de l’instrument vulnérant.

Les signes diagnostics des plaies sont sensibles ou rationcls. Par la vue on connaît la gran- <leur extérieure d’une plaie , si elle est avec perte ou sans perte de substance ; par le toucher, soit avec le doigt , soit avec la sonde , on en découvre la direction , la profondeur ; par l’odorat , on sent les excréineiis (jue laissent échapper les plaies de certaines parties.

Les sens ne font pas toujours apercevoir ce qu'il y a à connaître sur une plaie ; le raisonnemefit et l’anatomie nous font juger qu’un nerf a été intéressé , par la perte du mouvement et du sentiment de la partie à laquelle il se distribue ; qu’un viscère a été frappé , par la situation de la plaie , par la douleur , par la lésion

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des fonctions , par les excrémens qtii sortent de la plaie , ou cpii ne s’évacuent pas coimne à l’ordinaire , etc.

Le pronostic des plaies faites par instrument tranchant , varie suivant l’éteiulue et la profondeur de la division , les parties qu’elle intéresse et les circonstances qui raccoinpn'pu'iit. Les plaies profondes et fort étendues sont plus graves et plus difficiles à guérir c[ue celles f|ui n’intéressent que la ]>eau. Celles oii il y a des vaisseaux ou des nerfs blessés, sont y)lus ou moins dangereuses , suivant la grosseur et le nombre de ces vaisseaux ou de ces jierfs. Les plaies simples, qui ne demandent que la réunion, sont les moins lâcheuses de toutes j celles qui sont compliquées, présentent un danger plus ou moins grand , suivant la nature de la complication. On doit avoir égard aussi dans le pronostic des plaies , à l’âge du blessé , à sou tempérament et aux maladies dont il peut être affecté.

Une plaie simple ne présente d’autre indication curative que larénîiion. Cette réunion peut avoir lieu sans suppuration et par la simple agglutination des bords de la ])laic, ou bien elle est précédée delà suppuration, et ce n’est qu’après le dégorgement des bords de la solution de continuité, que la nature opère la cicatrisation. Lés anciens appelaient le premier mode de guérison , guérison par première intention ,• et le second , guérison par seconde intention , yu par suppuration.

On réunit les plaies simples , lorsque l’instrument n’a opéré aucune déperdition de substance , et même quand il y a déperdition de substance , lorsque les parties jouissent d’une

l84 des plaies

erancle extensibilité , comme on l’observe aux

lèvres , aux joues , etc.

Pour que la nature agglutine les levres d une plaie mises en contact immédiat , il faut qu’elles soient actuellement saignantes, ou si l’inflammation s’en est emparée , qu’il se soit établi une bonne suppuration , et qu’elles soient couvertes de bourgeons charnus. 11 faut encore que la vie existe dans les deux lèvres de la division , et que la circulation se fasse librement jusqu’à leur surface , parce qu’elles doivent fournir l’une et l’autre , si l’on peut ainsi dire , leur contingent d’action vitale pour opérer l’agglutination. Si ces conditions n’existaient pas, la coaptation serait inutile , ou même nuisible ; ainsi , elle serait inutile dans une plaie d’armes à feu , dont les bords sont cou tus , meurtris , désorganisés. Elle serait inutile et même nuisible , dans une plaie qui a été négligée , exposée au contact de l’air , et dont les bords s’étant enflammés , ne fournissent plus qu’une sérosité sanguinolente ; il faut attendre , dans ce cas , que le dégorgement ait lieu , et que les bourgeons charnus se soient élevés à la surface de la plaie. Enfin , la réunion parait n’être d’aucune utilité dans les plaies où une partie entièrement séparée du tout , ne participe plus en rien aux influences de la vie. Ainsi , il serait inutile de remettre en place un lambeau de peau tout-à-fait détaché du reste du corps, ou le jjout d’un doigt coupé en travers dans toute son épaisseur.

Cependant il est quelques faits , desquels on peut inférer (|u’une partie entièrement séparée , et ne jouissant plus de la vie commune , èst susceptible de se réunir au reste du corps 5

Elf GÉNÉRAL. l85

Garengeot en rapporte iin , qui, s’il est exact, prouve qu’alors la chose n’est pas toujours désespérée. Quelqu’un mordit un soldat au nez et lui emporta presrjue toute la partie cartilagineuse du bout J il la jeta par terre et marcha dessus : ie blessé ramasse le bout de son nez, le jette dans la maison d'un Chirurgien voisin et se met à courir , transporté de colère , après son ennemi. Quand il fut revenu , on lui replaça le bout du nez , que l’on avait mis auparavant dans^du vin tiède , et on l’assujettit bien ferme , avec un emplâtre agglutinatif. Le lendemain on y voyait déjà un commencement de réunion j et le quatrième jour, elle était parfaite (i). Cette observation a paru fort extraordinaire , et on n’y a pas ajouté grande confiance ; mais personne ne conteste la réalité du fait suivant. On coupe l’ergot d’un coq , on l’ente ensuite sur la partie supérieure de sa tête , après y avoir fait une incision , et nonseulement il contracte des adhérences , mais il prend aussi de l’accroissement lorsqu’il en est encore susceptible. Une' expérience analogue est celle de Jean Hunter ; ce célèbre Chirurgien introduisait dans le ventre d’une poule , le testicule d’un coq récemment coupé ; il ouvrait la poule au bout d’un certain temps , pour examiner l’état du testicule , et il trouvait cet organe adhérent au péritoine j il s’était même étal)li des anastomoses entre les vaisseaux du testicule et ceux de la poule.

Ces faits autorisent à tenter la réunion des' parties entièrement séparées du corps , sur-tout lorsque ces parties ne contiennent pas une

(i) Garengeot, Op, de Chirurgie , tome III , page 55.

l86 DES PLAIES

p,raii(le quantité de sucs , et qu’eiIeS sont peu disposées à la putréfaction , comme le nez , l’oreille, etc. Si ces parties ne s’agglutinent pas , il n’en résultera aucun inconvénient ; et si elles se consolident , ou aura la satisfaction d’avoir conservé l’intégrité de la j)artie , et évité la dilïbrrnité résultant de sa mutilation.

S’il est douteux que la réunion soit vraiment utile , lorsque la partie est entièrement séparée du reste du corps, il n’en est ])as de même lorsqu’elle tient encore par un petit laml.)eau. En effet , pour peu que ce lambeau contienne de vaisseaux sanguins , la vie y est conservée et la consolidation peut avoir lieu. Ainsi , l’on voit des doigts dont les os et les tendons ont été coupés parmi instrument tranchant et qui tiennent seulement par un reste de peau , se consolider, après qu’on a mis les parties dans une contiguïté exacte. On a vu même des membres considérables , le bras par exemple , se réunir par première intention, quoique l’os et la plupart des muscles eussent été coupés , et que le membre ne tînt plus que par un lambeau , dans lequel l’artère brachiale et les nerfs qui l’accompagnent étaient restés.

Lorsque les conditions nécessaires à l’adhésion des lèvres d^nne plaie , existent , on doit les mettre en contact immédiat, et les y maintenir Jusqu’à ce que la nature en ait opéré la cicatrisation j mais auparavant on doit ôter les corps étrangers , le sang coagulé , etc. , qui empêcheraient le contact immédiat de ces lèvres.

Les moyens que l’art emploie pour réunir les lèvres des plaies simples , sont la situation , les bandages , les emplâtres agglutinatifs et la suture.

GENERAI. 187

La situation consiste à mettre la partie Liessée dans nu état tel , que les lèvres de la pi aie soient contiguës l’une à Fautre. Elle convient toutes les fois que les mouvemens des riiembros peuvent tendre ou relâcher les parties divisées. Ainsi , elle ne peut être employée dans les plaies de la tête ^ <les paupières, du nez ^ des oreilles , des cotés des articulations ginglymoïdales , de la partie postérieure du bassin , etc. Mais dans toutes les autres parties du corps , Ijj position est le j^remier et le- principal moyen de réunion , celui sans lequel les autres n’auraient proljablement que peu d’ellèt. Elle doit être subordonnée à la direction de la plaie , à la nature et aux fonctions des parties blessées.

Lorsque la peau seule est divisée , la position convenable est celle où cette membrane est relâchée. Si donc la plaie est située transversalement à la partie antérieure du cou , la ]30sition nécessaire pour sa réunion est la flexion de la tête. On remédie parfaitement bien par cette po'sition à l’écartement résultant de l’élasticité de la peau , et l’on n’emploie alors les emplâtres agglutinatifs et les bandages , que comme moyens auxiliaires. Mais lorsque la plaie est longitudinale , c’est-à-dire , parallèle à l’axe du corps , la position devient seulement un moyen auxiliaire des emplâtres agglutinatifs, en metr tant la peau dans un relâchement qui facilite l’action de ces emplâtres.

Quand la ]:>laie intéresse un muscle , la position doit être différente , suivant la direction de la division. Si le muscle a été entièrement coupé en travers , ou seulement dans une partie de son épaisseur, la position doit être celle

l88 DES PLAIES

que le muscle donne à la partie quand il agit, îln efï'et , je suppose (|ue le muscle droit antérieur de la cuisse soit divisé en travers : si l’on étend la jambe sur la cuisse et qu’on fléchisse celle-ci sur le bassin , on met le membre dans la position la plus favorable au rapprochement des bords de la plaie , et cette position est préciséîiient celle fjue le muscle lui donne lorsqu’il agit. En conséquence , si le muscle divisé est extenseur, on mettra la partie dans l’extension ; s’il est fléchisseur , on la mettiv- dans la flexion ; s’il est adducteur , on la placera dans l’adduction , etc. ; ainsi , en connaissant l’usage des muscles blessés , on pourra toujours déterminer la position qu’il convient de donner au membre pour favoriser le rapprochement des bords de la division.

Dans les plaies transversales , la situation fait cesser l’écartement produit par l’élasticité du muscle divisé ; elle rapproche , jusqu’à un certain point , les lèvres de la plaie , mais elle ne les met jamais en contact immédiat , parce qu’elle ne remédie pas à l’écartement résultant de la contractilité , propriété toujours agissante , soit que le muscle se trouve relâché ou alongé. Il n’en est pas de meme des plaies transversales des tendons , dans lesquelles la position suffit seule pour mettre en contact ItîS deux bouts du tendon coupé , parce que dans ces sortes de plaies , l’écartement dépend moins de la contractilité musculaire , que de l’élastilité du tendon coupé.

Cependant , quoi(jue la position ne produise pas tout l’effet qu’on peut desirer dans les })laies transversales des muscles , elle n’en doit pas moins être employée j elle remédie, comme

nous l’avons dit plus haut , à l’écartement produit par l’élasticité j elle met le muscle dans le relâchement ; enfin, elle détermine dans le tissu cellulaire qui l’environne , un état de laxité qui permet à ce muscle d’obéir à l’action des baiLdages.

Dans les plaies longitudinales des muscles , la position doit être en raison inverse de celle que l’action du muscle donne à la partie j par exemple , si le muscle divisé est extenseur , il faut fléchir le membre, et l’étendre au contraire , si le muscle est fléchisseur.

Quand la plaie est oblique , on donne à la partie une position moyenne entre celle qui convient, lorsque la plaie est transversale, et celle qu’exige la plaie longitudinale. Cependant la position doit se rapprocher davantage de celle que nous avons recommandée pour les plaies en travers.

Il ne suffit point de mettre le membre dans une position favorable au rapprochement des lèvres de la plaie , il faut encore le maintenir dans cette position ; car les muscles antagonistes de ceux qui sont divisés , pourraient , pendant le sommeil, ou même pendant la veille, par l’inadvertance du malade, entrer en contraction et déterminer des mouvemens contraires au but qu’on se propose.

C’est sur -tout dans les plaies transversales des tendons , qu’il convient d’employer les moyens propres à maintenir la partie dans la situation qu’on lui a donnée j cette précaution est d’autant plus essentielle , que la position met les deux bouts du tendon divisé en contact immédiat , malgré la rétraction du muscle.

On maintient les parties dans la position

convenable à la réunion de la plaie , au moyen d’appai’eils et de bandages, dont la com^xisition et l’application doivent être relatives à la structure des parties et aux jnouveniens dont elles sont susceptibles. Parmi les apjmreils de cette es])èce , on en connaît de très-ingénieux , (pii ont été imaginés ])our les solutions de continuité de certaines parties ; telle est la paritoulle de Petit , pour la rupture du tendon d’acliille j telle est aussi la macliine décrite par Laiave, dans ses notes sur les Opérations de Chirui'ine de Dioiiis , et destinée à maintenir la main et les doigts dans l’extension , quandles muscles extenseurs des doigts ont été coupés en travers. Mais lorsqu’on connaît bien les usages des muscles divises et ceux de leurs antagonistes , on ]ieut remplacer ces machines , trèscojnpliquées , par des bandages inliniinent plus simples , dont nous parlerons par la suite. Un Chirurgien possédant les connaissances anatomiques qui lui sont absolument nécessaires, et les préceptes généraux sur les liandages et appareils, pour peu qu’il ait de génie , imaginera facilement les machines , les bandages et les appareils j>ropres àmaintenir les parties dans la position favorable à la réunion des lèvres d’une ])laie. Mais(juel que soit le moyen qu’on enqiloie pour remplir cette indication , il doit toujours agir de manière à ernjiêcher l’action des muscles antagonistes de ceux qui sont intéi^sés.

On appelle bandages incarnat if s ou unissans, ceux (jui maintiennent les lèvres d’une plaie en contact immédiat. Ils conviennent particulièrement dans les cas où les bords de la plaie ont un point d’appui solide. Cette der-

Eîf GIÎNÉRAE. ipi

nière comlition est teliement essentielle ^ que si elle n’existait pas , les bandages seraient non-seulement inutiles , mais meme nuisibles. Je suppose qu’une personne qui maiKjue des dents incisives , ait la lèvre supérieure ou l’inférieure fendue suivant sa largeur j si on voulait réunir cette plaie par un bandage , la pression qu’il exercerait sur les bords de la division , les enfoncerait vers l’intérieur de la bouche, et alors, au lieu de se correspondre par leurs parties saignantes , ces mêmes bords ne se toucheraient (jue par leur partie antérieure, et se cicatriseraient isolément.

Les bandages unissans doivent être construits île dilterentes manières , suivant la situation et la direction de la plaie. Si elle est longitudinale, voici le bandage et l’appareil préférables : on aura une bande dont la largeur excédera un peu la longueur de la plaie , et qui sera assez longue pour qu’on puisse faire trois ou quatre circonvolutions autour du membre. On fendra cette bande à une de ses extrémités , dans l’étendue de dix-huit pouces environ , en autant de chefs qu’elle a de pouces de largeur. A une distance plus ou moins éloignée , suivant la grosseur du membre , on pratiquera dans le sens de la longueur de la bande , autant de fentes ou Ijoutonnières que son extrémité présentera de chefs : ces boutonnières auront trois à quatre pouces de longueur.

Indépendamment de cette bande , on aura deux comjnesses graduées , c’est-à-dire, qui présentent un plus ou moins grand noinl^re de plis , dont le premier est le plus large , et les autres diminuent graduellement de largeur j de manière que vers l’un des bords, l’épaisseur

192 DES plaids

de ces compresses est en raison du nombre des plis, et ([ne delà elle va en diminuant jusqu’au bord opposé, l/épaisseur de ces compresses sera relative à la [irolondeur de la plaie , et leur largeur égale à celle de la bande.

Le bandage étant disposé , on en fera l’application de la manière suivante : d’abord on mettra le membre dans une position convenableet on le fera tenir par des aides ; ensuite on placera la partie moyenne de laportion de bande comprise entre les boutonnières et l’endroit où finissent les chefs , sur le point du membre diamétralement opposé à la plaie , et on conduira la bande de cha([ue côté vers la division. On en passera les chefs dans les boutonnières correspondantes f 011 les tiendra d’une main avec le reste de la bande roulée , pendant qu’avec l’autre main , on placera les compresses graduées sur les côtés de la plaie, et à une distance d’autant plus grande de ses lèvres, qu’elle aura plus de profondeur 5 en général , le bord le plus épais de ces compresses doit correspondre aux extrémités d’une ligne droite , qui traverserait le membre en passant dans le fond de la j)laie. On serrera ensuite le bandage , en tirant , en sens contraire , les chefs et le corps de la bande, avec l’attention que du côté des boutonnières , il n’y ait point ou presque point de plis j on conduira les chefs autour du memljre , on en fixera les extrémités sous un tour de la bande , dont le reste sera employé à faire d’autres cir- * culaires.

C’e bandage agit en comprimant les lèvres delà plaie , et en les poussant l’une contre l’autre. Les compresses graduées qui entrent dans sa composition , ont pour usage (ie détçnniner .

E N G É N JÉ R A L. 1^3

une pression plus forte aux endroits où elles correspondent , et par coiiséc|uent de rendre Tact Ion du bandap,e égale sur tous les points de la surface de la plaie. Sans cela , le fond de la division serait moins bien réuni que l’extérieur, et il pourrait s^y faire un épancliement qui enipêclierait son agglutination.

Dans les plaies en travers , le bandage unissant sera construit de la manière suivante : on -aura deux bandelettes , dont chacune sera aussi longue qiie le membre blessé , et aussi large que la plaie est longue j l’une sera divisée dans le tiers , ou même dans la moitié de sa longueur, en autant de chefs qu’elle aura de pouces de largeur j l’autre sera fendue dans le milieu et suivant sa longueur , en autant d’endroits que la première présentera de chefs. On aura aussi deux bandes roulées à un seul globe, de trois travers de doigts de largeur , et assez longues pour que chacune puisse recouvrir tout le membre par des circulaires en doloires.

Le membre étant situé convenablement , et soutenu par des aides , on placera la bandelette fendue dans son milieu , de manière que les fentes correspondent à la plaie et que son extrémité inférieure dépasse l’articulation inférieure du membre. On l’y fixera par trois circulaires'; on renversera une partie de cette bandelette qu’on assujettira par deux autres circùlaires ; on engagera le reste de cette même bandelette sous des circulaires , en la renversant alteniativement de haut en bas et de bas en haut; après quoi on continuera les doloires jusqu’auprès de la plaie. Cela fait , un aide tiendra le reste de la bande , pendant qu’on placera la bandelette fendue en plusieurs chefs à la partie supé-

Tq4 des plaies

rieure du membre, de manière que 1 endroit | où finissent les fentes se trouve à deux ou trois pouces au-dessus de la plaie. On fixera son extrémité su])érieure de la meme maniéré qu on i a fixé la première bandelette , par des circu- , laires faites avec une autre bande roulée, et que . Ton continuera en descendant jusqu’aunres de la plaie. On passera ensuite les chefs de la bandelette supérieure dans les fentes de la bandelette inférieure , et on les tirera chacune en sens contraire , jusqu’à ce que les bords de la plaie soient mis en contact immédiat. Alors on posera les chefs de la bandelette supérieure sur la partie inférieure du membre , et on les fixera P en descendant par des doloires qu’on fera avec la bande roulée supérieure. On assujettira la meme manière l’extrémité supérieure de la bandelette inférieure avec la bande roulée pla- i cée inférieurement. On ne se sert point de compresses graduées , comme dans le bandage pour la réunion des plaies longitudinales, parce (ju’elles ne rapprocheraient point le fond de la plaie : les premiers tours des deux bandes en tiennent lieu , d’ailleurs , jusqu’à un certain point; il est important d’appliquer un bandage roulé sur le reste de l’étendue du membre , pour prévenir l’engorgement auquel la compression des veines et des vaisseaux lymphatiques pourrait donner lieu. Le bandage unissant ne doit être serré qu’au tant qu’il est nécessaire pour tenir les lèvres de la plaie en contact , et il doit sur- tout être serré uniformément , afin qu’il ne se fasse point d’engorgement dans les i endroits moins comprimés , ce qui pourrait retarder la guérison , en forçant de lever l’ap- . pareil , avant l’entière agglutination des bords de la plaie.

en ÔÉNJÉRAt. Ip5

Le bandage unissant des plaies en travers a lïiie action très- martjuée sur les plaies de la

{leau , dont les lèvres ne s’écartent que par ’élasticité de cette membrane. Il n’en est pas de même des plaies transversales des muscles , pour la réunion desquelles ce bandage est presque de nul ell'et. Doués d’une faculté contractile toujours agissante , les deux bouts d'un muscle coupé en travers, se dérobent d’autant' plus aisément à l’action du bandage , que cette action est perpendiculaire ou presque perpendiculaire à la direction suivant laquelle la rétraction du muscle s’opère.

Cependant les plaies transversales des muscles traitées par la situation et le bandage unissant se cicatrisent ; mais leur cicatrisation se fait au moyen d’une substance celluleuse qui remplit l’intervalle des bouts du muscle coupé , et qui avec le temps s’endurcit, et devient une espèce d’intersection tendineuse. Cette intersection ne nuit point à l’action des muscles , et lorsqu’elle a peu de largeur et que les libres musculaires ont une longueur assez considérable , les iiiouvemens du membre ne perdent rien , ou presque rien de leur étendue. Mais lorsque la plaie a été mal réunie , et surtout lorsqu'elle a suppuré , que l’intersection celluleuse est fort large , et que les fibres des muscles intéressés sont très - courtes , leur rétraction n’est plus assez grande pour que les parties que ces muscles font mouvoir jouissent do toute l’étendue de leurs mouv miens , en sorte que ces mouvemens sont bornés, et quelquefois même empêchés. Dans ce cas , on

JDOurra rétablir les mouvemens en renouvelant a plaie , par l’excision de la jicatrice , et eit • i3..

ip6 DES PLAIES

employant les moyens d’union les plus efficaces : c’est ce que prouve l’observation suivante. -

M. Acliilles de Coidonges , dragon , lîgé de 2.0 ans , avait reçu un coup de sabre à la partie externe et moyenne de l’avant-bras droit , cjui avait coupé en travers le muscle cubital postérieur, et les portions de l’extenseur commun des doigts (jui ajipartiennent à l’annulaire et au petit doigt. La |)laie transversale qui en était résultée, n’avait point été réunie et avait suppuré long-temps. Llle était guérie depuis deux mois j mais la main était flécliie et inclinée vers le bord cul)ital de l’avant-bras ; les deux derniers doigts étaient fléchis aussi , l’extension volontaire de ces parties était impossible , et la flexion des deux derniers doigts ne se faisait pas avec assez de force pour que M. de Coulonges pût saisir un corps d’un volume médiocre et le tenir fortement avec cette main (i).

(i) Lorsque j)ar une cause quelconque les muscles extenseurs de la main ont perdu leur action , et que cette partie , entraînée par son propre poids et par la rétraction des muscles fléchisseurs , est fléchie , sans qu’on puisse l’étendre volontairement, la contraclicm des muscles fléchisseurs des doigts n’a plus assez d’étendue, ou , ce qui revient au même , ces muscles ne se rétractent plus assez, ])Our qu’on juiisse saisir et tenir fortement, avec la main, un corps quelconque. C’est ce qu’on observe dans la paralysie des muscles postéiieuis de l’avant-bras , produite ]>ar la section du nerf radial. Mais dans ce cas, si l’on met la main dans l’extension et qu’on l’y fixe , les muscles fléchisseurs des doigts agissent avec toute la force dont ils sont susceptibles , et leur action ne perd rien de ses effets. Ou j) >urrait donc , dans l’accident dont je viens de parler, l'eti'lre au malade l’usage de la main , au moyen d’une machine qui tiendrait cette partie conlinuelleineiit en ex-

EN GÉNÉRAL. Ifj7

M. de Cotiionges vint à Paris, et consulta plusieurs Chirurgiens (pii lui conseillèrent des douches avec de Peau hydro-sulfurée l'actice , moyen (jui ne pouvait produire aucun efï’et avantageux. M. Dutertre , Chirurgien à Paris ^ aux soins duquel M. de Coulonges fut confié , forma le projet d’enlever la cicatrice , et de réunir cette nouvelle plaie , par le moyen de quelques points de suture , du bandage unis* sant, et sur-tout d’une machine propre à graduer à volonté, et par des degrés très-lents, l’extension de la main et des doigts (i) L’opération lut pratiquée le 2,8 août 1804 ? et réussit parliiitement. M. de Coulonges , que j’avais vu avant l’opération , et que j’ai vu après , a recouvré l’usage de la main et des doigts , et a pu continuer la profession des arnie|t (ju’il chérit et qu’il a volontairemcnf embrasâ'ée. On peut consulter pour de plus amples détails sur ce fait intéressant , une thèse soutenue à l’Ecole de Médecine de Paris , le 1 1 germinal an i3 , par M. Dutertre. Nous pensons que ce Cliirnrgien aurait pu se dispenser de prati(juer la suture , et que si cette opération n’a donné lieu à aucun, accident, c’est par les précautions qu’on avait

tension , et qui cependant se prêterait à l’action des muscles iléchisseurs. C’est le conseil que je donnai, il v a plusieurs années, à un jeune officier qui avait eu l(nerf radial coupé dans l’endroit où ce nerf se contonrne sur la partie externe inférieure de l’iiuménis, et ciiez lequel les muscles postérieurs de l’avaiit-bras étaient paralysés.

(1) Celte machine ingénieuse a été construite par M. Delacroix, mécanicien luihile. On peut la voir chez lui , rue des Vieux- Aiigu-stins , N.” 18, ainsi que plusieurs autres machines qu’il a invculécs , ou (iont l’idée lui a été fournie par des Chirurgiens.

Ip8 DES PLAIES

prises pour la rendre inutile , en tenant la main et les doigts dans la plus grande extension qu’on puisse leur donner.

Les emplâtres agglutiiiatils s’attachent facilement aux parties sur lesquelles on les applique , et peuvent par-là devenir efficaces pour mettre les bords d’une plaie en contact j mais comme ils n’agissent t|uc sur l’épiderme , il s’ensuit qu’ils ne sont utiles que dans les plaies des tégurnens et des parties (pii y sont adhérentes , comme dans celles du front , des sourcils , etc. , où d’ailleurs la situation ne peut rien faire. Si on les employait dans les plaies des muscles qui ne tiennent à la jieau que jjar un tissu cellulaire lâche , il n’y aurait que l’extérieur de la plaie (|ui serait réuni , et lorsqu’on croirait le malade guéri , les sucs amassés dans le fond de la blessure déterminêraient un gonllement inflammatoire , qui serait suivi du déchirement de la cicatrice et de la suppuration de la ])laie.

On compose les emplâtres agglutinatifs avec difïërentes matières , telles que l’emplâtre de diachylon gommé, de bétoine , d’André de la Croix , de triapharmacurn , etc. On se sert aussi de taffetas enduit de colle de poisson et d’une substance balsamique, et qu’on appelle taffetas gommé d’Angleterre. Ce taffetas , lorsqu’il est bien préparé, est le meilleur agglutinatif que l’on puisse employer dans les plaies peu étendues et superficielles , sur - tout chez les personnes qui ont la peau line et délicate , parce qu’il n’est point sujet à produire des boutons érysipélateux comme les autres emplâtres agglutinatifs. Mais comme le sparadrap d’ichtyocolle ou taffetas d’Angleterre, f[ue l’on trouve dans le commerce, est divisé en petits morceaux, lors-

EN general, ^99

qu’il est nécessaire de donner aux agglutinatifs une longueur considérable , on se sert de reinplâtre de diachyJon goniiné , ou de celui d’André de la Croix.

La longueur , la largeur et la forme des emplâtres agglutinatifs, seront déterminées par la situation , la figure et la jirolondeur de la plaie. Comme ces emplâtres agissent avec d’autant plus de force, qu’ils adhèrent aux parties dans une plus grande étendue , leur longueur doit être relative à la force qui convient pour soutenir les lèvres de la division l’une contre l’autre. Lorsque la plaie est petite et cpie ses bords sont peu écartés , un seul morceau d’emplâtre agglutinatif suffit , et , après avoir bien essuyé la peau , on l’applique en un seul temjis sur les deux lèvres de la plaie rapjrrochées et mises en contact.

Quand la plaie est considérable , que ses lèvres sont flottantes et très-mobiles , on emploie plusieurs bandelettes agglutinatives. Le nombre , la longueur et la largeur de ces bandelettes seront relatives à la longueur, à la profondeur et à l’écartement de la plaie.

On colle une de ces bandelettes dans la moitié de sa longuelir, sur un des côtés de la plaie j ensuite on rapproche les lèvres tle celle-ci , et on colle l’autre moitié de la bandelette de l’autre côté delà division. On applique les autres bandelettes de la même manière. Lorsque la plaie est à lambeau , la première bandelette doit correspondre au sommet du lambeau j dans les autres cas , elle doit être placée à l’endroit 'de la l3lessure où l’écarfement de ses bords est le plus considérable.- Après avoir appliqué toutes les bandelettes , s’il y en a quelqu’une qui soit

200 DES plaies

relâchée, on la relève d’un côté seulement, et on la serre couvenalilement. Ces bandelettes ont' l’avantage de pouvoir être serrées plus ou moins, suivant le degré de force nécessaire pour réunir les endioits de la plaie auxquels elles correSj)Oiident. Les intervalles qu’elles laissent enir’elles facilitent l’écoulement du pus , lorsque la plaie , un peu coiituse , doit su])|jurer. Elles ont aussi 1 avantage de pouvoir être relevées et réappliquées séparément.

Les bandelettes agglutinatives séparées sont préférables à un seul morceau d’emplâtre auquel on pratique dans sa longueur des espèces de boutonnières , avec perte de substance , de manière à lui donner la forme d’une grille. Elles sont préférables aussi à deux bandes , dont un des côtés est traversé ]>ar des fils qu’on y assujettit , et qu’on lie par un double nœud et par une rosette, sur les lèvres de la plaie mises en contact , et après avoir collé chacune de ces bandes à quekme distance de ces lèvres.

Quelle que soit la forme des emplâtres agglutinatiis, lorsqu’on les eidevepour les changer, ou parce que la plaie est guérie , on lève d’abord une des extrémités , en tirant doucement vers la division près de laquelle on s’arrête , et on a l’attention d’appuyer un doigt sur la peau , à mesure que l’emplâtre se détache , afin de ne causer ni douleurs ni tiraillemens. On enlève ensuite l’autre extrémité avec les mêmes précautions , jusqu’à pareille distance de l’autre lèvre de la plaie : on détache le reste , suivant la longueur de la division. Si l’on tirait l’emplâtre d’un bout à l’autre , suivant la même direction , on risquerait de déchirer mie cica-

trlce encore tendre et que le moindre eiïbrt peut rompre.

L’usage des emplâtres agglutinatifs n’est pas borné aux plaies simples de la peau dont la réunion peut avoir lieu sans suppuration ; ou s’en sert aussi avec ^rand avantaae dans celles dont l’ijiilammation et la suppuration se sont emparées , parce que quelque circonstance particulière s’est opposée à leur réunion , ou que cette réunion a été négligée, lorsque ces plaies étaient encore saignantes. Dans cette circonstance , où la cicatrisation de la plaie s’opère toujours lentement , les emplâtres agglutinatifs sont préférables au bandage unissant , qu’il faut renouveler tous les jours , à cause de la suppuration , et sur-tont à la suture qui aurait coupé les parties embrassées par le fil , bien long- temps avant la cicatrisation de la plaie.

La suture est un moyen de réunion qui consiste à passer dans les lèvres d’une plaie un ou plusieurs fils , ou une aiguille droite qu’on y laisse à demeure , pour maintenir ces lèvres eu contact. La manière dont on pratique la suture en a fait distinguer plusieurs espèces , que nous décrirons , ainsi que les aiguilles qui y servent, dans la partie de cet ouvrage où nous traiterons des opérations en général , et dans celle où nous parlerons des maladies des differentes parties du corps. Nous nous bornerons ici à faire connaître les effets de la suture , et à indiquer les cas où son usage est absolument indispensable.

Anciennement , dès qu’on voyait une solution de continuité d’une certaine étendue, on imaginait n’en pouvoir obtenir la réunion que parie moyeu de la suture j et l’on était si pré-

occupé clc sa nécessité clans un très-grand nombre de cas où son usage est superllii , que les accideus qu’elle entraînait, étaient attribués à d’autres causes , comme à la grandeur de la plaie , à la mauvaise disposition du blessé , ou à d’autres circonstances accidentelles. Les progrès de la chirurgie moderne ne pouvaient que jeter de vives lumières sur ce point de l’art de guérir. C’était aux Chirurgiens français qu’en était réservée la gloire.

Pibrac et Louis ont exposé d’une manière si claire et si lumineuse l’inutilité et les inconvénieris de la suture dans un grand nombre de cas pour lesquels on la croyait nécessaire , que nous n’insisterions point sur cet objet j si depuis la publication des Mémoires de V Académie Royale de Chirurgie , il n’avait pas paru des ouvrages dans lesquels on la regarde comme une opération des plus usitées et àes plus utiles de la chirurgie j et si des Chirurgiens , loin du niveau des connaissances acquises dans ce siècle , ne s’obstinaient encore à coudre des jjlaies faciles à réunir par des moyens plus simples.

Pour pouvoir apprécier la suture à sa juste valeur , il faut en étudier les effets. Si on la pratique dans une plaie qui n’intéresse r(ue la peau, d’abord l’introduction de Paiguille occasionne une vive douleur, ensuite la présence des fils avec lesquels on a rapproché les lèvres de la plaie est une cause continuelle d’irritation. Les trous où ces fils sont reçus s’enflamment , suppurent , s’agrandissent et deviennent des plaies susceptibles d’une longue suppuration. Ces inconvéniens sont légers , à la vérité, mais ils sont suffisans pour faire proscrire Ici sutine ,

EN GÉNÉRAL? 2c3

dans les cas où l’on peut d’ailleurs réunir la plaie par des moyens beaucoup plus simples, €t dont l’effet est aussi certain.

Appliquée à la réunion des plaies dans lesquelles les muscles sont coupés en travers , la suture a d’autres effets (jue voici : le but qu’on se j^ropose dans ce cas , en pratiquant la suture , c’est de résister à la rétraction musculaire qui tend sans cesse à écarter les bords de la division ; mais comme cette propriété rétractive réside dans toute la longueur des fibres musculaires , il en résulte que la' partie de chaque bout du muscle coupé , comprise entre ses attaches et les points de suture , exerce une action continuelle sur les moyens employés pour la réunion , et cette action est absolument contraire au but de l’art. Cette même action est d’autant plus forte , que les points de suture excitent , dans chaque portion du muscle divisé , une contraction involontaire dont les effets sont d’autant plus à craindre, que la cause qui les produit agit sans relâche.

L’effet ordinaire de cette rétraction , lorsqu’on ne peut pas l’empêcher par le moyen des bandages , est le déchirement des parties embrassées par les points de suture. Ce déchirement a lieu d’autant plus sûrement et plus promptement , que le muscle divisé est plus fort et que les points de suture sont plus nombreux. Les anses de fil ne déchirent pas les parties qu’elles embrassent, à la manière des ligatures que l’on serre graduellement , mais bien j)arce que ces parties venant à se tuméfier , ces anses sont trop petites pour les contenir , et sur-tout parce que la rétraction des Ijouts des muscles presse les chairs contre les fils , qui les décfii-

rrnt de la même mardère que' la lame d’un insti'ument fixe et immoMle diviserait une partie quelconque qui serait fortement appuyée contre son tranchant.

Ces inconvéniens , presque inséparables de la suture , ont porté des Cliiruroieris très-habiles à en abandonner entièrement l’usage. Cejiendant il est des cas dans lesquels elle devient absolument indispensable. Ces cas se rencontrent toutes les fois qu’il est im})03sible de réunir la plaie par la situation , le bandage et les emplâtres agglutinatils , et qu’il peut résulter du défaut de réunion , ou d’une réunion inexacte, des inconvéniens plus grands que ceux de la suture.

Les plaies qui présentent ces conditions sont, L.® celles qui intéressent les lèvres dans toute leur épaisseur et dans une grande étendue , soit qu’elles aient été faites par un instrument tranchant ou par un instrunient contondant , soit qu’elles résultent de ro{)éraiion du bec-delièvre , ou de l’extirpation d’une tumeur carcinomateuse 5 2.0 les grandes ])laies pénétrantes de l’abdomen ; 3.® les plaies du conduit intestinal. En traitant de ces plaies en particulier , nous ferons connaître les motifs (jui engagent à employer la suture pour leur réunion , et nous indiquerons en même temps les précautions à prendre pour en assurer le succès.

Mises en contact immédiat , les lèvres d’une plaie s’agglutinent , se consolident , et la substance blanche , organisée , vasculeuse , qui se forme entre elles , et (|ui les identifie , prend le nom de cicatrice.

On ne doit pas confondre la réunion d’une plaie ou la synthèse avec sa consolidation 3 la

EN GÉNÉRAL. 2o5

première est une operation j)urement mécanique , au moyen de laquelle les lèvres d’une plaie sont mises en contact immédiat. La seconde est une opération vitale par laquelle les lèvres d’une plaie réunies contractent ensemble des adhérences solides , et des rapports oreaniques semblables à ceux qui existaient entre les mêmes parties avant leur solution de continuité. On voit par-là que la réunion des plaies est l’ouvrage de l’art j et leur consolidation , celui de la nature.

La réunion ou coaptation d’une plaie et sa consolidation , sont donc deux choses dilïérentes. Il est des cas dans lesquels l’art ne peut réunir les bords d’une plaie , quoique cette plaie ait toutes les conditions nécessaires pour que la nature puisse en opérer la consolidation 5 c’est ainsi que dans une plaie avec une déperdition de substance , suHisante pour empêcher de mettre ses bords en contact immédiat , la nature pourrait les agglutiner , si le chirurgien pouvait les mettre en rapport mutuel.

Il est au contraire des cas où l’art peut réunir les bords d’une plaie , dont la nature ne peut opérer la consolidation j c’est ce qui a lieu lorsque la partie divisée a été violemment contuse , Iroissée , désorganisée , comme dans les plaies d’armes à feu , où la suppuration doit nécessairement survenir. Il en est de même -d’une plaie simple c[ui , abandonnée à elle-même pendant quelque temps , s’est enflammée , et ne présente ni suintement sanguin , ni suintement purulent. On doit attendre alors pour réunir, que la suppuration soit établie, qu’elle ait dégorgé les lèvres de la ])laie , et que ces lèvres soient couvertes de bourgeons charnus.

On ignore entièrement le mécanisme par lequel la nature opère la consolidation des plaies. Il est des auteurs qui Tout attribuée à l’interposition et au dessèchement d’un suc glutineux qui svdnte des parties divisées , et qui les identifie. Mais s’il en était ainsi , la matière interposée formerait un couche inorganique , et la circulation ne devrait plus se faire d’une lèvre de la plaie à l’autre. Or, il est démontré , comme nous le verrons plus bas , que les cicatrices sont organisées , vasculeuses et perméables aux ii({uides ; elles ne peuvent donc pas dépendre d’iine matière inorganique. La consolidation des plaies qui guérissent sans suppurer a été expliquée d’une autre manière : on a dit que les orifices des vaisseaux cou[)és , qui aboutissent à la surface d’une des lèvres de la plaie , s’abouchaient avec les orifices correspondans de l’autre lèvre , et que la continuité de ces vaisseaux se rétablissait , en sorte que le sang continuait d’’y circuler comme avant la division . Mais , outre qu’on n’explique point par- là le mécanisme suivant lequel les parois de ces vaisseaux se consolident , comment concevoir (jue des milliers d’embouchures de vaisseaux qui se trouvent à la surface d’un des côtés de la plaie , puissent correspondre aussi exactement avec le même nombre d’embouchures qui appartiennent à l’autre côté? La chose paraît impossible j et il est certain d’ailleurs qu’elle n’est pas nécessaire à la consolidation , puisqu’on voit fréquemment des plaies se consolider promptement et facilement , quoique leurs lèvres soient réunies de manière que l’une dépasse un peu l’autre , et par conséquent quoique les embouchures des vaisseaux ne se correspondent pas.

EN général. 207

On ignore donc absolument comment se fait la consolidation des plaies simples , dont les lèvres ont été mises en contact 5 tout ce tju’on sait , c’est qu’elle exige un certain degré d’inflammation , et ([u’elle ne peut pas se faire lorsque l’action vitale est trop languissante , ou que l’inflammation est portée trop loin.

Cette consolidation s’accomplit toujours plus aisément dans les jeunes sujets, que chez les adultes et les vieillards. Dans les enfans , les plaies simples sont ordinairement consolidées en trois jours , quand la réunion est faite convenablement 5 c’est ce qu'on observe dans le bec-de-lièvre. J’ai obtenu chez un enfant de huit mois , dans le même espace de temps , la guérison d’une plaie à lambeau résultant de l’amputation d’un sixième doigt. Dans les sujets du moyen âge et d’une bonne constitution , la consolidation s’opère aussi très-promptement, par exemple , en quatre , cinq ou six jours. Dans les vieillards et les personnes cacochvines, la nature travaille plus difficilement à cette consolidation , et emploie un temps plus long à la terminer. •

Autrefois on faisait usage de médicamens balsamiques et vulnéraires pour favoriser la consolidation des plaies simples : l’inutilité de ces moyens est reconnue , et aujourd’hui on se borne à ôter de la plaie toute substance quel- . conque qui pourrait empêcher le contact immédiat de ses lèvres , à la garantir de l’impression de l’air , et à éloigner tout ce qui pourrait donner lieu à l’inflammation.

Lorsque la plaie est considéralde , la diète et la saignée plus ou moins répétée , suivant la grandeur de la plaie , l’âge et le tenq^érament

2o8 -des Pt aies

du malade , sont des moyens quelquefois intUspensables ]iour prévenir riiillamniatioii qui s’opposerait à la consolidation , et amènerait la suj)puration.

Nous avons dit plus haut que les cicatrices , sont organisées : leur organisation est démon- i trée par le fait suivant. On pratKjue sur la tete d’un animal vivant , d’un chien , par exemple , deux incisions qui se réunissent à angle aigu , et forment ainsi les deux cotés d’un triangle.

On détache le lambeau jusqu’au delà de la base du triangle , on réapplique ce lambeau , et on l’assujettit avec des emplâtres agglutina tifs j la | nature en oj>ère la consolidation dans cinq ou | six jours. Quand l’animal est guéri , on lait , au moyen de deux nouvelles incisions qui se réunissent également à angle aigu , un autre ' lambeau dont la base corresj)ond à celle du Janibeau cicatrisé. On dissèque ce second lambeau jusqu’un peu au-delà de la base , ensuite i on le réunit , et il se consolide j preuve évidente de l’organisation des cicatrices j car le sang qu’il a reçu pour sa consolidation , a dû , nécessairement passer pai» les cicatrices du premier lambeau. |

Les cicatrices sont d’aliord d’un rouge obscur • tirant sur le violet ; avec le temps , la suljstance | qui les forme se resserre et prend une couleur ! blanche différente de cehe de la peau , en sorte [ qu’elles manquent toujours ^ du moins un peu, l’endroit où elles se trouvent. Si les lèvres de la plaie ont été mises dans un ])arfait niveau et réunies avec précision , la cicatrice forme nue ligne si étroite tju’elle est à peine visilde ; d ms le cas contraire , elle est plus ou moins .large, saillante, et plus ou moins difforme

Ort cloU s’attacher à prévenir cette difTormîté, sur-tout lorsque les plaies intéressent le visage, on d’autres parties qui sont habituellement à découvert.

Article IL

Des Plaies simples qui suppurent^

Lorsqu’une plaie n’a pas été réunie , ou lorsqu’ayant été reunie , des circonstances particulières se sont opposées à sa consolidation , ou bien encore lorsqu’une déperdition de substance a empêché la coaptation de ses bords , voici les phénomènes qu’elle présente.

L’elFusion du sang diminue peu-à-peu , et s’arrête bientôt d’elte-même , ou par l’emploi des moyens les plus simples. La douleur , plus ou moins vive dans les premiers instans , diminue par degrés , et cesse presqu’entièrement après plusieurs heures. A l’écouleinent de sang, succède un suintement sanguinolent , qui devient séreux et se supprime même dès le second ou le troisième jour, La plaie est alors comme desséchée 3 il existe dans ses lèvres et dans les environs un engorgement inflammatoire plus ou moins grand. La suppuration est la suite nécessaire de cette inflammation : aussi nri nouveau suintement séreux ne tarde pas à s’établir. La surface de la plaie est alors irrégulière , blafarde , quelquefois même livide et d’un aspect hideux. Elle fournit une rndtièEe» purulente sanieuse , un peu sanguinolente. Cette matière acquiert peu-à-peu de la consistance , une couleur blanche jaunâtre , et forme du pus louable. En même temps la surface de la plaie devient régulière , et se couvro

210 DESPLAIES

d’un grand nombre de petits tubercules rouges , coniques auxquels on a donné le nom de bourgeons charnus, (x'j)endant la plaie se dégorge 5 sa largeur et sa prol’ondeur diminuent; sa circonférence se couvre d’une pellicule rouge , qui s’étend peu-à-peu vers le centre ; cette pellicule est la cicatrice; lors(ju’elle couvre toute la surface de la plaie, celle-ci est entièrement guérie.

Nous allons revenir avec quelqties détails sur» chacun de ces phénomènes, et en donner l’explication qui nous paraît la plus raisonnable.

L’effusion du sang (jue l’on observe dans presque toutes les plaies récentes , ne tarde pas , comme nous venons de le dire , à se supprimer. Ln effet , les orifices des vaisseaux nombreux qui ont été divisés , irrités par le contact de l’air et par la charpie dont on couvre la plaie , se froncent et se resserrent au point de refuser passage au sang , et de ne laisser sortir qu’une sérosité sanguinolente , qui cesse même de couler , lorsque riiiflammatioii s’empare de la plaie.

La douleur plus ou moins vive qui accompagne toutes les plaies an moment où elles viennent d’être faites , diminue par degrés , et se dissipe presqii’entièrement au bout.de sept à huit heures , même dans les plaies les ]'lus grandes , telles que celle cjui resuite de l’amputation d’un membre, ou d’un sein cancéreux.

L’inflammation qui s’empare de la surface d’une plaie au bout de deux ou trois jours , est le résultat de l’irritation produite par la section des filets nerveux, et par le contact des pièces de l’appareil. Cette irritation en attirant les hu-

ENCÉNÉRAIi. 211

meurs vers la plaie , et en augmentant l’action vitale des solides , développe tous les symptômes de rinflammation. Cette inflammation est plus ou moins grande suivant la sensibilité de l’individu , l’étendue de la plaie et la manière dont elle a été pansée : aussi remanpie-t-oii toujours qu’elle est moins considérable , lorsque la plaie a été peu exposée au contact de l’air, qu’elle a été pansée mollement, et que l’on n’a employé aucun médicament actif. Lorsqu’une plaie est considérable, l’inflammation qui s’en empare dans les premiers jours, est accompagnée de fièvre, et cette fièvre qu’on appelle fièvre de suppuration , est plus ou moins forte suivant l’étendue de, la plaie , et se dissipe à mesure que la suppuration s’établit : quelquefois elle est à peine sensible , même dans les plaies les plus grandes.

La suppuration est la suite nécessaire de rinflammation qui s’empare des lèvres d’une plaie : elle a lieu ici par les mêmes lois , et par le même mécanisme que dans les tumeurs qui se convertissent en abcès j la seule différence qui existe dans ce cas , c’est que la surface de la plaie étant en coraiminication avec l’extérieur, le pus qui en découle se porte au-dehors, et imbibe les pièces d’appareil qui la recouvrent. Mais l’inflammation des plaies se termine aussi en partie par résolution : la suppuration n’a lieu qu’à la surface de la plaie , la résolution s’opère dans les parties environnantes.

La matière que rend une plaie qui commence à suppurer est , comme nous l’avons déjà dit , plus ou moins sanieuse : c’est en effet un pus sanguinolent , semblable à celui qui se

iüniie dans les iurondes. L’iiiflj-iiiinatlon esc alors trop intense pour ]iroduire un ])us de bonne nature : elle s’afiaiblit ]>eu-à-peu , et à mesure qu’elle devient moins vive , les cjualités du pus s’améliorent , la |)laie se détcri>e et se couvre de bourgeons charnus d’un rouge vermeil. On remarque un rapport constant entre l’état de ces bourgeons et les qualités de la matière purulente que la plaie l'ouriiit. Lorscjue les bourgeons charnus sont lermes , d’un beau rouge, que leur volume n’excède ])as certaines bornes, et qu’ils n’ontquele degré d’inflammation çon venable , le ]ms est d’une couleur blanche jaunâtre , et d’une consistance semblable à celle de la crème, en un mot , il est bien conditionné 5 mais quand l’état de la ]daie change , on voit aussitôt ce liquide changer et de consistance et de couleur. Par exemple , si une cause quelconque augmente l’inflammation de la ]daie , le pus devient sanguinolent : si , au contraire, rinflammatioii diminue, que les chairs se ramollissent et deviennent pâles , boursoufliées , en quelque sorte œdémateuses , le j)us devient séreux et abondant.

En considérant avec attention la marche d’une jdaie (pii supjmre , on voit que sa ])i’orondeur et sa 'largeur diminuent chaque jour, et qu’en meme temps la quantité de pus qu’elle lôurnit devient moins considérable. On remanpie aussi que la plaie continue à diminiier et à l'aire des progrès sensibles vers sa guérison , tant que l’état inflammatoire nécessaire à la production (Pime suppuration louable subsiste j mais (ju’aussit(')t que cet état change en ]dus ou en moins, la plaie prend une marche rétrograde , et s’agrandit au lieu de diminuer. La duniuu-

EN général. 2i3

tîon graduelle des dimensions d’une plaie ([ui suppure , étant un des phèiioinènes les plus remartjuables de cette espèce de solution de continuité , mérite d’être étudiée avec soin.

On a cru pendant long-temps que la guérison des plaies avec perte de substance s’opérait par une régénération de chairs , suffisante pour réparer la substance détruite , et fournir la matière de la cicatrice.

Les auteurs ont expliqué différemment le mécanisme de cette régénération. Les uns (i) se sont imaginés que les chairs se reproduisaient par rapplicatian d’un suc nourricier à l’extrémité des petits vaisseaux coupés. Ils ont supposé qu’une petite goutte de ce suc étant parvenue à l’extrémité de chaque vaisseau divisé , s’arrêtait à un des points de sa circonférence , et qu’en s’endurcissant elle devenait chair j que la goutte qui la suivait se plaçait à côté d’elle pour s’y unir, et que successivement ces gouttes s’arrangeaient les unes à côté des autres , jusqu’à ce que la circonférence de la fibre ou du tuyau fut augmentée d’un anneau de nouvelle chair. Lorsque cet anneau est entièrement formé , les gouttes du suc nourricier qui suivent recommencent un nouvel anneau sur ce premier ; et par ce moyen , chaque tuyau divisé s’alonge peu-à-peu pour remplir le vide de la solution de continuité. Ainsi , on a comparé le travail de la nature , dans la guérison des plaies aviec perte de substance , à celui d’un maçon lorsqu’il alonge le tuyau d’une cheminée ou celui d’un puits , en posant dans sa circonfé-

(i) Garengeot , Traité des Opérations.

rence phisieiirs rangs de lyriques ou de pierres les unes sur les autres.

Cette idée grossière , empruntée de la maçonnerie, a ])aru ]3eu conforme aux lois de la nature : on a jugé que la portion des vaisseaux coupés ne pouvait être réparée par le suc nourricier que peuvent fournir ces vaisseaux. On conçoit , en effet , que les molécides de ce suc qui s’applk{ueraient les unes aux autres, ne formeraient, en alongeant les parties coupées , qu’une concrétion ou un massif informe , au lieu d’un tissu orgai\isé , tel que paraît être la sul)stance carniforme qui s’élève suj: les plaies et les ulcères (i).

• Or, d’après ce raisonnemen t , on a rejeté entièrement la première opinion , et l’on a pensé que la régénération des chairs ne consistait que dans la dilatation des plus petits vaisseaux, ou dans l’extension d’un tissu flexible et délié , qui croît par l’impulsion seule des fluides , et se change ensuite en une substance blanche , uniforme , et plus ou moins solide, f La doctrine de la régénération des chairs a été admise presque sans restriction par tous les auteurs , jusqu’à Fabre, qui , en l’année 1752, lut à l’Académie Royale de Chirurgie , un mémoire dans lequel il démontre , par le raisonnement et l’expérience , que la nature suit une voie opposée à celle qu’on lui avait fait tenir jusque- là dans la guérison des ])laies avec perte de substance. Les faits sur lesquels Fal)ré#à fondé son opinion paraissent décisifs ; cependant , comme cette opinion renversait toutes les idées reçues alors sur cette matière , elle

(1) Quesnai , Traité de la Suppuration,

EN général. 2,i5

éprouva bien des difficultés , et ce ne fut qu’après cinq ans de luttes et de discussions qui se •renouvelaient prestjue à cliacjue séance de l’Académie , (ju’elle triompha , et qu’elle reçut le sceau dé l’approbation de cette Compagnie célèbre. Voici le précis des faits qui ont porté Fabre , et depuis lui tous les Chirurgiens sans prévention , à rejetér l’opinion de la régénération des chairs.

Dans les plaies avec déperdition de substance , les parties qui ont été emportées ne se réparent point. C’est un principe incontestable , que les vaisseaux sensibles, les nerfs remarquables, les tendons, etc. , lorsqu’ils ont éprouvé nue perte de substance, ne se réparent point ; on ne trouve jamais de ces parties dans le corps des cicatrices. Les libres charnues , ou la chair qui forme les muscles, ne se répare pas non plus J on peut s’en convaincre par la dissection des cicatrices formées à la suite des plaies des muscles , avec déperdition de substance. Nonseulement la substance de ces cicatrices n’est point musculaire , mais on voit que chaque extrémité du muscle s’est retirée et affaissée , en sorte qu’il reste à l’endroit où était la plaie, un enfoncement proportionné à la perte do substance du muscle. Si cette perte de substance s’étend jusqu’à l’os , la cicatrice devient de plus en plus profonde, à mesure que la y^ersonne qui a été blessée prend de l’embonpoint, parce cjue les parties en vironnantes se remplissent de sucs et se relèvent de l’affaissement qu’elles ont subi pendant la cure j tandis que le centre de la cicatrice est retenu par l’os auquel ii adhère. Ces yDhénomènesn’auraient y)oint lieu, si la j^laic se remplissait d’une substance nouvelle.

2,i6 T) K s plaies

Ensuite , si les chairs se régénéraient, comment la largeur de la plaie pourrait-elle diminuer? Le fond, on. le conçoit très- bien, s’élèverait au niveau de la peau , par la reproduction des chairs j mais comment cette reproduction pourrait -elle rétrécir la plaie? Sa largeur resterait au contraire proportionnée à la perte de substance de la partie j cependant la cicatrice est toujours inlininient moins lai'ge que la plaie dans son principe. ,

Lors(iu’une ])laie est presque guérie , qu’il ne reste plus qu’une très-petite surlace à cicatriser, si le malade se livre à un écart de régime, ou s’il éprouve un accès de lièvre , la plaie reprend en vingt- quatre heures une étendue presque égale à celle qu’elle avait auparavant. Ôr , si la cicatrice qvd était presque complète avant l’accident , s’etait faite par régénération, que serait devenue la substance régénérée ?

Les partisans de la régénération des chairs , ont opposé à l’opinion contraire une Ibule d’objections plus spécieuses que solides , et auxquelles il a été facile de répondre. Ces objections ont roulé principalement sur les tubercules charnus qui s’élèvent de la surface des plaies ; on a opposé aussi des cas où la cavité d’un ulcère s’efface sans que ses bords s’alfais- 6ent5 et diverses observations sur des parties qu’on a cru s’être régénérées j sur des ulcères dont la cavité s’est remplie par l’extension du tissu des parties divisées j sur l’épaisseur que certaines meml,naiies prennent et conservent lorsqu’elles ont suppuré sur la réparation des os dans certaines circonstances , etc.

Les tubercules ou bourgeons vils et veripeils qui se montrent sur la surface d’une plaie ,

iî:m général. 217

lorsque la suppuration est bien établie, ont été pris pour une végétation , pour une substance nouvelle , et le produit d’une régénération j mais ces tul^ercules ne sont autre chose que le tissu cellulaire et les vaisseaux naturels de la substance préexistante de la partie , modiiiés par rengorgeinent et rinflammation ; aussi remarque-t*-on que ces bourgeons sont toujours les mêmes , sur quelque partie du corps qu’ils s’élèvent , parce que le tissu cellulaire et le réseau vasculaire (jui les forment sont les mêmes par-tout : les bourgeons qui s’élèvent sur les os ne diffèrent en rien de ceux qui s’élèvent sur les parties molles les plus délicates. L’examen le plus attentif de ces bourgeons n'y fait apercevoir aucune trace de libres j on n’y voit qu’une substance uniforme, molle, presqu’entièrement vasculeuse et qui saigne au moindre attouchement. Il est donc certain que les udiercules qui s’élèvent sur la surface des plaies et des ulcères ne sont point le produit d’une régénération , mais bien , coimno nous venons de le dire , le résultat unique de l’engorgement et de rinflammation du réseau vasculaire de la substance préexistante de la partie. Il est certain aussi que le degré d’inflammation de ces tubercules rlécide toujours des qualités du pus et de hi marche de la solution de continuité vers sa guérison. Nous verrons par la suite les conséquences pratiques qu’on a déduites rie cettô vérité.

L’objection tirée de certains ulcères dont la cavité s’efface sans que leurs bords s’affaissent , n’a aucun fondement; car la guérison de ces ulcères dépend de 1 ■’agg lu ti nation immédiate de leurs parois , san? l’interposition d’aucune sabsr

3i8 des plaies

tance régénérée. L’exjtérlence Journalière apprend que les parois d’nn ulcère qui peuyent ■se toucher constamment , sc réunissent par agglutination , lors même que la partie a soufiert une y)erte de substance considérable. Mais lorsque la structure de la partie ne permet pas à ces parois de se rapprocher, et (|u’elle rend d’ailleurs la compre.ssion exj)ulsive imj)OSsible , •rulcère ne guérit ])oiut , et devient même fistuleux, à moins que le retour de l’embonpoint ne sufïise pour en rapproclier les parois , en redonnant aux parties leur volume naturel. Nous parlerons plus particulièrement de ce cas dans la suite.

On a objecté encore contre la doctrine de la non-régénération des chairs , rexenijile d’une })laie d’arme à feu , qui aurait traversé la cuisse dans le gros des parties charnues , sans toucher l’os, ni les vaisseaux principaux. Après la guérison d’une semblable plaie , il ne reste qu’un léger enloncenient aux cicatrices extérieures , lequel marque le lieu de l’entrée et celui de la sortie de la balle. Les parties ne se réuniraient point ainsi , a-t-on dit , si la régénération des chairs n‘’avait point lieu, et loin que le trou formé par la balle put jamais disparaître ou se fermer, il s’agrandirait nécessairement par la rétraction des fibres musculaires, et il représenterait un canal ovalaire. Or comme il est démontré par le fait , a-t-on ajouté , (pie ce canal s’oblitère , il l’est yiareillement que les fibres charnues qui ont été coupées se sont alongées les unes vers les autres , ont végété , en un mot , qu’elles n’ont fermé ou rempli le vide , que par une véritable régénération des chairs. Mais il est facile de concevoir et d’expliquer i

EN G É N K R V L. 21

la guérison d’une pareille plaie, sans recourir à cette prétendue régénération. La forme ronde fju’elle jnésente d’abord devient l)ientôt elliptii[ue , par rafïaisscment des fibres qui ont été coupées 5 les côtés de relli]>se se rapprochent à mesure que ces fibres continuent à s’affaisser, et que les parties comprises entre le trajet de la halle et la surface du inemljre , se rapprochent de la circonférence de ce membre vers son axe. Bientôt les côtés de l’ellipse se touchent dans toute l’étendue de la plaie , et de ce contact, que l’art est quelquefois obligé de favoriser par une compression méthodique , il résulte une agglutination immédiate des bourgeons qui se sont élevés sur chai]ue côté de la plaie. Le mécanisme de la nature est donc le même ici, que dans les grands ulcères dont nous avons parlé plus haut.

Quant aux objections fondées sur des observations de parties qu’on a crues s’être entièrement régénérées , si elles paraissent au premier coup-d’œil des preuves irrécusables de la régénération , en y réfléchissant un peu , on est bientôt frappé de la fausseté des conséquences qu’en ont tirées des ])ersonnes prévenues et trompées par les apparences.

Parmi les faits de cette espèce , on a cité surtout une observation de M, Janiieson , consignée dans les JSssais de la Société Edunhourir. Elle est relative à un jeune homme , qui , durant le traitement d’une gonorrhée , fut pris d’un gonflement inflammatoire énorme de la verge, pour lequel il vint consulter M. Jamieson , qui, ayant trouvé cette partie d’un volume prodigieux , et le prépuce et le gland déjà gangrenés , fit sur-le-champ des scarifications , et ein-

lîES PLAIES

pioya les remèdes qu’il crut les plus convenables. Mais au bout de deux ou trois jours , ces moyens n’ayant pas sulïi , et la verge paraissant se gangrener de même , il se détermina, ilit-il, à couper le prépuce, le gland et l’extrémité des corps caverneux. Le sixième jour de l’operation, M. Jamieson aperçut, en ôtant l’appareil , une éminence diarnue assez volumineuse , (pi’il prit pour un champignon. Il voulut le réprimer par l’application réitérée de la pierre inlérnale et du précipité rouge j mais les douleurs aiguës (jue ces remèdes causèrent , et la fièvre vive qu’ils excitèrent , forcèrent de les abandonner et de s’en tenir à la charpie sèche. Cependant le prétendu champignon, qui ne cessa pas de croître én ligne droite , commença vers le seizième jour à se couvrir d’une peau fine , prit enfin la figure d’un gland bien formé et bien proportionné , avec cette seule diilérence, que l’orifice de l’urètre resta un peu plus large.

Une semblable observation pourrait-elle faire illusion? N’est -il pas évident que dans ce cas l’auteur , trompé par l’apparence , a cru , à raison du gonflement excessif de la verge, amputer à-la-fois le prépuce et le gland , tandis qu’il n’a réellement emporté (jue le préj)uce ; et (jue le gland , enseveli entre les parties gangrenées , et intact au milieu d’elles , s’est montré à découvert, quand les escarres ont été détachées et que la suppuration a été bien établie ?

Il serait inutile , je pense , de citer d’autres observations de parties qu’on dit s’être complèlemerit régénérées : j’observerai seidement (jue cfens tous les faits de ce genre que l’on cite ,

E W général. 221

il s’agit (le parties que leur structure molle , celluleuse et vasculeuse rend susceptibles d’un engorgement considérable , et qu’on a pu croire avoir été entièrement détruites par la gangrène , pendant qu’il n’y en avait réellement qu’une très-petite portion.

On a aussi objecté l’épaississement des membranes , lorsqu’elles sont mises à découvert , et qu’elles se couvrent de Ijourgeons charnus. Il est certain que la dure-mère mise à nu par l’opération du trépan , devient très-épaisse et acquiert quelquefois une consistance cartilagineuse ou même osseuse. Les autres membraiies , telles que la plèvre, le péritoine, etc., s^épaississent aussi , lorsqu’elles sont découvertes et (ju’elles suppurent j mais il est manifeste (|ue cet épaississement est absolument étranger à la régénération des chairs. Il dépend de l’engorgement des vaisseaux qui entrent dans la structure de ces membranes, et de l’infiltration de la lymphe dans les aréoles du tissu cellulaire dont elles sont composées.

Eiihn , on a cité en faveur de la régénération des chairs , la formation d’un nouvel os dans certains cas de nécrose 3 mais il n’y a aucune parité entre ces productions osseuses et la régénération des chairs. Dans la nécrose , le périoste s’ossifie en s’ap])ro]3riant les sucs nourriciers et le sulfate calcaire qui étaient destinés pour la portion d’os qui a été privée de la vie ; ce n’est point une véritable régénération, mais Ijien la transforxnation d’une partie membraneuse en une partie osseuse.

Il est donc bien certain d’après tout ce que nous venons de dire , que la guérison des plaies avec jxerte de substance n’a point lieu par la

régénération clos chairs. 11 y a plus , c’est fjiie si cette régénéj aiiun avait lieu , elle deviendrait un obstacle à la cicatrisation des solutions de continuité dont il s’agit. Or, c’est une preuve que l’on peut encore ajouter aux autres , et qui seule sulïirait , en quelque sorte , pour lever tous les doutes à cet égard : en elïet , en supposant même que l’extension des vaisseaux et la reproduction des chairs , ne lussent pas portées au point d’écarter les lèvres de la plaie et d’augineiUer ses dimensions , elles s’opposeraient absolument à l’allaisseinent des parties divisées , sans lec[uel la consolidation, d’une plaie qui suppure ne peut avoir lieu. Aussi , lorsque par l’usage abusif des médicamens rêlâchans , ou par délaut de régime , les chairs d’une plaie se Ijoursoulïlent , on ne peut en obtenir la cicatrisation , ([u’après que ces chairs ont été suJhsamrnent réprimées.

Mais, puisque la régejiéralion des chairs n’a point lieu , quel est donc le mécanisme de la nature dans la guérison des plaies qui suppurent , soit qu’il y ait perte de substance ou non ? Voici ce que l’observation apprend à cet éga rd .

Peu de jours après qu’elle a été faite et dans le plus haut période de l’iidlainmation , une plaie qui doit suppurer paraît toujours plus profonde et plus large (ju’elle n’est réellement; et lorsqu’il y a dépimdition de substance, sa surface est d’une éleiidue très-disjiroportionnée à celle de la partie (]ui a été enlevée , j^arce que le gonflement écarie iicaucoup les lèvres de cette pluie, et (jue leur engorgement et leur épaississement augmentent sa profondeur. Mais la suppuration qui s’établit bientôt , opère le

dégorgement des bords de la plaie. Ces bords diminuent d’épaisseur , s’alfaissent et se rapprochent en même temps du fond de la plaie, dont les dimensions en largeur et en profondeur diminuent avec unè promptitude relative à la quantité de pus qu’elle fournit.

L’ainaigrissement qui a toujours lieu dans les plaies d’une certaine étendue, et qui est produit par la diète et par les évacuations, contribue aussi à la guérison , en facilitant l’aflaissenient des parties en général , et en particulier l’alongement de la peau, à raison de l’espèce de dessèchement qu’éprouvent , par la perte des sucs qui les aljreuvaient , les parties qu’elle recouvre. Enfin , quand le dégorgement et l’affaissement des lèvres de la plaie sont portés à un certain degré , il naît à sa circonférence une pellicule mince, qui s’étend de proche en proche, et finit jiar recouvrir entièrement sa surface. Or, il est évident, d’après ces seuls phénomènes , que la plaie ne diminue d’étendue que par l’affaissement de ses bords , et que comme la peau est susceptible de s’étendre et d’obéir, pour ainsi dire, aux tirailleinens des parties sous-jacentes , elle suit cet affaissement et se rapproche du centre de la plaie, sans pour cela augmenter d’étendue, comme on pourrait se l’imaginer. Ce dernier fait est démontré d’une manière incontestable par l’expérience suivante , laquelle prouve en même temps la réalité de l’affaissement qui a lieu alors.

On fait à la peau , à une distance donnée de la circonférence d’une grande plaie , une marque ou qui puisse subsister long - temps , telle que celle (jue produit le nitrate d’argent ( pierre inlérnale ). Puis on mesure ,

224 DES plaies

d’une ]jart , l’espace compris entre la circonlerence de la plaie et cette marque j et de l’autre , la distance de la marf^ue au centre de la plaie. On traite cette plaie d’une manière convenable, * et au bout de quinze jours , on mesure de nouveau les distances que nous venons d’indiquer; on voit alors ({ue l’espace compris dans la mar- (jue et le bord de la plaie est le même , tandis <|ue celui qui existe entre cette marque et le centre de la plaie a considéraljlement diminué. La peau s’est donc avancée par l’afïàissement successif des bords de la plaie , et c’est cet affaissement qui a produit sa diminution en largeur et en profondeur. Ce idest donc pas parce (jue le fond de la plaie s’élève, qu’il se trouve snr la fin moins éloigné de ses bords : ce qui le prouve encore , c’est que l’enfoncement de la cicatrice est toujours proportionné à la perte de substance , et qu’il existe à jamais lorsque cette cicatrice est située sur un os auquel elle adhère.

La diminution des plaies est très rapide dans les premiers temps , et devient ensuite très-lente ; en voici la raison. La suppuration abondante cjui a lieu dans les quinze premiers jours produisant un dégorgement prompt des bords de la plaie, tuméfiés par l’inflammation , il en résulte un affaissement considérable et une diminution proportionnée des dimensions de cette plaie : ensuite la sujjpuration devient moins abondante , et le dégorgement est très-lent ; l’affaissement suit la meme gradation , et bientôt la ])laie ne diminue plus que par des degrés insensibles. C’est pourquoi , tout ce qui favorise l’abaissement des bords d’une plaie , en accélère la guérison ; aussi remarque-t-on que la dimi- •

EN général. 225

nution des plaies est beaucoiip plus rapide dans les personnes grasses. Che^: elles, en ejfïet , les aréoles du tissu cellnlaire étant remplies d’une très-grande quantité de sucs, et ces sucs s’épuisant par la suppuration et rainaigrissement , on conçoit qu’il doit en résulter un dégorgement beaucoup plus considéfable qiie dans les personnes maigres , dont les cellules du tissu cellulaire sont naturellement dans ijn état- de vacuité presque conjplet. C’est ])ar la même raison que la diminution des plaies est beaucoup plus rapide dans les endroits du corps pourvus de l^eaucoup de cliair et de graisse , que daifs ceux où les os sont seulement recouverts parla peau, ou par des muscles très-minces.

La largeur d’une plaie diminue, comme nous venons de le dire , parce que les parties s’alïaissent par la suppuration , et que la peau se rapproche de la circonférence de la solution de continuité vers son centre 3 mais lorsque ce rapprochement est porté aussi loin qu’il peut aller, ce qui reste encore de la plaie se couvre d?une pellicule mince que l’on nomme cicatrice. Il esta observer cependant que la cicatrice commence à se former bien long-temps avant que la plaie.cesse de se rétrécir par le dégorgement et l’afïàissement cfes parties j qu’ainsi il y a un temps dans les plaies où leur largeur diminue par voie de dégorgement , et par voie de dessication ou cicatrisation. ,

La cicatrice commence toujours , comme nous l’avons dit , par la circonférence , pour gagner successivement le centre. Mais quand la plaie est d’une grande étendue , et (j^u’elle est en même temps superficielle, il se forme, en outre , dans diiïércns endroits de sa surface,

(les points de cicatrices , en quelque sorte semblables à de petites îles. Ces points de cicatrices se multiplient, s’étendent et vont à la rencontre ' les uns des autres, de même que les os wormiens vont se joindre aux os entre lesquels ils se développent. On peut comparer , dans ce cas , la dessication de la plaie à celle d’un terrain qui a été inondé par le débordement | d’une rivière ; si l’eau est renfermée dans un ; creux prôfbncl , la dessication se fait de la cir- j conférence au centre ; mais si le terrain pré- i sente une large surface, dont certains endroits | iont plus élevés (|ue d’autres , la dessication j commence par les points les plus élevés , et se | propage aux intervalles qui les séparent. i

La cicatrice est formée par le dessèchement ! de l’extrémité des vaisseaux qui ont été aff'ais- j sés par la suppuration , et par l’exsiccation du 1 tissu cellulaire. Mais cette cicatrice ne peut se 1 consolider que par un suc nourricier qui colle t ensemble les parties affaissées, et qui acquiert | avec le temps assez de solidité pour résister aux 1 efforts qui pourraient tendre à séparer ce qu’il { a réujii. Ce suc se trouve dans toutes nos par- f ties : le sang paraît le fournir iinmédiatement 1 dans les plaies récentes , pour réunir leurs pa- ; rois lorsqu’elles peuvent être en contact perma- ■ nent; mais dans les plaies qui suppurent , ce suc t succède toujours à l’écoulement du pus , pour * souder les parties que la suppuration a af- ■ laissées.

La cicatrice n’est d’abord qu’une pellicule i mince , et cjui cède au moindre effort qui ten- ■ drait à la déchirer ; mais ensuite elle prend I plus d’épaisseur, plus de consistance et plus de force , a, mesure que le dessèchement de la sur-

face des chairs devient plus complet et plus prolüiid , par l’évaporation de l’humidité , laquelle ne cesse point de transpirer à travers la cicatrice même.

Les cicatrices violettes ou noirâtres qui se laissent soulever par les humeurs , sont de mauvaise nature , et ne tardent pas à se déchirer. Il en est de même des cicatrices croûteuses ou calleuses, que l’on obtient quelquefois parl’usago continu des dessicatifs.

.Si l’on considère une cicatrice peu de temps après la guérison d’une plaie , on la trouve plus ou moins enfoncée , suivant la déperdition de substance que la partie a éprouvée. Mais si cette cicatrice couvre des parties susceptibles de s’étendre et d’augmenter de volume par la nutrition et l’accroissement , l’enfoncement peut diminuer et même s’effacer entièrement dans la suite. En supposant , par exemple ^ une portion de muscle détruite , la cicatrice qui s’y forme est d’abord enfoncée , en raison de la perte de substance qui a eu lieu: mais s’il y a sous ce muscle beaucoup de tissu cellulaire graisseux , le retour de l’embonpoint relevera insensiblement cette cicatrice , et avec le temps il en effacera l’enfoncement. Les cicatrices adhérentes aux os qui ont souffert une exfoliation , au lieu de se relever ^ s’enfoncent de plus en plus , à mesure que le malade prend de l’embonpoint, et que les environs de ces cicatrices s'élèvent en se remplissant de graisse. La couleur rougeâtre des cicatrices s’efface peuà-peu , et elles finissent par prendre une couleur un peu plus blanche que la peau , en sorte qu’elles forment une marque qui dure autant que la vie.

Û28 lîES PLAIES

Tel est le mécanisme de la nature dans la Ê^uérison des plaies simples avec ou sans perte de substance , qui guérissent par voie de suppuration. Nous allons voir le parti qu’on peut tirer de la connaissance de ce mécanisme dans le traitement de ces sortes de plaies.

I.a première indication à remplir dans le traitement des plaies qui doivent suppurer, est de les préserver du contact de l’air, dont l’impression est douloureuse , et pourrait causer une inllainmation trop grande. On emploie pour cela des corps mous , poreux , proj)res à s’imbiber du sang et de la sérosité qui s’écoulent de la plaie , sans exercer sur elle une action irritante : la charpie sèche paraît , à cet égard , le corps le ])lus convenable. On en couvre donc la plaie, et on a soin de le faire mollement, sans la bourrer ni la tamponner : une forte pression serait douloureuse et attirerait trop d’inflammation. 11 est inutile d’ajouter à la charpie aucune autre substance , et il serait nuisible d’y joindre des irritans. L’eau alumineuse dont Ledran se servait , dans la vue d’exciter la corrugation des petits vaisseaux , agace la surface de la plaie et occasionne de la douleur. La colophane réduite en poudre très*fine, dans laquelle des praticiens roulent la charpie , ne présente aucun avantage, et elle a l’inconvénient de s’immiscer avec le sang et la sérosité , et de former un mastic dur qui comprime douloureusement la plaie. D’ailleurs, ces médicamens n'ont aucun efïét pour arrêter une effusion de sang un peu considérable , et dans le cas où ils sufüsent , la charpie seule aurait rejiipli le même objet.

La plaie étant couverte de charpie , on sou-

tient celle-ci avec des compresses et nn bandage simplement contentif; ensuite on donne au malade et à la partie blessée une situation commode, et l’on prescrit les médicarnens internes et le régime convenables.

Lorsque la plaie est petite et bornée à uné partie extérieure peu importante , il suffit de diminuer la quantité d’alimens que le malade prenait avant l’accident , et de le mettre à l’usage d’une boisson délayante. Si , au contraire , la plaie est très-grande , ou qir’elle intéresse des parties très-sensil)les , on doit soumettre le malade à une diète sévère , c’est-à-dire ne lui permettre aucune espèce d’ali mçns ; on lui donnera d’ailleurs une boisson délayante , comme dans le cas précédent.

Immédiatement après l’application de l’appareil, le malade éprouve une douleur plus ou moins vive , suivant l’étendue de la plaie. Comme cette douleur est inséparable de la plaie qui la. cause, qu’elle doit nécessairement durer huit ou dix heures , il faut exhorter le malade à la supporter avec patience , et lorsqu’elle est considérable , chercher à la diminuer par les caïmans et les légers narcotiques.

Le second ou le troisième Jour, la plaie s’en- Ilamme, et ses environs se gonflent; alors une autre espèce de douleur succède à la première : elle est accompagnée de tension et de tiraillemens plus ou moins fréquens ; c’est une dou- Idhr particulière, qui annonce que l’inflammation doit se terminer par suppuration. Si cette inflammation , nécessaireà l’établissement de la suppuration , devient trop considérable , on la combattra par les moyens que nous indique-

3o?r DES PLAIE»

rons, en traitant de l’inflammation considérœ comme complication des plaies.

On doit continuer le régime sévère auquel le malade a d’abord été assujetti , j^endant sept à huit jours, c’est-à-dire juscpi’à ce que les accidens inflammatoires soient dissipés et (jue la suppuration soit bien établie. Alors on pourra prescrire des bouillons plus ou moins nourrissans, suivant l’état des forces du malade. Ensuite , à mesure que la suppuration tiégorge les parties, que la plaie fait des progrès vers la guérison , on permet des potages , puis des alimens solides , et bientôt on arrive à l’époque où le malade peut prendre le quart ou la moitié des alimens qu’il prenait avant sa blessure. Cependant , il faut prendre garde de lui donner une trop grande quantité de nourriture , lors même que la plaie marche rapidement vers la guérison, parce que le gonflement du tissu cellulaire qui en résulterait, s’opposerait au mécanisme par lecjuel la nature travaille à l’afFaissemerit des parties , et par conséquent à la guérison.

Au reste, dans le choix des alimens, on aura égard au tempérament du malade, à son âge et à ses habitudes, au climat et à la saison de l’année. On évitera tout ce qui est âcre , salé , aromatique , et par conséquent propre à augmenter trop l’action des solides. On évitera aussi la trop grande quantité de vin , et on le coupera avec de l’eau. ^

Le malade respirera, autant qu’il sera possible , un air pur , exempt d’exlialaisoîis putrides , et souvent renouvelé j le plus favorable est celui qui est sec et modérément chaud. On iitterdira le mouvement , et sur-tout celui de là'

partie malade. Le blessé s’abstiendra sévèrement des plaisirs de l’amour , qui ébranlent si vivement le système nerveux , et qui ont quelj quefbis causé de grands acciclens ; c’est pourquoi il faudra qu’il évite tous les alimens qui provoquent à ces plaisirs , qu’il s’interdise surtout les lectures érotiques , et qu’on éloigne de sa pensée et de ses regards tous les objets lascifs. On entretiendra son esprit gai autant qu’il sera possible j mais on écartera avec soin tout ce qui pourrait causer une joie trop vive , une tristesse profonde , ou donner lieu aux emportemens de la colère. Enfin ^ on aidera les éyacua tions alvines par -l’usage des lavemens , et uiêrae par celui des laxatifs lorsqu’on le jugera convenable j mais on s’abstiendra des purgatifs , à moins qu’ils ne soient indiqués par l’état saburral des premières voies, ce qui arrive souvent dans les hôpitaux, ou dépend de la constitution molle et pituiteuse du malade.

Lorsque le temps de l’inflammation des plaies est passé, et que la suppuration est l)ieii établie , on renonce aux délayans , et on les remplace par une boîsson amère ,. légèrement toni- (jue , propre à soutenir l’action de l’estomac et à favoriser la digestion , qui , à raison de l’inaction du blessé, se fait toujours plus difficilement que dans l’état de parfaite santé. Les détails relatifs au régime des blessés , nous ont fait perdre de vue, pour un moment , le traitement local des plaies : nous y revenons.

La charpie dont on a couvert la plaie le premier jour, s’y attache fortement, et le sang qui coule dans les ^compresses et la bande , les colle fortement ensemble. Or , si l’on voulait lever cet appareil , avant qu’il soit humecté

232 DES rXAIES

par la sérosité purulente que la plaie fournit clans les premiers jours , on exciterait beaucoup (l’irritation et de douleur, et on renouvellerait le saignement de cette plaie. C’est pourquoi, lorsque la plaie est grande , comme nous le supposons , on ne doit lever le premier appareil , qu’après trois ou (juatre Jours en été , et quatre ou ciiKj en hiver. Cependant si , avant cette époque , l’aj^pareil exhale une odeur fétide, parce (jue le sang dont il est imbibé se décompose , on peut renoiiveler la bande , les compresses, et la charj)ie([ui se détache facilement, sans Oter celle (jui est collée à la surface de la plaie. Autrefois on était dans l’usage de lever le premier a])pareil d’une plaie au bout de vingt-([ualre ou trente-six heures , et comme on enlevaiftoute la charpie, on occasionnait beaucoup de tirailleraens , et une douleur trèsvive. Cette idée de la violence des douleurs causées par la levée du premier appareil , s’est tellement répandue dans le public, que beaucoup de malades cpii redoutent singulièrement le premier pansement , sont très-agréablement surpris de n’éprouver prescjue aucune douleur, lors toutefois qu’il n’est fait que le quatrième ou le cinquième jour.

Avant de lever le premier appareil d’une plaie un peu considérable , il laut avoir l’attention de l’arroser avec de l’eau tiède , afin de décoller plus facilement les divers tours de bande et les compresses j mais on évitera d’imi)iber trop les pièces de cet appareil , de crainte <pi’il ne se décolle tout-à-coup et en totalité, et (pie (juelque portion de charpie adhérente à l’embouchure d’un vaisseau Amenant à se détacher , n’expose le malade à une hémor-

EK’ générai,. 2*i3

ragle toujours fâcheuse , quelque légère qu’elle soit. Lorsque l’on ôte la cliarpL; , on doit le faire avec circonspection , pour ne point exciter de douleur , et ii’eidever c[ue celle qui se détache facilement , et pour ainsi dire u’ellemênie j celle qui tient encore ]>ar l’extrémité de plusieurs brins ou lilamens doit être coupée adroitement avec de bons ciseaux : on abandonne le reste à la suppuration , qui , au bout de quelques jours , le détache complètement. Si des vaisseaux ont été liés , t)n donne aux ligatures une attention particulière , et on les enveloppe dans une petite compresse , pour les 'distinguer du reste de l’appareil et éviter de les tirailler. Toutes ces précautions qu’exige la levée du premier appareil des grandes plaies , demandent la main d’un Chirurgien exercé ; aussi les Praticiens prudens ne coniient-ils qu’à eux.mêmes les premiers pansemens.

Lorsqu’on a enlevé toute la charpie qui se détache aisément , sans tiraillement et sans doideur , on mot très-légèrement , sur le centre de la plaie , un peu de charpie fine , qui , s’imbibant du pus , l’empêche de couler hors de l’appareil j puis on couvre toute la plaie avec des plumasseaux enduits d’un digestif relâchant et adoucissant , propre à calmer l’irritation et à diminuer la sensibilité de la plaie. Ce digestif fj ne l’on étend bien épais les trois ou quatre premiers jours, sur-tout lorsque la portion de charpie qui reste attachée à fa plaie est considéralâe , outre sa propriété adoucissante , a encore l’avantage d’empêcher que le pus ne ])énètre trop les plumasseaux, en sorte que ce îi(juide, forcé de rester à la surface de la plaie», détaché la charpie qui -y adhère encore. Le

du;,e St if dont je me sers ordinairement, est un mélangé d’onguent de styrax , de cérat et d’huile d’hypéricum, dans les proportions convenables , pour qu’il ne soit ni trop mou , ni trop épais.

Après la levée du premier appareil , on pansera la plaie tous les jours , ou seulement tous les deux jours , suivant l’abondance de la suppuration. A cette époque de la plaie , et pendant toute sa durée , on réglera la fréquence des pansemens’ sur la quantité de pus qu’elle fournit. Les pansemens fréquens ont plusieurs iiiconvéniens : ils exposent la plaie au contact de l’air dont l’action est toujours nuisible aux* parties dépouillées de la peau , et sur-tout à Colles qui suppurent j ils enlèvent la matière purulente dont la y^résènce est propre à entretenir les chairs dans un état favorable à leur dégorgement ; enfin , l’état d’irritation dans lequel ils mettent la plaie , trouble la nature et dérange son travail j et comme c’est exclusivement parce travail que s’opère la guérison des ])laies , ils retardent nécessairement cette guérison. Les pansemens rares ont moins il’inconvéniens j cependant lorsqu’ils le sont tro]), la ]irésence du pus relâche excessivement les chairs, em])êche leur dégorgement , et la plaie ne fait aucun progrès vers sa guérison , ou n’en fait que de très-lents : d’ailleurs le trop long séjour du j)us l’expose à des altérations qui lo rendent nuisible.

Les pansemens doivent être faits de manière à ne causer que le moins do douleur possible ; les premiers pansemens sur - tout demandent beaucoup d’attention , comme nous l’avons déjà dit : la. plaie jouit alors d’une sensibilité

EN GÉjfÉRAL. z35

qui rend les moindres attouchemens très-dc??iloureiix. C’est pourquoi le Chirurgien enlevera toujours la charpie doucement , en ayant la précaution de couper les brins qui adhèrent encore à la surface de la plaie , ou à d’autre charpie dont cette surface est recouverte.

A mesure que la surface de la plaie se découvre et ([ue la suppuration augmente , on couvre la plaie d’une plus grande quantité de charpie sèche , et on met par-dessus des plumasseaux enduits de digestif, unif|uoment dans la vue de modérer l’inflammation et de faciliter l’établissement d’une suppuration louable et abondante.

Lorsque la suppuration est bien établie , on renonce au digestif, et on né panse plus qu’avec de la charpie sèche. L’expérience a appris que si l’on continue l’usage des onguens , et sur-tout qu’on les applique immédiatement sur la surface de la plaie, comme on le faisait autrefois, les chairs deviennent molles , spongieuses; elles arquèrent un caractère œdémateux; la suppuration devient séreuse , et la plaie s’éloigne des voies de la guérison. La charpie sèche prévient ces inconvenieus ; sa qualité légèrement stimulante la rend propre à entretenir dans les chairs le degré d’inflammation nécessaire à la production d’un pus louable , et au dégorgement de la plaie.

On conduit ordinairement à une parfaite guérison les plaies les ])lus considérables , en les pansant avec de la charpie sèche. Mais ce moyen n’est pas toujours suffisant pour satisfaire aux vues de la nature, pendant toute la suite du traitement. Dans une plaie qui existe depuis long- temps , les chairs perdent l:>eau-

c#up de leur action vitale , et elles sont d’autant plus disposées à se relâcher , qu’il y a plus long-temps qu’elles suppurent. 11 est cert^n que toutes les parties de notre corps , q^ui sont d’abord susceptibles d’être irritées , et de s’enflammer par le contact de certains corps étrangers , s’accoutument peii-à-peu à ce contact , et qu’à la fin elles n’en sont plus affectées : on peut donc juger par-là, qu’il y a un temps où la charpie sèche , appliquée sur une plaie , lorsfjue la suppuration est établie , peut entretenir cette suppuration par l’irritation qu’elle esc capable d’exciter ; mais que dans la suite elle ne doit plus opérer le même effet , parce que les fibres nerveuses ne sont plus affectées par son contact. L’expérience prouve aussi que dans les plaies qui guérissent par voie de suppuration , on est obligé d’employer des remèdes dont l’activité doit être augmentée par gradation , à mesure qu’on s’éloigne des premiers temps de la blessure. La charpie sèche est , en général , assez, irritante pour exciter dans les chairs le degré d’action nécessaire à la formation d’un pus louable , et pour conduire la plaie à sa parfaite guérison j mais lorscju’on s’aperçoit que les chairs ne sont plus affectées p.ir le contact de ce corps , qu’elles commeneent à se relâcher, que la suppuration perd de ses bonnes qualités et devient séreuse , on doit avoir recoiirs à des remèdes ])lus actifs et capables do redonner aux chairs l’énergie dont elles ont besoin. Dans cette vue on met d’abord en usage des remèdes légèrement irritans, tels que l’eau d’orge ou le, vin miellés ; ensuite on a recours à des substances ]ilus actives , comme le baume vert de Metz , l’onguent brun etc.

Enfin, on en vient aux cathérétiques mêmes, tels que le nitrated’argentfbndu( pierre infernale), l’alun calciné , etc. L’expérience nous a appris que dans les derniers temps des plaies, la pierre infernale , promenée légèrement sur la surface de la plaie tous les deux ou trois jours , est le moyen le plus efficace pour entretenir une suppuration louable , pour s’opposer à la tendance qne les chairs ont à se gonfler, et pour hâter la guérison.

La suppuration étant toujours beaucoup plus abondante au centre de la plaie qu’à sa circonférence , il en résulte que la charpie se colle davantage aux bords de la solution de continuité , que dans le reste de sa surface , en sorte qu’on ne peut enlever cette charpie sans causer des déchiremens qui s’opposent à la formation de la cicatrice, ou qui la détruisant si elle a déjà commencé à se former. On pi;évient cet inconvénient en plaçant la charpie sèche de manière qu’elle n’anticipe pas sur les bords de la plaie, ou en n’en mettant que très-peu sur ses bords , et en la couvrant ensuite avec un plumasseau légèrement enduit de cérat : ou bien en couvrant la circonférence de la plaie avec des bandelettes de cérat qui ne s’avancent pas trop sur sa surface , et en mettant la charpie sèche par-dessus.

Lorsque la laxité de la peau , le peu de profondeur, la situation et la figure de la plaie, le permettent , on applique sur cette plaie , après que ses lèvres sont bien dégorgées , et par-dessus la charpie dont on couvre sa surface, des emplâtres agglutinatifs , au moyen desquels on rapproche ses bords et on diminue chaque jour sa circonférence. Il faut laisser entre les ban-

238 des plaies

(Ic.-lettes dont on se sert des intervalles qnî laissent au pus la lacllité de s’écouler. II est iin-? portant de ne rapprocher <jue peu-à-peu les bords de la plaie , de ne point les violenter , et de ne chercher jamais leur parfaite coaptation , tant que la plaie est profonde , et présente une certaine largeur, 11 arrive assez souvent , sur-tout chez les femmes , que les emplâtres déterminent sur le lieu q u’ils touchent , un érysipèle boutônneux. Il ne faut pas hésiter alors à en cesser l’emploi. De tous les emplâtres agglutinatifs, le diâcliylon gommé est celui que nous préférons.

En suivant les règles qui viennent d’être établies, on obtient une guérison facile et prompte des plaies qui suppurent. Cependant il arrive quelquefois qu’une plaie , après avoir diminué considérablement d’étendue, et s’être couverte en grande partie d’une bonne cicatrice , cesse tout-a-coup de faire des progrès vers sa guérison , reste stationnaire , ou ]:>rend même une marche rétrograde. Quand cela a lieu , il faut chercher avec soin les causes qui peuvent ainsi contrarier la guérison , et employer les moyens propres à les détruire.

Les causes qui peuvent retarder la guérison des plaies, sont internes, ou externes.

Nous rangeons parmi les premières, la mauvaise direction du régime. En effet , lorsque vers la lin de la guérison , les blessés se livrent à leur appétit , qu’ils prennent une nourriture trop abondante , ou troublent l’économie par d’autres actes d’in tempérance,les chairs s’abreuvent, se relâchent , et la plaie cesse de faire des prO'? grès vers sa guérison. L’expérience journalière prouve que si le malade reprend de l’embon-

point avant que la cicatrisation soit assez avancée , la formation de la cicatrice en est sensiblement retardée : elle prouve aussi qu’un seul repas trop copieux et suivi d’une indigestion , est capable de rompre la cicatrice et de rouvrir une plaie qui toucnait à sa guérison. On conçoit , d’a])rès cela , combien il est essentiel de surveiller le régime des blessés, de proportionner la quantité. de leurs alimens à l’étendue de la plaie , à l’état des chairs, et au degré d’embonpoint du malade.

Les autres causes internes qui retardent la guérison des plaies , sont certains virus , et certaines dispositions des solides et des liquides qui leur donnent des qualités contraires à celles qui sont nécessaires au dégorgement des plaies et à leur cicatrisation. Telle est sur-tout la diathèse scorbutique j tels sont aussi le vice scrofuleux et le vice vénérien j car quoique la plupart des plaies qui arrivent aux personnes qui ont la vérole et à celles qui sont scrofuleuses , guérissent assez bien , on est forcé de convenir que quelquefois ces vices s’opposent à la cicatrisation , et exigent l’emploi de moyens propres à les corriger , ou même à les détruire complètement s’il est possible. Le vice darti eux peut aussi, en se dirigeant vers une plaie qui suppure, produire dans les parties voisines une inflammation ou une éruption boutonneuse et croûteuse , qui retarde plus ou moins la guérison , en entretenant dans les environs de la

f)laie , un état d’engorgement qui s’oppose à ’affkissement des parties.

C’est ordinairement vers la fin de la cure que les causes dont nous venons de parler, exercent leur action sur les plaies , pour en em-

z4o DESPLAIES

pêcher la cicatrisation. Il y a lieu de soupçonner leur existence , lorsque la plaie cesse de faire des progrès vers sa guérison ^ sans que 1 on aperçoive aucune disposition locale capable de produire le même elFet , ni que le malade ait commis aucune faute dans le régime. On juge de l’espèce de vice qui empêche la guérison d’une ])laie , par l’état même de la plaie , par les symptômes propres à chaque vice , et par les maladies antérieures que le malade a éprouvées. Le vice interne qui complique la plaie, étant connu , on le combat par le régime et les médicamens internes dont l’expérience a fait connaître l’efficacité.

Les causes externes ou locales qui retardent la guérison des plaies , sont de plusieurs espèces.

Quelquefois la guérison d’tfne plaie devient très-difficile ou presque impossible , parce que la partie qui en est le siège a éprouvé une déperdition de substance très -considérable , et que l’affaissement ne pouvant guères avoir lieu, cette plaie doit guérir presfjue en totalité , par voie de dessication , latjuelle est toujours longue et difficile. On a remarqué que les plaies avec perte de substance , qui ont pour base un organe musculeux , guérissent toujours difficilement : la guérison est sur-tout trèsrdifficile et quelquefois même impossible , quand c’eSt une plaie d’arme à feu.

Le général du Ch.*** reçut devant Courtray, au commencement de la guerre de la révolution , un boulet de canon qui lui enleva une portion du mollet et le péroné. La déperdition de substance était énorme j peut-être alors jeût-on mieux fait d’amputer la jambe , mais

EN général. 2141

elle fut conservée. Lorsque la plaie fut réduite à la largeur d’une .pièce de ciiiq francs , le malade se fit transporter à Paris où je le vis. Cette plaie sur une jambe mince , couverte de cicatrices très-grandes ^ résista à tous les moyens employés par les Chirurgiens les plus habiles. Réduite, après dix- huit mois de traitement, à la largeur d’un écu de trois livres, elle est restée dans cet état sans qu’on ait jamais pu la cicatriser complètement.

La cicatrisation d’une plaie peut être retardée par la disposition même de ses bords , qui sont plus ou moins élevés , durs , et n’ont pas par conséquent les conditions favorables à la formation de la cicatrice : on doit alors les ramollir par les moyens les plus convenables , et s’il arrivait que ces bords présentassent une portion de peau amincie et en partie désorga-* nisée , de manière à ne pouvoir plus se recoller, et à s’opposer à la guérison de la plaie , il faudrait l’enlever avec l’instrument tranchant. Nous parlerons plus particulièrement de ce cas en traitant des ulcères et de^ fistules.

Mais très-souvent la manière de panser les plaies vers la fin du traitement , est ce qui en. retarde la guérison. On remarque souvent en effet , qu’une yilaie réduite à une très- petite étendue et ne fournissant presque plus de suppuration , ne fait aucun progrès vers sa guérison, si on la panse seulement avec de la charpie sèche. Dans ce cas , la charpie s’attache fortement à la circonférence de la plaie , et y entretient une irritation qui s’oppose à la formatiorL de la cicatrice, ou bien si la cicatrice se forme malgré cette irritation , on la déchire chacjiite fbis qu’on enlève la charpie. On prévient cet

inconvénient en couvrant la plaie avec de la charpie très-fine , et en mettant par dessus nn ]dnmasseau légèrement enduit decérat. Par ce moyen on empêche la charpie de se coller aux bords de la plaie , et on entretient dans ses hords une sou))lesse et une humidité favorables à la formation de la cicatrice. Mais pour retirer de cette manière de panser tout l’ilvantage ])ossible , il ne faut pas que la charpie anticipe sur les bords de la plaie , ou si elle les recouvre , ce ne doit êlre que par une couche très-mince , à travers laquelle le cérat puisse produire son effet : il ne faut pas non plus que le ])lnmasseau soit couvert d’une couche trop, épaisse de cérat, qui relâcherait les chairs , sur-tout si on ne mettait pas sur la plaie une assez ‘sèche.

Enfin , lorsque les ])laies sont situées dans des endroits du corps où les parties laissent entre elles de grands intervalles remplis par du tissu cellulaire , et que ce tissu cellulaire a été détruit par la suppuration , la iviaigreur extrême du malade peut être un obstacle à la guérison , si d’ailleurs la disposition mécani(|ue des parties les empêche de s’affaisser et de se toucher. Nous avons déjà parlé de ce cas , et nous en parlerons plus particulièrement encore en traitant des ulcères et des fistules.

Article III.

T)es accidetis qui compliquent les Plaies,

I.es accidens qui ])euvent compliquer les i plaies se divisent en primitifs et en consécutifs.

grande quantité de charpie.

EN O É N É R A L

S. I. Des accidens prirnitljs.

Les accidens primitifs des plaies sont l’hémorragie, ia douleur, rinflainmation , le tétanos et la paralysie.

De V Hémorragie,

L’hémorragie , considérée comme accident des plaies , est une effusion abondante de sang, qui sort d’un vaisseau plus ou moins considérable , ouvert par l’instrument qui a fait la blessure. On ne doit point confondre l’hémorragie avec reftusion légère de sang qui a lieu dans toutes les plaies. La j)remière exige des moyens particuliers pour être arrêtée , et peut compromettre la vie du m.alade §i ces moyens sont négligés ou mal dirigés , pendant que la seconde s’arrête d’elle-même par le seul froncement des vaisseaux truverts , ou par la compression la plus légère. L’hémorragie a presque toujours lieu au moment même de la plaie. Cependant il arrive quelquefois qu’elle ne sur- v vient (ju’au bout de plusieurs jours , soit parce que les moyens employés pour l’arrêter ont manqué leur effet , soit ])arce que l’orifice du vaisseau ouvert est fermé par une escarre , comme dans les plaies d’armes à feu , soit enfin parce que cet orifice est contus, froissé. Dans le premier cas , l’hémorragie arrive lorsque le moyen employé pour l’arrêter n’oppose plus une résistance suffisante à l’effort du sang j dans le second , à la chute de l’escarre; et dans le troisième , après l’affaissement des parties et lorscpie lasup])uration commence à s’établir.

* L’espèce de vaisseau qui laisse échapper le

sans; , la situation de ce vaisseau , rinstrument (J ai l’a ouvert, l’état moral et l’état physique du blessé , sont autant de circonstances qui influent Sur les suites de l’hémorragie et qui doivent ])ar conséquent être prises en grande considération.

I/Jiémorragie qui vient des artères est toujours plus considérable et plus dangereuse que celle qui est fournie par les veines. Aussi a-t-oii vu des hémorragies causées par l’ouverture de très-petites artères , conduire les malades au bord du tombeau , pendant que celles (jui sont produites par l’ouverture des plus grandes veines , sont rarement dangereuses.

La j)hysiologie rend raison de cette différence. Le sang circule dans les artères par l’impulsion qu’il reçoit du cœur , et par la réaction des parois artfadelles. Ces deux forces réunies fui impriment une telle vitesse qu’il s’élance par bonds à une distance assez grande du vaisseau artériel ouvert j de manière que , par les lois de la circulation , dans un espace de temps donné , presque tout le sang du corps vient se présenter à l’ouverture de ce vaisseau. Le sang veineux circule beaucoup plus lentement parce qu’il ne reçoit pres(pie aucune impulsion de la part du cœur. Aussi les hémorragies veineuses s’arrêtent-elles en général avec facilité, soit d’elles- mêmes , soit par une légère compression. Il se forme un caillot à l’ouverture du vaisseau (jue nous supposons latérale j ce caillot contracte des adhérencès avec les parties environnantes j la veine conserve son calibre et le sang continue à y circuler comme auparavant j ou bien si la veine a été coupée entravers , elle s’oblitère , le sang cesse de la traverser , et la

E N GÉN È'’R a L. 245

circulation se fait par les veines collatérales.

L’hémorragie veineuse est difficile à arrêter lorsqu’il y a au-dessus de l’endroit où la veine est ouverte , une compression qui empêche le cours du sang vers le cœnr, ou qui le retarde considérablement. Cela a lieu quelquefois chez les femmes grosses qui se font saigner dans le cours de la grossesse. Elles relèvent la manche de leur camisolle , et lorsque cette manche est étroite , elle forme une seconde ligature qui empêche le sang de parcourir librement la veine, en sorte qu’il continue de sortir par l’ouverture, jusqu’à ce que le Chirurgien s’aperçoive de la cause qui s’oppose au mouvement progressif de ce liquide. Cette circonstance, jointe à la force avec laquelle le sang s’élance de la veine , en a quelquefois imposé au Chirurgien , et l’a porté à croire qu’il avait intéressé l’artère bracliiale.

L’hémorragie produite par l’ouverture d’une grosse veine peut devenir très-dangereuse, lorsque cette veine est unique dans un membre 5 car alors la compression , ou la ligature nécessaire pour arrêter le sang empêchant le retour de ce licjuide vers le cœur , le membre s’engorge excessivement , et la gangrène peut s’en emparer. Par exemple , si la veine fémorale était ouverte au pli de l’aine , au-dessus de l’endroit où la saphène vient s’y dégorger , comme elle est seule pour le cours du sang qui revient du membre inférieur, on conçoit qu’il résulterait de la compression nécessaire pour arrêter l’iié-. inorragie , un engorgement considérable, et toutes les suites de cet engorgement.

Enfin , quand la veine (jui fournit l’hémorragie est située dans une cavité , cette liémor-

ragie peut avoir des suites très- graves , nonseulement à raison de la quantité de sang sorti, mais eiicrore de répanciiement de ce litjuide dans la cavité. Il est bon d’oijserver que tout'ce que nuiis diron.s par la suite a rapport a l’iiejiiorragie des artères.

Quel (pu? soit le vaisseau qui fournit Tliémorragie, elle est toujours plus dangereuse quand ce vaisseau est interne, (pie lorsqu’il est situé à l’cxtéiieur. C’est ainsi que l’impossibilité d’employer aucun moyen mecanicjue ou chirurgical rerui quelquefois très-dangereuse et même mortelle, i’iiuvcrture d’un jietit vaisseau.

L’artère étant situee à l’extérieur, l’hémorragie est encore plus ou moins grave , suivant le calibre de ce vaisseau et la jirofondeur de sa situation. Ainsi , l’hémorragie fournie par une arlèred’un calibre médiocre , profondément située, est plus dangereuse que celle d’une artère plus grosse , mais superlicielle.

L’némorragie a des suites plus ou moins fâcheuses , suivant (jue l’artère d’où le sang s’échap[)e a été ouverte dans une operation de chirurgie, ou accidentellement dans une jilaie. Dans le premier cas , le Chirurgien ayant calculé toutes les circonstances de l’opération et prévu l’ouverture du. vaisseau , a préparé tout ce cpii est necessaire pour arrêter l’heinorragie , et ne laisse ctjulerque la(juHiitité de sangcpi’il juge convenable. Dans le .''CGond cas, au C(mtraire , le malade peut être éloigné de tout secours , et périr avant ([u’on ait a]?pelé au])rès de lui un Chirurgien muni de tous les moyens nécessaires pour arrêter le sang , et assez habile pour les appliquer efficacement.

L’état moral et l’cLat phy.ciipie du malade in-

EN général; 247

fluent encore sur les suites de l’iiémorragie. En effet, si une personne qui a une artère ouvei te par accident , s’effraie au poijit de tomber en syncope à la première vue de son sang , l’iiémorragie sera moins grande que si elle avait lieu chez une personne qui voit couler son sang sans s’effrayer. La syncope devient elle- même un moyen suspensif de l’hémorragie , ou au moins si elle dure long-temps , un petit caillot peut boucher l’ouverture du vaisseau momentanément , jusqu’à ce que le Chirurgien appelé auprès du malade , emploie les secours de l’art.

Relativement à l’état physique , on observe que l’hémorragie s’arrête plus facilement chez les personnes d’une bonne santé, dont les humeurs ont conservé leurs qualités naturelles , que chez celles dont les humeurs sont viciées, et qui ont les solides dans un état d’atonie considérable , ainsi qu’on le remarque dans le scorbut, qui rend l’hémorragie très -difficile à arrêter.

Telles sont les circonstances qui rendent l’hémorragie plus ou moins dangereuse. Considérons à présent la manière dont la nature travaille à la consolidation des artères ouvertes. Ce point de doctrine ayant une influence trèsgrande dans la "pratique, doit être examiné dans tous ses détails.

Ou une artère a été entièrement coupée en travers , de manière qu’elle présente deux bouts,, dont l’un est tourné vers le cœur, et l’autre vers les parties auxquelles cette artère se porte 5 ou bien l’artère a été ouverte latéralement , soit en long, soit oWiquement , soit en travers.

Dans le premier cas, c’est-à-dire lorsqu’une artère a été totalement coupée en travers, elle

2i8 DES PLAIES

éprouve une légère rétraction qui Tenfonce plus ou moins dans les chairs. Néanmoins cette rétraction est peu considérable , et n’a mêiiKî ]ias toujours lieu ; car nous avons vu dans une ])laie de la main avec lésion d’une branche de l’artère radiale, les deux bouts de cette artere coupée en travers ne pas se rétracter , et même faire saillie sur la surface de la pilaie , de manière que nous pûmes aisément les saisir pour les lier. Mais quand l’artère est placée entre des muscles , et non dans leur épaisseur , et que le tissu cellulaire qui environne ces muscles est lâche , alors elle se rétracte toujours sensiblement , et se cache dans les chairs. D’un autre côté , les parois des artères jouissent d’une force contractile trèsgrande , qui tend sans cesse à les rapprocher de leur axe. C’est en vertu de cette force que les artères se resserrent à mesure que le volume du sang qu’elles contiennent diminue. C’est ce qu’on voit dans le canal artériel et dans les artères ombilicales , qui, a]irès la naissance, se rétrécissent et s’oblitèrent enfin entièrement , pour se convertir en des cordons ligamenteux. On conçoit donc que quand une artère est coupée en travers , son diamètre doit diminuer par la rétraction des fibres circulaires qui entrent dans la composition de ses parois , et que cette diminution peut aller au point de fermer entièrement l’orifice de l’artère , et d’opposer un obstacle à la sortie du sang. C’est en fronçant, ainsi les artères coupées en travers que la nature arrête elle-même les hémorragies , et alors ces artères s’oblitèrent depuis l’endroit coupé,' jusqu’à la première branche collatérale un peu grande qu’elles fournissent.

EN GÉNÉRAL. z4p

' Mais la nature ne peut arrêter elle-même riiémorragie que quand l’artère ouverte est très-petite. Pour peu que son calibre soit grand, l’art doit venir à son secours , sans quoi l’artère ne se froncerait pas assez y)Our résister à l’eH'ort du sang , et l’hémorragie continuerait. Or , le Chirurgien ayant fermé l’orifice de l’artère ouverte, par un des moyens dont nous parlerons bientôt, le sang qui y arrive perd son mouvement , se coagule , et forme un caillot oblong qui remplit l’artère. Ce caillot s’endurcit de plus en plus 5 il contracte des adhérences avec les parois artérielles , qui continuent d’ailleurs à revenir sur elles-mêmes , et l’artère s’oblitère entièrement , depuis l’endroit où elle a été coupée, jusqu’à sa première branche collatérale un peu grande.

Voilà ce ([ue démontre f examen anatomique des membres amputés , fait à divers époques de l’opération. Aussi tous les auteurs conviennent-ils de l’oblitération totale de l’artère, depuis l’endroit où elle a été coupée, jusqu’à sa première branche collatérale d’un calibre un peu considérable.

Mais il est un point sur lequel on a eu des opinions différentes , c’est la formation du caillot. J. L. Petit, un des premiers qui aient examiné la chose avec attention, et qui, par une suite d’expériences sur les animaux vivans, et d’observations faites sur l’homme , est parvenu à découvrir le mécanisme de la nature dans cette oblitération , a évidemment rencontré le caillot formé par le sang coagulé à l’extrémité de l’artère coupée. Pouteau ne nie pas absolument l’existence du caillot 5 mais il le regarde comme inutile à l’ol^litération dé

l’artère, qu’il attribue à la tuméfaction et^ au gonflement des chairs et du tissu cellulaire, embrassés par la ligature.

L’explication d’un phénomène observé dans une maladie , devient indifférente lorsqu’elle n’a aucune influence sur la thérapeutique ; mais i^outeau a tiré de son opinion une conséquence pratique qui paraît contraire à la bonne chirurgie , comme nous le verrons en traitant des moyens que l’art emploie pour arrêter l’hémorragie.

Lorsc|u’une artere a été ouverte latérale-^ ment , soit en long , soit en travers ou obliquement, la plaie n’apporte dans la forme de l’artère aucun changement (jui puisse empêcher le sang de couler , lors même que l’artère est petite. La rétraction des fibres artérielles est , au contraire, propre à agrandir l’ouverture en écartant ses bords , et par conséquent à favoriser l’hémorragie au lieu de l’arrêter. Les secours de l’art deviennent donc alors toujours nécessaires. Mais comment la nature , secondée par l’art , opère-t-elle la consolidation d’une artère ouverte latéralement ?

J. L. Petit a dit que dans ce cas il se forme un caillot qui remplit l’ouverture de la plaie et la bouche exactement sans oblitérer l’artère ,• dans laquelle le sang continue de circuler comme à l’ordinaire. Suivant Petit , ce caillot a la forme d’un clou , dont la pointe n’.a qu’une longueur égale à l’épaisseur des parois de l’artère , parce que son extrémité qui répond à la' colonne du sang , est en quelque sorte usée par les frottemens qu’elle éprouve : sa tête (jui répond à l’extérieur de l’artère , a beaucoup de largeur. Llle contracte tfes adhérences avec la

surface externe de ce vaisseau et avec le tissu cellulaire voisin. Ces adhérences deviennent de plus en pins fortes 5 et quand elles sont hieii cimentées , la plaie de l’artère est ^uérie^, et le caillot ne peut pins être déplacé par l’elFort du sang , qui continue de passer dans cet endroit de l’artère comme il le faisait auparavant. Mais est-ce bien ainsi que la nature consolide une arière ouverte' latéralement ? Lt lorsque l’ouverture de cette artère n’est bouchée (jue par un caillot , la guérison est-elle solide et radicale?

D’abord il paraît difficile de concevoir que la compression exercée par le Chirurgien sur une artère ouverte latéralement, soit sufli'.ante pour soutenir l’effort du sang, sans être assez forte pour rapprocher les parois de l’artère , les mettre en contact immédiat et en procurer l’agglutination.

Ensuite , quand on considère qne la plupart des personnes chez lesquelles une artère a été ouverte latéralement et que l’on croyait guéries au moA'^en de la compression , ont eu , au bout de ([uelque temps, un anévrisme faux consécutif , on ne peut s’empêcher de croire que leur guérison n’était tju’apparente 5 c’est ainsi que sont survenus des anévrismes faux consécutifs au pli du bras lorsque l’artère brachiale a été lésée dans une saignée. On avait exercé une compression latérale, on croyait le malade guéri et le Ciiirurgien était dans la pins grande sécurité; mais au bout de trois 'ou quatre mois et ([uelquefois pins tard , le caillot an moyen duquel la nature avait arrêté l’hémorrugie s’étant détaché, le sang qui s’est épancùé dans le tissu cellulaire , a donné lieu

à la formation d’une tumeur anévrismale;

J. L. Petit a montré , il est vrai , à l’Académie Royale des Sciences , l’artère du bras d’un homme qui était mort subitement deux mois après l’ouverture de cette artère : les lèvres de la plaie de l’artère n’étaient point réunies l’une à l’autre j le sang avait été arrêté par un caillot qui bouchait l’ouverture , et qui était adhérent à toute sa circonférence. Mais dans ce cas la guérison n’était qu’apparente , et il n’est pas douteux (|ue si le malade eût vécu plus long-temps , le caillot aurait été déplacé par l’eRort du sang, et qu’il serait survenu un anévrisme Ikux consécutif.

Aujourd’hui tous les praticiens conviennent que les artères ouvertes ne se consolitlent qu’en s’oblitérant , et que la guérison produite par un caillot qui bouche la j)laie de l’artère , n’est point une guérison complète , radicale , et qu’elle expose le malade à un anévrisme faux consécutif.

Nous n’avons insisté sur le mécanisme que la nature emploie pour consolider les ouvertures latérales des artères , que parce qu’il donne lieu à des inductions pratiques relatives aux moyens propres à arrêter l’hémorragie. En efiét , si la plaie d’une artère se guérissait au moyen d’un caillot en cojiservant son calibre , il est certain que la compression serait le moyen préférable pour arrêter l’hémorragie j mais si la compression , lorsqu’elle borne son effet à retenir le caillot à l’embouchure du vaisseau , ne procure qu’une guérison incomplète et laisse le malade exposé à un anévrisme faux consécutif , elle devient un mauvais moyen , et on doit la rejeter. Si au contraire elle oblitère le

vaisseau et qu’elle ne puisse opérer la guérison sans cette oblitération , il reste encore à décider si la ligature ne lui est pas préférable : question de l’examen de laquelle nous nous occuperons bientôt.

Des moyens propj’es à arj'êter V hémoiTagie.

j ' L’art emploie plusieurs moyens pour arrêter

I • l’hémorragie qui est la suite d’une plaie. Ces moyens sont , les astringens , les absorbans , les styp tiques , la cautérisation , la compression et la ligature.

Les astringens agissent en déterminant un froncement ou une espèce de crispation dans les vaisseaux ouverts. Ces remèdes, parmi lesquels on distingue principalement l’eau alumineuse , ne peuvent être utiles que dans les hémorragies fournies par des artères très-petites et sur lesquelles on ne peut pas agir immédiatement. On s’en sert par exemple dans les hémorragies nasales qui ne sont pas très-considérables J et alors tantôt on les applique sur les vaisseaux mêmes au moyen du reniflement , ou en les injectant dans les fosses nasales , tantôt sur les parties environnantes telles que le front, les tempes 5 et dans ce cas , on a souvent recours à l’eau très -froide dont on imbibe des compresses, que l’on applique sur ces parties. Les hémorragies utérines qui dépendent de l’inertie de la matrice à la suite de l’accouchement peuvent aussi être arrêtées par l’application sur l’abdomen ou aux aines , de compresses imbibées d’eau très-froide , ou par des injections du même liquide dans l’utérus. •

25i DES PL A IBS

Mais , clans i’iicinuiTa^Ie qui est la suitè cl’aiie plaie , les astringens Si>iit, eu général , d’un i‘aii)le secours , p.irce que si i’IiéinorragiQ est {'ournie par un vaisseau un peu gros , iis deviennent insuflisans' 5 et si le saignement est peu considérable, il s’arrête par la simple compression de l’appareil.

Les absorbans, tefs ([uc la charpie, l’éponge fine et sèche, le nid de Iburmis de Cayenne, l’agaric de chêne , le lycoperdon ou vesse-deloup, etc., sont des substances molles, souples , S|)ongieuses , propres à s’adapter exactement à l’ouverture du vaisseau , à s’imbiber de la partie séreuse du sang , et à former avec elle un corps plus ou moins dur. Parmi ces sul>stances absorbantes , l’agaric de chêne est celle qui a joui de la plus grande réputation. On peut voir, dans le second volume des Mémoires de V Acadeude lioyale de Ckirurgie , les éloges qu’on lui a prodigués. Mais Pexpérience a prouvé que cet agaric , ainsi que tous les autres absorbans , ne sont vraiment efficaces , cju’autant (ju’on les soutient par une compression, assez, lorte ]iour résister à l’elfort du sang et iavori.ser l’oiilitération de l’artère ouverte s aussi son usage a-t-il été généralement abandonné ; et aujourd’hui , lorsc[ue l’on croit devoir arrêter l’hémorragie par le moyen de la compression , on ap|jlic]ue tout simplement , sur l’ouverture de l’artère , dé petites boulettes de charpie.

Les styptiques ne diifèrent des astringens que parce qu’ils sont jilus actifs. Ils tiennent le milieu, pour ainsi dire, entre ces derniers et les causti([ues. L’alcool rectifie , l’eau de

EN général. 2.55

Rabel , une forte dissolution de sulfate de fer ou de cuivre , sont ceux qui ont été les plus employés. Ces inédicamens , dans lesquels on trempe des borirdonnets de charpie que Ton applique sur les vaisseaux ouverts , agissent en resserrant et en crispant fortement ces vaisseaux J par conséquent ils ne peuvent convenir que quand l’elFusion du sang est peu considérable. Il ne serait pas prudent de se conlicr à ces moyens, lorsque le vaisseau ouvert est d’un certain calibre , à moins qu’on ne seconde leur effet par un bandage suffisamment serré j mais alors il vaut encore mieux employer de la charpie ou un autre absorbant , parce que les styptiques ont l’inconvénient d’irriter les parties sur lesquelles on les applique, et d’exciter une trop grande inflammation.

La cautérisation se pratique avec le cautère actuel , c’est-à- dire , le 1er rouge , ou bien avec les caustiques. Ceux-ci sont peu usités 3 l’escarre gangreneuse qu’ils forment est trop molle, et se détache trop promptement pour qu’on puisse la regarder comme propre à arrêter, d’une manière solide , une hémorragie fournie

f)ar une grosse artère. Le cautère actuel dont es anciens ont fait un grand abus , produit une escarre plus sèche , plus dure , qui tombe plus difficilement , et qui arrête plus efficacement l’hémorragie.

Mais la cautérisation , soit par le cautère actuel , soit par les caustiques, a un grand inconvénient, que voici : l’escarre gangreneuse en s’o|>posant à l’effort du sang , ne contribue en rien à l’affaissement des parois artérielles : ces parois reviennent bien sur elles-mêmes j mais

si l’artère est considérable , elles ne se rapprochent pas assez pour se toucher immédiatement et s’agglutiner. D’ailleurs , la nature travaille bientôt à la suppuration qui sépare l’escarre , et si celle-ci tombe avant l’oblitération complète du tube artériel, l’hémorragie recommence , et on est obligé de cautéiiser de nouveau. A la seconde cautérisation, l’ouverture du vaisseau se trouve située plus profondément, et la difficulté d’arrêter l’hémorragie devient phis grande; et s’il arrivait que l’on fît plusieurs cautérisations iiilruc tueuses , le vaisseau pourrait se trouver à une profondeur telle que la ligature ne pourrait plus se faire , et qu’on serait forcé d’avoir recours à la compression , moyen dont le succès pourrait alors être incertain. La cautérisation a un autre inconvénient ; c’est celui de causer beaucoup de douleur^ et de détruire, sans nécessité, les parties qui environnent l’artère que l’on cautérise.

Cependant il est des cas où la cautérisation est le seid moyen qu’on puisse employer ; c’est lorsque l’artère est très-petite, qu’elle se trouve située dans une partie dont la mollesse rend la compression très-difficile , et ([u’il est impossible de faire la ligature ; dans ce cas, la cautérisation réussit presque toujours, parce que la consolidation des petites artères se faisant promptement, elle est ordinairement achevée lors de la chute de l’escarre. Je suppose une hémorragie produite ]Dar l’ouverture de l’artère ranine , soit dans l’opération du filet , soit dans une plaie accidentelle ; comme la mollesse et la mobilité de la langue s’opposent à la compression , et que la ligature ne peut pas être pratiquée , on est forcé d’avoir recours à la cautéri-

BK oéîïÉRAL» â57

satiori, qui réussit parfaitement, quand même le stylet rougi au feu , dont on se sert , ne serait pas appliqué immédiatement sur l’ouverture de l’artere.

Voici un cas de cette espèce où la vie du malade eût été en danger , si l’on n’eût point employé la cautérisation» Un domestique s’amusait à tricoter devant la maison de son maître 5 il tenait dans la bouche une aiguille à tricoter, qu’une personne lui enfonça profondément dans cette cavité j le sang coula aussitôt; le Chirurgien qui fut appelé prescrivit des gargarismes astringens qui ne réussirent pas. Ensuite il remplit la bouche du malade de charpie , et mit une mentonnière ou fronde. La compression n’eut pas plus d’effet que les astringens ; l’hémorragie durait depuis vingtquatre heures , et le malade se trouvait dans un épuisement tel qu’il y avait à craindre pour sa vie , lorsque Brasdor , professeur à l’ancienne Ecole de Chirurgie, dp qui je tiens ce fait , fut appelé ; son premier soin fut de s’assurer de l’endroit d’où venait l’héiuorraeie ; il vida la bouche du malade , abstergea Te sang qui en enduisait les parois , et vit sortir ce liquide de la partie iniérieure et antérieure de la langue. La source de l’hémorragie étant connue, Brasdor fit rougir un styiet boutonné , le porta directement sur l’endroit où il voyait sortir le sang , et y forma une escarre ; l’hémorragie fut arrêtée dans l’instant même , ne reparut plus.

Les moyens véritablement efficaces pour arrêter l’hémorragie qui résulte de l’ouverture d’une grosse artère , sont la compression et la ligature. Comme ces deux moyens ont partagé 1. 17

la cQiifiance des ]jraticieiis les plus célèbres , et qu’ils ont tour-à-tour joui d’une préférence jiresque exclusive , nous devons les examiner dans tons leurs détails , en étudier les effets et la manière d'agir ^ pour déterminer les cas où l’un est préférable a l’autre.

La compression consiste à exercer sur une. artère ouverte , au moyen d’une I)ande , d’un instrument, ou d’une maohine (juelconque , une pression suffisante pour empeclier le sang de couler , et donner à la nature le temps de travailler à l’olilitération du vaisseau.

On distingue la compression relativement à la direction suivant laquelle elle agit sur le vaisseau, en latérale et en directe.

La compression s’apjielle latérale , toutes les fois qu’elle agit sur un des cotés de l’artère , et perpendiculairement à sa longueur.

La compression directe est celle qu’on exerce à l’extrémité ou à l’emboucliure de l’artère coupée , et que l’on dirige suivant l’axe même de cette artère.

La compression latérale peut être établie sur l’endroit même où l’artère est ouverte , ou bien entre le cœur et l’ouverture du vaisseau.

On a dit que la compression latérale exercée sur l’endroit même où l’artère est ouverte , pouvait agir de deux manières differentes 5 savoir, en soutenant le caillot qui doit fermer l’ouverture de l’artère , et en empêchant qu’il soit déplacé par l’elfort du sang , ou bien eu appliquant les parois du vaisseau l’une contre l’autre, et en clonnajit à cette artère la forme' d’une anche de haut-bois. Mais aujourd’hui on pense généralement (pie la compression latérale n’est vraiment efficace qu’au tant qu’elle agit de

K N général. 2,59

cette dernière manière , et qu’elle favorise l’oblltëration de l’artère ouverte.

La compression latérale exercée entre Fouverture de l’artère et le cœur, n’agit de même efficacement qu’autaiit qu’elle aplatit le vaisseau et tient ses parois ajipliquées l’une contre l’autre , pendant tout le temps que la nature emploie à les agglutiner.

La compression latérale exercée , soit sur l’ou verture même de l’artère, soit entre cette ouverture et le cœur, se distingue en immédiate et en médiate.

La compression immédiate est celle dans la- . quelle la jnemière pièce de l’appareil compressif est appliquée à nu sur l’artère ouverte.

La compression médiate ji’aglt sur le vaisseau qu’à travers l’épaisseur plus ou moins considérable des parties molles.

Dans la compression latérale , la ymissanc* comprimante pousse l’artère devant elle, et enfonce les parties molles sur les(|uelles ce vaisseau est appuyé. Or, si ces parties n’ont aucun appui solide, elles fuient , pour ainsi dire , avec l’artère et éludent la coinpression , qui devient alors insuffisante, quelfjue forte qu’elle soit, pour arrêter l’iiémorragie.

Si la compression latérale est médiate , les parties molles à travers lesquelles elle agit commencent par s’affaisser, et une partie de la puissance conqnimante est employée à produire cet affaissement. Cette puissance perd donc d’autant plus de son' action , avant d’agir sur l’artère , que les parties molles qui la couvrent ont plus d’épaisseur , de manière cjue si leur épaisseur était très-considérable, la coin--

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pression pourrait devenii” nulle relativement à l’artère.

Ün pourrait remédier à cet inconvénient en proportionnant la compression à l’épaisseur des parties molles qui couvrent l’artère , mais alors elle serait très - douloureuse j d’ailleurs conime il serait impossible , quelque ])récautlon que l’on prît , cl’empêclier qu’elle n’agisse sur toute la circonférence du membre , là circulation serait gênée dans les artères collatérales , ainsi que dans les veines et les vaisseaux lymphatiques , et la gangrène pourrait survenir.

D’après ce que nous venons de dire , il est facile de voir quelles sont les circonstances où la ’ compression latérale convient. On conçoit , en effet , qu’elle ne peut convenir que pour les artères qui ont un point d’appui solide et qui sont voisines de la peau j telles sont les artères temporales , les occipitales , la tibiale antérieure à la partie inférieure de la jambe , l’artère pédieuse , peut-être aussi la radiale à la partie inférieure de l’avant bras.

Dans les cas favorables dont nous venons de parler, et dans tous ceux où la compression latérale peut être employée avec espoir de succès , on la pratique de la manière suivante : après avoir absorbé le sang qui remplit la plaie , on met sur l’ouverture du vaisseau un bourdonnât de charpie très-dur, un morceau d’agaric , ou une petite pièce de monnaie enveloppée dans un morceau de linge fin , et on place par-dessus des petites com])resses dont la largeur va toujours en augmentant , et avec lestjuelles on forme une espèce de pyramide qui a sa pointe sur le 'Vaisseau et sa base vers la

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surface du membre ; ensuite on assujettît le tout avec un bandage circulaire ; de cette manière, la plus forte pression a lieu dans l’endroit même où se trouve le vaisseau ouvert, et à l’endroit diamétralement opposé. On évite par- là d’exercer sur le reste du membre une trop ibrte compression qui, en gênant Iç passage du sang dans les artères collatérales , et la circulation du sang veineux et de la lymphe , produirait un engorgement considérable , et exposerait le membre à la gangrène. L’appareil dont nous venons de parler suffît pour l’hémorragie des artères d’un calibre médiocre j mais lorsque l’artère ouverte est considérable , il vaut mieux , si la structure de la partie le permet, employer un tourniquet , ou un autre moyen mécanique avec lequel on gradue la compression à volonté , et qui n’agit que sur deux points du membre : savoir , le lieu qu’occupe l’artère , et celui qui lui est diamétralement opposé.

La compression latérale n’étant efficace qu’autant qu’elle rapproche les parois artérielles , et qu’elle les tient appliquées l’une contre l’autre jusqu’à la parfaite oblitération de l’artère ,' elle doit être assez forte pour produire cet effet. Mais il est impossible de déterminer le degré de force nécessaire pour opérer l’aplatissement du vaisseau , parce qu’il dépend de la grosseur de l’artère , de sa distance de la force qui la comprime et du point d’appui que lui fournissent les parties qui sont situées au-dessous d’elle. Lorsqu’elle a un point d’appui solide , et qu’elle peut être comprimée immédiatement , la moindre pression , la seule application du doigt suffit pour s’opposer à la sortie du sang. Mais dans une foule de cas

moins fovorables , soit par la disposition des parties environnantes, soit par la ibrme des os , la plus l’orte pression sid’lit à peine ]>our arrêter riiémorragie la moins considérable. Dans ces cas , si l’on persiste à comprimer , on ex])Ose Je malade aux récidives de riiémorragie , à rengorgeinerit inflammatoire de la partie , aux convulsions , etc. ; et cçs accidens peuvent le faire périr , comme nous l’avons vu plusieurs fois , entre autres chez itn jeune boinme qui avait eu l’artère ribiale ])osterieurc ouverte à la partie inferieure de la jambe , près de la malléole interne j et sur deux autres malades chez Jescpiels l’artère pédieuse avait été intéressée dans une, plaie transversale de la partie supérieure du pied. On aurait sauvé la vie à ces malades, si au lieu de comprimer en tamponnant la plaie , on eût mis l’artère à découvert par une incision , et qu’on en eût fait la ligature.

Quand l’artère ouverte réunit les conditions nécessaires au succès de la compression latérale , on peut éviter les incoiivéniens (jui résultent du tamponnement de la plaie , en comprimant entre celle-ci et le cœur , et en réunissant la plaie comme une plaie simple. J’ai traité de cette manière , avec le plus grand succès , des plaies de la tête dans lesquelles l’artere temporale était intéressée , et une plaie sur la face supérieure du pied avec lésion de l’artère pédieuse.

Lors([u’on est parvenu à arrêter une hémorragie* considérable par le moyen de la compression , il faut continuer cette compression pendant long-temps , sans quoi le malade est exposé à un anévrisme faux consécutif’; c’est ainsi qu’on a vu fréquemment cette espèce d’ané-

vrisine survenir aux personnes qui avaient eu l’artère brachiale ouverte , parce qu’on avait renoncé trop tôt à la conqjression employée pour arrêter riiémorragie. La compression doit être continuée pendant un espace de temps d’autant plus long que l’artère blessée est plus grosse , qu’elle a un point d’appui moins solide et moins immédiat , et que les parties molles qui la séparent du moyen de compression sont plus épaisses.

Il est certaines hémorragies pour la suppression desquelles la compression latérale convient exclusivement j telle est celle qui résulte de l’ouverture d’une artère inter-costale ; telle est au?si l’hémorragie produite par l’ouverture de l’artère honteuse interne dans l’opération de la taille. Mais dans tous les autres cas , lorsque la ligature peut être pratiquée, elle est préférable, parce qu’elle est plus sûre , moins douloureuse, qu’elle attire moins d’inflammation , et qu’elle expose moins le membre à l’engorgement et à la gangrène.

La com]mession directe , placée à l’extrémité d’une artère coupée en travers , ne contribue en rien au changement de forme de cette artère j elle agit seulement en résistant à l’effort que le sang fait sans cesse ]iour s’échapper. D’après cela on conçoit aisément que cette compression est bien moins propre à procurer l’oblitération de l’artère , (jue la compression latérale , et surtout fjue la ligature. Aussi son usage qu’on a voulu étendre autrefois à tous les cas d’amputation des membres, est-il borné aujourd’hui à certaines hémorragies pour la suppression desquelles on emploierait inutilement tout autre moyen. Ces hémorragies sont, i.° celle qui,

dans l’amputation d'’un membre est fournie par l’artère principale de ce membre ossifiée , comme on en trouve un exemple dans les üEuvres posthumes de J. L. Petit j 2,.“ l’hémorragie jjroduite par l’ouvertnre d’une artère située dans l’épaisseur d’un os , comme l’artère nourricière du tibia qui a été quelquefois coupée dans l’amputation de la jambe j l’artère méningée moyenne qui , dans certains sujets , est renfermée dans la substance du pariétal , et serait ouverte si l’on trépanait sur l’angle antérieur et inférieur de cet os ; les artérioles qui , du fond des alvéoles , pénètrent dans les racines des dents , et qui sont nécessairement déchirées dans l’extraction de ces os. 3.*^ Enfin , l’hémorragie qui résulte de la lésion de l’artère épigastrique dans l’opération de la paracentèse. Nous ferons connaître par la suite la manière de pratiquer la compression directe dans ces difïërens cas.

La ligature consiste à entourer l’artère ouverte d’un fil ciré , ou d’une espèce de petit ruban composé de plusieurs fils placés les uns à côté des autres , et à étrangler en quelque sorte cette artère pour en effacer le calibre , et par-là arrêter l’écoulement du sang.

La ligature est elle-même une espèce de compression circulaire qui rapproche tous les points de la circonférence de l’artère vers son axe , et forme à son extrémité une espèce de cul-de-sac où le hiouvement du sang se perd , de manière que l’effort de ce liquide imprime à l’extrémité de l’artère une pulsation très-considérable , au moment où la ligature vient d’être faite , mais qui diminue peu-à-peu , et finit par disparaître entièrement.

EN GÉNÉRA tr.' z65

Hippocrate y Celse , Galien , etc. ont parlé de la ligature } mais ils en ont parlé très-succinctement. La gloire de cette découverte appartient à Ambroise Paré , au moins par l’application ^u’il en a faite le premier à l’amputation des membres.

Sans nous arrêter à l’histoire de la ligature des vaisseaux, qui, depuis Ambroise Paré , a été tantôt employée , tantôt abandonnée , nous considérerons d’abord les différentes manières de la pratiquer j ensuite nous examinerons si elle a les inconvéniens qu’on lui a reprochés, et si on peut lui opposer un autre moyen plus directement approprié au but qu’on se propose.

Il y a deux manières de faire la ligature des vaisseaux lorsqu’ils sont totalement coupés en travers : tantôt on saisit l’extrémité de l’artère avec des pinces à dissection , et on la tire un peu à soi pendant qu’un aide en fait la ligature de la même manière qu’on lie le cordon ombilical d’un enfant qui vient de naître : cette ligature est appelée immédiate. Tantôt on passe autour de l’artère, au moyen d’une aiguille courbe , un fil ciré qui forme une espèce de cercle dans lequel sont comprises avec l’artère les parties molles qui l’environnent , et c’est à travers ces parties qu’elle est comprimée lorsqu’on noue le fil : cette espèce de ligature se nomme médiate.

La ligature immédiate dans laquelle on comprend toujoms un peu de tissu cellulaire qui environne l’artère , fronce celle-ci j le bout de cette artère qui excède la ligature se gonfle et forme une petite tumeur. L’efïét de toute ligature étant d’empêcher les sucs nourriciers d’arriver au-dessous de l’endroit où ell». a été pla-

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cée et de cotipor les parties qu’elle embrasâe ^ cette petite turneiir se détache et tombe avec la ligature, au bout d’iin temps plus ou moins long, suivant la grosseur de l’artère liée , la quantité de tissu cellulaire qu’on a liée avec elle , la largeur du lil et le degré auquel il a été serré. Mais à l’époque où celte chute a lieu , l’artère se trouve oblitérée et l’hémorragie ne reparaît plus. Cej^endant il arrive rjuelquefois fjue cette oblitération n’est pas complète , soit parce que la ligature tomije trop tôt , soit par quelque autre cause particulière riu’il serait dillicile de déterminer , et alors le sang coule de nouveau , et l’on est obligé de faire une autre ligature.

La ligature médiate agit également en fronçant les parois artérielles et en les rapprochant de leur axe j mais avant de porter son action sur l’artère même , elle comprimé les parties molles qui se trouvent comprises entre le fil et l’artère , de manière que si ces parties sont très-épaisses , il faut serrer excessivement la ligature pour effacer le calibre du vaisseau et arrêter l’hémorragie.

La ligature médiate tombe toujours beaucoup ])lus tard que la ligature immédiate , et lors de sa chute il est extrêmement rare que l’artère ne soit pas oblitérée , et que l’hémorragie recommence.

Nous allons parler des avantages et des inconvéniens respectifs de ces deux espèces de ligatures , et décrire la manière de les pratiquer.

La ligature immédiate ne comprenant avec l’artère ([u’une petite ])ortion de tissu cellulaire qui l’environne , est peu douloureuse j ou bien

EN g-ünerae. zfiy

si elle embrasse quelques petit s filets nerveux , la douleur qui en résulte est assez vive au moment même où l’on serre le fil , mais elle cesse aussitôt, ('ette ligature ne porte presque au- .cune irritation dans la plaie , et par consé- (juent elle ne donne jamais lieu aux accidens nerveux et inflammatoires qui accompagnent quelquefois la ligature médiate.

On a reproche à la ligature immédiate son déplacement , et même son expulsion par l’effort du sang j mais on comprend toujours avec l’artère une certaine quantité de tissu cellulaire , dont rengorgemeiit , joint à celui des tuniques artérielles, donne lieu , comme nous l’avons dit plus haut , à une petite tumeur qui oppose à l’effort du sang une résistance suffisante. Ainsi , la ligature immédiate ne peut être déj)lacée qu’autant qu’elle a été mise trop près de l’extrémité de l’artèlre, soit parce que l’engorgement du tissu cellulaire qui l’entoure n’aura pas permis de la tirer hors de la surface de la plaie autant qu’il est nécessaire, soit parce que l’aide qui fait la ligature, en la serrant, aura agi obliquement à la direction de l’artère , de sorte que le fil , placé d’abord assez haut , aura glissé et se sera rapproché de l’extrémité du vaisseau.

On a mis encore au nombre des conséquences nécessaires et lâcheuses de la ligature , la section de l’artère avant son entière oblitération ; mais cet inconvénient n’a lieu que dans le cas où l’on se sert d’un fil trop étroit relativement à la grosseur de l’artère, et que l’on serre trop la ligature ^ car, lorsqu’on emj)loie une espèce de ruban composé de plusieurs brins de fil , et qu’on ne le serre qu’aiitant qu’il est nécessaire

DES PLAÏBS

}>our résister à l’efïort du sang, il est extrêmement rare (jumelle tombe avant que l’artère soit parfaitement oblitérée.

Les inconvéniens qu’on a reproches à la ligature immédiate ne lui sont donc pas essentiels j ils dépendent uniquement de la manière dont elle est faite. On pourra les éviter en la pratiquant ainsi : le chirurgien saisit l’artère avec une pince à dissection , en l’embrassant par les deux extrémités de son diamètre , si elle est petite , et en portant Tune des branches de la pince dans le tube artériel, et l’autre sur l’extérieur de.la paroi artérielle , si c’est lïne grosse artère comme la crurale , la brachiale, etc. L’artère ainsi saisie, le chirurgien la tire hors de la surface de la plaie , autant qu’il est nécessaire pour qu’on puisse placer la ligature , qui doit être faite par un aide intelligent. Il est des praticiens qui font un premier nœud lâche sur la pince avant de saisir l’artère, et d’autres qui passent le fil sur un des côtés de la pince , et ne font ce nœud qu’après que l’artère a été saisie. Dans l’un et l’autre cas , l’aide , après avoir poussé le fil assez haut avec l’extrémité de ses pouces , serre le nœud en tirant les bouts du fil perpendiculairement à la direction de l’artère; enstiite il fait un second nœud pour ‘arrêter le premier et l’empêcher de se relâcher. La force du fil dont on se sert doit être proportionnée à la grosseur des artères qu’on veut lier. Lorsqu’on emploie plusieurs brins de fil , on les place les uns à côté des autres, et on les réunit en les cirant de manière à former une espèce de ‘petit ruban. Il est difficile de déterminer le degré auquel le nœud doit être serré ;

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tout ce qu’on peut dire en général , c’est qu’il ne faut y mettre que très-peu de force , même pour les grosses artères j et dès que le sang est arrêté , la moindre compression de plus est suffisante pour résister aux efforts de ce liquide.

Lorsqu’on lie des artères très - petites , il n’est pas possible de ne pas lier en même temps les filets nerveux qui les accompagnent, parce qu’il est impossible de les apercevoir ; mais lorsque l’artère est d’un gros calibre, comme la crurale , la brachiale , etc. le nerf qui l’accompagne étant facile à distinguer , on doit éviter de le comprendre dans la ligature , pour épargner au malade ia douleur vive qui résulte de la compression exercée sur un nerf quelconque.

La ligature médiate est beaucoup plus douloureuse que la ligature immédiate, parce que l’aiguille avec laquelle on passe le fil ne peut traverser des parties sensibles sans causer beaucoup de douleur , et que la constriction des partiés musculeuses et nerveuses comprises dans la ligature avec l’artère , est elle-même une source d’irritation , de douleur et d’accidens nerveux quelquefois très-graves, et qui ont paru à des praticiens très - distingués , un motif suffisant pour rejeter la ligature , et préférer ia compression.

Malgré ces inconvéniens , la ligature médiate est la seule qu’on ait pratiquée pendant long-temps, parce qu’on la croyait plus sûre que la ligature immédiate. Il est vrai , comme nous l’avons déjà dit , que la ligature médiate tomije rarement avant que l’artère soit oblitéice , mais elle ex[x>se le malade à l’héiiior-

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ragie , d’nne antre manière qne voici : les parties comprises avec l’artère dans la ligature, sont coupées au Ijout d’un temps j)lus ou moins long, par le lil qui les comprime et les étrangle , pour ainsi dire j or , comme la ligature ne se resserre jias à mesure que le volume des ]iarties qu’elle embrasse diminue , il en résulte (pi’alors elle ne comprime plus assez l’artère pour résister à l’effort du sang, et que l’hémorragie se renouvelle. C’est ce (jue j’ai vu à la suite de l’opération de l’anévrisme.

Dans la ligature médiate , on embrasse toujours , avec l’artère , comme nous venons de le dire , une plus ou moins grande quantité des parties qui renvironnent ; mais les auteurs varient sljigulièrement sur la masse des chairs qui doivent être serrées dans la ligature. Suivant Louis , c’est Garengeot qui le premier a donné le conseil de comprendre beaucoup de chairs avec l’artère. Ce précepte lui aura été suggéré , sans doute , par la crainte de la chute prématurée de la ligature , et par celle de son expulsion j mais nous avons fait voir plus haut que cette crainte n’est nullement fondée. Ainsi donc il n’y a aucune raison légitime pour employer une méthode de laquelle résultent souvent des accidens fâcheux , produits par le tiraillement et la constriction des chairs qu’on a liées inutilement. D’ailleurs , l’effet des grandes ligatures est moins sûr que celui des ligatures t)ù l’on ne comprend (ju’un peu de tissu cellulaire qui environne l’artère j car le fil coupe les parties qu’il embrasse , d’autant plus promptement qu’on a été obligé de serrer davantage j et comme les grandes ligatures exigent une forte

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constriction , elles deviennent bientôt trop lâches, et riiémorragie peut alors se renouveler. Pouteau a renchéri sur tous ceux qui l’ont précédé î il trouve un motif d’exclusion de la ligature , dans une structure des membres qui ne permettrait pas de placer l’artère au centre d’une ample ligature. Alais il faut que les avantages des grandes ligatures, tant vantées par Pouteau , aient été contrebalancés par leurs inconvéniens , puisque l’opinion contraire , c’est-à-dire celle qui est en faveur des petites ligatures , dont les bons effets ont été si bien développés par Louis et Monro, a enfin prévalu. Une expérience éclairée et sans prévention , a fait adopter la méthode de ne prendre en liant l’artère que le moins de chairs possible , et de donner la plus grande attention à ne comprendre dans l’anse du fil aucune partie nerveuse , dont la constriction pourrait devenir une source d’accidens 5 mais il importe sur-tout d’éviter la piqûre des nerfs dont la dilacération est bien plus à craindre que la ligature.

Pour déterminer justement la manière de pratiquer la ligature médiate , dans les plaies accompagnées de l’ouverture d’une artère considérable , nous réduirons à trois les cas de cette espèce : i.° les plaies qui résultent de quelque opération de chirurgie , en exceptant cependant l’amputation des membres j 2.° les grandes plaies faites par un instrument tranchant , qui a coupé une artère en travers ; 3.0 enfin , les plaies faites par des instrumens piquans , avec lésion dhine grosse artère , située plus ou moins loin de l’endroit par où l’instrument a pénétré. ■ . ,

«ES PLAÎB9

Dans le premier cas , il faut , si cela se peut ) saisir les artères avec une pince à dissection et en faire la ligature immédiate. Mais lors(ju’il ‘n’est pas possible de pincer les artères , on en fait la ligature en dirigeant autour d’elles nn Hl , par le moyen d’une aiguille courbe , en ne comprenant que le moins de chairs qu’il est possible.

Dans le second cas , c’est-à-dire , lorsqu’uhe i artère a été coupée par un instrument tran- t chant qui a agi transversalement à sa direction , et qui a divisé dans une plus ou môins grande j étendue les parties molles , il est presque iin- i possible de pincer l’artère et dé la lier im'mé- f diatement j il faut alors comprendre dans la | ligature les parties molles qui l’environnent j ' pour cela , le procédé est simple. On prend une aiguille courbe enfilée d’un hl ciré j on la tient i comme pour la porter de dehors en dedans (i) j on l’enfonce dans les chairs à côté de l’artère j [ on la conduit au-dessous de celle-ci , et ou' la i fait sordr du côté opposé , en tâchant d’embrasser au moins les trois quarts de la circon-> | ference de l’artère. Si on juge nécessaire de lier I le bout inférieur , on s’y prend de la même i maïiièrej mais lors([uela profondeur de l’artère rend la ligature impossible , par le procédé dont nous venons de parler , on ne doit point hésw ter d’inciser sur le trajet de l’artère les parties i qui la recouvrent j et d’en lier les deux bouts ! en se servant d’une aiguille pour conduire 1 le fil.

Dans le troisième cas > c’est - à - dire , lors- :

(i) Voy>. a." vol. , p. i36; 5.® vol. , p

EN général, tyrj'K

qu’une artère considérable , comme la crurale , la brachiale , etc. , a été ouverte par un instrument piquant , on doit la découvrir par une incision convenable , et en faire la lieature au-dessus et au-dessous de l’ouverture. Nous exposerons la manière de faire cette ligaturé , lorsque nous traiterons de l’anévrisme faux primitif.

De quelcjue manière qu’on ait passé un hl autour d’une artère par le moyen d’une aiguille courbe , lorsqu’on l’aura tiré suffisamment , on le coupera près de^l’aiguille , et on liera l’artère en faisant deux nœuds simples l’un sur l’autre. Le premier nœud doit être serré suffisamment pour opposer une digue insurmontable au sang , mais il faut bien prendre garde de le trop serrer, de peur que la ligature ne coupe l’artère avant qu’elle soit oblitérée. Au reste , la traction qu’on exerce sur les fils en serrant les nœuds doit être perpendiculaire à l’axe du vaisseau , pour que celui-ci ne soit point exposé à être déchiré. Pour diriger la traction perpendiculairement au vaisseau , on emploiera le procédé que nous avons indiqué en parlant de la ligature immédiate , et qui consiste à appuyer sur les fils avec le bout des pouces , portés le plus avant possible dans la plaie. Lorsque la ligature est faite , on rassemble les deux bouts du fil , on les couche sur un des côtés de la plaie , et on les couvre avec un petit morceau de linge , pour les distinguer du reste de l’appareil. Nous exposerons la manière de faire la ligature médiate dans l’amputation des membres, lorsque nous parlerons de cette opération .

Dans les autres opérations , et sur- tout dans