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auxquels les enfants se livrent entre eux et qui font qu'en cas d'écoulement gonorrhéique d'un enfant, l'affection se communique à un autre. De tels attouchements parmi les enfants arrivent plus souvent que ceux-ci ne veulent bien l'avouer. C'est encore de cette façon, en jouant « au mari et à la femme », que les petits frères sont contaminés par leurs petites sœurs atteintes de vulvo-vaginite. Les attouchements accidentels se réalisent probablement inconsciemment pendant le sommeil, quand les enfants couchent avec leurs parents dans le même lit. C'est de cette façon, comme nous l'apprend l'expérience clinique, que peut se réaliser l'infection gonorrhéique chez les petites filles qui couchent dans le même lit avec leurs parents, leurs sœurs ou avec toute autre personne du sexe féminin ou masculin, présentant des écoulements génitaux, et dans ces cas l'infection ne se réalise pas seulement par l'attouchement direct des organes génitaux, mais aussi par les taches humides que le pus gonorrhéique forme sur le linge et les draps.

Chez les nouveau-nées, la vulvo-vaginite, acquise intra partum, relève aussi d'une infection directe. En 1870 déjà, Haussmann a attiré l'attention sur la possibilité d'une infection des organes génitaux du nouveau-né pendant l'accouchement. Après la découverte du gonocoque et après la démonstration de la nature gonorrhéique de la blennorrhée conjonctivale des nouveau-nés, il devenait tout naturel de songer à la possibilité de l'infection d'autres muqueuses pendant le passage de l'enfant à travers le canal vulvovaginal de la mère. Par l'examen bactériologique de la vulvo-vaginite purulente des nouveau-nées d'un côté et des sécrétions vaginales de la mère de l'autre, Epstein et Aubert ont établi les rapports étiologiques de ces deux affections. Comme dans L'ophtalmie purulente des nouveau-nés, l'infection de la vulve et du vagin de l'enfant se réalise par le contact de la muqueuse

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vulvo-vaginale de l'enfant avec les sécrétions blennorragiques du canal génital de la mère. Le mécanisme habituel de ï-accouchement et de la sortie de l'enfant explique suffisamment la plus grande fréquence de l'infection conjonctivale. En cas de présentation de l'extrémité eéphalique, la tête reste assez longtemps dans le canal génital pour que les sécrétions vaginales de la mère puissent pénétrer dans le sac conjonctival de l'enfant, tandis que les autres parties du corps franchissent très rapidement le même canal. Il semble donc que l'évacuation de la vessie, qu'on observe chez les nouveau-nés peu de temps après la naissance, ne soit pas une chose inutile, mais serve peutêtre à chasser les sécrétions blennorragiques qui ont pu pénétrer dans l'urètre. D'après mon expérience personnelle, la vulvo-vaginite gonorrhéique de cette origine est encore assez fréquente dans la clientèle privée. Mais, tandis que les phénomènes d'une blennorrhée conjonctivale ne peuvent passer inaperçus, les mêmes manifestations du côté de la muqueuse vulvaire demandent à être recherchées, ou bien ne sont constatées le plus souvent, surtout chez le nouveau-né, que par hasard. Mais lorsqu'on a l'habitude, en examinant un nouveau-né ou un nourrisson, d'inspecter aussi ses organes génitaux, ce qui est à recommander pour plus d'une raison, on a souvent l'occasion, comme je l'ai déjà dit, de trouver chez les enfants de cet âge un état inflammatoire de la muqueuse vulvo-vaginale et de constater même parfois l'existence d'une vulvo-vaginite gonorrhéique. Je puis même dire, en m'appuyant sur mon expérience personnelle, qu'un grand nombre de vulvovaginites que le médecin ne voit que bien plus tard datent des premiers jours de la vie et relèvent d'une infection intra partum. Tant que l'enfant reste dans son lit, tant qu'on le baigne journellement et qu'on le garnit souvent, l'affection passe inaperçue ou bien les phénomènes sont attribués à une cause imaginaire quelconque. Mais quand l'enfant devient plus grand, lorsque la fillette commence à marcher et à courir, quand les sécrétions s'accumulent dans l'intervalle des mictions, lorsque des taches suspectes apparaissent sur la chemise et le pantalon et qu'enfin l'enfant lui-même peut manifester et communiquer ses impressions, c'est à ce moment seulement (pie dans l'entourage de l'enfant on commence à s'occuper de cet état.

La vulvo-vaginite gonorrhéique peut encore se produire par auto-infection, notamment par transport sur la vulve du virus d'une autre muqueuse gonorrhéique. Chez les petites filles, pendant les premières semaines de la vie, il n'est pas rare de rencontrer une blennorrhée conjonctivale à cote d'une vulvo-vaginite, et dans les sécrétions de ces deux muqueuses on peut trouver des gonocoques. Seulement, on ne pourra pas toujours savoir si les deux infections sont survenues en même temps ou si la vulvo-vaginite s est développée secondairement.

Dans la grande majorité des cas de vulvo-vaginite gonorrhéique des petites filles qu'on a à soigner, on n'arrive à savoir rien de précis ni sur le mode d'infection ni sur le temps qui s'est écoulé depuis l'infection. Les observations faites dans la clientèle privée et les observations d'apparition sériée ou endémique de la vulvo-vaginite dans les familles, les hôpitaux, les pensionnats, etc., conduisent à la conclusion que dans un grand nombre

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de cas cette affection se développe par infection indirecte. Si Ton considère l'extension considérable de la gonorrhée et la multiplication considérable des germes infectieux qui agissent déjà en quantité minime et qui s'attachent aux doigts et aux objets de toutes sortes, on comprend que les occasions dune infection indirecte sont multiples et très variées. La transmission du virus, par les éponges et les serviettes servant à la mère atteinte de gonorrhée, est fréquente et démontrée dune façon certaine. L'infection peut de la même façon être transmise par les linges de corps et les linges de lit souillés de pus gonorrhéique, de même que par d'autres objets d'usage domestique ou par des instruments, etc.

Il existe une aoxtorrkée familiale , comme il existe une syphilis familiale. Dans une famille, j'ai vu trois sœurs atteintes de vulvo-vaginite, et dans ma clientèle privée j'ai vu souvent deux sœurs avoir en même temps la vulvovaginite. Widmark a constaté dans une famille le groupement suivant : le père avait une gonorrhée, la mère aussi une gonorrhée mais compliquée d'adénite inguinale suppurée double et de paramétrite; une fillette de 2 ans présentait une vulvo-vaginite et une conjonctivite purulente (avec gonocoques dans la vulve et les conjonctives) ; un enfant nouveau-né offrait une blennorrhée conjonctivale. Des cas, où à côté des sœurs atteintes de vulvovaginite gonorrhéique on trouve de petits frères présentant une urétrite, ont été publiés assez souvent (Crandall, Cséri, Rôna). Les sécrétions gonorrhéiques viennent ordinairement de la mère qui très souvent — dans 90 pour 100 des cas, d'après une évaluation de Pott — présente un écoulement. Bien entendu, le père peut être atteint en même temps d'une gonorrhée chronique ou aiguë. Aubert a publié une observation qui, sous ce rapport, forme une exception. Dans cette observation, la source probable de l'infection était le père qui avait une urétrite chronique postérieure (gonocoques dans les flocons); la mère était en apparence saine. La transmission indirecte de la gonorrhée peut encore s'effectuer à l'aide d'autres personnes gonorrhéiques de l'entourage de l'enfant, par les domestiques, la gouvernante, etc.

La vulvo-vaginite des petites filles s'observe dans les familles qui vivent dans les meilleures conditions d'hygiène, où les enfants ont non seulement leurs chambres et leurs lits à eux, mais où ils sont encore entourés de tous les soins possibles d'hygiène et de bien-être. Ce fait montre donc que, même dans ces conditions, la transmission de la gonorrhée par les sécrétions de la mère ordinairement atteinte d'un écoulement ne peut être évitée. On comprend aussi que la vulvo-vaginite se rencontre plus souvent dans les classes peu aisées ou pauvres, vivant dans des logements étroits comportant des contacts plus fréquents et plus intimes, où tous les objets sont communs, où les enfants couchent souvent avec leurs parents et où par conséquent l'occasion de s'infecter se trouve peur ainsi dire sous la main. Pour expliquer le fait que pendant les premières semaines de la vie les enfants sont épargnés par la vulvo-vaginite, Pott admettait que, chez ces enfants, l'occasion de s'infecter ne se présente que lorsqu'ils quittent leur berceau pour coucher avec leur mère ou leur sœur déjà infectées. Il faudrait encore

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considérer que l'enfant qui quitte son berceau peut déjà se promener dans la chambre, toucher à tout, jouer avec les objets qui lui tombent sous la main et se trouver ainsi exposé à se mettre en contact avee toutes sortes de germes infectieux.

11 est probable que les écoulements gonorrhéiques, qui durent depuis longtemps et dont la virulence est tellement alîaiblie qu'ils n'ont plus de prise sur la muqueuse résistante de l'adulte, peuvent encore infecter la muqueuse de l'enfant. Ensuite, il rfest pas impossible que chez la femme une vulvo-vaginite, acquise d'une façon indirecte pendant son enfance, ne devienne plus tard une source d'infection pour ses enfants. Je possède une observation qui semble venir à l'appui de cette possibilité. Il s'agit d'une femme de 25 ans dont la fillette âgée d'un an est soignée pour une vulvovaginite gonococcique. La mère, qui a aussi un écoulement, nous a dit avoir été soignée pour cet écoulement quand elle était encore enfant (il n'a pas été possible de préciser exactement à quel âge). Le mari de la femme, par conséquent le père de l'enfant, n'a jamais rien eu et n'a absolument rien; et la jeune femme n'a jamais eu de rapports sexuels avant son mariage.

Ce sont surtout les endémies de vulvo-vaginite observées dans les hôpitaux d'enfants, qui montrent d'une façon particulièrement nette la possibilité et la fréquence de l'infection indirecte d'un côté, et l'infectiosité et la résistance du virus de l'autre. L'endémie de vulvo-vaginites observée, à l'hôpital de Hambourg par E. Eraenkel (1885) et qui est la première étudiée bactériologiquement, était très probablement de nature gonorrhéique. Les autres endémies étudiées également au point de vue bactériologique et publiées par von Dusch (Heidelberg), Cséri (Budapest), Lennander (Stockholm), Spath (Munich), Fischer (Altona), etc., étaient des gonorrhées certaines.

Quelquefois l'extension de la maladie est duc à l'entrée à l'hôpital d'une enfant atteinte de vulvo-vaginite. Dans quelques endémies on n'est pas parvenu à découvrir la source de l'infection, mais l'apparition accidentelle des phénomènes inflammatoires, particulièrement intenses du côté des parties génitales, attirait l'attention et révélait l'existence de l'endémie. Dans certains hôpitaux, la gonorrhée règne d'une façon endémique pendant des années avec des intervalles passagers de calme. La maladie se propage d'une façon très irrégulière en frappant certains enfants et en en épargnant d'autres. Elle ne se cantonne pas dans une salle, mais passe d'une salle à l'autre et frappe aussi bien les enfants soignés pour une affection chirurgicale que les enfants qui sont là pour une maladie interne. Dans l'endémie d'hôpital de Hambourg, c'étaient surtout les enfants du pavillon de scarlatine qui étaient frappés. Ce qu'il y avait de particulièrement remarquable dans cette endémie, c'est que les filles déjà réglées qui se trouvaient dans ce pavillon ont été épargnées.

Ordinairement on ne trouvait pas de mode de contamination déterminé, mais on admettait que la transmission pouvait se faire par les doigts des infirmières ou (\v< enfants eux-mêmes, par la literie, les éponges, les serviettes, les baignoires, les cabinets, les vases de nuit, les pièces de panse-

VULVITE ET VULVO-VAGINITE. 509

ment, les instruments, les appareils, etc. Dans l'épidémie d'hôpital observée par Weill et Barjon et dont le point de départ a été une enfant atteinte de gonorrhée, la contamination se faisait à laide du thermomètre qui servait à prendre la température rectale et qui évidemment était insuffisamment désinfecté. Ollivier a fait disparaître de son service une endémie de vulvovaginites contagieuses en soumettant le personnel des salles à des règles d'antisepsie rigoureuse, en faisant remplacer par du coton hydrophile les éponges qui servaient à la toilette des organes génitaux des enfants eten faisant nettoyer soigneusement les vases de nuit et les cabinets. Rosthorn raconte avoir observé dans un hôpital de Vienne l'apparition sériée de la gonorrhée qui était transmise par la canule d'un appareil à lavements.

La propagation épidémique de la vulvo-vaginite peut encore résulter des bains pris en commun. Suchard, médecin des thermes sulfureux de Lavey, a eu l'occasion d'observer deux fois, en 1887, l'apparition sériée de la vulvovaginite à la suite des bains. Depuis le 15 mai, 12 fillettes âgées de 12 à 14 ans et atteintes de manifestations scrofuleuses légères avaient pris des bains dans un bassin cimenté. Après le quatrième bain, on trouva chez une fillette de 6 ans et demi une vulvo-vaginite récente et pendant les 6 jours suivants les 11 autres enfants contractèrent la même affection. La vulvo-vaginite a été dans tous ces cas légère et a duré 4 semaines. Deux mois plus tard, une nouvelle endémie se manifesta dans les mêmes conditions. Des recherches bactériologiques n'ont pas été faites dans ces cas.

Dans le même ordre de faits peut se ranger une épidémie de vulvovaginites gonorrhéiques décrite par Skutsch et particulièrement intéressante par sa grande extension. Au commencement du mois d'août 1890, un grand nombre de fillettes de Posen, âgées de 6 à 14 ans et fréquentant déjà l'école, ont présenté une affection inflammatoire des parties génitales. Au mois de septembre, on trouvait déjà 160 fillettes soignées à la policlinique, mais le nombre total des malades était certainement encore plus grand et s'élevait, comme on l'a trouvé après enquête, à 256. Chez toutes ces malades, l'affection est survenue à la suite de l'emploi des bains de boue donnés gratuitement par un établissement de la ville. Plusieurs enfants ont avoué s'être touché mutuellement les parties génitales ou avoir manipulé ces dernières avec leurs doigts. L'emploi en commun des serviettes et de l'eau des bains pouvait également jouer un rôle dans la propagation de cette épidémie qui a traîné pendant longtemps. Quelques-unes de ces enfants ont encore eu des ophtalmies purulentes. L'examen microscopique, fait dans la majorité des cas, a montré la présence de gonocoques typiques. Les préparations faites, plus tard, avec les sécrétions de 140 enfants chez lesquelles la vulvo-vaginite durait depuis 6 semaines, furent envoyées à la clinique de Neisser. Chez 60, c'est-à-dire dans 43 pour 100 des cas, on trouva encore des gonocoques typiques.

Bien que la possibilité de l'infection indirecte par les sécrétions gonorrhéiques transportées sur la muqueuse, accidentellement ou dans un but expérimental, soit absolument certaine, il n'en est pas moins vrai que chez les adultes les affections gonorrhéiques par contamination indirecte sont

[il. EPSTEIN.]

510 UMHiMK.N KT ANNEXES.

relativement rares. Ainsi, pour prendre un exemple, malgré la fréquence de

la chaudepisse, l'infection i\v> yeux est nue chez l'adulte. Nous sommes donc obligés d'admettre que chez les enfants il doit exister des conditions particulier» qui augmentent leur disposition à l'invasion du virus gonorrhéique et la susceptibilité de leurs muqueuses envers ce dernier. Cette hypothèse n'a du reste rien de forcé, rien de spécieux. Nous connaissons en effet toute une série de maladies infectieuses non seulement générales mais encore locales pour lesquelles les enfants présentent une prédisposition toute particulière. Nous nous contenterons de mentionner ici seulement les maladies infectieuses de la bouche et de la gorge, qui présentent encore ceci de particulier que leur fréquence varie encore avec les différentes époques d'âge de l'enfant. Quanl aux affections gonorrhéiques, on sait déjà que la fréquence et l'intensité de l'urétrite gonorrhéique après rapports sexuels sont plus grandes chez les jeunes gens que chez les individus plus âgés. Nous rappellerons encore la grande sensibilité de la conjonctive du nouveau-né pour l'infection blennorragique et la résistance amoindrie de ses tissus envers cette dernière. Certaines observations permettent de conclure que les écoulements, qui n'infectent plus la muqueuse de l'adulte, sont encore virulents pour la muqueuse vulvo-vaginale de l'enfant. 11 y a encore ceci de remarquable que la muqueuse vaginale est plus souvent atteinte par l'inflammation gonorrhéique pendant l'enfance qu'à une époque plus avancée de la vie. Tandis que chez une femme adulte la participation du vagin au processus est relativement rare et faible, la vaginite est la règle chez l'enfant. Tous ces faits permettent donc de dire que d'une façon générale la disposition de la muqueuse vaginale à l'infection gonorrhéique et, par conséquent, la possibilité d'une contagion indirecte, sont plus grandes chez l'enfant que chez les individus plus avancés en âge. Mais pour la gonorrhée, comme pour heaucoup d'autres maladies, il nous est encore impossible de dire en quoi consistent les particularités auxquelles est due cette plus grande prédisposition, si elles résident dans la (inesse particulière de l'épithélium ou dans d'autres propriétés biologiques de la muqueuse vulvo-vaginale. A côté de cette prédisposition générale, un certain rôle devrait encore être joué par la prédisposition individuelle et momentanée. Toutes les causes d'ordre local et toutes les maladies générales, qui amènent la congestion de la muqueuse ou qui la touchent d'une façon ou d'une autre, favorisent l'infection quand par hasard I agent infectieux arrive au contact de la muqueuse enflammée.

Incubation. — On a rarement l'occasion de pouvoir déterminer d'une façon précise la durée de l'incubation. Les seuls cas où cette constatation est possible sont ceux par exemple où la vulve-vaginite résulte d'un viol et où la malade arrive au médecin aussitôt «pie l'écoulement a été constaté. D'après des cas de ce genre, Luczny (4 cas) et Cahen-Brach (3 cas) ont évalué la durée de I incubation de la gonorrhée chez les enfants à 5 ou 4 jours. Comme, chez l'adulte, la période d'incubation est ordinairement plus longue, "il peul dire, et le fait est confirmé du reste aussi pour la blennorrhée conjonctivale des nouveau-nés, que la muqueuse des enfants réagit plus vite contre le virus gonorrhéique.

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