SYMPTOMES ET MARCHE

Les manifestations cliniques de la vulvo-vaginite simple et de la vulvovaginite gonorrhéique présentent un grand nombre de points qui leur sont communs ; aussi allons-nous étudier ensemble les deux formes en relevant seulement les particularités propres à chacune d'elles. Les symptômes objectifs sont constitués dans les deux cas par l'écoulement et par les modifications et les manifestations qu'on observe du côté de la vulve, du vagin, de l'urètre et du col de l'utérus; en fait de symptômes subjectifs et fonctionnels on trouve de la douleur, d'autres troubles de la sensibilité générale et des troubles de la miction. Les affections secondaires d'autres organes et les troubles généraux seront étudiés dans le chapitre des complications.

L'écoulement. — Les mucosités qui proviennent de la muqueuse de la vulve, du vagin et de l'urètre, sont de couleur blanche, jaunâtre ou verdàtre. Un écoulement purulent abondant, de consistance épaisse, crémeuse, de couleur tirant sur le vert, doit éveiller aussitôt le soupçon de la gonorrhée. Dans la gonorrhée qui dure déjà depuis quelque temps et dans la vulvo-vaginite catarrhale, l'écoulement est plus liquide, séreux ou muqueux, lactescent et filant. En cas de soins de propreté insuffisants et surtout quand l'écoulement est abondant, le pus se dessèche et forme avec l'épithélium desquamé des croûtes brunâtres ou verdàtres, fortement adhérentes aux tissus sousjacents. On les trouve sur les faces externe et interne des grandes lèvres et sur les parties voisines. Quelquefois les deux grandes lèvres sont accolées l'une à l'autre par le pus desséché et présentent des bords rouges couverts de croûtes purulentes. Dans les cas où la vulvo-vaginite a été négligée, n'a pas été soignée, le pus a une odeur fétide. Sur le linge de corps en contact avec l'appareil génital, le pus en se desséchant forme des taches verdàtres qui empèsent le linge et se morcellent, au contact, en lamelles fines. Quand l'écoulement a une consistance muqueuse ou séreuse, on ne trouve sur le linge que des taches grisâtres, formant ombre, ou bien encore le linge est simplement sale, taché dans une grande étendue. La quantité de pus qui s'écoule est variable non seulement suivant les cas, mais varie encore chez la même malade. Quelquefois le pus recouvre tout le vestibule du vagin et le clitoris, suinte goutte à goutte à travers l'orifice urétral ou s'écoule en grande quantité à travers l'orifice de l'hymen. Toutes les parties voisines sont souillées par le pus, si bien qu'on trouve des masses purulentes ou des croûtes desséchées dans les plis génito-cruraux, à la face interne des cuisses, jusque dans la région anale. Dans d'autres cas et principalement dans les cas chroniques, la sécrétion de pus est très peu abondante : aussi souvent qu'on change et qu'on examine l'enfant, il est impossible de trouver un écoulement, et seules les taches qui existent sur la chemise témoignent d'une façon indiscutable de son existence. Dans les cas de ce genre, les sécrétions viennent du vagin, mais à cause de l'hymen leur écoulement se fait non pas d'une façon continue, mais par poussées. Si, pour les besoins de l'examen bactériologique, on introduit une anse dans le vagin,

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on a beaucoup de peine à recueillir le peu de liquide nécessaire pour l'examen microscopique, mais ce dernier montre qu'un grand nombre de ces cas sont d'origine gonorrhéique.

Sous l'influence des exercices physiques, en cas d'excoriations onde traumatisme de la muqueuse, le sang peut venir se mêler aux sécrétions et l'écoulement prend alors une teinte brunâtre ou rougeâtre. Dans les mêmes conditions on peut observer des hémorragies plus sérieuses, éveillant l'idée de menstruation précoce ou de métrorragie. L'orifice urétral, qui est quelquefois considérablement tuméfié par le fait du processus vulvo -vaginal, peut être le siège de ces hémorragies. L'ectropion de la muqueuse urétrale dans les flueurs blanches chroniques des femmes adultes est connu depuis longtemps et a été désigné par les anciens médecins français sous le nom de « renversement de là muqueuse urétrale ». HenocJi mentionne chez les enfants les papillomes du vagin et les bourrelets polypeux de l'urètre comme source possible des hémorragies. Dernièrement, A. Broca a attiré l'attention sur cette affection qu'il a étudiée sous le nom de « prolapsus de l'urètre chez les petites filles » et qu'il attribue aussi à la vulvite. Peu de temps après, Comby a publié 5 cas de vulvo-vaginite gonorrhéique chez de petites filles qui présentaient en même temps des hémorragies provenant de bourgeonnements fongueux entourant l'orifice urétral.

La vulve. — Dans les cas aigus s'accoinpagnant d'un écoulement abondant, surtout quand la vulvo-vaginite gonorrhéique n'a pas été soignée, la peau et la muqueuse des organes génitaux internes présentent des signes qui relèvent d'un côté de l'inflammation et qui, de l'autre, sont le résultat i\v< frottements et de la macération dans les sécrétions. Les grandes lèvres sont rouges, tuméfiées, couvertes de nodules eczémateux, de petits abcès folliculaires, d'excoriations ou de petites ulcérations. L'eczéma se propage quelquefois jusqu'à la face interne des cuisses et au pli interfessier. Parfois les replis de la muqueuse anale sont aussi le siège de petites ulcérations. La muqueuse du vestibule du vagin, celle de l'hymen et des petites lèvres sont congestionnées, tuméfiées, érodées. La face externe des petites lèvres ou la face interne ou encore les deux faces à la fois sont quelquefois œdématiées ou présentent une infiltration dure. L'hymen tuméfié ferme presque complètement l'entrée du vagin. L'orifice urétral fait hernie sous forme de bourrelet. Au-dessous du clitoris tuméfié et couvert d'excoriations on trouve parfois une ulcération profonde. De petites ulcérations ou érosions existent encore sur les autres muqueuses, notamment au voisinage de l'ori- (iee urétral, à la face interne des grandes lèvres, aux bords des petites lèvres. Si l'on se reporte à l'ensemble du tableau clinique, on peut dire que toute la muqueuse vulvaire participe au processus gonorrhéique, et cette participation est encore prouvée dans certains cas par la propagation de l'inflammation aux canaux excréteurs des glandes de Bartholin dont les orifices sont alors entourés d'une aréole Inflammatoire tantôt à peine dessinée, tantôl très accusée. D'après Fischer, La participation des glandes de Bartholin au processus gonorrhéique existerait même dans un tiers des cas. Il aurait notamment vu sourdre du pus de l'orifice des canaux chaque fois qu'il

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exerçait une pression sur la glande ; chez une enfant il y eut même formation d'un abcès typique qu'il a fallu ouvrir.

Dans les cas chroniques, les phénomènes inflammatoires du côté de la muqueuse sont bien moins accentués ou même font complètement défaut. Quelquefois la muqueuse vulvaire présente seulement des taches rouges très foncées qui tranchent sur le fond pâle, paraissent comme granuleuses et se trouvent ordinairement dans le sillon formé par l'hymen et la muqueuse vulvaire. Dans les cas où la vulvo-vaginite dure depuis des années, j'ai parfois constaté une minceur et un état lisse tout particulier de l'épithélium, et, dans ces cas, la peau voisine de la fente génitale paraissait également particulièrement lisse, comme atrophiée.

Les papillomes (condylomes acuminés) de la muqueuse génitale sont rares chez les enfants. Fischer cite un cas de gonorrhée chez une fillette dont le vestibule du vagin était rempli de condylomes acuminés typiques.

Le vagin. — Les idées relatives au siège du processus gonorrhéique et à la participation, à ce processus, de divers segments du canal génito-urinaire, se sont considérablement modifiées depuis la découverte du gonocoque. Les recherches qui ont été faites, principalement chez des femmes adultes (Bumm, Neisser, Steinschneider), ont montré que ce sont principalement la muqueuse de l'urètre et celle du col de L'utérus qui participent au processus; que L'épithélium du vagin jouit d'une assez grande immunité envers le gonocoque, et que dans ces conditions l'affection de la muqueuse n'est que secondaire, n'est qu'une sorte de catarrhe desquamatif provoqué par le passage des sécrétions et par la macération de la muqueuse. Certains sont même allés jusqu'à nier l'existence d'une vaginite gonorrhéique, en invoquant ce fait que les éléments cellulaires superficiels du vagin se réunissent en une sorte de couche protectrice analogue à la couche cornée de l'épi derme et résistent ainsi à l'invasion et à la pénétration des gonocoques. Welander, par contre, admet qu'il existe sous ce rapport une grande différence entre les vieilles prostituées ou les femmes ayant eu plusieurs enfants, et les femmes très jeunes ayant encore conservé un vagin de jeune fille. D'après lui on peut chez ces jeunes femmes observer une vaginite gonorrhéique sans gonorrhée du col. Mais même les auteurs cités plus haut admettent qu'il existe de grandes différences entre la femme adulte et la fillette et reconnaissent l'existence chez cette dernière d'une vulvo-vaginite gonorrhéique essentielle. Les symptômes objectifs de l'affection plaident aussi en faveur de cette conception. L'écoulement du pus à travers l'orifice de l'hymen montre en tout cas que la muqueuse située derrière L'hymen est atteinte par le processus. En exerçant avec le doigt une pression le long du périnée on peut faire sortir une quantité notable de pus et constater ainsi que le pus vient des parties supérieures du canal vaginal. Dans les cas où le vagin peut être vu, inspecté, on trouve sa muqueuse rouge, tuméfiée, couverte quelquefois de petites érosions. Koplik, qui a examiné les enfants au spéculum, insiste sur l'état d'inflammation intense dans lequel se trouve la muqueuse vaginale. Quand l'affection dure déjà depuis longtemps, la muqueuse vaginale prend une couleur bleuâtre. Dans les cas chroniques où la tuméfaction de la

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vulve cl de l'urètre a presque complètement disparu et où l'écoulement est devenu très minime, la nature gonorrhéique de l'affection n'est souvent établie que par l'examen microscopique des mucosités recueillies entre les replis de la muqueuse vaginale. Yogel fait remarquer que, chez les fillettes tuberculeuses ayant eu une leucorrhée qui a persisté jusqu'à la mort, on trouve à l'autopsie la muqueuse vaginale présentant cet aspect verruqueux, granuleux, qu'on rencontre si souvent dans la leucorrhée chronique des adultes.

D'après Jacobi, une atrésie du vagin d'intensité moyenne s'observerait souvent après les catarrhes vaginaux de longue durée. Cette atrésie est ordinairement de nature épithéliale, de sorte qu'il suffit souvent d'écarter les parties avec les doigts ou avec une sonde pour rompre les adhérences.

L'urètre. — L'étude de l'urétrite dans la vulvo-vaginite des petites filles n'est pas faite dans certains traités même récents; mais si l'on se reporte aux travaux des auteurs qui se sont spécialement occupés de cette question, on voit que l'urètre est dans ces cas très souvent pris. En s'appuyant exclusivement sur des observations cliniques, Faille (1881) a montré qu'en cas de vulvite on trouvait toujours de la vaginite et le plus souvent encore de l'urétrite. Plus tard, quand on a appris à connaître le gonocoque, on a pu déterminer d'une façon plus précise le siège de l'affection. Et, lorsque les recherches faites dans la gonorrhée de la femme adulte ont montré que l'urètre était le siège principal du gonocoque, des recherches analogues furent faites chez des enfants. La participation de l'urètre au processus gonorrhéique a été formellement mise en doute par Framkel; mais il ne faut pas oublier que c'étaient justement l'absence de l'urétrite et quelques autres particularités cliniques qui, malgré les données bactériologiques. Tout fait douter de la nature gonorrhéique de l'épidémie de vulvites qu'il a observée à l'hôpital de Hambourg. Spaeth, par contre, a insisté sur l'affection constante de l'urètre dans la vulvo-vaginite gonorrhéique, laquelle urétrite a existé dans les 14 cas qu'il a observés. Pour lui, l'existence de l'urétrite constituait une nouvelle analogie entre la vulvo-vaginite de l'enfant et celle de la femme et acquérait par là une grande importance diagnostique. Cahen- Brach va même plus loin et considère l'urétrite comme le symptôme essentiel de l'affection et la vulvo-vaginite comme une manifestation subordonnée, secondaire, due à l'infection de la vulve par les sécrétions de l'urètre. D'autres observateurs, comme Cassel, Fischer, Skutsch, ont aussi insisté sur l'existence constante de l'urétrite. Personnellement j'ai fréquemment trouvé I urètre atteint, mais d'un autre côté je puis affirmer que, dans certains cas de vulvo-vaginite gonorrhéique diagnostiquée bactériologiquement, on voit l'urètre ne pas participer au processus inflammatoire et ne pas contenir de gonocoques. Aussi m'est-il impossible de voir dans l'urétrite un symptôme pathognomonique absolument indispensable au diagnostic de gonorrhée; pour moi l'examen bactériologique des sécrétions vaginales est à ce point <lc vue de beaucoup plus important. D'une façon générale, le mode d'infection diffère chez la femme adulte et chez l'enfant. Il est probable que chez la première l'urètre et le col de l'utérus sont assez souvent infectés directe-

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ment, pendant le coït; aussi les infections gonorrhéiques se produisentelles, chez les prostituées par exemple, Tune après l'autre. Il semble donc résulter de ces faits qu'une analogie complète dans les symptômes chez la femme adulte et l'enfant peut ne pas exister. Il faut ensuite compter encore avec des différences anatomiques relevant de l'âge et avec les variétés individuelles qui, sons ce rapport, peuvent jouer un certain rôle. Pendant les premières années de la vie, et plus particulièrement chez les nourrissons, l'orifice urétral se trouve relativement caché derrière la partie supérieure del'hymen et est, de ce fait, mieux protégé contre l'infection.

Le symptôme le plus important de l'urétrite est constitué par la tuméfaction de l'orifice urétral et par l'écoulement purulent ou muco-purulent qui se fait à travers cet orifice. Sa muqueuse est congestionnée, tuméfiée,, parfois érodée. Quelquefois on trouve de petites ulcérations qui à la façon d'une couronne entourent l'orifice de l'urètre. Dans un certain nombre decas on trouve dans l'orifice urétral une gouttelette de pus; quand cette gouttelette fait défaut, on peut la faire apparaître en comprimant l'urètre contre le pubis ou bien en exerçant une pression avec une baguette en verre qu'on fait glisser d'arrière en avant le long de l'urètre. Si l'on veut faire cette démonstration d'une façon nette ou encore quand il s'agit d'avoir du pus urétral pour l'examen bactériologique, il faut nettoyer d'abord la vulve et la région urétrale du pus qui s'y trouve. Il faut pourtant savoir qu'en cas de fréquence des mictions on ne peut souvent rendre visible la gouttelette de pus qui se trouve dans l'urètre. Il semble que l'inflammation se limite ordinairement à la partie antérieure de l'urètre. Comme conséquence des urétrites de longue durée, on peut observer un certain relâchement de l'orifice urétral qui parait alors élargi, et un cctropion de la muqueuse marginale de l'orifice, déjà mentionné plus haut. L'urétrite persiste quelquefois après la disparition de la vulvo-vaginite.

Le col de l'utérus. — Pour des raisons faciles à comprendre, il n'existe encore qu'un très petit nombre de recherches sur l'état du col dans la vulvovaginite des petites filles. L'introduction du spéculum présente non seulement des dilficultés techniques, mais provoque encore de la douleur, de petites hémorragies et peut exercer une action nocive sur la muqueuse enflammée. L'occlusion de l'orifice externe du col chez les enfants, l'absence de menstruation, la protection naturelle de la muqueuse cervicale et utérine contre les agents nocifs qui interviennent seulement à l'époque de la maturité sexuelle, enfin les différences dans le mode d'infection que nous avons déjà signalées, nous font comprendre pourquoi chez les enfants la muqueuse du col et de la cavité de l'utérus est ordinairement épargnée parle processus. Toutefois les observations de péritonite consécutive à la vulvo-vaginite, dont nous aurons à parler plus loin, montrent que l'invasion de la muqueuse utérine par l'inflammation est possible. Dans 2 cas de gonorrhée avec examen au spéculum, publiés par Spaeth, on ne trouva pas de sécrétions ni de gonocoques au niveau de l'orifice externe du col. Le même résultat négatif se trouve encore consigné dans 2 cas de vulvo-vaginite gonorrhéique publiés par Cahen-Brach. Par contre, d'après Eraud, le canal cervical serait toujours

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pris dans la vulvo-vaginite des petites filles, et cette opinion est partagée par Koplik qui, dans les cas examinés au spéculum, a constamment vu le col de l'utérus rouge, baignant dans du pus et présentant une gouttelette de pus dans son orifice externe. Cette participation du col au processus a été également constatée dans plusieurs cas de vulvo-vaginite non gonorrhéique.

Les ganglions inguinaux. — Il va de soi qu'il ne peut être question de tuméfaction des ganglions inguinaux que lorsqu'ils semblent bien plus gros que les ganglions lymphatiques d'autres régions. Chez les enfants atteintes de vulvo-vaginite, mais autrement bien portantes et bien nourries, les ganglions inguinaux sont quelquefois à peine appréciables au palper. Par contre, dans d'autres cas, et surtout lorsque la propreté laisse à désirer et qu'il existe en même temps une affection inflammatoire de la peau (eczéma, excoriations, folliculite), on trouve une tuméfaction uni ou bilatérale des ganglions lymphatiques qu'on sent très bien au toucher et qui sont même douloureux. Dans des cas rares, les ganglions hypertrophiés peuvent même suppurer.

Troubles subjectifs, troubles fonctionnels et autres manifestations. — Au moment où les malades sont ordinairement amenées au médecin, l'affection se trouve déjà le plus souvent à sa période chronique. L'écoulement reste alors la seule manifestation de la maladie, tandis que les autres troubles ont disparu ou bien ne se manifestent que d'une façon passagère. Il est pourtant possible que les phénomènes initiaux aient échappé à l'attention ou aient été méconnus. Dans certains cas, on a pourtant l'occasion de voir la maladie dès son début et d'en observer la période aiguë, par exemple dans les hôpitaux ou encore en cas de viol avec ou sans infection. Dans les gonorrhées à début aigu, on peut observer pendant les premiers jours des symptômes très accusés tels que la fièvre, l'agitation, l'insomnie, l'irritation nerveuse, l'anorexie, la constipation. En cas d'écoulement abondant, d'eczéma ou de tuméfaction inflammatoire intense des parties génitales, les fillettes déjà grandes y accusent des douleurs, une sensation de brûlure ou de gène quand elles marchent ou sont assises ou se tiennent debout les jambes écartées. Elles témoignent des démangeaisons qu'elles éprouvent en se grattant les parties génitales ou en y passant constamment leurs doigts. Du reste l'endolorissement et l'hyperesthésie de la muqueuse sont faciles à constater à l'examen des organes génitaux. Quelques enfants se plaignent encore de douleurs dans le bas-ventre ou dans les aines, et, lorsqu'on examine ces régions, on les trouve sensibles à la pression. Les troubles de la miction sont très variables. Chez quelques enfants on trouve des besoins fréquents d'uriner, d'autres se plaignent d'une sensation de brûlure au moment des mictions, laquelle sensation est provoquée par le contact de l'urine avec la muqueuse enflammée et érodée. La douleur que les enfants éprouvent pendant la miction et qu'elles manifestent souvent en tapant des pieds, puis rémission d'urine, non pas d'un seul jet mais par portions fractionnées, peuvent faire penser à l'existence de la lithiase. L'appréhension de la douleur pendant la miction peut être telle qu'on observe une véritable rétention d'urine avec distension de la vessie nécessitant le cathétérisme. J'ai observé

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ce fait chez une fillette de 2 ans. Certains cas d'enuresis chez des filles doivent être attribués à l'existence d'une vulve-vaginite. On comprend alors que dans ces cas l'affection devienne vraiment pénible et même grave et qu'en peu de temps elle amène un état de dénutrition très marqué.

Marche. — Les phénomènes inflammatoires que nous avons décrits diminuent ordinairement au bout de 2 ou 5 semaines. L'écoulement purulent est plus tard remplacé par des sécrétions plus liquides, plus séreuses. Quelquefois la suppuration peut cesser brusquement pour reparaître, sans cause connue, au bout de quelque temps.

A côté des cas qui viennent d'être étudiés, il en existe d'autres où la vulvo-vaginite apparaît d'une façon insidieuse et prend dès le début une marche chronique. Les récidives qu'on rencontre dans les cas du premier croupe ont leur analogie dans les exacerbations qu'on observe dans les cas du second groupe, dans les cas à allure chronique. On constate alors non seulement une augmentation de l'écoulement, mais encore au bout des mois et même des années on voit apparaître de temps en temps les symptômes étudiés plus haut, et cette réapparition s'accompagne même d'un mouvement fébrile éphémère.

La tendance à la chronicité et à la récidive est une particularité caractéristique de la vulvo-vaginite gonorrhéique des petites filles. La durée de l'écoulement est extrêmement variable. Chez les fillettes vigoureuses il est ordinairement plus abondant, mais en revanche il dure généralement inoins longtemps. Dans les cas devenus chroniques, l'affection traîne pendant un temps indéfini, et ceci malgré tous les soins, malgré tous les traitements. Pour Suchard la maladie a une durée de 4 semaines. Fraenkel a vu la guérison survenir au bout de o à 6 semaines, pourtant une partie de ses malades ont quitté l'hôpital au bout de ce temps sans être guéries. Dusch assigne au traitement une durée de 5 à 7 semaines, Spaeth, une durée de 2 à 7 mois 1/2, soit 5 mois 1/2 en moyenne, Cahen-Brach une durée de 5 semaines à 7 mois, soit 5 mois en moyenne, Koplik, une durée de 6 à 12 mois. Skutsch a traité ses malades pendant 10 à 12 semaines et au bout de ce temps il trouva encore des gonocoques dans 43 pour 100 des cas. Cassel a pu suivre 8 malades jusqu'à la fin de leur maladie, c'est-à-dire jusqu'à la disparition de la suppuration et des gonocoques. Dans ces cas, la durée de l'affection, à partir du moment où le traitement fut commencé, a été de 2 à 3 mois.

D'après mon expérience personnelle, les cas qu'on observe à l'hôpital et dans les policliniques ne donnent pas une idée suffisante de la durée de la maladie. Moi aussi j'ai vu partir de ma clinique les malades après 6 à 8 semaines de traitement, avec l'étiquette « guérison », lorsqu'il n'y avait plus d'écoulement et qu'on ne trouvait plus de gonocoques dans les sécrétions. Seulement, bien souvent, j'ai eu plus tard l'occasion de constater que l'affection considérée comme guérie chez ces malades était loin d'être terminée. Les cas qu'on soigne dans les policliniques se prêtent mal à l'appréciation de la durée de la vulvo-vaginite, car les parents de ces enfants se contentent ordinairement au bout de plusieurs semaines d'un succès très probléma-

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tique. Seuls les eas observés dans la clientèle de ville, dans les familles, peuvent donner une juste idée de la ténacité de cette affection. C'est là qu'on a l'occasion et le dépit de se voir appelé, de temps en temps, à soigner pendant des années et des années des enfants atteintes de vulvo-vaginite. Dans ces cas, on peut voir la maladie disparaître pendant des mois et revenir ensuite. Je crois même que dans ces cas il ne s'agit pas toujours •de nouvelles infections, mais ordinairement des exacerhations d'une vulvovaginite latente. J'ai vu plusieurs cas où l'affection contractée pendant les premières années de la vie a traîné ensuite jusqu'à l'âge de 9 ou de 10 ans; je puis par conséquent fort bien comprendre que la maladie dure encore après que la fillette est devenue jeune femme. J'ai observé cette marche •essentiellement traînante, chronique, dans un nombre de cas relativement si élevé, que je ne puis la considérer comme exceptionnelle ou accidentelle. Toutefois je regrette de ne pouvoir encore donner une réponse précise à la question de savoir pendant combien de temps les gonocoques persistent et restent virulents dans les cas essentiellement chroniques de vulve-vaginite gonorrhéique. D'après son expérience chez des adultes, Bumm pense que dans la gonorrhée chronique le gonocoque peut conserver sa virulence pendant 5, 10 ans et même davantage. Parmi mes observations personnelles, quelques-unes que je vais citer présentent sous ce rapport un certain intérêt.

Fille de 10 jours, première-née, atteinte de vulve-vaginite gonorrhéique. Tuméfaction considérable de la vulve; écoulement purulent de couleur jaune verdàtre; gonocoques nombreux. La mère de l'enfant est soignée plus tard, par un gynécologue, pour un écoulement gonorrhéique. Chez l'enfant, les phénomènes de vulvovaginite disparaissent après 4 semaines de traitement antiseptique local. Avec les premiers essais de marche que l'enfant fait à l'âge de 14 mois, l'écoulement et les phénomènes inflammatoires reparaissent. A l'examen on trouve des gonocoques. A l'âge de 2 ans, l'enfant est examinée à nouveau à cause de la persistance de l'affection. On trouve encore des gonocoques. A partir de ce moment, on ne fait plus d'examen bactériologique, mais l'enfant est soignée jusqu'à l'âge de 4 ans pour plusieurs récidives. Quand la petite malade a eu G ans, sa mère est morte en couches, en donnant «laissante à une seconde fillette qui n'a pas eu de vulvo-vaginite.

Fillette de 4 ans, atteinte de vulvo-vaginite. Sa mère présente un écoulement. Chez la fille on trouve des gonocoques. A l'âge do <S ans, la fille Lie est envoyée dans une station d'eau ferrugineuse pour anémie et réapparition répétée de l'écoulement. Avant son départ, l'examen de l'écoulement montre encore la présence des gonocoques.

Fille de 8 ans. Depuis trois ans l'enfant est soignée par plusieurs médecins pour une vulvo-vaginite. Dans les sécrétions, très peu abondantes, on trouve des leucocytes el un petit nombre de gonocoques très caractéristiques. La sœur de la malade, âgée de ô ans, présente également depuis lô jours un écoulement gonorrhéique. La mère est atteinte aussi d'un écoulement chronique.

Fillette de 16 mois. Depuis quelque temps déjà la mère a constaté que le linge de l'enfant est taché et que la petite souffre en urinant. A l'examen de l'enfant on trouve un écoulement purulent contenant des gonocoques. La mère elle-même a eu un écoulement étant jeune Fdle. La fillette, actuellement âgée de 9 ans, a eu. depuis le premier examen, plusieurs récidives. 11 y a quelques mois seulement, elle a présent»'' de la fréquence des mictions et un gonflement douloureux du poignet et du métacarpe du côté gauche, qui a disparu au bout de 8 jours. L'examen des linges de l'enfant a permis de constater que l'écoulement n'était pas encore terminé. 11 est

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intéressant de noter que, vers la même époque, le petit frère de la malade, âgé de l2 ans et atteint de phimosis, a présenté une balano-posthite purulente. L'enquête a démontré que par erreur en a donné au petit garçon l'éponge de toilette qui servait à sa sœur, les deux éponges se trouvant ordinairement dans la même table de toilette.

État général. — Dans beaucoup de cas les enfants ne présentent aucune modification de leur état général. Si l'écoulement est très abondant et dure longtemps, on voit quelquefois les enfants tomber dans un état de langueur et dépérir plus ou moins. Peut-être faut-il attribuer à la vulvo-vaginite le développement physique insuffisant et la fragilité constitutionnelle que j'ai observés quelquefois chez des enfants qui ont longtemps souffert de cette affection. Leur figure est souvent pâle, comme flétrie. Des troubles nerveux, tels que la cépbalalgie, l'irritabilité, l'agitation musculaire, peuvent s'observer aussi. Sous rinfluence déprimante d'une mère particulièrement impressionnable, particulièrement préoccupée de l'état de son enfant, il peut survenir cbez la malade un état de dépression psychique.