DIAGNOSTIC ET CONSIDÉRATIONS MÉDICO-LÉGALES

On est ordinairement conduit au diagnostic de vulvo-vaginite par l'existence des symptômes et des troubles locaux sur lesquels les parents ou

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l'enfant elle-même attirent l'attention du médecin. Souvent même, ce qui fait conduire l'enfant chez le médecin, c'est la constatation des taches sur le linge qui, quelquefois, est même apporté à titre de pièce à conviction. Dans d'autres cas, l'enfant se plaint de douleurs, d'une sensation de hrûlure qu'elle éprouve pendant la miction, et ce sont ces plaintes ou hicn encore les attouchements auxquels l'enfant se livre sur elle-même, qui conduisent à l'examiner et à constater l'existence d'une vulvo-vaginite. Mais dans d'autres états encore, en cas d'enurcsis, par exemple, ou de douleurs du basventre fréquemment répétées, ou d'anorexie chez les fillettes nerveuses et pâles, — dans tous ces cas il faudra aussi songer à la possibilité d'une vulvovaginite. Quelquefois, au moment où les parents déshabillent l'enfant en vue d'un examen général, il ne me semble pas inutile de jeter un regard sur les parties correspondantes de la chemise de la petite malade. Dans les affections de longue durée et surtout dans les exanthèmes aigus, la fièvre typhoïde, la tuberculose, etc., il est bon d'attirer l'attention des parents ou des infirmières sur les parties génitales de la malade en leur disant de les surveiller attentivement et au besoin de les inspecter.

L'examen des organes génitaux sera fait autant que possible sur la table à spéculum qui permet au médecin de s'orienter d'une façon plus précise et plus commode et de recueillir les sécrétions dont il a besoin pour l'examen microscopique. Tout ceci doit être fait avec tact et discrétion en présence de la mère. Peut-être chez de grandes filles serait-il préférable que cet examen fût fait par un médecin-femme qui se chargerait ensuite des soins ultérieurs. Si les enfants résistent et ne veulent pas se laisser examiner, il vaut mieux ne pas les violenter et remettre l'examen à plus tard. Chez les nourrissons, la commissure postérieure est quelquefois extrêmement mince et fine, si bien qu'elle se déchire lorsqu'on écarte tant soit peu brusquement la vulve. Quand l'écoulement est très modéré ou bien encore quand on a un intérêt à savoir si le pus vient aussi du vagin et de l'urètre, on fera uriner la malade et on la mettra pour deux ou trois heures au lit avant de procéder à l'examen. Dans ces conditions, il suffira, après un nettoyage de la vulve, d'exercer une compression sur le périnée ou de comprimer l'urètre contre le pubis, ou même de faire tousser l'enfant, pour voir le pus accumulé s'écouler goutte à goutte du vagin, ou une gouttelette de pus apparaître à l'orifice externe de l'urètre.

Pour le diagnostic aussi bien que pour le pronostic, le traitement et la prophylaxie, il importe de savoir exactement si l'on a affaire à la forme catarrhale ou à la forme gonorrbéique de la vulvo- vaginite. Je partage entièrement l'opinion de Laborde quand il dit que la coloration verdàtre (allant quelquefois jusqu'au vert pistache) du pus indique d'une façon presque certaine la présence des gonocoques. Mais il faut aussi savoir que des gonocoques peuvent se trouver dans des écoulements jaunâtres ou lactescents et même dans des sécrétions séreuses. L'existence d'une urétrite purulente doit éveiller le soupçon de gonorrhée; de même les cas à marche chronique avec tendance à la recrudescence doivent faire penser à la nature gonorrhéique de l'affection, lequel soupçon s'imposera encore dans les cas

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familiaux et endémiques. Mais la certitude ne sera fournie que par l'examen bactériologique. Pour les besoins de la pratique courante, surtout lorsqu'on a quelque expérience et qu'on est familiarisé avec l'aspect des gonocoques, l'examen microscopique seul des préparations passées à la flamme et colorées au bleu de méthylène suffira largement. Mais dans les cas douteux on doit répéter plusieurs fois l'examen, et recourir au besoin à d'autres méthodes de diagnostic. Dans des cas de ce genre, où il importe d'établir solidement le diagnostic, il est même indiqué de produire une prolifération passagère des gonocoques, en provoquant une irritation artificielle de la muqueuse, au moyen d'un badigeonnage avec une solution de nitrate d'argent par exemple.

Toujours pour asseoir le diagnostic et aussi dans un but de prophylaxie on aura tout intérêt à se rendre compte de la source de l'infection. Ordinairement on la trouvera chez la mère; mais, si on l'interroge sur l'existence d'un écoulement, on aura soin de poser la question d'une façon incidente et avec beaucoup de tact. Comme la mère ne comprend pas ou ne veut pas comprendre le but de la question qu'on lui adresse, elle ne répondra pas toujours avec toute la franchise désirable. La réponse négative donnée d'une façon très précise est quelquefois suivie, à une autre occasion, d'une réponse très affirmative à la question autrefois posée ; ou encore il arrive que plus tard on apprend par hasard ou indirectement que l'état, qu'on a supposé exister et qui avait été nié, existait en réalité. Quelquefois on sera amené à penser à d'autres personnes de l'entourage de l'enfant. Si l'enfant pour lequel on est consulté a de petites sœurs, il est indiqué de les examiner à leur tour.

On parviendra rarement à établir la mode de transmission de l'infection. En tout cas, ne fût-ce que pour éviter les réinfections répétées de la malade, il faudra se rendre compte de la façon dont l'enfant est couchée, baignée, lavée, de la manière dont on lui fait la toilette des parties génitales. Dans les cas de vulvo-vaginite négligée, ou encore dans les cas où, à la suite de la négligence ou de l'absence de soins, il est survenu des lésions secondaires (tuméfaction considérable des grandes lèvres, érosions ou ulcérations de la muqueuse, dysurie, impossibilité de marcher, etc.), l'aspect des parties peut éveiller à première vue l'idée du viol ou de la syphilis. On ne pensera à une infection directe par le coït consenti ou par le viol que dans certaines circonstances déterminées, notamment chez les filles déjà assez grandes du prolétariat, chez celles qui ne sont pas surveillées ou habitent dans des maisons qui sont de véritables cités. C'est avec la plus grande prudence et la plus grande réserve qu'on doit se prononcer sur ces cas. Dans les classes inférieures on trouve des mères qui, ayant un horizon borné, croyant toujours à l'opinion populaire d'après laquelle un écoulement ne provient que du coït, et se rappelant peut-être encore un petit péché de jeunesse, sont toujours portées à penser que leur fille a été séduite, et cette idée devient encore particulièrement tenace quand il s'y mêle un sentiment d'exploitation pécuniaire ou de chantage. Une parole imprudente du médecin peut favoriser ou même réveiller ces sentiments inavouables. D'un autre côté, il n'entre pas dans le rôle du médecin privé d'obtenir un aveu en interrogeant

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directement l'enfant ou en le circonvenant d'une façon ou d'une autre. Vogel a tracé un tableau frappant de ces enfants moralement déchues.

« Quiconque, dit Vogel, a souvent l'occasion d'examiner et d'observer ces enfants malheureuses, est certainement frappé de l'expression singulière qu'elles présentent. Quand on leur demande simplement d'où vient leur maladie, on les voit perdre ce qu'elles gardaient encore de contenance ingénue. Elles défendent alors leur ignorance, soit très simplement, soit avec une fausse vivacité ; ou bien encore la simple question qu'on leur pose les met dans un état de gêne très visible, et c'est d'une voix éteinte, à peine intelligible, qu'elles vous disent ne rien savoir sur ce qu'on leur demande. Si l'on ne constate aucun changement dans la contenance de ces enfants, on peut admettre avec beaucoup de certitude que l'infection ne résulte pas d'un coït suspect. »

Mais quand, dans un cas particulier, on ne connaît pas le caractère de l'enfant, qui pourra affirmer que ce qu'on voit est de la ruse et non de la naïveté, une manifestation de la pudeur et non la conscience de la culpabilité? L'existence ou la possibilité du viol ne doit être affirmée (pie lorsqu'on trouve des signes objectifs non douteux ou d'autres circonstances suffisamment sérieuses, et c'est dans ces conditions seulement que le médecin peut faire connaître ses soupçons aux parents de l'enfant. Mais le cas ressortit alors à un autre tribunal.

L'examen bactériologique de récoulement au point de vue de la présence des gonocoques peut parfois être d'une grande importance pour le médecin légiste. En cas d'un viol prouvé, il peut être question de savoir si le viol a été accompagné ou non d'infection. D'un autre coté, la constatation de la gonorrhée chez l'enfant peut, dans certaines conditions, permettre de dire si l'attentat a eu lieu ou non. L'existence d'une gonorrhée acquise en cas de viol certain peut encore servir dans certaines conditions à établir l'identité de la personne qui a commis le viol. Tous ces points se trouvent envisagés dans un grand nombre de travaux publiés depuis une dizaine d'années sur l'importance médico-légale des écoulements gonococciques dans les attentats à la pudeur. Dans la discussion qui a été soulevée sur cette question par Aubert et Yiberten France et parKratter en Allemagne, on a formulé parfois des opinions tout à fait opposées. Tandis que les uns soutenaient que la recherche et la constatation des gonocoques dans les sécrétions n'avaient aucune valeur médico-légale, d'autres considéraient cette recherche comme un postulat indispensable à la démonstration; enfin, d'après une troisième opinion, la constatation des gonocoques avait seulement, au point de vue de l'interprétation médico-légale de chaque cas en particulier, une valeur subordonnée à certaines conditions. Nous n'avons pas à insister ici sur les détails de cette discussion. Mais ce que nous devons relever et qui paraît sûrement étrange au médecin d'enfants, c'est que la grande fréquence de la vulvo-vaginite blennorragique des petites filles, acquise en dehors des rapports sexuels, semble presque inconnue aux médecins légistes qui paraissent avoir conservé, à cet égard, le point de vue de la période prébactérienne si bien caractérisé par exemple par Holmes (1869) quand il dit : « In the child gonorrhœa seldom occurs without violence having been used ». C'est

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de cette hypothèse nullement démontrée que parlent probablement Vibert et Bordas quand, dans l'exposé de leurs recherches sur le diagnostic médicolégal des vulvites, ils disent que « si l'expert pouvait démontrer que la vulvite est blennorragique, il prouverait ainsi qu'elle résulte très probablement d'un crime ». Il est évident que les recherches basées sur une hypothèse erronée devaient amener des résultats de peu de valeur. D un autre côté, l'existence d'une gonorrhée chez l'enfant ou la constatation de la présence des gonocoques dans l'écoulement suffisaient à certains médecins légistes pour soutenir l'hypothèse d un viol certain.

En face de ces opinions qu'on trouve fréquemment formulées dans la littérature de ces dernières aimées, on ne saurait trop répéter que, d'après l'expérience des médecins d'enfants, la vulvo-vaginite gonorrhéique des petites filles est une affection très répandue qui est produite non seulement par les rapports sexuels avec un individu gonorrhéique, mais qui encore et bien plus souvent est due à la contagion accidentelle, indirecte. Le virus infectieux vient bien des organes génitaux: mais, au point de vue du mécanisme de l'infection, la maladie n'est ordinairement pas une affection vénérienne. L'examen bactériologique des sécrétions nous fait seulement voir si l'affection de l'enfant est de nature gonorrhéique ou non; et si cet examen donne des résultats positifs, cela ne prouve pas encore que la transmission de la maladie s'est effectuée au moyen des rapports sexuels. Quand môme on trouverait une gonorrhée chez l'homme suspecté, la constatation d'un écoulement gonococcique chez l'enfant ne constituerait pas encore une preuve absolue des rapports sexuels. On peut même se figurer le cas d'un homme bien portant qui contracte la gonorrhée en violant une petite fille infectée déjà par un mécanisme autre que celui des rapports sexuels. Pour appuyer ou combattre l'hypothèse du viol, il faut, à côté des données de l'examen bactériologique, envisager encore les autres manifestations possibles du viol, à savoir les lésions traumatiques de la région génitale, l'aspect et l'état de la membrane de l'hymen, etc. 11 n'est pas enfin inutile de faire remarquer (pie le résultat négatif de l'examen bactériologique ne permet pas encore d'affirmer que l'inflammation ne résulte pas d'un rapport sexuel.

PRONOSTIC

La vulvo-vaginite simple, due à la malpropreté ou à l'irritation locale, guérit ordinairement en peu de temps sous l'influence d'une hygiène appropriée. Le pronostic est plus grave dans la forme gonorrhéique, surtout dans les cas où le processus frappe non seulement la vulve, mais envahit encore l'urètre, le vagin et le col de l'utérus. Toutefois, comparée à la blennorrhée de la femme, la vulvo-vaginite gonorrhéique des petites filles comporte généralement un pronostic plus favorable. Cela tient à ce que, chez les enfants, on ne trouve pas les conditions multiples qui retardent et rendent difficile la guérison de l'affection au moment de la maturité sexuelle, et qui sont le coït el ses effets traumatiques, la possibilité à cette occasion de nouvelles

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infections, les états congestifs pendant les époques menstruelles, la grossesse et l'accouchement. La forme ascendante de la gonorrhée et les complications qui en résultent sont aussi décidément plus rares chez l'enfant que chez la. femme. Toutefois, si Ton songe que ces complications et bien d'autres peuvent aussi se produire chez l'enfant, que l'affection a une tendance à la chronicité et peut avoir parfois un retentissement sur tout l'organisme et sur son développement ultérieur, on devra envisager d'une façon plus sérieuse qu'on ne Ta fait jusqu'à présent la vulvo- vaginite gonorrhéique* des petites lilles. Le pronostic dépend encore en partie du moment auquel le traitement a été commencé, de la possibilité de continuer ce traitement d'une façon méthodique et pendant un temps suffisamment long, des conditions extérieures dans lesquelles se trouve la malade. D'une façon générale, on peut dire que le pronostic n'est pas mauvais dans les cas où le traitement est commencé de bonne heure, et que, en tout cas, il est meilleur que dans les cas négligés où l'affection traîne déjà depuis des mois et des années. Un grand nombre de cas se distinguent par leur ténacité particulière et leur résistance au traitement. Ces cas constituent, suivant l'expression des anciens médecins qui ont écrit sur la leucorrhée 4des femmes, un véritable « crux et scandalum medicorum ».