TRAITEMENT, PROPHYLAXIE ET HYGIÈNE

En cas de phénomènes inflammatoires violents qu'on rencontre dans la forme catarrhale aussi bien que dans la forme gonorrhéique — plus souvent pourtant dans celle-ci que dans celle-là — en cas de ces phénomènes inflammatoires, disons-nous, qui s'observent ordinairement au début de l'affection, mais peuvent survenir aussi pendant les exaccrbations de l'état chronique, et se manifestent par du gonflement considérable, des douleurs,, des besoins fréquents d'uriner, etc., on essaiera avant tout de faire disparaître les troubles subjectifs et les phénomènes inflammatoires. À cette période, on conseillera le repos au lit, les compresses antiphlogistiques en cas de tuméfaction des grandes et des petites lèvres ; s'il existe une tuméfaction et une sensibilité de la muqueuse vulvaire et de l'orifice de l'urètre, on placera entre les grandes lèvres des tampons d'ouate antiseptique ou antiphlogistique ; on fera faire des lavages et donner des bains de siège froids ou astringents. Les tampons d'ouate peuvent être imbibés d'eau blanche ou trempés dans la solution de Burow (alun 1, acétate de plomb 10, eau distillée 200), ou dans une solution glycérinée de tannin à 1 pour 25. Pour les lavages et les irrigations de la vulve, on pourra employer les solutions d'acide borique de 2 à 4 pour 100; l'eau des bains de siège sera avantageusement additionnée d'une décoction d'écorce de chêne. Les eczémas, s'ils existaient dans les régions voisines, seront traités par des pommades convenables (à l'acide borique, à l'oxyde de zinc) ou par des poudres antiseptiques (poudre d'amidon salicylée). — En cas de fièvre et d'anorexie, on instituera un régime diététique approprié. Sous l'influence de ce traitement dont le

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repos et la propreté forment la hase, on verra les phénomènes inflammatoires aigus rétrocéder en quelques jours. Même dans la vulvo-vaginite gonor rhéique, je m'en tiens à ce traitement plutôt superficiel, et, tant que les phénomènes inflammatoires persistent, je m'abstiens de toute intervention plus énergique en renonçant surtout aux caustiques des méthodes dites abortives, tant prônées dans la gonorrhée de l'adulte. Par le fait de la grande susceptibilité de la muqueuse, ces caustiques sont mal supportés et provoquent une aggravation des phénomènes d'inflammation et de suppuration, sans abréger ordinairement la durée de l'affection.

Les différences essentielles qui existent entre les deux formes de la vulvovaginite se font également sentir dans les résultats que donne le traitement. Bien que dans la forme catarrhale, surtout quand il s'agit d'enfants faibles ou présentant des tares constitutionnelles, on puisse rencontrer des cas où 1 hypersécrétion catarrhale persiste longtemps, ordinairement il suffit de faire disparaître les causes de l'affection et de veiller à la propreté au moyen de simples lavages, pour voir la guérison survenir rapidement. Il en est tout autrement de la forme blennorragique de la vulvo-vaginite. Le grand nombre de méthodes employées et de médicaments préconisés indique déjà suffisamment que le mal résiste souvent au traitement et que jusqu'à présent nous ne possédons pas encore de remède spécifique.

Les causes qui rendent le traitement si difficile sont multiples. On sai que, dans ces cas, nous avons affaire à un virus qui se reproduit pendant longtemps sans s'affaiblir et dont la vitalité ne s'épuise pas rapidement. Ensuite, chez les petites filles, la membrane de l'hymen forme un véritable obstacle qui d'un côté rend très difficile le traitement local et de l'autre gène l'écoulement spontané du pus qui, étant retenu, irrite continuellement la muqueuse située au-dessus de la membrane de l'hymen. Aussi certains auteurs ont-ils, d'après Jacobi, proposé d'enlever la membrane de l'hymen, proposition à laquelle on a de la peine à souscrire. Une autre difficulté réside dans l'étroitesse de l'urètre dont les petites dimensions rendent difficile et même dangereuse toute intervention locale. Enfin souvent on aura l'occasion de constater que les résultats thérapeutiques sont paralysés par la cessation intempestive du traitement ou par toute autre condition extérieure.

Les principes dont doit s'inspirer le traitement sont l'enlèvement régulier des sécrétions par les irrigations de la muqueuse, par les lavages et les bains; l'application (des substances antiparasitaires destinées à détruire les gonocoques et les autres micro-organismes, ou du moins à empêcher leur multiplication; l'abstention de toute intervention et de toute substance nocive qui peut irriter et léser la muqueuse.

L'expérience faite dans le traitement de l'ophtalmoblennorrhée a montré <pie les moyens les plus puissants, dont nous disposons dans la lutte contre le processus blennorragique, consistent à maintenir la muqueuse aussi propre que possible et à enlever soigneusement ses sécrétions. Pour celte raison et encore parce «pie le procédé se montre aussi très efficace dans la vulvo-vaginite gonorrhéique, on fera, soit des irrigations de la vulve avec l'irrigateur et la sonde de Nélaton, soit des injections avec une seringue

VULTITE ET VULV0-VAG1MTE. 5Ô3

pourvue d'un embout flexible. La fréquence de ces irrigations doit varier avec l'intensité des sécrétions. En cas de sécrétions profuses, on commencera par faire un ou deux lavages par jour; plus tard ces lavages pourront être plus espacés. Si l'on a affaire à une mère intelligente, il suffira de lui montrer une ou deux fois la façon de faire ces lavages pour qu'elle s'en acquitte convenablement. Il est très important pour le succès de ces irrigations de mettre l'enfant dans une position convenable, afin que le liquide puisse pénétrer facilement et irriguer toutes les parties de la muqueuse. Il est certain que ce but n'est pas atteint cbez une enfant qui résiste ou qui est couchée sur un matelas peu résistant. Le mieux, quand on n'a pas de chaise à spéculum à sa disposition, c'est de mettre l'enfant sur une table, le bassin dépassant un peu le bord de la table, les cuisses écartées et les jambes fléchies sur les cuisses. Pour compléter l'effet des irrigations ou pour les remplacer quand on ne peut faire autrement, on pratiquera de simples lavages des parties génitales et on donnera tous les jours un bain de siège. Dans les familles pauvres ou besogneuses, on aura souvent des difficultés pour faire exécuter même ce traitement simplifié. Dans ces cas, on enverra les enfants dans une policlinique ou un dispensaire possédant des bains convenablement installés, en prenant naturellement toutes les mesures prophylactiques indiquées en pareil cas.

Les lavages peuvent être combinés avec des applications locales. Mais, comme certaines substances antiseptiques ont la propriété de former une combinaison chimique avec l'albumine ou la mucine et perdent ainsi une grande partie de leurs propriétés bactéricides, il est indiqué, quand on les emploie, de faire précéder l'irrigation médicamenteuse d'un lavage de la muqueuse avec de l'eau bouillie. Pour éviter une lésion de la muqueuse ou même une action nuisible sur tout l'organisme, les substances antiseptiques dont on se sert doivent avoir, dans les solutions, un degré de concentration convenable. Au point de vue théorique, on doit donner la préférence aux substances qui ont l'avantage de tuer les gonocoques et parmi lesquelles on peut citer plusieurs sels d'argent (nitrate d'argent, argentamine), l'ichtyol et l'oxycyanure de mercure. Toutefois, ni le nitrate d'argent qui a été tant vanté, ni les autres substances énumérées plus haut ne justifient les espérances théoriques, car au degré de concentration auquel on les emploie, c'est-à-dire en solution très étendue, ils n'exercent qu'une action superficielle et n'atteignent pas les gonocoques qui se trouvent plus profondément. Le nitrate d'argent est employé en solution de 0,5 à 1 pour 100. Il n'est pas toujours bien supporté par les enfants, provoque quelquefois une sensation de Brûlure ou de véritables douleurs et peut même produire une augmentation de la suppuration ; aussi son degré de concentration dans les solutions doit être réglé suivant l'effet qu'il produit. Quelquefois il semble indiqué de n'employer le nitrate d'argent que de temps en temps, dans l'intervalle d'autres médicaments. L'ichtvol est donné en solution aqueuse de 1 ou 2 pour 1000.

A côté de ces substances on en a encore utilisé une série d'autres, douées de propriétés antiseptiques ou astringentes et qui sont d'un usage courant dans

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55i ABDOMEN ET ANNEXES

la gonorrhée de l'adulte, comme le sublimé, le permanganate de potasse, la thalline, l'alumnol, la créoline, la résorcine. le bleu de méthylène, le sulfate de zinc, le sulfate de enivre, l'alun, l'eau blanche à l'état de concentration convenable, l'iodoforme; comme poudre on a encore employé l'acide salicvlique, le sous-nitrate de bismuth, l'airol, le dêrmatol. Dans la vulvo-vaginite, les substances les plus fréquemment employées sont le sublimé à 0,1 ou 0,2 pour 1000, l'acide borique à '20 ou 50 pour 1000 et le permanganate de potasse si vanté par Janet (1805) et par Reverdin (1892), dans le traitement de la gonorrhée de l'adulte, en solution de 0,5 pour 1000. Laborde, Monod ont signalé les bons effets du permanganate dans la vulvo-vaginite. C'est aussi mon médicament de prédilection, que j'emploie pour les irrigations de la vulve et du vagin avec un 1/2 litre de solution à 0,25 et 0,50 pour 1000; au début, des irrigations sont faites une fois par jour, plus tard on les espace davantage. Pott recommande l'iodoforme, soit comme suppositoire vaginal, soit pour saupoudrer les parties malades. L'iodoforme, qu'on ne peut toujours employer déjà à cause de son odeur, ne m'a jamais réussi. Spaeth et Caben-Brach, qui considèrent l'urétrite comme la lésion primitive et essentielle de la blennorrhée génito-urinaire, ont particulièrement insisté sur le traitement local de l'urètre. Caben-Brach a traité la muqueuse urétrale par des applications locales, soit sous forme d'injections données avec des sondes de petit calibre, soit sous forme d'antrophores ou de suppositoires au beurre de cacao. 11 a même essayé de cautériser la muqueuse urétrale avec le crayon de nitrate d'argent mitigé : ces cautérisations, comme c'est facile à comprendre, ont provoqué des phénomènes d'irritation vive avec ténesme vésical et écoulement de sang. Toutes ces manipulations, parfois très douloureuses, n'ont été d'aucune utilité, si bien que Cahen-Brach est arrivé à conclure que le traitement le moins violent était aussi le meilleur, opinion que nous partageons. En effet, dans l'urétrite, nous n'avons pas à nous occuper de l'enlèvement des sécrétions, puisque le nettoyage de la muqueuse est assuré par un mécanisme naturel et spontané. Pai- contre, les interventions sur l'urètre peuvent quelquefois provoquer la cystite.

Nous ne possédons donc pas encore le remède spécifique contre la gonorrhée, et c'est à l'avenir de nous fournir une « anti-gonocoecine «destinée à combattre une infection généralisée menaçante. En attendant, nous pouvons dire qu'avec un traitement local approprié, par les irrigations de la muqueuse vulvo-vaginale, par les lavages et par les bains, on voit ordinairement, non toujours, mais dans la grande majorité des cas, l'écoulement disparaître au bout de six ou huit semaines. Ce qui montre encore l'utilité du traitement, c'est que, quand on le cesse trop tôt, l'écoulement et les autres troubles apparaissent aussitôt. 11 est donc indiqué de continuer le traitement jusqu'à la disparition des gonocoques et même, si c'est possible, encore pendant quelque temps après. Pour éviter les réinfections, il faudra, suivant le conseil de Cassel, rechercher la source de l'infection, et, si elle réside dans la famille même, on essaiera de soumettre les adultes à un traitement .approprié.

Yl'LVÏTE ET YULYO-VAGIMTE. 535

Dans les cas chroniques de vulvo-vagmite catarrhale ou gonorrhéiqué, eompliqués d'anémie et d'affaiblissement général, il faudra, à côté du traitement local, instituer un traitement tonique général (ferrugineux, huile de foie de morue, régime alimentaire fortifiant). Les bains de mer, les bains de boue, les eaux ferrugineuses remplissent alors cette double indication. On trouve souvent des jeunes femmes qu'on envoie aux stations balnéaires et qui auraient du y aller étant fillettes.

Les exercices physiques violents qui provoquent une augmentation de sécrétions, les travaux fatigants, les longues promenades, les courses à bicyclette, la danse et plusieurs autres jeux et distractions doivent être défendus à une certaine période de la vulvo-vaginite, ou du moins contrôlés dans leurs effets. En cas de sécrétions profuses, il est indiqué de faire changer fréquemment de linge. La constipation habituelle sera combattue par une diète alimentaire appropriée, mais non par les drastiques. Les complications qui peuvent survenir seront traitées d'après les règles ordinaires de la médecine ou de la chirurgie.

Pour éviter l'infection dune autre muqueuse ou dune autre personne par l'enfant atteinte de vulvo-vaginite, il faudra attirer l'attention des parents ou des personnes qui ont la charge de l'enfant sur la possibilité d'une telle contamination. En même temps, on défendra à la malade de se toucher les parties génitales. Ses mains seront tenues dans un état de propreté rigoureuse. En cas d'apparition d'une conjonctivite, on s'en occupera d'une façon aussi sérieuse que possible. La malade aura non seulement son lit à elle, mais encore son vase de nuit, sa serviette de toilette, dont les autres personnes ne se serviront pas. Il est encore indiqué de faire laver séparément son linge de corps. On désinfectera soigneusement la baignoire chaque fois que l'enfant prendra son bain.

Au point de vue prophylactique, quand on a affaire à une mère présentant un écoulement, on attirera son attention sur la possibilité de la transmission de l'affection à ses enfants et sur les dangers que comporte sous ce l'apport le coucher ensemble et l'emploi en commun des objets de toilette. €hez une nouveau-née dont la mère a un écoulement, il est aussi important de faire la désinfection de la vulve que celle des veux, qu'on fait aujourd'hui couramment. Je n'hésite donc pas à formuler ici encore une fois la proposition que j'ai faite et qui est d'ajouter, au premier bain qu'on donne au nouveau-né, une substance antiseptique non nuisible, comme le permanganate de potasse par exemple, surtout quand l'enfant naît dans une clinique. Pour la même raison, il faudrait encore apprendre aux sages-femmes à s'occuper de l'enfant avant de faire la toilette de l'accouchée et à ne jamais toucher au nouveau-né avant de s'être soigneusement désinfecté les mains. Chez les nouveau-nés présentant de l'ophtalmoblennorrhée, il faudra prendre toutes les précautions pour ne pas transporter les sécrétions conjonctivales sur la vulve au moment du bain ou quand on lave ou habille l'enfant.

Les faits observés dans les hôpitaux commandent d'une façon absolue d'examiner les parties génitales chez toute fillette qui entre à l'hôpital, et si l'on trouve une vulvo-vaginite gonorrhéiqué, il faut isoler l'enfant ou prendre

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d'autres mesures prophylactiques qui sont eneore parfaitement justifiées dans les établissements fermés, dans les pensionnats, les orphelinats, les crèches, etc. Au point de vue prophylactique, on considérera encore comme suspects les bains populaires ayant une seule piscine pour tous les visiteurs. Il serait logique, mais d'une exécution difficile, d'exclure de l'école toute enfant, atteinte de vulvo-vaginite ; toutefois, les faits observés jusqu'à présent ne justifient pas encore la nécessité absolue d'une telle mesure.

AUTRES INFLAMMATIONS ET ÉTATS INFLAMMATOIRES DES ORGANES GÉNITAUX EXTERNES DES PETITES FILLES

Sous ce titre, nous rangeons certaines affections et états morbides qui se rencontrent aussi sur d'autres muqueuses et qui ont déjà été étudiés en détail dans des chapitres correspondants. Pour éviter les répétitions, nous ne les mentionnerons que brièvement, quitte à insister davantage sur les particularités qu'ils présentent et qui résultent de leur localisation. Ouclques-un> des états morbides que nous allons étudier ici sont communs aux deux sexes.

Sclérœdème des grandes lèvres. — Nous croyons personnellement que le sclérœdème des nouveau-nés, ou l'œdème des nouveau-nés (Parrot), n'est pas un œdème simple résultant, comme l'anasarque, d'une stase passive, mais un œdème inflammatoire de la peau provoqué probablement par des causes infectieuses ou toxiques. C'est là la raison pour laquelle nous avons à l'envisager ici. La tuméfaction et l'induration des grandes lèvres qui, dans ces conditions, proéminent fortement et frappent parleur pâleur, leur aspect luisant et leur dureté particulière, sont quelquefois le premier signe qui attire l'attention du médecin ou des parents sur l'existence d'un sclérœdème, dont la nature est encore peu connue.

Muguet de la vulve. — Le muguet, comme nous le savons, d'après les faits cliniques, se développe rarement sur une muqueuse absolument saine, et il n'apparaît ordinairement que sur une muqueuse déjà congestionnée ou catarrhale. Bien que Trousseau ait observé plusieurs fois cette vulvite spéciale, le muguet de la vulve n'est pourtant mentionné chez les enfants que très rarement. Personnellement, je l'ai observé assez souvent. Il s'agissait ordinairement dans ces cas d'enfants faibles, nées avant terme, présentant une fente génitale largement entre-bâilléc et des petites lèvres proéminentes. Les petites malades étaient âgées de quelques semaines, avaient des troubles digestifs et présentaient en même temps du muguet de la bouche. Sur les bords libres ou les faces des petites lèvres qui avaient alors un aspect villeux, on trouvait de petits amas blanchâtres qui, sous le microscope, étaient composés de gonidies et de filaments. Ce qui montrait qu'il s'agissait réellement de muguet, c'est que, dans les cultures par piqûre sur gélatine, on retrouvait le développement caractéristique du champignon et ses filaments finement ramifiés.

Érysipèle. — D'après ce que j'ai vu, l'érysipèle des nouveau-nés, encore

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assez fréquent dans les hospices, part, chez les filles, le plus souvent de la vulve. Dans ces cas, les grandes lèvres se tuméfient considérablement, deviennent rouge foncé, tendues, puis, avec une fièvre élevée, la rougeur se propage dans toutes les directions sur les autres parties du corps. Au début, la confusion avec le sclérœdème est très facile, surtout lorsque la rougeur est peu accentuée et que la température, comme cela s'observe dans l'érysipèle des enfants très affaiblis, reste normale ou même au-dessous de la normale. Mais la propagation de la rougeur et le bord saillant qui limite les plaques érysipélateuses assurent rapidement le diagnostic. A la suite de l'inflammation érysipélateuse, on voit quelquefois apparaître, sur la peau des grandes lèvres, des vésicules ou même des plaques gangreneuses qui peuvent parfois intéresser les tissus profonds. Chez les nouveau-nés, l'érysipèle se termine ordinairement par la mort. Sur 8 enfants (5 garçons et 5 filles), que j'ai observés en 1896 et chez lesquels le point de départ de l'érysipèle a été les parties génitales, aucun n'a guéri.

Phlegmon de la vulve; vulvite phlegmoneuse. — J'ai souvent observé cette affection chez les nourrissons et les enfants au-dessous de 4 ans. Dans tous les cas, l'inflammation a été unilatérale, c'est-à-dire qu'elle n'a frappé qu'une grande lèvre et laissé intacte l'autre. La grande lèvre prise est tuméfiée à la façon d'un bourrelet, tendue, rouge et douloureuse. La suppuration est fréquente et quelquefois la fluctuation peut être perçue dans toute l'étendue de la grande lèvre. La collection se porte ordinairement vers la face muqueuse de la grande lèvre où elle forme une saillie pouvant être facilement incisée. Le pus a ordinairement un bon aspect. La guérison est rapide. Quelquefois la cause de l'abcès est une vulvo -vaginite antérieure; dans d'autres cas, la cause de l'affection ne peut être élucidée.

Diphtérie de la vulve. — Autrefois le terme de oc diphtérie » était employé dans un sens plus large qu'il ne l'est aujourd'hui quand le diagnostic est fait au point de vue bactériologique. On désignait alors sous le nom de diphtérie de la vulve toutes les nécroses de la muqueuse vulvaire, toutes les ulcérations pseudo-membraneuses de mauvaise odeur ou de mauvais aspect qu'on voyait survenir à la suite de diverses affections générales chez des enfants cachectiques, vivant dans de mauvaises conditions d'hygiène; le diagnostic de diphtérie paraissait certain surtout quand l'affection se terminait par la mort de l'enfant. Certains auteurs, qui ont adopté l'opinion soutenue pendant longtemps par des chirurgiens sur l'identité étiologique de la diphtérie et de la gangrène d'hôpital, ont employé indistinctement et comme synonymes les termes de diphtérie et de gangrène de la vulve. Mais actuellement on ne considérera plus comme diphtériques que les inflammations des muqueuses dans lesquelles l'examen bactériologique aura montré la présence des bacilles diphtériques. La diphtérie de la vulve est ordinairement secondaire et survient habituellement à la suite d'une diphtérie de la gorge. Dans leur travail sur la diphtérie; où ils ont également étudié la diphtérie génitale au point de vue clinique (t. Ier, p. 595), Sevestre et Martin disent : « La diphtérie ano-génitale n'est presque jamais primitive ». Les infections diphtériques primitives de la muqueuse vulvaire ont

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été en effet observées très rarement. Hcnocli a communiqué quatre cas de ce genre, contre Lesquels on peut pourtant invoquer l'absence de l'examen bactériologique. Cet examen a été fait dans an Cas observé dans ma clinique1.

Fille de 15 mois, entrée à l'hôpital le 15 juillet 1895. Les deux grandes lèvres sont très routes, considérablement tuméfiées et présentent une infiltration inflammatoire. Les surfaces cutanées et muqueuses sont jaunâtres, recouvertes d'exsudals grisâtres. Sur les deux surfaces muqueuses qui se regardent, on trouve des ulcérations ovalaires, allongées, se présentant sous forme de stries larges el recouvertes d'un exsudât gris jaunâtre. Cette affection existe depuis 8 jours. L'aspect clinique présente de grandes analogies avec les papules syphilitiques en voie de ramollissement, mais les autres manifestations syphilitiques manquent. L'ensemencement sur sérum de bœuf donne naissance, au bout de 18 heures, à une culture typique de bacilles diphtériques. Le lendemain des fausses membranes apparaissent sur les amygdales en même temps que surviennent les phénomènes de sténose progressive du larynx. Malgré une injection de sérum de Behring on est obligé de pratiquer la trachéotomie. Deux antres injections amènent bien la guérison complète des lésions diphtériques de 'a vulve et de la gorge, mais l'enfant n'en succombe pas moins le "28 juillet avec des phénomènes de faiblesse cardiaque.

Syphilis. — Pendant la première enfance la vulve est rarement le siège des affections syphilitiques, ceci aussi bien dans la forme acquise que dans la forme héréditaire de la syphilis infantile. Dans la forme acquise le chancre primitif est bien plus souvent extra-génital (lèvres, langue, face). J'ai vu chez une enfant de 18 mois le chancre siéger sur le périnée, en dehors de la grande lèvre gauche; un gros cordon induré partait de ce chancre vers les ganglions sclérosés de l'aine gauche. Chez une autre fillette de 1 an, présentant une syphilis acquise, j'ai trouvé, à côté des manifestations syphilitiques secondaires, un chancre induré de la grande lèvre; cette enfant était placée chez une blanchisseuse qui blanchissait le linge des soldats. Ce qui est particulièrement remarquable, c'est que, dans la forme héréditaire de la syphilis infantile, la muqueuse de la vulve reste ordinairement intacte bien que les rhagades et les plaques sur les autres muqueuses (lèvres, nez, anus, commissure labiale et palpébrale) soient un fait banal.

Chez les grandes tilles, le chancre primitif de la vulve, à la suite d'un viol ou d'un simple attentat, a été observé assez souvent. Chez elles les plaques et les ulcérations de la vulve, comme manifestations locales de syphilis constitutionnelle, sont plus fréquentes «pie chez les nourrissons.

Infection septique. — On sait que chez les nouveau-nés l'infection septuple évolue souvent comme une septicémie crypto génétique, c'est-à-dire «pie très souvent il nous est impossible de déterminer dans ces cas le point de départ de l'infection. R. Fischl a décrit (tome Ier, p. 454) en détail les diverses sources d'infection qui sous ce rapport menacent le nouveau-né. Dans .un travail intitulé : Etude sur les infections septiques (tes muqueuses chez- les enfants, que j'ai publié en 1879, j'ai soutenu que la muqueuse buccale était d'une façon particulièrement fréquente le point de départ i\c> infections septiques des nouveau-nés; en même temps j'attirais, dans ce

(') Ce cas a été publié par le D« Toch [Prag. med. Wochenschrift, 1896, n° 57).