GANGRENE DE LA VULVE NOIYIA DE LA VULVE; VULVO VAGINITE GANGRENEUSE

Etiologie. — 11 est assez curieux de constater que, dans ces derniers 20 ou 30 ans, la place réservée à l'étude de la gangrène de diverses régions du corps dans les Traités de maladies d'enfants est devenue progressivement de plus en plus restreinte. Rilliet et Barthez ne consacrent pas moins de MO pages aux gangrènes. Les traités modernes sont, sous ce rapport, bien plus discrets. Abstraction faite de la gangrène de la bouche, les autres localisations de la gangrène sont rapportées et étudiées très brièvement; quant à la gangrène de la vulve, elle a même complètement disparu de plusieurs Traités. Les causes de ce fait ne sont pas difficiles à expliquer. C'est qu'avec l'amélioration des conditions hygiéniques des hôpitaux, avec les progrès de la propreté et de lasepsie, avec la plus grande quantité d'air et d'espace réservés aux malades, avec un personnel d'infirmiers plus intelligents et avec l'isolement des malades infectés, les médecins d'hôpitaux ont bien moins souvent l'occasion de voir cette gangrène. Certaines affections, comme la variole par exemple, à la suite de laquelle on voyait encore assez souvent survenir la gangrène d'une

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partie du corps, ont presque disparu depuis la vaccination obligatoire. Il faut encore compter à cet égard avec ['amélioration progressive des conditions sociales et hygiéniques même des classes pauvres, de sorte «pie la « eachexia pauperum », qui se manifestait quelquefois chez les enfants sous forme de gangrène, a fini par prendre des allures plus bénignes. Ce que je puis affirmer c'est que, dans la sphère de mon activité médicale, les gangrènes ont décidément diminué de fréquence.

La gangrène de la vulve est considérée par la plupart des auteurs comme une affection secondaire. Toutefois, on a publié des cas où cette gangrène s'est manifestée sans être précédée d'aucune affection. Politzer a publié l'observation d'une fille de 5 mois, chez laquelle la gangrène de la vulve est survenue « d'une façon primitive et autonome en pleine santé ». Hénochavu un cas analogue chez une fille de 2 ans qui avait une santé florissante. Dans les deux cas. la gangrène s'est terminée par la guérison. Il est probable que chez les deux enfants l'affection strictement localisée était d'origine traumatique. Si Ton fait abstraction de ces cas exceptionnels qui probablement n'appartiennent même pas à la gangrène proprement dite, caractérisée essentiellement par la propagation du processus et son extension aux régions voisines, on voit toujours la gangrène de la vulve, comme celle de la bouche, de l'œsophage, des poumons, du pavillon de l'oreille ou de la peau, survenir à titre de complication de diverses maladies générales graves. Ordinairement, il s'agit dans ces cas d'enfants qui étaient toujours maladives, faibles, mal nourries, ayant toujours vécu dans de mauvaises conditions d'hygiène, atteintes d'une maladie constitutionnelle chronique (tuberculose, malaria, syphilis, purpura) et dont la situation précaire est encore compliquée par une maladie grave (pneumonie à marche chronique, affection cérébrale, entérite) ou par une maladie infectieuse aiguë (rougeole, variole, scarlatine, fièvre typhoïde, choléra asiatique). La rougeole semble, dans certaines conditions, favoriser d'une façon particulière le développement de la gangrène. L'affection survient plus rarement en ville que dans les salles encombrées, malsaines et mal aérées d'hôpital. Bouchot a souvent observé l'apparition épidémique des gangrènes de la bouche compliquées de celles de la vulve. Sur 20 cas de noma observés par Gierke à l'hôpital d'enfants de Stettin, il y avait 13 filles dont 4 avaient une gangrène des organes génitaux externes. Dans la statistique de Loeschner portant sur 20 cas de l'hôpital d'enfants de Prague, se trouvent 2 filles avec gangrène de la vulve. A l'hôpital d'enfants assistés de Vienne, Bednâr a vu chez les nourrissons la gangrène de la vulve survenir pendant les premières semaines de la vie, se compliquer de gangrène de l'ombilic, de la peau des aisselles ou d'une autre région du corps. Personnellement, j ai vu la gangrène de la vulve succéder à un érysipèle parti des organes génitaux externes.

L'étiologie, la pathogénie et les phénomènes généraux de la gangrène de la vulve sont les mêmes (pie ceux de la gangrène de la bouche. Au point de vue anatomique, le processus peut être défini comme une destruction des tissus, une nécrose avec laquelle se combine une putréfaction des éléments anatomiques provoquée par les saprophytes. Un ensemble de causes internes

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et extérieures, toutes les deux antérieures à la gangrène, forment la condition nécessaire au développement du processus. Parmi les causes internes, on peut citer les troubles profonds de la nutrition générale, l'abaissement des échanges interstitiels et les troubles de la circulation. Dans les maladies infectieuses aiguës on pourrait encore incriminer, dans le même ordre d'idées, l'intervention possible des infections secondaires et la formation des toxines agissant d'une façon destructive sur le protoplasma des cellules. Les mauvaises conditions d'hygiène et les infections par l'air peuvent compter parmi les causes extérieures. 11 est également certain que dans le développement de la gangrène interviennent quelquefois certaines conditions et certaines causes nocives d'ordre local, c'est-à-dire résidant dans les parties génitales mêmes. Tout comme une stomatite ulcéreuse se transforme parfois en gangrène de la cavité buccale, la gangrène de la vulve, comme Parrot l'a souvent observé, peut faire suite à une vulvite ulcéreuse. Dans certains cas de gangrène de la vulve on a noté l'existence antérieure d'une vulvo-vaginite. Description. — La gangrène débute ordinairement au niveau des grandes lèvres, dont elle frappe une seule ou les deux à la fois; quelquefois, mais bien plus rarement, elle se manifeste en premier lieu sur les petites lèvres. Parfois, elle est précédée d'une tuméfaction inflammatoire diffuse avec coloration livide des parties. Seulement, le processus n'aboutit pas à la suppuration, mais provoque de suite une nécrose des tissus. Si Ton fait une incision, les bords de la plaie s'écartent, il en sort un liquide séro-sanguinolent et au fond on aperçoit déjà les tissus mortifiés, de couleur grisâtre ou brunâtre. Quelquefois, à la place de la tuméfaction diffuse, on trouve dans la profondeur des grandes lèvres une infiltration circonscrite à reflets bleuâtres, qui en augmentant de volume se porte vers la surface, s'ouvre à la face cutanée ou à la face muqueuse de la grande lèvre, après quoi la gangrène s'étend rapidement. La muqueuse est rouge foncé et présente par place des îlots d'infiltration qui se transforment rapidement en ulcérations profondes avec un fond sale et des bords noirâtres. Ou bien encore, il apparaît sur la muqueuse des vésicules remplies d'un liquide séro-sanguinolent et qui en se rompant laissent une surface dénudée, ulcéreuse, sécrétant une sanie fétide. L'extension de la gangrène varie avec la résistance de l'enfant. Dans un cas observé par Rilliet et Barthez chez une fille de ô ans et demi, il y a eu non seulement destruction des organes génitaux externes, mais encore « la gangrène s'étendait en haut jusqu'à un pouce du pubis, en dehors jusqu'aux vaisseaux fémoraux, en bas jusqu'au tiers supérieur de la cuisse droite et au quart de la gauche, en arrière jusqu'à la lèvre postérieure de l'anus ». Ordinairement, le vagin et l'urètre échappent à la gangrène. Bednâr a observé la gangrène de la paroi postérieure du vagin chez une fille de quatre semaines qui avait en même temps un phlegmon du bras droit; dans ce cas, l'affection génitale ne fut reconnue que lorsque l'escarre du vagin en partie décollée apparut au dehors. Les matières fécales prirent alors le chemin du vagin1.

(*) J'ai observé un cas analogue chez une femme de 26 ans. syphilitique avérée, qui avait une fièvre typhoïde. L'attention fut éveillée pai un écoulement vaginal très fétide. Il existait une communication entre le rectum et le vagin. La malade a succombé.

Los phénomènes généraux qu'on observe dans ers cas dépendent moins

du processus local que de la maladie primitive. Dans certains cas, il existe de la lièvre, d'autres évoluent avec une température normale ou même audessous de la normale et un pouls petit et rapide. La plupart de ces enfants succombent encore avant l'extension du processus, avec des diarrhées et (\v> signes de prostration et d'affaiblissement progressif du cœur. D'après Descroizilles, le pronostic est pourtant moins fâcheux que celui des autres sphacèles survenant pendant la période infantile. Si l'état général se relève, si l'appétit reparaît, l'escarre se limite et s'entoure d'une ligne de démarcation, les parties mortifiées s'éliminent et se détachent en laissant une surface granuleuse qui finit par se cicatriser. Les rétrécissements secondaires du vagin sont rares après la gangrène.

Quand l'enfant succombe, on trouve ordinairement, à l'autopsie, des broncho-pneumonies lobulaires, des inflammations septiques et même de la gangrène d'autres organes, et enfin les lésions produites par la maladie primitive. Dans un cas observé par Gee chez une fille de 5 ans, on constata à l'autopsie l'existence d'embolies du cerveau et des reins.

Traitement. — L'expérience nous apprend que, chez les enfants cachectiques et au cours de diverses maladies graves, la gangrène peut succéder à une lésion locale imperceptible. Aussi est-il indiqué, comme nous l'avons déjà dit, de considérer comme sérieux, surtout dans les hôpitaux, tous les états inflammatoires, toutes les érosions et les ulcérations de la vulve, et de mettre ces parties à l'abri des causes nocives en les maintenant dans un état de propreté rigoureuse. Dans la gangrène déclarée, le succès du traitement et l'arrêt du processus dépendent avant tout de l'état général du malade. Toutefois les résultats seront relativement meilleurs dans les cas dans lesquels on peut intervenir dès le début; mais, même dans ces cas, tout dépendra encore du siège de l'affection qui alors se prête ou non à une intervention. Si la gangrène était plutôt superficielle, on essaierait de la limiter par des cautérisations faites avec du chlorure de zinc, du sublimé, du perchlorure de fer, du nitrate d'argent. Parrot recommande de bourrer la vulve d'iodoforme après avoir préalablement nettoyé les ulcérations. Dans d'autres cas on sera obligé d'employer des caustiques à action énergique et profonde comme l'acide sulfurique ou l'acide chlorhydrique, ou même de recourir au thermocautère. Les tissus nécrosés déjà ramollis doivent être enlevés avec une pince et des ciseaux, après quoi il est bon de nettoyer le fond de la plaie avec un antiseptique ou un caustique énergique. On peut encore recommander les nettoyages fréquents du foyer gangreneux par des lavages antiseptiques suivis d'application de tampons d'ouate imbibés d'eau de chlore ou d'une autre solution désinfectante. On pourrait enfin espérer exciter la vitalité (\vs tissus par des compresses chaudes, l'eau alcoolisée, le Uniment camphré. A côté du traitement local, il faudra encore relever les forces de l'enfant par une alimentation et une hygiène appropriées et par l'administration des substances et des médicaments toniques et stimulants.

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