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pression. — Hémorragies abondantes de l'intestin. Le sang peut être retenu dans l'intestin. Le patient pâlit, sa température s'abaisse, mais remonte rapidement, les bruits du cœur s'affaiblissent. On ne constate aucun signe de dilatation cardiaque. Jl faut, en cas de constipation, provoquer une selle dont l'examen assurera le diagnostic. — Pharyngisme. Il est provoqué par de petites ulcérations du pharynx. La déglutition est douloureuse. L'enfant rejette volontairement, en dissimulant, si on insiste, les boissons ingérées. Les vomissements réflexes sont fréquents. Il se produit au bout d'un ou deux septénaires un véritable état de collapsus dû à la déshydratation. La température tombe à la normale ou au-dessous; l'enfant est pâle, somnolent; le pouls est petit, rapide; les bruits du cœur sont affaiblis. Si j'insiste sur ce point, c'est que dans deux cas de ce genre j'ai vu porter le diagnostic de myocardite par des médecins distingués. Il suffit de surveiller étroitement l'ingestion du liquide ; la circulation se rétablit, la température remonte et la lièvre typhoïde suit son évolution habituelle. — Collapsus balnéaire. Le bain froid, administré sans précaution chez les enfants typhiques, détermine parfois un refroidissement prolongé avec frissonnement, angoisse, cyanose, affaiblissement et accélération des battements cardiaques. Le cœur et les vaisseaux semblent se paralyser sous le choc brutal de l'eau froide. — La cause de ces troubles étant facile à saisir, il suffira d'élever la température du bain. En général, le bain à 20 degrés est mal toléré. Je conseille de commencer à 50 degrés et d'abaisser successivement la température du bain jusqu'à 25 degrés sans aller en deçà. J'ai vu le collapsus balnéaire se produire trois fois chez un typhique de 7 ans après 10 minutes de séjour dans un bain à 50 degrés. Il fallut porter la température à 55 degrés pour le faire tolérer.

La myocardite scarlatineuse se confond avec la dilatation aiguë du cœur survenant dans les mêmes conditions. On se basera surtout sur la coexistence d'une néphrite aiguë qui est la cause de la dilatation. Le diagnostic de la myocardite aiguë avec Yendocardite et la péricardite a été établi à propos des affections. Celui de la myocardite chronique se fait rarement chez l'enfant.

Pronostic. — La myocardite diphtérique tue dans plus de la moitié des cas, douze fois sur vingt-deux (Rabot et Philippe). Elle cause la mort, au second septénaire, dans les varioles confluentes. — Les troubles cardiaques de la dothiénentérie dans sa période fébrile sont bénins, sauf le cas de collapsus qui constitue une complication aussi grave que la myocardite diphtérique. Cependant, chez l'enfant et les jeunes gens, le collapsus luimême aboutit à la guérison. La syncope est rare dans la dothiénentérie infantile, plus rare encore la mort subite. La myocardite infectieuse, quelle que soit son origine, peut aboutir à une sclérose progressive du myocarde. Landouzy et Siredey l'ont montré pour la dothiénentérie, Rabot pour la diphtérie, Sommer pour la scarlatine. La myocardite parenchymateuse a une gravité difficile à apprécier; il est probable qu'elle comprend, comme la Jiiyocardite interstitielle, des formes bénignes.

Traitement. Propliylaxie. — Dans la variole, la vaccination, en écar-

tant la menace des formes continentes, préserve le myocarde. La sérothérapie appliquée d'après les principes de Roux, Behring, dans la diphtérie, agit efficacement : Mollard et Regaut l'ont an moins démontré expérimentalement, La sérothérapie dans la fièvre typhoïde n'a pas encore donné de résultats sérieux. Par contre, nous possédons dans la balnéothérapic employée d'après la méthode de Brand, avec les tempéraments commandés parla susceptibilité des entants vis-à-vis de l'eau froide, un moyen prophylactique certain pour toutes les complications dues à l'intoxication. Cette méthode produit en effet une dépuration nrinaire continue pendant toute la durée de la maladie1. Les complications cardiaques de la fièvre typhoïde sont, en fait, exceptionnelles dans les milieux où la méthode de Brand est appliquée.

Traitement curatif. — Lorsque, pendant la période d'état d'une maladie infectieuse, le cœur manifeste son atteinte par des troubles du rythme, de l'accélération des battements, on prescrit un repos relatif: le patient ne doit pas se lever pour aller à la chaise ou pendant qu'on fait son lit ; on doit le porter au bain s'il s'agit d'un typhique, la température du bain doit être surveillée. L'inanition sera prévenue par la diète lactée; on prescrira quelques toniques, tels que l'alcool. S'il survient de l'éréthisme cardiaque, accélération, contractions énergiques du cœur, on usera de révulsifs, mais surtout d'applications froides, compresses d'eau souvent renouvelées, vessie de glace en permanence. La sédation du cœur est ainsi obtenue. Dans tous les cas, il est indiqué de favoriser l'élimination des substances toxiques dérivées de l'infection en poussant à la diurèse par les boissons abondantes, le régime lacté exclusif, et en vidant l'intestin au moyen de lavements simples ou purgatifs. La balnéation est d'ailleurs un puissant facteur de la médication dépurative. Habituellement ce n'est pas la sédation du cœur qu'il faut rechercher, c'est sa stimulation; le cœur faiblit, se dilate; la tension artérielle baisse, les bruits du cœur sont étouffés. S'il s'agit d'un typhique, il faut, suivant le conseil de Tripier et Bouveret, continuer à donner des bains. Le bain froid lui-même est parfois toléré et constitue alors un vrai tonique de la fibre cardiaque. S'il y a un effet de réfrigération trop marqué, on donnera le bain tiède ou le bain progressivement refroidi. Cette conduite peut paraître téméraire, mais elle est basée sur l'observation clinique et justifiée par l'action que nous avons reconnue aux bains frais et même tièdes sur l'élimination des toxines urinaircs dans la fièvre typhoïde.

Dans la scarlatine hyperpyrétique avec asthénie cardiaque, c'est encore la balnéation qui constitue le meilleur procédé de traitement. Le bain doit être froid et répété de 3 en 5 heures et même plus souvent jusqu'à ce que rabaissement thermique se produise. Pour ce qui concerne la diphtérie, l'indication du bain est moins nette et on s'en abstient en général. On fera sans doute à cette thérapeutique l'objection qu'elle s'adresse moins à des lésions cardiaques qu'à des désordres purement dynamiques de la libre musculaire du cœur. Nous avons de parti pris réuni tous ces faits, ainsi que

(*) Roque et Weile, Rev. de méd., 1889.

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nous l'avons expliqué au chapitre de la symptomatologie. Et d'ailleurs, traiter une dilatation d'origine infectieuse du cœur, n'est-ce pas faire de la véritable prophylaxie de la myocardite proprement dite? A côté de la balnéation systématique, nous plaçons à titre de toniques du cœur et de la circulation les compresses d'eau froide ou la vessie de glace sur la région précordiale. Cette pratique, préconisée par Renaut et Mollard1 a surtout pour effet de relever la tension artérielle.

Comme médicaments proprement dits, sont indiqués ceux que nous avons déjà utilisés dans d'autres cas d'asthénie cardiaque, la digitale, la digitaline cristallisée en solution au millième, la caféine en injection sous-cutanée qui a l'avantage d'agir beaucoup plus vite ; le sulfate de spartéine et le sulfate de strychnine, le premier à la dose de 0,0W2 à 0,05 centigrammes par jour, le second à la dose de 1 milligramme, introduits également par la voie souscutanée. Huchard a employé avec succès i'ergotihe et Pergotinîne en injections sous la peau. De tous ces médicaments, c'est la digitaline et la caféine qui sont les plus usités, la caféine spécialement dans les cas urgents. Les cardiotoniques, en renforçant et régularisant les contractions cardiaques, en relevant la pression artérielle, conjurent les accidents immédiats de l'affaiblissement du cœur et de l'hypotension vasculaire. Ils représentent une médication symptomatique très utile, mais ne sont pas curatifs. Ils doivent passer comme importance après l'emploi de l'hydrothérapie. Comme adjuvants à tous ces moyens thérapeutiques, nous signalerons l'alcool sous forme de vin, de thé au rhum, de potion de Todd. On doit d'ailleurs en user modérément chez l'enfant dont le système nerveux est très susceptible vis-à-vis de cet agent. L'affaiblissement cardiaque peut aller jusqu'à produire du collapsus ou de la défaillance. Dans la myocardite diphtérique à tendances syncopales, le repos devra être absolu. Chez le typhique lui-même, il faut suspendre la balnéation. Cependant Tripier et Bouveret ont vu parfois le collapsus typhique céder à des immersions froides très courtes, à des affusions froides accompagnées de frictions et de massage des membres. Si le collapsus persiste, ces auteurs enveloppent tout le corps, sauf la tète, dans une pièce de flanelle trempée dans de l'eau très chaude et pratiquent par-dessus la flanelle des frictions énergiques sur le thorax et les membres, en respectant l'abdomen.

L'enveloppement est répété de dix en dix minutes. A la période de collapsus ou de syncope, on fait intervenir les stimulants difl'usibles, l'alcool, l'éther, l'acétate d'ammoniaque, le camphre. On ne peut guère compter sur l'absorption intestinale, et c'est aux injections sous-cutanées qu'on a recours. On injecte, en répétant les doses, de l'éther, de l'huile camphrée au quart ou au dixième, de l'éther camphré. En même temps, on s'adressera à la caféine. La syncope sera traitée par les procédés habituels, déclivité de la tète, flagellation, frictions, traction rythmée de la langue. Quelle que soit la gravité des accidents cardiaques, le patient peut être rappelé à la santé, les cas de guérison ne sont pas exceptionnels. Il faut ne pas perdre de vue les sujets dont le myocarde a été touché. En examinant avec soin le cœur à des inter-

(*) Traitement des myocardites. Traite de thérap. appliquée de Robin.

vallcs réguliers, on aurait des chances de saisir à son début L'apparition de la sclérose du myocarde, de la combattre et d'en prévenir les effets ultérieurs.

Dégénérescence graisseuse du myocarde. — La dégénérescence graisseuse du cœur n'intéresse que très indirectement la pathologie infantile. Elle survient à Vétat aigu dans le cours des maladies infectieuses malignes, en particulier dans la diphtérie toxique. Elle se montre exceptionnellement dans les empoisonnements (phosphore), dans les brûlures étendues (Wagner), dans les hémorragies à répétition, par exemple dans le cours d'un purpura grave. Nous avons déjà décrit ses lésions à propos de la myocardite aiguë dégénérative. Sa symptomatologie n'a rien de notable, elle se confond en effet, avec celle de l'affection générale qui l'a provoquée. Au reste, elle n'est jamais qu'une des localisations de cette dernière qui détermine des altérations analogues dans la plupart des viscères. La mort serait survenue, même si le myocarde avait conservé son intégrité. Tout ce qu'on peut dire, c'est qu'elle tue par collapsus ou syncope et qu'elle se révèle par la façon de mourir plutôt que par des troubles caractérisés pendant la vie. La dégénérescence graisseuse se produit avec lenteur dans le cours de l'anémie pernicieuse (Steffen, Elben, Kjellberg, Mackensie, Quincke), la pseudo-leucémie, la leucémie (Gallasch), l'athrepsie (Parrot), les suppurations chroniques. Dans sa forme chronique, elle a une allure aussi vague que dans sa forme aiguë. Sapait contributive au tableau symptomatique est fort restreinte. Henoch a trouvé la dégénérescence graisseuse limitée au cœur droit dans le cours des pneumonies chroniques ou dans les coqueluches de longue durée. Elle rappelle symptomatiquement l'asystolie pulmonaire. Dans les péricardites ouïes endocardites aiguës, elle est limitée à la surface du myocarde et ne se révèle par aucune manifestation propre.

On n'observe pas chez l'enfant la forme dégénérative liée aux intoxications, à l'artério-sclérose, à la coronarite. La surcharge graisseuse du cœur est également exceptionnelle ; de même aussi les dégénérescences amyloïde et pigmentaire. Nous ne croyons pas devoir consacrer de chapitre spécial aux plaies, aux ruptures du cœur, qui rentrent dans la pathologie commune, et qui sont d'ailleurs d'une observation rare. Nous éliminerons aussi les affections vasculaires qui intéressent peu la pathologie infantile. Les artë rites chroniques et les anévrijsmes sont des affections exceptionnelles. Des artérites aiguës, les unes intéressent les gros troncs, les autres les branches de distribution. Ces dernières rentrent dans la description des lésions d'organes. L'endartéritc infectieuse des vaisseaux du myocarde n'est qu'un des éléments de la myocardite. On lui a fait jouer un rôle important en lui subordonnant les altérations aiguës et plus tard les lésions sclércuses du muscle. Ce n'est là qu'un point de vue pathogénique, et il serait difficile cliniquement d'exprimer la part que prend, dans le tableau symptomatique, la lésion vasculaire. Il en est de même des endartérites diphtériques décrites par II. Martin dans les artériolcs rénales, cardiaques et pulmonaires. Les mêmes réserves sont applicables aux endartérites tuberculeuses et en particulier à celles que l'enfance réalise volontiers, celles des méninges. Leur étude rentre dans celle de la méningite tuberculeuse. Les scléroses viseé-

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taies de nature syphilitique, clans le développement desquelles les lésions des petites artères jouent un rôle important, ne sauraient trouver leur place ici. Les artérites des gros troncs et en particulier Yaortite sont des affections rares. On les a décrites à la suite de la variole (Brouardel), de la scarlatine (Landouzy et Siredey), la fièvre typhoïde, l'infection purulente (Brouardel), la syphilis. Anatomiqucment elles sont constituées par des plaques gélatiniforrnes, des végétations infectantes à tendance ulcéreuse, des infiltrations purulentes ou des foyers purulents. Elles sont généralement associées à d'autres lésions relevant de la maladie générale, endocardite, péricardite, etc. On n'en a pas signalé de cas dans l'enfance. Leur symptomatologie est ohscure et parait empruntée aux affections concomitantes : douleurs angineuses, battements de la crosse, dyspnée paroxystique. Les lésions des veines ne nous retiendront pas davantage. La phlébite, la plilegmatia alba dolens ressortissent à la pathologie commune. L'enfance leur échappe dans une certaine mesure, bien que les états cachectiques et les infections soient assez communs dans le jeune âge. La phlébite et la thrombose des sinus de la dure-mère, qui appartiennent plus spécialement à la pathologie infantile, seront décrites à propos des maladies de l'encéphale.

MALFORMATIONS DES FOSSES NASALES PAR LE Dr MAURICE BOULAY

Ancien interne des Hôpitaux: de Paris.

Elles sont congénitales ou acquises. Parmi les premières, il en est toute une série (absence de la cloison, d'un ou plusieurs cornets, division du nez extérieur, etc.) qui n'intéressent que le tératologiste ; et parmi les secondes, il en est de traumatiques qui n'offrent aucune particularité chez l'enfant : nous laisserons les unes et les autres de côté.