IV. — RHINITES PURULENTES AIGUËS

Jusqu'à ce qu'on ait découvert l'agent spécifique du coryza aigu, si tant est qu'il existe, il faut admettre pour le nez ce qui est actuellement démontré pour l'oreille : que les processus catarrhaux ou purulents qui frappent sa muqueuse sont fonction de divers microbes, mais qu'inversement un même microbe, le staphylocoque, par exemple, peut, suivant des circonstances assez, mal définies, produire à volonté du catarrhe ou de la suppuration. Ainsi, souvent chez le scrofuleux, le coryza aigu simple devient purulent, tout en ayant gardé au début ses allures habituelles. Grouper dans des chapitres à part les rhinites catarrhales et les rhinites purulentes aiguës, c'est seulement répondre à un des besoins provisoires de la clinique infantile, justifiés il est vrai par ce fait que de part et d'autre les indications thérapeutiques diffèrent.

Les rhinites purulentes aiguës se différencient des rhinites catarrhales de l'enfance parce que leur sécrétion est purulente d'emblée, puis quelles ont une grande tendance à susciter dans les organes voisins des complications à type purulent, et parce que mal soignées elles passent très aisément à la chronicité. Leur description est d'ailleurs assez confuse : car elles ont une

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étiologie variable, tantôt primitives et idiopathiques, tantôt secondaires; dans ce cas elles sont entretenues par des lésions locales du nez et du naso-pharynx (végétations adénoïdes, corps étrangers), ou provoquées par des infections générales (érysipèle, diphtérie, rougeole). De plus, entre la forme aiguë et la forme chronique de ces rhinites purulentes il est difficile de tracer une ligne de démarcation. Aussi devons-nous nous contenter d'en considérer deux types principaux : l'un qui se montre de préférence dans la moyenne enfance, l'autre qui surtout frappe le nouveau-né.

A. — Rhixite purulexte aiguë de l'exfaxce

A part Boosworth, peu d'auteurs l'ont étudiée. Tissier en a donné une bonne description quoiqu'un peu schématique ; il la nomme rhinite impétigineuse à cause de sa coexistence fréquente avec l'impétigo de la face, ce qui semble indiquer une commune origine. Elle peut cependant s'en montrer indépendante. Le plus souvent elle est chronique, toutefois elle peut affecter des allures aiguës, et mérite alors d'être étudiée en raison de la fréquence de ses conséquences oculaires, otitiques et broncho-pulmonaires.

Etiologie et pathogénie. — Cette affection se montre de préférence entre 7 et lc2 ans, pendant l'évolution de la seconde dentition. La rougeole, l'inmienza favorisent son éclosion. Elle évolue avec prédilection sur le terrain lymphatique. D'après Tissier, le staphylocoque doré, agent de l'impétigo, serait le micro-organisme qui ordinairement l'engendrerait. Quand la lésion cutanée précède l'affection nasale, le transport des staphylocoques de la peau à la pituitaire est favorisé par l'introduction des doigts dans le nez ; quand la rhinite se développe primitivement, il faut admettre un réveil de la virulence des staphylocoques dorés, qui normalement habitent le vestibule nasal.

Symptômes. — La rhinite purulente aiguë peut affecter deux types distincts : elle est vestibulaire ou profonde. La rhinite vestibulaire, très fréquente chez les enfants mal tenus, coïncide le plus souvent avec une éruption d'impétigo au moins limité au pourtour du nez. L'enfant en est rarement à sa première atteinte ; et des poussées antérieures, il lui reste le lobule du nez gros et large, la lèvre inférieure épaisse qui caractérisent le faciès scrofuleux. Les ailes du nez sont rouges et douloureuses à la pression. Les narines sont encombrées de croûtes d'un jaune plus foncé que les concrétions jaune d'or qui recouvrent la peau voisine ; aux commissures des narines, sont des érosions, des fissures cuisantes. Vient-on à détacher mécaniquement ces croûtes, on trouve au-dessous d'elles la peau du vestibule rouge, luisante, légèrement exulcérée : mais rapidement se produit un suintement d'un liquide citrin qui bientôt se concrète en des croûtes nouvelles. Le nez, ainsi obstrué à son entrée, ne suffit pas à la respiration. L'enfant tient la bouche ouverte, bave comme il le fait toutes les fois que sa respiration nasale est gênée (Couctoux), nasille en parlant et ronfle en dormant. Les phénomènes généraux sont insignifiants. La rhinite profonde s'accompagne souvent de rhinite vestibulaire : elle est due à la participation de la pituitaire et fréquemment aussi de la muqueuse du naso-pharynx et de l'amygdale pharyngée (adénoïdite purulente

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aiguë), aux lésions qui tout à l'heure se limitaient à la peau du vestibule. Elle se caractérise par un écoulement muco-purulent ou franchement purulent, abondant, d'odeur fade mais non pas fétide comme les sécrétions ozéueuses, empesant le mouchoir et le tachant en vert; souvent ce muco-pus est strié de sang. Cet écoulement irrite la peau des lèvres et des joues et y provoque des poussées de pyodennite dans le cas «à l'impétigo ne préexiste pas. L'obstruction nasale est plus marquée que dans la forme précédente. Après avoir débarrassé le vestibule, au lieu de trouver, comme dans la l'orme vestibulaire, les fosses nasales à peu près libres, on constate, par l'examen au spéculum, que la muqueuse nasale est rouge, tuméfiée, molle au stylet, et que parfois elle présente, surtout au niveau de la cloison, de petites érosions grisâtres qui peuvent se recouvrir d'un mince exsudât membraneux peu consistant (lissier). D'ailleurs les cornets inférieurs très gros viennent au contact de la cloison et masquent la vue ; en les écartant avec le stylet on voit des placards de muco-pus disséminés en divers points des fosses nasales, mais s'accumulant surtout sur le plancher. L'état général est plus touché que dans la forme vestibulaire, il y a souvent des malaises, de l'inappétence, un peu d'embarras gastrique. J'ai même cité plus haut des cas où la rhinite purulente aiguë provoquait des phénomènes septicémiques à allure grave, mais à pronostic bénin.

Complications. — En considérant d'une part le grand nombre d'organes qui viennent s'aboucher dans les fosses nasales et d'autre part la facilité avec laquelle se propagent ies infections pyogènes chez l'enfant, on conçoit quels risques fait courir au petit malade l'existence d'un foyer purulent dans le nez. 11 suffit de se reporter à ce qui a été dit précédemment. Nous nous contenterons de rappeler que la présence d'une rhinite purulente aiguë doit faire craindre : du côté de la peau, les poussées d'impétigo et parfois l'érysipèle, dont la récidive s'explique par la persistance d'un foyer nasal originel latent ; du côté des yeux, suppuration des voies lacrymales, de la conjonctive, ulcérations de la cornée ; du côté de la gorge, poussées de réaction de l'anneau lymphatique de Waldeyer qui, peu à peu, s'hypertrophie et arrive à former des végétations adénoïdes; du côté de l'oreille, écoulements purulents qui tendent à la chronicité, etc. Enfin, Wermeille a montré le rôle que joue la rhinite purulente dans la production des bronchites et des bronchopneumonies, surtout au cours des maladies infectieuses.

Pronostic. — Ordinairement la rhinite purulente aiguë bien soignée guérit rapidement sans laisser de traces et sans faire naître de complications. Il faut surtout, chez les sujets strumeux, craindre qu'après plusieurs atteintes elle ne passe à l'état chronique : car peut-être alors pourrait-elle aboutir à l'ozène.

Diagnostic. — En présence d'un enfant atteint de rhinite purulente aiguë, il est deux causes de suppuration nasale auxquelles il faut tout d'abord songer, sans quoi on court à un échec thérapeutique certain : les végétations adénoïdes et les corps étrangers du nez. Les végétations adénoïdes, à chaque poussée d'adénoïdite qui se greffe sur elles, donnent lieu à un écoulement muco-purulent abondant qui se fait à la fois par les narines et dans

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le pharynx. La rhinoscopic postérieure ou à son défaut le toucher rhinopharyngien permettent de les reconnaître. Les corps étrangers du nez donnent lieu à une rhinite purulente aiguë unilatérale ; le pus qui sort de la narine est souvent mêlé de sang : l'enfant se plaint quand on lui touche le nez. La rhinoscopic antérieure montre une fosse nasale pleine de pus et souvent encombrée de fongosités saignantes, au milieu desquelles le stylet heurte un corps dur et qui se laisse souvent déplacer. Quand on a éliminé ces deux causes de suppuration nasale, on peut conclure à une rhinite purulente primitive et diriger son traitement en conséquence : car les sinusites sont un élément de pyorrhée nasale négligeable dans l'enfance.

Traitement. — Les lavages du nez forment la base du traitement. Ils seront pratiqués, non pas avec le siphon de Weber, instrument très dangereux pour l'oreille et qui doit être absolument rejeté, mais avec une seringue anglaise, dite enema, munie d'un embout assez petit pour ne pas obstruer la narine et permettre au liquide de refluer aisément. On lave successivement chaque narine, en dirigeant le jet horizontalement le long du plancher des fosses nasales : pendant la durée des lavages, l'enfant tient la tète penchée au-dessus d'une cuvette ou évite de parler et d'avaler, pour que le liquide ne pénètre pas dans la trompe d'Eustache. Dans le même but, la douche étant terminée, ne pas se moucher pour chasser l'eau qui pourrait rester dans le nez. Les lavages doivent être répétés de deux a trois fois par jour; à chaque séance, il faut faire passer au moins un demi-litre d'eau dans le nez. Ne jamais employer d'eau froide ni d'eau pure, mais des solutions tièdes (52 degrés) d'abord alcalines pour diluer plus aisément les sécrétions nasales et plus tard antiseptiques pour les tarir : solutions de chlorate de potasse, de biboratc de soude, de bicarbonate de soude à 5 pour 1000, puis solutions de phéno-salyl à 1 pour 1000, de résorcineà l/c2 pour 100, d'acide borique à 5 pour 100, etc. Dans les 4 formes légères, on fera, dans l'intervalle des lavages, renifler des pommades antiseptiques boriquées (20 pour 100), résorcinées (5 pour 100) ou salicylées (1 pour 100). Mais, pour peu que la suppuration soit abondante, mieux vaut insuffler des poudres à l'aide d'un tube de caoutchouc : elles se répandent ainsi sur toute la surface de la pituitaire, ce que ne font pas les pommades. L'aristol etl'europhène, mêlés à leur poids de sucre de lait, ont une action siccative toute spéciale. Si leur emploi n'est pas suivi d'effet, on leur substituera la poudre de nitrate d'argent beaucoup plus active :

Talc 20 grammes

Nitrate d'argent cristallisé 0er,20 à 0gr,50

En même temps, on mènera de front le traitement de l'impétigo vestibulolabial. S'il y a des phénomènes généraux, on instituera la même thérapeutique interne que dans le coryza aigu simple. La fréquence des récidives et la tendance à la chronicité obligent à continuer le traitement encore un certain temps après guérison apparente. Le traitement général joue un grand rôle dans la prophylaxie des rhinites purulentes qui sont l'apanage des scrofuleux : sirops iodés en été, huile de foie de morue en hiver. Une saison à une station sulfureuse, à Ghalles ou à Ludion, rend de grands services.

[M. LERMOYEZ]

B. — Rhlmte purulente aiguë des nouveau-nés

Le coryza aigu infantile affecte parfois un caractère d'emblée purulent : il présente alors des symptômes et une évolution qui doivent le faire étudier à pari.

Étiologie. — Cette rhinite purulente est presque toujours d'origine maternelle. Dans quelques cas exceptionnels, reniant naît avec sa rhinite. Lorsqu'en effet la rupture des membranes a lieu d'une matière prématurée et que l'accouchement tarde, la poche des eaux mise en communication avec l'extérieur, s'infecte : et le séjour du fœtus dans l'amnios souillé peut être le point de départ d'une rhinite purulente, souvent accompagnée de bronchopneumonie (Legry et Dubrisay, Démelin etLétienne). Ordinairement le coryza n'apparaît qu'un à deux jours après la naissance. Il faut admettre que le nez de l'enfant s'est infecté pendant l'accouchement, au passage du vagin. La rhinite purulente ainsi produite est presque toujours gonococcique. Le corvza blennorragique est nié par la plupart des vénéréologistes ; il est vrai que ceux-ci observent surtout l'adulte. Chez le nouveau-né, on ne conçoit pas pourquoi l'infection blennorragique obstétricale serait plus difficile sur le nez, toujours béant, que sur l'œil, qui se ferme pendant l'accouchement. D'ailleurs la plupart des rhinologistes, B. Fraenkel, Voltolini, Zicm, Schech, Rethi, Cozzolino, admettent comme démontré le coryza blennorragique du nouveau-né. Les confrontations qui ont pu être faites ont révélé chez la mère l'existence d'une vaginite suspecte. La rhinite blennorragique coïncide souvent avec la conjonctivite purulente, soit par inoculation simultanée, soit par propagation consécutive par les voies lacrymales. Si la fréquence de la conjonctivite est plus grande que celle de la rhinite, c'est sans doute, comme le fait remarquer lissier, parce que le mucus nasal est doué d'un pouvoir bactéricide que ne possèdent pas les larmes.

Symptômes. — Ce sont les mêmes symptômes que ceux du coryza aigu simple, encore plus accentués. L'écoulement commence le lendemain ou le surlendemain de la naissance; jamais il n'est filant comme le muco-pus des rhinites catarrhales; c'est un pus crémeux, jaune, souvent strié de sang, parfois fétide. Il irrite la lèvre supérieure qui rougit et s'érode ; en même temps le nez se tuméfie, devient écarlate, tendu, douloureux à la pression. L'obstruction nasale et ses conséquences sont beaucoup plus marquées que dans le coryza simple. L'état général est souvent très atteint.

Complications. — Sur place, on observe parfois des périostites avec destruction des cartilages de la cloison, synéchics et déformation nasale ultérieure. A distance, on note des ophtalmies purulentes par propagation: des otites moyennes suppurées toujours extrêmement graves: des bronchites descendantes; enfin Weber a vu des accidents cérébraux, convulsions, hémiplégie.

Pronostic. — La gravité de la rhinite blennorragique résuit*1 de 1 obstruction nasale absolue qu'elle entraîne: de la fréquence de son passage à la chronicité, car il est habituel de voir l'écoulement nasal se prolonger pendant