VII. - INFECTIONS OMBILICALES

Pendant les jours qui précèdent la chute du cordon, le sillon d'élimination qui se forme à sa base est le siège dune sécrétion plus ou moins abondante dans laquelle se trouvent différents microbes tels que le staphylocoque, le streptocoque, le bacterium coli. Lorsque le cordon est tombé, il reste une petite plaie qui suppure pendant quelques jouis. Le nouveau-né, pendant les deux premières semaines de sa naissance, offre au niveau de la région ombilicale une porte d'entrée ouverte à l'infection.

Ces infections ombilicales deviennent de plus en plus rares aujourd'hui que nous avons de puissants moyens prophylactiques. Autrefois, au contraire, elles étaient assez fréquentes, et tuaient un nombre d'enfants relativement considérable.

C'est par les lymphatiques qui avoisinent le sillon d'élimination que se

fait la pénétration des germes septiques. L'infection se propage ensuite aux différents tissus et organes qui composent la région ombilicale : peau, tissu cellulaire, artères et veines. Suivant que l'inflammation prédomine à l'un ou l'autre de ces systèmes anatomiques, elle revêt une forme spéciale. Ce sont ces différentes formes que nous allons énumérer rapidement.

À). Ulcération du fond de l'ombilic. — Le cordon est tombé normalement, le bourrelet cutané est très affaissé, la peau est saine, tout paraît en bon état. Cependant, en examinant de près les pièces du pansement, on y aperçoit quelques taches de sang ou des traces de pus, preuve qu'il y a au fond de l'ombilic un point non cicatrisé. En déplissant l'ombilic avec les doigts, en ouvrant le bourrelet ombilical, on aperçoit ce qui, dans certains cas, n'est pas sans difficulté, tout au fond de l'ombilic, une petite ulcération qui siège au niveau de la veine, des artères, ou sur toute la surface d'implantation du cordon. Cette plaie ne réagit pas sur les surfaces environnantes, elle suppure à peine et ne révèle sa présence, comme nous l'avons dit plus haut, que par quelques gouttes de sang ou de pus. 11 n'est pas rare, lorsqu'on fait bâiller l'ombilic en renversant la peau en dehors, de voir que la face interne du bourrelet cutané est recouverte d'une couche plus ou moins épaisse d'un enduit chocolat, produit d'un mélange de pus et de sang.

Cette variété d'ulcération est assez fréquente; elle peut être le point de départ d'accidents plus graves lorsqu'elle est négligée. Sa guérison est obtenue avec la plus grande facilité : il suffit de nettoyer soigneusement la région ombilicale avec une solution antiseptique, de bourrer l'ombilic avec une poudre iodoformée, salol, sous-nitrate de bismuth, et d'appliquer pardessus un pansement sec qu'on ne changera qu'au bout de 5 ou 4 jours. Généralement à ce moment la guérison est complète.

B). Bourgeonnement de F ombilic. — Cet accident est la conséquence de toute ulcération du fond de l'ombilic qui ne s'est pas cicatrisée spontanément ou qui n'a pas été traitée. Entre les bords du bourrelet de l'ombilic, venant de la profondeur, on voit apparaître une petite tumeur rougeàtre, du volume d'un grain de chènevis à celui d'un pois, supportée par un pédicule qui part du fond de l'excavation. Cette tumeur donne lieu à un suintement purulent généralement peu abondant. Ce n'est, en somme, qu'un bourgeon charnu, exubérant, comme on en rencontre à la surface de toutes les plaies suppurantes et qui doit sa forme pédiculée à la région au niveau de laquelle il s'est développé. Il suffit de le cautériser avec un crayon de nitrate d'argent et de le panser comme les ulcérations du fond de l'ombilic.

C). Lymphangite du bourrelet cutané. — L'inflammation s'est propagée aux lymphatiques de la région : la peau est rouge, douloureuse, le bourrelet cutané augmente de volume, la lymphangite déborde sa base surune largeur de I ou 2 centimètres au maximum. C'est une lymphangite superficielle qui n'a aucune tendance à retentir sur l'état général de l'enfant. €ette lymphangite débute pendant l'élimination du cordon ou après sa chute. Elle a toujours pour cause la pénétration des germes septiques au niveau de Ja plaie ombilicale. Elle disparait en quelques jours et la cicatrisation de la plaie ombilicale marche régulièrement.

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En présence de cette petite complication, il faudra redoubler de soins de propreté, surveiller attentivement la plaie ombilicale qui, mal soignée, pourrait être le point de dépari d'accidents plus graves.

D). Omphalite. — L'inflammation s'esl propagée au tissu cellulaire périombilical : c'est le phlegmon de L'ombilic. La peau y est chaude, rouge, douloureuse; le bourrelet ombilical est doublé de volume, il est œdémateux. Jl peut y avoir de la fièvre et de l'agitation. Ce phlegmon peut se terminer par résolution; il peut par contre envahir en superficie et en profondeur toute la paroi abdominale et déterminer la mort par péritonite.

On voit donc que c'est une grave complication. Dans quelques cas on a vu l'inflammation septique se propager aux vaisseaux et donner lieu à des phénomènes d'infection généralisée. On ne pourra baser le pronostic que sur l'étendue des lésions et sur leur retentissement sur l'état général.

Le traitement sera souvent impuissant à enrayer la marche des accidents. Là encore il faudra s'efforcer de désinfecter la région ombilicale par des pansements antiseptiques. Si le pus se collectait, il faudrait se hâter de lui donner issue par un débridement au bistouri.

E). Erysipèle péri-ombilical. — L'érysipèle des nouveau-nés est une grave complication, qui tend heureusement aujourd'hui à faire de moins en moins de victimes à mesure que la fièvre puerpérale devient plus rare : fièvre puerpérale chez la mère, erysipèle* chez le nouveau-né étaient autrefois les deux principales formes que revêtait l'infection streptococcique dans les services d'accouchements. Les anciens avaient observé que les épidémies d erysipèle ombilical se voyaient en temps d'épidémies de fièvre puerpérale.

L'érysipèle se développe presque fatalement chez le nouveau-né lorsque la mère en est elle-même atteinte au moment de la naissance. 11 est donc indispensable, en pareil cas, d'isoler immédiatement le nouveau-né dès sa naissance, c'est la seule chance qu'il ait d'éviter la contagion. Dans un cas que nous avons observé, à l'hôpital Saint-Louis, la mère, lors de son accouchement, était, depuis 48 heures, atteinte d'un erysipèle développé au niveau d'un lupus de la face. L'enfant, bien qu'il eût été séparé de sa mère dès sa naissance, malgré les précautions minutieuses qui furent prises pour le pansement du cordon, fut atteint d'un erysipèle de l'ombilic qui l'emporta en quelques jours.

Au début, on observe, autour de l'ombilic, une zone rougeâtre qui peu à peu envahit l'hypogastre et les parties génitales. De là, il parcourt ordinairement les membres, ne laissant à son siège primitif qu'un œdème. qu on observe encore au scrotum, aux pieds cl aux mains : la coloration rouge de la peau est moins foncée que chez l'adulte, de plus le bourrelet est moins saillant. La température du petit malade est élevée, le pouls est plus ou moins accéléré, l'émaciation est rapide.

Billard, qui nous a donné le récit d'une épidémie d'érysipèles observée à l'hospice dv^ Enfants-Trouvés, en 1836, nous dit n'avoir presque pas observé de symptômes gastriques, tandis que toujours il y eut les symptômes d'une entérite plus ou moins violente.

L'érysipèle du nouveau-né dure de 8 à 15 jours en tout : il ne séjourne guère plus de 5 à 4 jours au même point.

Il peut se terminer par résolution, par desquamation de l'épidémie et même par la suppuration du tissu cellulaire sous-cutané ; dans quelques cas on a vu survenir du sphacèle de la peau, surtout au niveau des organes génitaux et du pli de Paine.

Le pronostic est très grave, un très petit nombre d'enfants échappent à la mort. Les cas où il se produit une suppuration du tissu cellulaire, comme l'avaient remarqué Dugès, Trousseau, Bouchut, comportent plutôt un pronostic favorable. La mort est due généralement à une péritonite, à des phénomènes d'entérite ou de broncho-pneumonie septiques.

Le traitement consiste en applications de vaseline boriquée ou hydrargyrique au niveau des régions envahies, en injections de sérum antistreptococcique sur la valeur duquel il est encore assez difficile de se prononcer. Le lait maternel sera le meilleur des médicaments à donner à l'enfant; on peut y ajouter 10 à 15 grammes d'alcool par jour.

F). Maladie ulcéro-gangrénêuse de V ombilic. — C'est là une variété d'inflammation que nous n'observons plus à l'heure actuelle et qui autrefois était extrêmement fréquente : À. Paré la considérait comme si grave, qu'il conseillait aux chirurgiens de s'abstenir de toute intervention pour qu'on ne les accusât pas de la mort de l'enfant. Mauriceau, Hamilton en ont donné de bonnes descriptions. Paul Meynet a rapporté une épidémie survenue à Lyon en 1857. Sur 570 enfants reçus à la Maternité de Lyon, 89 furent atteints et 44 moururent. Ces épidémies coïncidaient, comme il est facile de le prévoir, avec de nombreux cas de fièvre puerpérale.

La maladie commençait par de la gangrène humide du cordon, puis par thrombose des capillaires de la peau environnante, la région ombilicale prenait une teinte rouge plus ou moins foncée, devenait œdémateuse, se tuméfiait, puis se recouvrait d'une phlyetène remplie de sérosité sanguinolente qui en se rompant laissait à nu le derme qui ne tardait pas à se gangrener à son tour. En s'éliminant les parties sphacélées laissaient des pertes de substance qui mettaient un temps assez long à se combler.

L'état général était profondément atteint : la peau devenait sèche, le pouls s'accélérait, émaciation rapide, muguet, ventre ballonné, diarrhée ou constipation opiniâtre. Le petit malade pouvait être emporté en 36 ou i8 heures. D'autres fois la marche était plus lente, mais la terminaison souvent mortelle. A l'autopsie on trouvait de la péritonite partielle ou généralisée; la veine et les artères ombilicales ont été rencontrées enflammées et remplies de pus.

G). Lésion des vaisseaux ombilicaux. — La phlébite et plus souvent l'artérite peuvent s'observer à titre de complication des inflammations de l'ombilic.

Nous n'insisterons pas sur la gravité de cette complication, qui tend à assombrir considérablement le pronostic des inflammations ombilicales.

L'artérite atteint les deux artères ombilicales, qui se présentent à l'autopsie sous la forme de deux cordons durs jusqu'au niveau de la vessie. Le

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lissu cellulaire ({ni les entoure est infiltré. Elles sont oblitérées par un «aillot, dont le centre est généralement puriforme.

La phlébite de la veine ombilicale, beaucoup plus rare, s'étend jusqu'à la veine porte. Elle peut s'accompagner d'un ictère infectieux, probablement d'origine streptococcique. On peut aussi trouver des loyers Infectieux dans les autres viscères : les poumons, la rate, les reins.

11). Tétanos. — L'ulcération consécutive à la chute du cordon peut servir de porte d'entrée au bacille de Nicolâïer. Cette terrible maladie semble avoir fait des ravages considérables à la fin du xvme siècle et au commencement du xixe. A Bourg-Saint-Andéol, dans le Vivarais, un dixième des entants, d'après Madier, mouraient de la « sarette ». nom populaire du tétanos. Il en était de même à l'étranger et la maladie était fréquente en Ecosse en Angleterre, en Suède, en Danemark, en Russie, etc.

Les détestables conditions hygiéniques des classes pauvres à cette époque suffisent à expliquer la fréquence du tétanos. En s'aniéliorant, elles ont contribué à le faire disparaître; aujourd'hui il n'est plus guère connu que de nom dans nos pays. 11 n'en est pas de même ehez les peuples nègres où, grâce à la saleté qui règne dans leurs cases, le tétanos fait encore de terribles ravages. Fournier Pescay nous apprend qu'à la Jamaïque, au commencement du siècle, un quart des négrillons était emporté par le mal des mâchoires.

Saint-Kilda, la plus occidentale des Hébrides, était jusqu'à ces derniers temps ravagé par cette terrible maladie, puisque, d'après Arthur Mikebell (Ed. med. Journal, 1865), 67,2 pour 100 des enfants en mouraient dans les deux premières semaines de la vie. Depuis quelques années, on ne se sert plus que du pansement iodoformé, et le tétanos a complètement disparu. (G. A. Turner, Brit. med. Journal, 1896.)

Les symptômes du tétanos des nouveau-nés ne diffèrent pas de ceux du tétanos des adultes. 11 débute généralement vers le quatrième jour après la naissance, le trismus apparaît le septième jour. Les convulsions et la mort surviennent généralement le huitième jour.