III. — CORPS ÉTRANGERS DE LA TRACHÉE

Étiologie. — Ce sont, après ceux des fosses nasales, les plus fréquents des corps étrangers des voies aériennes. Ils s'introduisent dans la trachée par les voies naturelles ou par des voies artificielles.

1° Corps étrangers introduits par les voies nain relies. — Ce sont ceux que nous avons énumérés dans le chapitre précédent : ils tombent dans la trachée après avoir séjourné plus ou moins longtemps dans le larynx ou bien ils ne font que traverser ce dernier et passent immédiatement audessous de la glotte : ce sont surtout les objets réguliers et lisses qui ont chance de franchir ainsi le larynx sans s'y arrêter. Vuti mention spéciale doit être faite des tubes à intubation qu'on a vus. mais à titre exceptionnel, tomber dans la trachée l plusieurs heures ou plusieurs jours après leur mise

',i C.-O. Mayo. Cbute d'un tube d'O'Dwyer dans la trachée. Trachéotomie el extraction [Med. Record^ 1895, vol. II. p. 641).

en place : cet accident ne peut se produire que si le tube est mal calibré ou n'est pas proportionné à l'âge de l'enfant.

2° Corps étrangers introduits par des voies artificielles. — Beaucoup plus rares que les précédents, ils pénètrent dans la trachée les uns par sa paroi antérieure, les autres par sa paroi postérieure.

Les premiers s'introduisent dans les voies aériennes par une plaie opératoire ou plus rarement accidentelle : nous nous contenterons de citer les canules trachéales en métal et surtout celles en ébonite plus susceptibles de s'altérer et de se briser; leur chute n'a guère été observée que chez des malades les portant depuis plusieurs années, en particulier chez des adultes \

Les seconds sont des corps pointus qui, après avoir pénétré dans le tube digestif, se fixent dans la paroi antérieure de l'œsophage et la traversent : tantôt ils perforent de la même façon la paroi postérieure de la trachée et viennent faire saillie dans sa lumière ; tantôt ils provoquent la formation d'un abcès, qui s'ouvre ultérieurement dans la trachée où il déverse son contenu, pus et corps étranger. Ce processus peut aboutir à la constitution d'une fistule œsophago-trachéale, par l'intermédiaire de laquelle les aliments liquides passent du tube digestif dans la trachée.

Symptômes. — À l'inverse des corps étrangers du larynx, ceux de la trachée sont le plus souvent mobiles. S'ils séjournent dans le conduit trachéal, c'est qu'ils s'y trouvent emprisonnés par la fermeture de la glotte dont les lèvres se rapprochent spasmodiquement chaque fois que le corps étranger se présente pour la franchir. De cette mobilité résultent plusieurs particularités symptomatiques, dont les plus importantes sont Vintermittence des accès et la production d'un bruit respiratoire caractéristique. Un premier accès de suffocation et de toux convulsive marque l'entrée du corps dans les voies aériennes ; puis, le plus souvent, cet accès se calme spontanément, mais pour reparaître à échéance plus ou moins brève, tantôt sans cause provocatrice apparente, tantôt au moment d'un effort pour parler ou tousser ou bien encore à l'occasion d'un mouvement, c'est-à-dire chaque fois que le corps étranger se déplace en vertu de son propre poids ou sous l'influence des mouvements de la colonne d'air inspiré et expiré. Il peut arriver que dans un accès de toux, le corps étranger soit rejeté jusque dans le larynx où il se fixe momentanément pour retomber ensuite dans la trachée. Les accès de dyspnée se reproduisent ainsi à intervalles irréguliers, séparés par des périodes de calme à peu près complet permettant à l'enfant de reprendre ses jeux et parfois assez prolongées pour faire douter de la présence d'un corps étranger. Le mouvement de va-et-vient de celui-ci dans le conduit trachéal s'accompagne d'un bruit de grelottement, de choc, de soupape, de drapeau (Dupuytren) qu'on entend à distance ou qui parfois n'est perceptible qu'à l'auscultation stéthoscopique de la trachée; un frémissement vibratoire est souvent perçu simultanément par la main appliquée au-devant du cou.

Lorsque, par exception, le corps est fixé, la dyspnée est continue. Elle

(1) G. Billot. Contrib. à l'étude des canules à trachéotomie tombées dans les voies aériennes {A un. des mal. de l'oreille, etc., 1896, t. XXII, 1" partie, p. 245).

{M. BOULAY

est en rapport non seulement avec le volume, mais encore avec la forme du corps étranger: les objets aplatis et placés de champ (pièces de monnaie), les corps tuhulés (canules à trachéotomie) peuvent ne provoquer qu'une gène respiratoire médiocre et être tolérés pendant fort longtemps sans réaction notable. D'autres fois au contraire, le tirage, le cornage sont ceux dé tout rétrécissement trachéal prononcé. La toux, les sensations douloureuses, l'expectoration ne diffèrent pas de celles qu'on observe dans les corps étrangers du larynx. La voix est généralement conservée, mais affaiblie ; elle peut être rauque ou voilée, si le corps étranger a irrité ou blessé les cordes vocales à son passage. Lorsque celui-ci est volumineux, il peut provoquer de la dysphagie par compression de l'œsophage. Dans quelques cas où la sténose était très prononcée, on a observé la production d'emphysème dans le triangle sus-claviculaire : cet accident n'était sans doute que la manifestation d'un emphysème médiastinal et interlobulaire consécutif à la rupture de quelques alvéoles pulmonaires. La mort peut survenir dans un accès de suffocation ; d'autres fois le corps est expulsé à travers la glotte ou bien enfin, après être resté plus ou moins longtemps mobile, il se fixe en un point où il peut être toléré pendant un temps parfois très long.

Diagnostic. — Il est aisé dans les cas où, les commémoratifs apprenant qu'un premier accès de suffocation s'est produit au moment où l'enfant a avalé un corps étranger, on constate la reproduction intermittente des accès et l'existence d'un bruit de grelottement dans les voies aériennes : ces signes sont pathognomoniques d'un corps étranger mobile de la trachée. Lorsque ces données font deffrut, lorsque le corps est fixé, le diagnostic peut être des plus malaisés : il faudra s'aider de l'examen laryngoscopique, d'après la méthode de Kilian, qui, dans un certain nombre de cas, permettra de constater de visu la présence du corps étranger; la radioscopie, d'autre part, trouvera ici une application des plus utiles, surtout dans les cas de corps étrangers métalliques. Les causes d'erreurs sont à peu près les mêmes que pour les corps étrangers du larynx (voir ci-dessus); il faut y ajouter les corps étrangers de l'œsophage qui, en comprimant la trachée, peuvent causer une dyspnée susceptible d'en imposer pour une sténose intra-trachéale.

Traitement. — A. — Si le corps est mobile, on essaiera de provoquer son expulsion en renversant l'enfant ou bien en le faisant étendre sur un plan incliné la tête en bas : la percussion du dos ou de la poitrine peut aider au rejet du corps étranger. Ce moyen est malheureusement des plus infidèles : pour qu'il réussisse, il faut que l'objet se présente au niveau de la glotte dans la position et le sens même où il s'y est présenté lors de son entrée dans les voies aériennes. Or si ces conditions sont parfois réalisées, c'est le fait d'un pur hasard; le plus souvent le corps étranger éprouve à sortir des voies aériennes la même peine qu'une pièce de monnaie à sortir d'une tirelire. Si, ce procédé ayant échoué, les accidents dyspnéiques sont menaçants, il faut sans retard pratiquer la trachéotomie ; le corps sera le plus souvent rejeté par l'incision trachéale, dès que celle-ci aura été pratiquée. Lorsque l'objet est volumineux, il arrive qu'il se présente à la plaie

trachéale sans pouvoir s'y engager; il faut alors soit agrandir celle-ci, soit saisir l'objet avec une pince au moment où il vient se montrer entre les lèvres de l'incision.

B. — Lorsque le corps étranger est fixé en un point de la paroi trachéale, il faut, la trachéotomie étant préalablement faite, déterminer tout d'abord son siège soit en s'aidant d'un petit miroir et d'un spéculum trachéoscopiques1, soit à l'aide d'un stylet convenablement courbé : à cet effet, la plaie trachéale doit être maintenue aussi béante que possible à l'aide d'écarteurs ou au moyen d'un dilatateur spécial appliqué en lieu et place d'une canule; quelques auteurs préfèrent suturer les bords de l'orifice trachéal à la peau. Le corps étranger est ensuite saisi avec une pince et extrait; il faut éviter, autant que possible, de le fragmenter, même si l'orifice de la trachée semble trop petit pour lui donner issue, car les fragments pourraient pénétrer dans les bronches et y provoquer ultérieurement de graves accidents : mieux vaut élargir la plaie trachéale.