IV. — CORPS ÉTRANGERS DES BRONCHES

Étiologie. — Abstraction faite des corps nés sur place (fragments de cartilage nécrosé, bronchiolithe) et de ceux qui pénètrent par effraction (ganglion caséifié), variétés absolument exceptionnelles, les corps étrangers des bronches sont les mêmes que ceux du larynx et de la trachée. Tout corps étranger mobile de la trachée est susceptible de tomber par son propre poids sur l'orifice des grosses bronches et de pénétrer dans l'une ou dans l'autre, si ses dimensions le lui permettent. Dans les deux tiers des cas, c'est dans la bronche droite qu'il se loge. Cette prédilection reconnaît plusieurs causes : 1° le calibre de cette bronche est plus considérable que celui de la bronche opposée ; 2° l'éperon de la bifucation trachéralc ne siège pas exactement surla ligne médiane, mais un peu à gauche de celle-ci; o° la bronche droite s'écarte moins de la direction de la trachée que la bronche gauche, qui s'en détache à angle presque droit; 4° enfin l'appel d'air est plus considérable du côté droit, en raison de la capacité plus grande du poumon correspondant. Suivant leur volume, les corps étrangers s'arrêtent dans l'une des grosses bronches, dans une division secondaire ou dans une division d'ordre inférieur. Tantôt ils se logent d'emblée en un point d'où ils ne se détacheront plus, tantôt ils conservent pendant plus ou moins longtemps une mobilité qui leur permet de repasser momentanément dans la trachée, pour retomber ensuite à leur place primitive ou dans la bronche du côté opposé. Mais tôt ou tard ils se fixent et donnent lieu aux signes suivants.

Symptômes. — La période initiale de suffocation, commune aux corps étrangers des différentes parties des voies aériennes, peut manquer, surtout si le corps étranger est de petit volume et se loge d'emblée dans une division bronchique d'ordre secondaire : la gêne respiratoire est alors modérée

(1) Pieniazek. Die Tracheoscopie unddie traclieoskop-Opeiationon b. Tracheotomirten (Arch.f. Larynpl.\ Bd IV, Heft 2, 1896).

[Af. BOULAYl

<S8i NEZ, LARYNX EN ANNEXES.

ou nulle et le corps étranger ne révèle ultérieurement sa présence qu'après une période de tolérance de plusieurs mois ou de plusieurs années. Lorsque, au contraire, c'est une grosse bronche qui se trouve obturée, la dyspnée est intense et peut aller jusqu'à l'asphyxie, l'accès de l'air se trouvant subitement empêché dans un poumon tout entier. L'auscultation révèle alors la présence d'un signe capital : l'absence de tout murmure vésiculaire dans le côté correspondant, avec conservation de la sonorité et des vibrations thoraciques ; la rétraction inspiratoire des espaces intercostaux peut accompagner ce signe. Du côté opposé la respiration est supplémentaire. Lorsque la bronche n'est pas complètement obturée et lorsque l'air trouve encore accès dans le poumon, il arrive qu'au lieu d'une diminution du murmure vésiculaire, on perçoive en un point limité de la poitrine, vers le hile du poumon, un souffle rude ou strident. La disparition momentanée de ces signes, la production intermittente d'accès de suffocation indiquent que le corps a quitté momentanément la bronche pour repasser dans la trachée. L'expulsion spontanée par les voies naturelles peut se faire hâtivement quelques heures ou quelques jours après sa pénétration, ou tardivement après plusieurs mois ou plusieurs années ; dans un cas le corps étranger fut rejeté dans un accès de toux mélangé à un peu de mucus et de sang, au bout de dix-sept ans. Mais cette longue tolérance est exceptionnelle. Lorsqu'il séjourne dans les bronches, le corps étranger provoque le plus communément des accidents inflammatoires, d'abord localisés à la muqueuse bronchique et s'étendant tôt ou tard au parenchyme pulmonaire ou à la plèvre. Ce sont surtout des lésions suppuratives diffuses ou localisées (bronchite purulente, broncho-pneumonie, pneumonie chronique ulcéreuse, abcès du poumon) avec ou sans participation de la séreuse pleurale ou bien encore, mais plus rarement, des lésions gangreneuses. La toux, le rejet de crachats muco-purulents, parfois teintés de sang, la fièvre, l'amaigrissement reproduisent le tableau de la phtisie vulgaire. Ces divers processus aboutissent parfois à l'expulsion du corps étranger par les voies naturelles, au moment dune vomique par exemple. Quelle qu'ait été la gravité des accidents antérieurs, la guérison rapide et définitive du petit malade peut être la conséquence de cette expulsion ; mais souvent aussi les lésions pulmonaires continuent à évoluer pour leur propre compte ou bien encore, le bacille de Koch trouvant là un terrain favorable à sa multiplication, on assiste au développement d'une tuberculose pulmonaire avérée. Par exception, l'élimination se fait par une voie artificielle, le corps étranger plus ou moins pointu (paille, épi de graminée) subissant une véritable migration à travers le médiastin ou le poumon : il se forme alors en un point de la paroi thoracique un abcès, dans le contenu duquel on trouve le corps étranger.

Diagnostic. — Il se base à la fois sur les commémoratifs et sur l'absence du murmure vésiculaire dans un lobe de poumon ou dans un poumon tout entier. En cas d'incertitude, la radiographie rendrait certainement des services, malgré la situation profonde et par conséquent défavorable des grosses bronches, car le thorax des enfants est plus perméable que celui des adultes aux rayons de Rôntgen. Il est particulièrement difficile de rapporter à leur

cause première les accidents pneumo-pulmonaires causés par la présence d'un corps étranger dont le malade a oublié ou ignore la pénétration : en l'absence d'examen bactériologique des crachats, le diagnostic avec la phtisie vulgaire peut être fort difficile.

Traitement. — A). Le corps est mobile. — Le traitement est le même que celui des corps étrangers de la trachée1.

B). Le corps est fixé. — S'il siège dans une grosse bronche, il faut pratiquer la trachéotomie, le plus bas possible, et aller à sa recherche à l'aide d'une longue pince. Cette méthode a donné de nombreux succès, même dans des cas où le corps étranger séjournait dans la bronche depuis plusieurs mois et se compliquait déjà de bronchopneumonie2. Si le corps étranger, peu volumineux, a pénétré dans une division bronchique d'ordre secondaire et se trouve par conséquent inaccessible aux instruments, on maintiendra la plaie trachéale largement ouverte à l'aide d'un dilatateur permanent, tel que celui d'Egidi, sans y introduire de canule : on aura peut-être la chance que le corps soit rejeté au dehors quelques heures ou quelques jours plus tard dans une secousse de toux. Quelques auteurs conseillent de laisser la trachée indéfiniment ouverte tant qu'on a la certitude que le corps étranger est encore dans la poitrine3. Par contre, dans les cas nombreux où cette certitude ne sera pas absolue, dans ceux également où le corps, solidement enclavé dans une petite bronche, ne provoque pas de trouble sérieux, on sera autorisé, croyons-nous, à fermer la plaie trachéale au bout de quelques jours ou de quelques semaines et à laisser les choses en l'état. Mais, en raison des accidents graves qui peuvent survenir tôt ou tard, l'abstention et l'expectation ne sont de mise que dans ces cas particuliers.

(') Paul Kocii. Fève dans la bronche gauche d'un enf. Ann. des mal. de l'oreille, etc., oct. 189r>, p. 294.

(-) Johx H. Morgan. Un cas de corps étranger ayant séjourné -46 jours dans la bronche gauebe. Lnncet, 18 sept. 1893. — M'Caleb. Traclu'ot. pour l'extraction d'un corps étranger, enclavé depuis 5 mois 1/2 <ians la bronche gauche. New-York Potyclinical; juillet 1895.

(3) Nade. Obs. de noyau de tamarinier dans la bronche droite Lancet, 14 déc. 1895.

{M. BOULAY

PAR LE Dr A.-B. MARF.W Agrégé, médecin des hôpitaux