PÉRITONITE DES NOUVEAU-NÉS

La péritonite des nouveau-nés survient dans les premiers jours de la vie, du 1er au 7f jour, ou dans la première semaine. Elle est rarement plus tardive. Elle s'annonce par des vomissements de lait caillé, de bile, par des coliques et de la diarrhée verte. En même temps le ventre se ballonne, devient rénitent, mat dans les parties déclives, très sensible au toucher.

Le liquide fuse assez souvent ta travers le conduit vagino-péritonéal non encore fermé dans la tunique vaginale, à droite de préférence (9 fois sur 10). Cette hydrocèle, accompagnée d'œdème du scrotum assez fréquemment (Quinquaud), sert à' index à l'épanchement (Barthez).

La fièvre est très vive, 40°, 41°, 4W2°,5 même (un cas de Quinquaud). L'enfant est agité, anxieux, il maigrit très rapidement, refuse de téter; le faciès est grippé, abdominal, les yeux sont enfoncés dans les orbites, les extrémités sont froides, la langue est sèche. Le bébé tombe dans l'adynamie et la stupeur; il ne tarde pas à mourir. C'est ordinairement du 4e au 5e jour que reniant succombe. La septicémie n'est pas toujours bornée au péritoine, et, dans cette forme plus que dans toute autre, on voit surgir des complications qui témoignent d'une généralisation hâtive et profonde : ictère (Lorain), érysipèleou phlegmon ombilical, hémorrhagie par l'ombilic et par l'intestin (mélaena), arthrites suppurées, pleurésie et péricardite purulente, gangrènes multiples, etc.

Mort en quelque sorte fatale.

PÉRITONITE A PNEUMOCOQUES

La péritonite à pneumocoques est de tous les âges, elle se rencontre à l'âge adulte, comme dans la première et la seconde enfance. L'infection

PERITONITES AIGUËS. 57

pneumococciquedu péritoine peut être secondaire aune pneumonie ou à une autre localisation du pneumocoque; dans ce cas, ses allures n'ont rien de spécial. Mais elle est souvent primitive et elle évolue d'une façon en quelque sorte cyclique, comme la pneumonie franche. L'enfant est pris brusquement au milieu de la santé, de douleurs de ventre avec vomissements, fièvre (40 degrés) etc.; la température reste très élevée pendant 7 à 8 jours; puis la détente se fait, l'enfant semble guéri. Mais si l'on observe le ventre, on constate qu'il est resté gros ou même qu'il a pris un développement plus considérable. Une vaste collection purulente, torpide, froide, subsiste et, si Ton n'a pas assisté à la phase aiguë initiale, si l'on manque de renseignements à ce sujet, on peut croire à une ascite, à une péritonite tuberculeuse, etc. Voyons les observations.

M. le Dr Cassaët (Archives cliniques de Bordeaux, mars, avril, mai 1896), dans un mémoire important basé sur 20 observations empruntées à diverses sources, a essayé d'individualiser la péritonite à pneumocoques. On sait, depuis les travaux de Sœngcr (Arch. f. exp. Path., 1886), de Netter (Arch. de Méd. exp., 1890), de Bo ula y (Des affections à pneumocoques indépendantes de la pneumonie franche, Thèse de Paris, 1891), etc., que les infections pneumococciques post-pneumoniques ou indépendantes de la pneumonie sont fréquentes, et que pour ainsi dire aucun organe, aucun tissu n'est à l'abri. Le petit nombre de cas de péritonites pneumococciques publiés jusqu'à ce jour ne donne qu'une faible idée de la fréquence de cette localisation. On peut d'ailleurs trouver, dans les autopsies de pneumoniques, le pneumocoque à la surface du péritoine, sans que celui-ci présente des traces d'inflammation (Netter). 11 semble que la plupart des péritonites pneumococciques relèvent d'une infection sanguine préalable.

Résumé des observations publiées :

1° Netter a noté la coexistence d'une péritonite et dune méningite à pneumocoques chez un enfant de 5 à 4 jours. Le sang renfermait des pneumocoques. Peut-être s'agissait-il, dans ce cas, dune infection placentaire (Soc. debiol., 26 juillet 1890).

2° Un garçon de 10 ans et 5 mois (Goriastschkine. Chir. Liet., 1894) entre à l'hôpital dans un état grave. Début, il y a 5 jours, par de la lièvre, des vomissements. Signes de pneumonie à droite. Ponction, puis incision intercostale (150 grammes de pus). Mort 16 heures après. A l'autopsie, liquide purulent dans la plèvre, liquide séreux dans le péricarde; pus dans le péritoine avec lamelles fibrino-purulentes. Diplocoques encapsulés dans ces exsudats.

5° Péritonite à pneumocoques chez un enfant ayant eu antéricurcnicnt une suppuration osseuse du pied droit (Kirmisson. Soc. de chir., 8 mai 1895). Garçon de 7 ans 1/2 est présenté le 8 janvier comme atteint de péritonite tuberculeuse. Cinq semaines avant, abcès au niveau de la malléole externe droite; puis abcès en dedans. Le ventre devient alors douloureux. Actuellement il est globuleux surtout dans la région sous-ombilicale, cicatrice ombilicale saillante. On fait le diagnostic de péritonite sous-ombilicale enkystée avec menace d'ouverture spontanée. Le 9 janvier, après chlorofor-

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misât ion, incision médiane de 6 centimètres, flot de pus crémeux, épais, verdâtre, renfermant de gros flocons. Le doigt pénètre dans le petit bassin sans rencontrer d'anses intestinales. Lavage à l'eau boriquée ; 2 drains en canons de fusil; pansement à la gaze iodoformée. Guérison. L'examen bactériologique a montré des pneumocoques nombreux associés à de rares streptocoques.

A0 Péritonite purulente à pneumocoques (Sevestre, Soc. méd. des Hop., 23 mai 1890). Enfant de 8 ans pris brusquement le 19 mai, pendant le déjeuner, d'une douleur violente suivie de vomissements. Pendant la nuit, les vomissements et la douleur persistent, le pouls devient filiforme, faciès abdominal. Le lendemain, matité dans la région sous-ombilicale. La fluctuation devient nette par la suite. Le 22 mai, saillie ombilicale, rougeur de la peau. Ponction évacuatrice : 4 litres de pus, ne contenant que des pneumocoques (Netter).Le pus se reproduit quelques jours après; laparotomie, guérison en 15 jours.

5° Péritonite à pneumocoques (Galliard, Soc. méd. des Hop., A4 novembre 1890 et Thèse de Lajotte, Paris 1891). Fille de 11 ans 1/2, ayant eu une fluxion de poitrine à 5 ans, une rougeole à 5 ans, des bronchites tous les hivers, des coliques fréquemment. Après une séance de gymnastique, douleur vive à gauche de l'abdomen, puis dans tout le ventre ; vomissement, fièvre, abattement. Aurait reçu un coup de pied dans le ventre, aurait été violée un an auparavant. Température 40°, pouls petit, langue sale; abdomen ballonné. On pense d'abord à une fièvre typhoïde. Les jours suivants, amélioration. Mais le ventre reste gros, douloureux, mat. On pense ta la péritonite tuberculeuse.

Le 11 août, la matité augmente, il y a de l'ondulation dans les parties déclives; le 16, veines superficielles dilatées. Le 25, laparotomie faite par Jalaguier : issue de 5 litres de pus verdâtre, crémeux, épais, grumeleux. On fait une irrigation avec 30 litres de liquide; drainage. Le 51, mort. Autopsie : le grand épiploon et le petit intestin forment une masse agglutinée qui unit le foie et l'estomac aux organes génitaux (péritonite pré-épiploïque).

Le pavillon de la trompe gauche est rouge et injecté. Yolu milieux abcès dans les hypochondres, au-dessus du foie et autour de la rate, ayant échappé à l'intervention. Fois gros; rate encapsulée. Pneumocoques dans le pus (Netter).

6° Péritonite purulente généralisée (Goriastschkinc). Fille de 9 ans et 8 mois, entrée à l'hôpital le 29 mars 1895. Début il y a 5 jours par une vive douleur dans le ventre, des vomissements et de la diarrhée. Jusqu'au 1er avril, lièvre, oligurie avec albuminurie. Laparotomie : pus avec caillots fibrineux, irrigation, drainage. Dans la nuit du 2 avril, mort. Autopsie : péritonite purulente généralisée; colonies de diplocoques encapsulés très abondantes.

7° Péritonite à pneumocoques, laparotomie, guérison (Morisse. Contribution à Vétûde de la péritonite à pneumocoques, ThèsedeParis, 1892). Fille de 7 ans, prise il y a 5 jours de vomissements avec diarrhée et douleurs dans le ventre. On fait le diagnostic de lièvre typhoïde. Vers le 8e jour, la température tombe à 58", 2 ( 18 juin au soir) ; amélioration de l'état général ;

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douleur clans la région caecale avec submatité et empâtement. Le 22, la température monte à 40°, 2; météorisme, diarrhée noire et fétide. Le 22, ventre très douloureux, empâtement dans les fosses iliaques. Pouls rapide, faciès grippé, extrémités froides. La péritonite est alors évidente et M. Jalaguier fait la laparotomie (27 juin) : pus grumeleux, fausses membranes. Lavages boriques. Guérison. « L'examen du pus, fait à l'Institut Pasteur, a montré que l'on avait affaire à des pneumocoques. Sur agar, il a donné des cultures pures de ce microbe et, inoculé à des animaux, il les a fait mourir de septicémie. »

8° Fille de 7 ans (Goriastchkine), tombe en revenant de l'école et présente des frissons, de la fièvre, de la céphalalgie, des vomissements (16 septembre). Le 18 septembre, à son entrée à l'hôpital, on constate de l'albuminurie, un ventre douloureux et tympanisé. Diarrhée, soif vive, 40°. Le 24, laparotomie, issue de 900 grammes de pus noirâtre, mêlé de caillots (ibrineux; intestins agglutinés. Guérison.

Telles sont les observations concernant les enfants, résumées dans le travail de M. Gassaët; l'auteur conclut ainsi :

« En résumé, il existe bien une variété de péritonite aiguë dont ragent essentiel est le pneumocoque. Elle se développe à tous les âges, sans distinction de sexe, de profession ni de saison, de préférence lorsqu'une lésion antérieure du péritoine appelle la localisation infectieuse ou quand, pour une cause quelconque, la résistance de l'organisme est devenue hyponormale. La cause principale de cette inflammation est l'exaltation de virulence de l'agent infectieux qui, sans demander l'appui d'autres espèces pathogènes ou saprophytes, pénètre dans la séreuse, soit traumatiquement au travers de la peau ou de l'intestin, soit en suivant la voie génitale dans les infections de cette région, soit à la suite d'apports faits par le sang ou le système lymphatique, et s'y cultive en y déterminant des lésions absolument spécifiques. 11 peut ainsi suffisamment s'adapter au milieu pour pouvoir occasionner, en séries, des péritonites expérimentales. »

Quant aux symptômes, voici comment il en fait la synthèse : pas de prodromes, début brutal par une douleur violente pouvant aller jusqu'à la syncope. Cette douleur est localisée d'abord en un point, dans la région inguinale droite (cas de Sevestrc), dans la fosse iliaque gauche ou droite, dans le flanc, à l'ombilic. 11 faut tenir grand compte du siège primitif de la douleur, le foyer purulent prenant naissance à ce niveau. Les vomissements sont habituels, surtout au début. La diarrhée n'est pas moins fréquente. La fièvre est vive (59°-40°), puis elle baisse après la ponction ou spontanément, pour reprendre ensuite. Pouls petit, très fréquent. Urines diminuées. Ventre ballonné, submatité, fluctuation parfois. En somme, on ne retrouve pas là, d'après Cassaët, le cycle de la pneumonie; l'invasion seule et la marche des premiers jours rappellent cet le maladie.

Le diagnostic, très difficile quand la péritonite est secondaire, est plus facile quand elle est primitive et caractérisée par les symptômes précédemment indiqués.

On a vu qu'on avait confondu parfois la péritonite pneumococcique avec

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la lièvre typhoïde, avec l'appendicite, avec la péritonite tuberculeuse, etc. Le pronostic, d'après Cassaët, serait des plus sombres; 8 cas de péritonite primitive auraient donné 4 morts (50 pour 100); 8 cas de péritonite associée, 7 morts (87,5 pour 100); 4 cas de péritonite post-pneumonique, 4 morts (100 pour 100). Au total 15 morts sur 20 (85 pour 100). Mais il faut observer que le travail de M. Cassaët ne repose que sur un nombre restreint de cas, que ces cas concernent en majorité des adultes, et déjà, pour notre part, nous avons connaissance de plusieurs guérisons qui atténuent sensiblement la léthalité de la péritonite pneumococcique.

Nous trouvons enfin que M. Cassaët a été trop absolu et s'est trop hâté de généraliser quand il a dit -.jamais la péritonite à pneumocoques, qu'elle soit primitive, associée ou post-pneumonique, ne guérit spontanément ; les 5 malades qui ont survécu ont bénéficié, en effet, d'une large intervention chirurgicale, la laparotomie.

Avant daller plus loin, je vais citer une observation qui donne un démenti à cette affirmation.

9° J'ai eu dans mon service de l'hôpital Trousseau un cas fort curieux de péritonite à pneumocoques, qui s'est terminé favorablement et dont mon interne d'alors, M. Pochon, a rapporté l'histoire en détail. (Un cas d'infection généralisée à pneumocoques. — La Médecine infantile, 1895, page 555.) C... Georgette, 2 ans 1/2, entre à l'hôpital le 1er décembre 1894. Depuis 2 ou 5 jours, toux, anorexie, insomnie, fièvre, oppression. A l'entrée, on constate une broncho-pneumonie (souffle, râles à gauche). Le 5 décembre, la dyspnée augmente, le poumon droit est envahi, 59°, 8. A partir du lendemain, la température oscille autour de 58° pendant 11 jours. Le 17 décembre, nouvelle poussée congestive; râles sous-crépitants dans les 2 poumons, 59", 4. Le lendemain 58°, 8, puis 58e, 9, et enfin 57° le 21 décembre. Le 25 décembre, nouvelle congestion avec 39°, 4.

A partir de ce moment, exacerbations fébriles vespérales, chute des forces, amaigrissement; râles sous-crépitants au sommet gauche. On craint la tuberculose.

Dans la nuit du 8 janvier, sans avoir jamais souffert du ventre, l'enfant perd tout à coup, par l'ombilic, une grande quantité de pus jaune verdàtre, inodore. Quand on pressait sur l'abdomen, on faisait sortir le pus. Il s'agissait donc d'une péritonite insidieuse ouverte spontanément au dehors. Température 5 7°, 5.

Le pus, examiné avec soin, contenait, en abondance et exclusivement, le pneumocoque donnant sur gélose des cultures typiques. Une souris blanche reçut sous la peau quelques gouttes de pus diluées dans 1/2 centimètre cube de bouillon stérilisé et mourut en 24 heures; dans son sang et ses organes, on retrouvait en abondance le diplocoque encapsulé de Talamon-Fraenkel.

A plusieurs reprises, les écoulements ombilicaux se reproduisirent sans fièvre; il y eut même une chute au-dessous de la normale (55°, 4 le 12 janvier); le reste du temps 57". Le Dr Jalaguier, consulté, refusa d'intervenir. Le 18 janvier, écoulement de pus par le vagin, augmentant par la près-

PERITONITES AIGUËS. Gi

sion sur l'abdomen; la plaie ombilicale est alors cicatrisée et ne laisse plus passer le pus.

Le pus recueilli à la vulve montra aussi le pneumocoque.

L'écoulement vaginal s'atténua peu à peu pour disparaître entièrement au bout de 1 mois. Température normale.

Le 28 janvier, l'enfant se plaint de douleurs dans les oreilles, puis survient une otorrhée fétide. L'examen du pus auriculaire montra encore le pneumocoque, associé à divers microbes et notamment au bacillus pyogenes fœtidus. Les cultures, faites sur gélose, gélatine et dans le bouillon, donnèrent des colonies nombreuses, d'odeur nauséabonde, avec association de pneumocoques et de bacillus fœtidus. Quelques gouttes de ce bouillon inoculées sous la peau de 2 souris blanches provoquèrent une mort presque instantanée; un cobaye mourut en 24 heures d'infection pneumococcique.

La salive de l'enfant fut alors recueillie dans un verre stérilisé; elle contenait des pneumocoques; 1/2 centimètre cube de cette salive fut injecté sous la peau d'une souris qui mourut en 24 heures avec pneumocoques dans ses organes et ses humeurs. Le sang de la malade fut trouvé stérile.

La malade a parfaitement guéri.

10° Nous trouvons, dans la Thèse de M. Lecoq (Contribution à l'étude de la péritonite suppurée à pneumocoques chez V enfant. Paris, 29 juin 1895), une intéressante observation prise dans le service de M. Moizard.

M... Olympe, âgée de 7 ans, entre à l'hôpital Trousseau le 22 octobre 1892. Elle tousserait depuis 7 semaines et le matin même elle aurait vomi une grande quantité de pus. Le ventre est saillant, ballonné, douloureux à la pression; l'ombilic est gonflé; la circulation veineuse collatérale est très développée. On porte le diagnostic de péritonite chronique avec ascite probablement tuberculeuse. Injections sous-cutanées de gaïacol. Température 57°-57°,6. Le 28 octobre, il se fait par l'ombilic une évacuation spontanée de pus verdcàtre en très grande abondance. Le 1er et le 2 novembre, l'évacuation se reproduit.

Le 4 novembre, on constate, par les cultures, la présence du pneumocoque. Le diagnostic est alors modifié et M. Moizard admet une péritonite pneumococcique ayant été précédée de pleurésie purulente terminée par fornique et probablement aussi de pneumonie. Les parents s'opposent d'abord à toute intervention chirurgicale. Mais le 20 novembre, la lièvre s'allume, 58°, 6 ; le 21 novembre, 58°, 4-40°. Devant cette aggravation, la laparotomie est autorisée, elle est faite par M. Broca le 24. On trouve dans le pus à la fois des pneumocoques et des staphylocoques. Guérison complète le 7 janvier 1 895.

Mon collègue et ami, le Dr F. Brun, a publié deux observations très intéressantes de péritonite à pneumocoques (Presse médicale, 18 janvier 1896), avec guérison dans un cas, mort dans l'autre.

11° Fillette de 4 ans prise, le 24 décembre 1894, au milieu de la nuit, de douleurs subites et violentes dans le ventre, avec fièvre, vomissements, diarrhée. Les vomissements, d'abord alimentaires, deviennent ensuite bilieux; la diarrhée est verte et fétide. Délire, température 40°, 2. Le 51 décembre (8e jour de la maladie), la fièvre tombe, la diarrhée cesse, mais le

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62 ABDOMEN ET ANNKXKS.

ventre augmente de volume. Pendant les premiers jours de janvier, il y n une véritable détente, la fièvre n'existe plus, l'état général est meilleur. Cependant l'abdomen augmente de volume, surtout dans sa moitié souJ ombilicale; il est douloureux à la pression. A la fin de janvier, il est énorme; en même temps les traits sont tirés, le nez est effilé, les yeux sont cerclés de noir, maigreur, aspcet de phtisique.

A ee moment, le ventre est distendu, l'ombilic l'ait saillie, la peau est sur le point de céder. Matité dans les 5/4 inférieurs de l'abdomen. Le 2 lévrier, laparotomie médiane (10 eentimètres) ; issue de 2 litres de pus verdâtrej crémeux, inodore, avee fausses membranes fibrineuses. Lavage, drainage! le 20 février, la guérison était complète.

Examen du pus par Halle : pneumocoques à l'état de pureté.

12° Fillette de 5 ans admise î\ l'hôpital le 10 octobre 1895, pour une fistule purulente de l'ombilic. Le '21 septemhre,elle aurait été prise brusquement de vomissements et de diarrhée, avec douleurs de ventre. Puis lièvre, délire (on pense à la fièvre typhoïde). Le 7 octobre, issue spontanée du pus et transport à l'hôpital. Les vomissements persistent; fièvre modérée (57"- 7)8"). Ventre souple, indolore. Du pus épais, crémeux, jaune verdâtre, sort en ahondanee de l'ombilic; la pression de l'abdomen augmente l'écoulement?

Un stylet introduit dans l'ouverture ombilicale pénètre jusqu'à la symphyse pubienne. Le pus contient des pneumocoques.

A partir du 14 octobre, l'état s'aggrave, la fièvre se rallume (39°), les vomissements reprennent. Le 18 octobre, laparotomie, lavage, drainage. Pas d'amélioration. Le 21 , souffle pneumococcique à gauche; mort le 22 octobre.

Autopsie : La masse des viscères abdominaux est tapissée à sa face antérieure par une large fausse membrane, plus épaisse sur les côtés qu'au milieu, isolant une cavité purulente qui va jusqu'au diaphragme et au foie, et descend dans le petit bassin. Sous la fausse membrane qui forme tablier, l'ntestin est sain. Foyer de pleurésie enkystée à gauche et hépatisation (\o> 3/4dulobe inférieur du poumon. Foyer de pleurésie enkystée à droite. Pneumocoques dans tous ces organes.

M. Brun rappelle, à propos de ces 2 cas, qu'il n'a pas attendu le résultat de l'examen bactériologique, pour faire le diagnostic de péritonite à pneumocoques. « Gomme dans les observations de Scvestre et de Galliard, le début chez mes 2 petites malades a été brusque, soudain, marqué par une élévation de la température qui, après être restée 7 ou 8 jours stationnaire, s'est abaissée rapidement à la normale, dessinant ainsi une courbe thermique (pie l'on ne peut s'empêcher de comparer à celle que l'on a coutume de considérer comme caractéristique de l'infection pneumonique. »

Trois nouveaux cas observés par .M. Brun, et terminés tous les 3 par la guérison, viennent encore à l'appui de l'opinion ('mise par cet auteur relativement aux allures cliniques et au pronostic de la péritonite à pneumocoques.

15° L... Jeanne, âgée de 4 ans 1/2. entre le 2!) juillet 1896 à l'hôpital des Enfants-Malades. Début le 14 juillet par des douleurs abdominales. dv< vomissements, de la diarrhée. A son entrée, ventre pas très volumineux.

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peu tendu, mais douloureux à la pression. Matité à la percussion dans la uailie sous-ombilicale; ombilic saillant, déplissé et rouge. Température, 7)1/2. État général assez bon. Diagnostic : péritonite à pneumocoques.

Laparotomie le 29 juillet. Incision médiane sous-ombilicale; pus vert, sans odeur, mêlé de fausses membranes. Drainage. Amélioration rapide; euérison complète le 17 septembre.

Examen bactériologique sur lamelles : pneumocoques encapsulés très nets. Inoculation à 2 souris blanches, pour Tune dans le tissu cellulaire de la cuisse, pour l'autre à la racine de la queue. Mort en 56 heures de septicémie pneumococcique.

14° N... Louise, âgée de 4 ans, entre à l'hôpital des Enfants-Malades le 51 août 1896. Début brusque par une violente douleur de ventre avec vomissements, diarrhée et fièvre, il y a 5 semaines. L'enfant est d'abord traitée pour une fièvre typhoïde, puis conduite à l'hôpital avec le diagnostic d'ajomendicite.

A Tentrée, l'enfant est pâle; température 57°, 8; pouls petit; extrémités un peu cyanosées. La moitié sous-ombilicale du ventre est modérément distendue; la cicatrice ombilicale fait hernie et la peau est rouge à son niveau. Au-dessous, matité uniforme; au-dessus sonorité exagérée. La palpation est douloureuse, mais non d'une façon excessive, et il n'y a pas un maximum de douleur à droite.

Diagnostic : péritonite à pneumocoques. A la base du poumon droit, on note de la submatité, une respiration rude avec quelques râles sous-crépitants assez fins.

Le lei septembre laparotomie médiane qui donne issue à 1/2 litre de pus verdàtre, bien lié, sans odeur, contenu dans une poche sous-ombilicale bien enkystée. Drainage. Amélioration immédiate et guérison complète le 14 octobre.

Examen bactériologique : pneumocoques à l'état de pureté. Une souris meurt en 24 heures.

15° D... Henriette, âgée de 5 ans; début le 22 novembre 1896, par un état fébrile, après quelques jours de courbature. Du 22 au 29 novembre, la température oscille entre 59° et 40°. A l'auscultation, noyaux de bronchopneumonie, d'abord à gauche, puis à droite.

Le 29 novembre, défervescence et bon état, jusqu'au 5 décembre. A ce moment, brusque douleur de ventre, vomissements, diarrhée sanglante. Température axillaire 58°-59°. Ventre douloureux, ballonné. Vers le 10 décembre, saillie de l'ombilic; empâtement à la région sous-ombilicale, de forme triangulaire, à base pubienne, à sommet ombilical.

Le 17 décembre, gonflement sous-ombilical du ventre donnant l'idée d'une vessie distendue. Matité à ce niveau. Au-dessus, sonorité exagérée. Ombilic déplissé et rouge. Le diagnostic de péritonite à pneumocoques est posé et l'intervention décidée.

Le 18 décembre, laparotomie médiane donnant issue à une grande quantité de pus vert jaunâtre, avec fausses membranes. La collection purulente est limitée en haut par un dôme membraneux et communique librement en bas avec le petit bassin. Drainage. Chute de température.

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Au bout de 7) jours, la lièvre reprend et le pouls reste fréquent. Le 6 janvier, on constate des signes d'épanchement à la base droite, et ces signe! deviennent plus manifestes les jours suivants. Le 10 janvier, opération de l'empyème avec résection costale. Chute immédiate de la température et amélioration. Guérison complète à la lin de janvier.

Le pus, examiné sur lamelles, par ensemencements et inoculations aux souris blanches, a montré des pneumocoques virulents à l'état de pureté.

Telles sont les trois nouvelles et intéressantes observations du Dr F. Brun; elles montrent que la péritonite pneumococcique est parfaitement curable, quand la laparotomie n'intervient pas trop tard. Cette laparotomie peut même réussir dans les cas méconnus, négligés, laissés à eux-mêmes. L'obsen vation suivante en est la preuve ; nous la donnons comme un exemple de péritonite à pneumocoques, quoique la preuve bactériologique n'ait pas été fournie. Sa nature pneumococcique ne fait pas de doute non plus pour Brunj qui a observé et opéré la malade.

16° Observation du l)r Grancher présentée avec un point d'interrogation sous le titre de Péritonite idiopathique suppurée (Presse Médicale, 8 septembre 1894).

Une tille de 11 ans entre à l'hôpital le 19 mars, pour une péritonite qui a débuté, il y a 5 mois, par de la fièvre, de l'insomnie, de la constipation, des douleurs de ventre, surtout au niveau de la fosse iliaque droite. On crut d'abord aune fièvre typhoïde. Pendant 5 semaines, l'enfant garde le lit, puis elle se lève un peu et marche toute courbée. Le 1er mars, les douleurs reviennent et du pus s'écoule par le vagin. Toute la région sous-ombilicale est dure, empâtée, douloureuse à la pression; cette pression fait sortir le pus en abondance par le conduit vaginal. Toutefois, il n'y a ni lièvre, ni vomissements, ni faciès abdominal.

Le 25 mars, on note 39°, les urines sont purulentes, l'ombilic est gonflé et laisse sourdre du pus. Les cultures du pus ne donnent que des cocci et des cobaves inoculés ne deviennent pas tuberculeux. Le 4 avril, le Dr Brun fait la laparotomie et tombe sur une péritonite enkystée ; drainage, sonde à demeure dans la vessie, cicatrisation le 4 mai.

17° Le I)r Tapie a communiqué à la Société médicale de Toulouse, mars 189i, un autre cas de péritonite avec ouverture ombilicale. Il s'agissait d'une fillette de "22 mois qui, 5 mois auparavant, avait présenté des si^ii<< de péritonite aiguë (fièvre, abattement, anorexie, vomissements, météorisme abdominal, diarrhée). Cet état s'aggrava les jours suivants et l'on considérait l'enfant comme perdue quand il se forma, au-dessous de l'ombilic déplissé et gonflé, un pertuis qui donna issue au pus. L'amélioration fut notable, mais l'ouverture étant insuffisante, la situation redevint inquiétante. C'est alors que M. Tapie agrandit l'orifice, et, en introduisant une sonde de femme, put s'assurer que la suppuration venait de la cavité péritonéale. Lavages quotidiens à l'eau boriquée. Guérison au bout de 1 mois.

Quoique l'examen bactériologique n'ait pas été fait, l'évolution clinique de ce cas permet de le ranger dans la classe des péritonites pneumococcique* primitives.

PERITONITES AIGUËS. 05

Nous devons signaler en (in une 18e observation de MM. Rémy et Courdoux,

relative à un enfant de 11 ans [Journal de clinique et de thérapeutique infantiles, 50 avril 1896), et deux antres dues à Jalaguier, avec guérison après laparotomie.

19° K... Anna, âgée de 7 ans, entre à l'hôpital Trousseau, le 5 septembre 1894. Début le 5 septembre par vomissements, diarrhée, fièvre, délire nocturne. Douleur dans le côté gauche de la poitrine, toux. Le 18 septembre, on reconnaît l'existence d'une broncho-pneumonie double. M. Jalaguier examine l'enfant le 19 septembre : Ballonnement, submatité au-dessus des arcades iliaques, sensibilité légère à la pression ; dilatations veineuses, diarrhée persistante; il diagnostique une péritonite pneumococcique probable. Opération le 20 septembre : incision médiane, issue d'une grande < [liant ité de pus verdàtre avec fausses membranes et caillots caractéristiques. Le pus était accumulé dans le bassin et dans les hypochondres. Lavages à l'eau bouillie chaude, drainage; amélioration rapide. Le 10 octobre, les drains sont supprimés, cicatrisation complète à la fin d'octobre.

Pendant les mois de novembre et décembre, l'état général s'altère, des eschares apparaissent et l'enfant présente des signes manifestes de tuberculose pulmonaire. Elle meurt le 26 décembre, sans en avoir offert aucun symptôme du côté de l'abdomen.

Autopsie: Intestin d'aspect normal, les anses ne sont pas adhérentes entre elles ; on ne trouve aucune autre trace de la péritonite que quelques franges organisées adhérentes à l'intestin. Absence complète de lésions tuberculeuses. Du côté des poumons, congestion intense, broncho-pneumonie, petits foyers tuberculeux caséeux, ganglions bronchiques caséeux.

"20° II... Marcelle, âgée de 5 ans 1/2, entre à l'hôpital le 17 juin 1896. Début le 10 mai par indigestion, diarrhée, vomissements, douleurs abdominales, augmentation de volume du ventre. La diarrhée a cessé vers le 1er juin. Le 9 juin, une ponction pratiquée en ville par un médecin a donné issue à 15 centilitres de pus.

Examen fait le 18 juin par M. Jalaguier : ventre tendu, luisant, augmenté de volume. Circulation collatérale très développée, saillie de la cicatrice ombilicale, matité à concavité supérieure, sonorité au-dessus, fluctuation évidente. Constipation, pas de vomissements. Râles sibilants au sommet gauche en avant, température 57°, 6. Laparotomie le même jour : le pus sort, en jet, on en recueille plus de 2 litres. Aspect caractéristique du pus à pneumocoque; il est verdàtre, mêlé de gros caillots librineux. Lavage, drainage; l'enfant, complètement guérie, quittait l'hôpital le 8 août. Revue en bonne santé dans les premiers jours de janvier 1897. A l'examen bactériologique, pus stérile malgré les apparences indiquées plus haut.

21° Dans certains cas, il semblerait que la péritonite, nettement pneumococcique par son début, sa marche, ses allures cliniques, puisse se terminer par résolution. C'est ainsi que nous trouvons, dans une brochure du D1 Tordeus (Fragments de Pédiatrie, Bruxelles, 1897, p. 1 7), une observation intitulée Pleurésie compliquée de péritonite paraissant rentrer dans le cadre des péritonites à pneumocoques.

MALADIES DE I.'eXFANCE — III 5

[J. COMBV]

V... Joséphine, âgéede (Sans, a été prise brusquement, il y a." semaines,

en revenant de l'école, de vomissements et de dyspnée, de point de côté à gauche, de toux sèche, pénible, presque quinteuse. N'est-ce pas l' invasion (rime pneumonie ?

Le 12e jour, violente douleur dans le ventre, exagérée par la pression et les mouvements. En même temps, état général grave, anxiété, agitation; dyspnée, vomissements porracés, selles fréquentes el liquides. Puis le ventre se ballonne et les jambes sont enflées. C'est alors que l'enfant entre à l'hôpital cil septembre); 58", 5, pouls 140, respirations 72, matité en avant el à gauche de la poitrine, matité en arrière, souffle, cœur dévié à droite. Ventre ballonné, parois œdématiées, veines sous-cutanées très apparentes, fluctuation, matité en bas et sur les côtés, mines ronges, acides, pas d'albumine, Donc pleurésie gauche et péritonite aiguë.

M. Tordeus, qui connaît bien la propagation de l'inflammation péritonéale à la plèvre, se demande pourquoi on ne voit pas plus souvent la propagation inverse. La propagation d'ailleurs n'est pas tout : il y a lieu, dit-il, de faire intervenir, dans cette propagation de l'inflammation d'une séreuse à l'autre, un autre facteur et ce facteur, c'est V agent pathogène qui par l'entremise du sang peut atteindre simultanément le péritoine et la plèvre.

Cet agent pathogène, M. Tordeus ne l'a pas cherché et ne prononce pas le nom de pneumocoque. Mais nous pouvons compléter sa pensée et, après avoir lu attentivement son observation, nous ne voyons pas quel autre microbe on pourrait incriminer.

Quoi qu'il en soit, l'enfant a eu, le w24 septembre, 58° le matin, 39°, 5 le soir, la situation est critique. Les jours suivants, 38° le matin, 39° le soir. A partir du 28, la péritonite s'apaise, le thermomètre descend à 56°, 7. 57". la douleur diminue, le météorisine, la fluctuation disparaissent, ainsi que l'œdème des membres. Le 5 octobre, le ventre est devenu souple et indolore, l'appétit renaît. Le 19, la plèvre est dégagée: et l'enfant quittait l'hôpital au commencement de novembre dans un état de guérison parfaite.

22° Le Dr Malapert (de Poitiers) a envoyé à la Société de chirurgie une observation de péritonite purulente généralisée guérie par la laparotomie. (Rapport du IV Richelot, à la séance du 17 mars* 1897). lue lille de 9 ans est prise, le lendemain d'une chute sur le ventre, de coliques violentes avec lièvre forte. Le 21e jour, une ponction donne un litre et demi de pus. Dix jours plus tard, on fait la laparotomie, qui accidentellement intéresse la vessie. Trois litres de pus se trouvaient accumulés dans les fosses iliaques et la cavité de Douglas, séparés des anses intestinales par des fausses membranes. Lavage avec G litres de sublimé à 1 pour 10000, tamponnement, drainage. Guérison. En l'absence de lésion appendiculaire et de perforation intestinale, M. Malapert parle de péritonite essentielle. MM. Richelot et Quénu croient à la tuberculose. Mais c'est avec raison que Brun et Kirmisson, s 'appuyant sur l'évolution de la maladie, l'aspect du pus, son enkystement sous-ombilical, la terminaison favorable, admettent la nature pneunwcoccique probable de la péritonite.

Le professeur Dieulafoy {Manuel de Pathologie interne, 1897, tome III,

PERITONITES AIGUËS. 67

p. 142) consacre un paragraphe spécial à h péritonite pneumococciquc et n'hésite pas à en faire une forme clinique particulière.

Étiologie. — Pour lui, la -péritonite pneumocoecique primitive est seule à considérer, la variété secondaire étant plus rare et dénuée d'intérêt. Il la déclare infiniment plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte* les observations citées plus haut en font foi. La péritonite pneumocoecique primitive s'observerait principalement entre 5 et L2ans. (Exemples cités plus haut : 4 enfants entre 22 mois et 3 ans; 4 entre h ans et 6 ans; 10 entre 7 et [2 ans, etc.). Pour Brun [Presse médicale, 21 février 1897), la péritonite pneumocoecique serait plus fréquente chez les tilles que chez les garçons (11 cas chez les premières pour 3 cas chez les seconds), ce qui peut faire penser à la pénétration du pneumocoque par les voies génitales ; la localisation sous-ombilicale plaide encore en faveur de cette pathogénie.

Évolution. — Début soudain, lièvre, douleurs abdominales intenses, vomissements alimentaires, bilieux et porracés, ballonnement du ventre. La température monte à 59°, 40°; il peut y avoir du délire, il y a souvent de la diarrhée.

Après ce début bruyant, survient une détente, les douleurs se calment, les vomissements cessent, mais le ventre reste ballonné, l'enfant est abattu, la diarrhée persiste, on pense à la fièvre typhoïde. Au bout de huit jours environ, la fièvre tombe, parfois brusquement comme dans la pneumonie et la maladie entre dans une autre phase qui peut simuler la péritonite tuberculeuse : maigreur, cachexie, nez effilé, yeux exeavés, ventre gros et sensible. On constate la présence de liquide dans le péritoine, la matité est, non pas généralisée, mais limitée à l'hypogastre, aux flancs, la collection purulente n'est pas mobile, elle a une grande tendance à s'enkyster, car les fausses membranes sont épaisses et abondantes. Souvent la péritonite aboutit à l'ouverture spontanée par l'ombilic. Après 3, 4, 6 semaines ou plus, l'ombilic fait saillie, la peau devient rouge, luisante, une tuméfaction grosse comme une noisette, comme une noix, se dessine, et, si l'on n'intervient pas, le pus finit par se faire jour au dehors. Ce pus est généralement crémeux, verdàtre, sans odeur, mélangé à des fausses membranes. On a vu, dans l'observation de Pochon, que le pus, après s'être ouvert à l'ombilic, peut se frayer un passage à travers le vagin. La guérison peut s'obtenir par ce procédé naturel, mais ii ne faut pas y compter; il faut prévenir cette terminaison, qui expose à la mort par des infections secondaires, en intervenant en temps opportun. Le pronostic de la maladie est le plus souvent lié à la précocité de l'intervention chirurgicale.

Tandis que Cassact considère la péritonite pneumocoecique comme très grave, Brun la distingue, par sa gravité moindre, des autres péritonites purulentes. Sur 14 cas, il relève 3 morts pour 11 guérisons, dont une spontanée et 10 après laparotomie. Il a, pour son compte personnel, obtenu 4 guérisons sur 5 cas.

Diagnostic. — La soudaineté du début marqué par la fièvre élevée, par la vivacité des symptômes péritonéaux, parla diarrhée, puis la défervescence de tous ces symptômes, plus tard le développement du ventre avec tendance

[J. COMBV]

à l'enkystement, l'âge des sujets observés, tout cet ensemble doit faire penser à la péritonite pneumococcique. Mais toutes les péritonites par ' perforai ion, y compris la péritonite appendiculaire, peuvent présenter dv> trait! analogues, et le diagnostic ne semble pas pouvoir être affirmé tout de suite. On a vu (pie la fièvre typhoïde s'était présentée à l'esprit de plusieurs observateurs: dans le doute, il faudra essayer la réaction agglutinante de WidaL M. Dieulafoy conseille aussi de faire une ponction exploratrice afin de retirer un peu de liquide, pour le soumettre à l'examen bactériologique.

Après la cessation des pbénomènes aigus, on peut penser à la. péritonite tuberculeuse. Enfin, dans quelques cas, et j'y ai été pris, le diagnostic n'est l'ait qu'au moment de l'ouverture à l'ombilic, la péritonite étant restée silencieuse et absolument latente. Au point de vue du diagnostic, Brun insiste beaucoup sur l'enkystement de la péritonite, sur sa localisation sous-ombilicale, et sur le déplissement ou la fistulation de l'ombilic (9 fois sur 14 cas). « Dans les 3 derniers cas que j'ai observés, la saillie et la rougeur du nombril m'ont de suite mis sur la voie du diagnostic, et c'est certainement pour n'avoir pas tenu compte de l'absence de ce signe que, dans un cas récent qui m'a été montré par Marfan, j'ai commis une erreur inverse, et que, chez un enfant de "2 ans qui renseignait mal, du reste, au sujet de la localisation de la douleur, j'ai pris pour une péritonite à pneumocoques une péritonite appendiculaire. »

Tels sont les traits principaux de la péritonite pneumococcique primitive.

TRAITEMENT

L'ancien traitement des péritonites aiguës a été parfaitement résumé par Barthez et Sanné, et on trouvera plus loin la pratique du Dr Revilliod (de Genève) avec quelques formules que nous avons cru devoir citer, pour donner la parole aux représentants de la vieille doctrine, quoique toutes nos préférences aillent à la jeune école.

Dès le début de la péritonite, on a conseillé d'appliquer des sangsues lova dolenti, de faire des embrocations d'onguent napolitain belladone. Quelques auteurs même ont recommandé le vésicatoire. dette dernière pratique. comme celle (\v> sangsues, ne nous parait pas devoir être conservée; en effet elle entame la peau, ouvre la porte aux infections secondaires et est de nature à gêner l'action chirurgicale qui peut être indiquée d'un moment «à l'autre.

Il ne faut pas faire usage des purgatifs, mais on peut appliquer des cataplasmes émollients, une vessie de glace sur l'abdomen, et même plonger les enfants dans un bain tiède, en ayant bien soin de les suspendre dans la baignoire, pour ne pas imprimer de mouvements intempestifs à l'abdomen.

Jl faut en effet, autant que possible, immobiliser l'intestin par une bonne position, par l'application d'une cuirasse de collodion élastique, et surtout par l'opium donné à doses réfractées mais suffisantes (1 centigramme d'extrait thébaïque par jour et par année d'âge). Le calomel, à titre d'antiseptique intestinal, pourra trouver ses indications (1 à 2 centigrammes toutes les 2 ou 7) heures).

PÉRITONITES AIGUËS. 69

La diète sera liquide : boissons acidulés en petite quantité, bouillon froid, lait glacé, Champagne frappé, eau de seltz, potion de Rivière, quand il y a des vomissements incoercibles.

Les chirurgiens conseillent de ne donner qu'un minimum de boisson pour laisser en repos le tube digestif : une cuillerée à café d'heure en heure. Quelques-uns vont même plus loin et, au lieu de donner le chloral ou l'opium en potion, prescrivent de petites pilules contenant chacune 1/2 ou 1 centigramme d'extrait thébaïque d'heure en heure, ou de deux en deux heures.

Le professeur L. Revilliod (Revue médicale de la Suisse Romande, 20 octobre 1894) a insisté sur le traitement médical des péritonites généralisées. Il rapporte cinq observations favorables à sa méthode, et que nous croyons devoir résumer.

Ier Cas. Un gaçon de 15 ans est pris, après le repas, de vomissements avec coliques et diarrhée (27 mai). Le 31 mai, on l'apporte à l'hôpital dans un état alarmanl : l'acies abdominal, voix altérée, nausées, hoquet, ventre ballonné et sonore à la percussion, saut à l'hypogastre qui ofl're de la matité. L'état reste grave pendant 8 jouis et la guérison est acquise le 20 juin.

Traitement : Une sangsue au point douloureux, onguent napolitain belladone, cataplasme; un verre d'eau glacée avec XX gouttes de laudanum, par cuillerées rapprochées ou éloignées suivant les douleurs; plus tard, mouches de Milan sur les points douloureux, collodion sur le reste du ventre; après la cessation des nausées, une cuillerée de lait dans un verre d'eau, puis bouillon.

IIe Cas. Garçon de 14 ans pris de coliques avec vomissements le 16 janvier, entre à l'hôpital le 18 : ventre ballonné et douloureux, faciès grippé, nez froid, vomissements de matières vertes jusqu'au 25. Diète absolue, potion de Rivière, eau glacée avec X gouttes de laudanum, remplacée ensuite à cause des vomissements par un petil lavement avec X gouttes; piqûres de morphine de 1/2 centigramme dans les crises les plus douloureuses. Une sangsue sur le point douloureux, onguent napolitain belladone, puis flanelle imbibée d'eau chaude et recouverte de gutta-percha. Les 20, 21 el 22, une cuillerée à soupe par heure de :

Julep gommeux 150 grammes.

Calomel 0*r,20.

Teinture d'opium XX gouttes.

L'enfant sort guéri le 25 mars, après une rechute. Le 25 juin, il revient avec des symptômes d'entérite qui, cette fois, ne s'est pas propagée au péritoine.

IIIe Cas. Garçon de 9 ans, atteint de péritonite généralisée, suppurée, gagnant le diaphragme, la plèvre et le poumon droit; vomique, guérison.

Traitement : Trois sangsues sur les points les plus douloureux, onguent napolitain belladone, potion de Rivière avec XX gouttes de laudanum dans le n° 2. Diète absolue. Eau fraîche par cuillerées. Au bout de 8 jours, quelques cuillerées de Champagne Frappé. Poussée d'urticaire. Rechute vers le 15e jour, cachexie, tuméfaction à l'hypochondre droit, enfin vomique.

IVe Cas. Fille de 15 ans, atteinte de péritonite tuberculeuse, à début subaigu, avec poussées aiguës. Ascite. Guérison en 5 mois.

Traitement : Une cuillerée à soupe dans un verre d'eau, 2 ou 5 fois par jour, de la potion suivante :

Créosote XV gouttes.

Liqueur de Pearson , XX —

Sirop de noyer 30 grammes.

Elixir de Garus 20 —

Eau 150 —

[J COMBY]

Contre la fièvre :

Intifébrine . 0«r,40

Acide gallique 1 gramme.

Cognac. ) „

c. .il aa -" grammes.

Sirop diacode. )

Eau 150 —

Contre la constipation, pilules de Boulins, onctions du ventre avec savon noir el ichthyol (parties égales).

\ Cas. Fille de 11 ans, atteinte de péritonite 2 ans après nue scarlatine grave. Début aigu, puis état chronique. Guérison en 6 mois.

Traitement : Pendant les vomissements et les douleurs, jnlep avec XL gouttes dfi laudanum, pommade à l'ichthyol sur le ventre; pins tard, frictions de gaïacol sur la poitrine et d'huile de morne sur les membres; bain aromatique tous les 2 jours.

Il ne faut jamais, dit M. Revilliod, désespérer d'une péritonite. Les moyens à employer se résument ainsi : diète et immobilisation, sangsues, onguent belladone, fomentations calmantes, calomel, petits vésicatoires loco dolenti, ichthyol, etc.

Traitement chirurgical. — 11 est important, et il faut se tenir prêt à y avoir recours ; les observations citées plus haut démontrent que bien souvent les malades n'ont dû la vie qu'à une laparotomie précoce. Quand cette laparotomie a échoué, la faute en a été le plus souvent à la temporisation médicale. « Ce que démontrent, en somme, ces faits malheureux, dit Brun, c'est moins l'impuissance "du traitement chirurgical, que la nécessité d'y avoir recours à une époque de la maladie où l'infection ne soit pas encore généralisée. »

Que faut-il faire quand la péritonite s'est spontanément ouverte à l'extérieur? J'ai cité une observation de mon service qui montre que, dans quelques cas. la suppuration peut se tarir d'elle-même. D'autres exemples ont été consignés par Gauderon dans sa thèse (Paris, 1876 : 8 guérisons sur 10 observations de péritonite avec issue du pus par l'ombilic). Il est probable que toutes ces péritonites, qui guérissent après ouverture spontanée, sont des péritonites à pneumocoques. Mais il ne faut pas trop compter sur cette guérison spontanée, car on s'exposerait à voir se greffer, sur l'infection primitive de pronostic atténué, une infection secondaire toujours redoutable. C'est ce qu'on a vu chez la malade de Moizard (Thèse deLecoq) : un premier examen bactériologique avait été pratiqué le jour où le pus s'était évacué par la fistule ombilicale, et on trouva, dans les cultures, du pneumocoque absolument pur. La famille de la malade ayant refusé toute intervention chirurgicale, on se contenta de traiter la fistule par les moyens antiseptiques ordinaires. Tout alla pour le mieux pendant quelques jours, mais bientôt la température atteignit 40 degrés. L'infection secondaire n'était pas douteuse, la situation devenait grave et la famille consentit à laisser faire la laparotomie. Un nouvel examen bactériologique fait à ce moment vint confirmer l'idée émise : on constata, dans les cultures, la présence du staphylococcus albus, en même temps que celle du pneumocoque. Brun, qui cite ce fait, dit que la ponction est insuffisante, et qu'il faut recourir à la laparotomie, à l'incision large avec lavage et drainage de la poche. Le succès est à ce prix. D'ailleurs,

PERITONITES AIGUËS. 71

ajoute-t-il, dans son article récent, l'intervention présente un tel caractère de simplicité qu'elle constitue, en quelque sorte, une simple ouverture d'abcès.

La laparotomie s'impose surtout avec urgence dans les péritonites par perforation. Elle doit être très hâtive et exécutée avec une grande rapidité (Dr J. Houzé. De V intervention chirurgicale dans la péritonite aiguë diffuse par perforation spontanée. — Thèse de Paris, 10 juin 1890). Laissant de côté les perforations appendiculaires traitées par M. Brun, et sans insister sur la technique opératoire, je rappellerai quelques exemples de péritonites par perforationlacparotomisèes chez l'enfant. A Dunn (Clin. Soc. of. London. — 10 mai 1895; reçoit à Guy s Hospital, le 17 mai 1894, une fille de 15 ans qui souffre de l'estomac depuis 4 mois. Cette jeune tille a été prise la veille de douleurs abdominales avec vomissements. Pouls, 150; R.,o5; Température, 58°5. Le 21 mai, le chirurgien fait une incision qui va de l'ombilic à l'appendice xyphoïde ; lepéritoine étant ouvert, un liquide opalescent mêlé de gaz s'écoule au dehors; on trouve même un caillot de lait. Après avoir relevé le foie, on voit sur la paroi antérieure de l'estomac, près de la petite courbure, une perforation ayant un centimètre à 1 centimètre 1/2 de diamètre. Application de deux rangs de suture; lavage de la cavité abdominale. Tout va bien pendant 13 jours; le 5 juin, à 1 heure de l'après-midi, l'enfant est prise de Vomissements, avec douleurs de ventre, le pouls monte de 88 à 100. On croit devoir rouvrir la plaie opératoire, mais on ne trouve que du tympan isme stomacal.

En définitive, la jeune fille a guéri.

Le D' Alexandrofî (Moscou, 1894), n'a pas été aussi heureux dans une laparotomie faite chez un garçon de 9 ans 1/2 atteint de fièvre typhoïde. Cet enfant, qui était entré à l'hôpital le 24 septembre, au 4e jour d'une fièvre typhoïde, est pris, dans la nuit du 28 au 29 octobre, de vomissements avec douleur abdominale. Le 29, nausées, ballonnement du ventre, petitesse et fréquence du pouls, état général inquiétant. On fait une incision allant de l'ombilic à la symphyse pubienne; un liquide trouble et fétide, mêlé de fausses membranes, s'écoule au dehors. Mort au bout de 25 minutes. A l'autopsie, on trouve les ulcérations intestinales habituelles à la fièvre typhoïde, et des lésions perforantes de l'appendice caecal.

Le D' Jacob (Thèse de Paris, 1895), rapporte une observation de cholécystite suppurée prise pour une appendicite, suivie de péritonite aiguë généralisée, traitée par la laparotomie et suivie de mort. Il s'agit d'un garçon de 14 ans, guéri d'une fièvre typhoïde et sur le point de quitter l'hôpital. Tout à coup, l'enfant est pris de douleurs à l'hypochondre droit, de vomissements, etc. Le lendemain, on fait une incision de 8 centimètres le long du bord externe du muscle droit antérieur; l'appendice est trouvé sain. L'enfant succombe; on trouve, h l'autopsie, une cholécystite suppurée.

Malgré les résultats souvent défavorables de l'intervention chirurgicale en pareil cas, il ne faut pas hésiter à la provoquer, car la laparotomie offre aux malades une chance de survie, alors qu'ils sont irrémédiablement perdus, si l'on s'abstient.

[J COMBY]

AlilKiMKN ET ANNEXES.

PAR LE Dr A. -15. MARFAX Agrégé, médecin dr- hôpitaux.

Les premières observations de péritonite tuberculeuse furent publiées au commencement du siècle, après que les recherches de Bichat sur les membranes séreuses eurent permis d'isoler la péritonite du chaos de la gastrite et de l'entérite. En 1<SW26. Louis écrivit la première étude d'ensemble1, et, vingt nus après, Grisolle, utilisant tous les travaux antérieurs, traça, dans sou Traité de pathologie interne, une description qui est restée longtemps classique.

Ces premières contributions mirent en lumière quelques faits importants. En premier lieu, on remarqua qu'il est exceptionnel d'observer des tubercules du péritoine, sans une réaction inflammatoire concomitante, aboutissant, soit à l'exsudation liquide, soit à la néoformation fibreuse. Le terme de péritonite tuberculeuse s'applique par suite à la très grande majorité des cas. La tuberculose du péritoine, sans inflammation concomitante, est fort rare et ne se rencontre guère que dans la tuberculose miliaire aiguë.

D'autre part, Louis avança qu'il n'y a pas de péritonite chronique sans tubercules. Cette loi a été longtemps acceptée sans discussion. En 1878, M. Tapret2 émit des doutes sur son exactitude. Mais elle fut surtout attaquée par M. Laneercaux et M. Delpeuch3; il existerait, d'après ces auteurs, en dehors de la péritonite cancéreuse connue depuis longtemps, des péritonites chroniques d'origine syphilitique, albuminurique, cardiaque, hépatique, gastrique. Toutefois, si on ne considère que renfance, et si on fait abstraction des péritonites chroniques partielles, qui, à cette période de la vie, peuvent se développer à la suite de l'appendicite ou de la vulvo-vaginite blennorragique, on sera conduit à reconnaître que la proposition de Louis correspond, à peu de chose près, à la réalité des faits. Chez l'enfant, la péritonite chronique généralisée est dur presque toujours, pour ne pas dire toujours, à une tuberculose du péritoine.

Dans ces derniers temps, la possibilité d'une intervention chirurgicale dans la péritonite tuberculeuse a suscité un grand nombre de recherches qui ont modifié quelques-unes des notions acceptées jusque-là, concernant la symptomatologie et surtout l'évolution de cette maladie. Nous tirerons parti

(*) Loris. Recherches anatotno-pathologiques, ls-J(i. — Recherches sur la phtisie, lsi". - I m'uet. Péritonite chronique d'emblée. Thèse de Parts, 1878.

(*) Iii lpeuch. De la péritonite tub. considérée spécialement chez les adolescents et les adultes. Thèse de Paris, 1SS7). — Péritonites chroniques non tuberc. Arch. yen. de médecine. |s*.'>.

de ces nouvelles acquisitions, en les contrôlant par des observations personnelles1.

Lorsque le bacille de la tuberculose arrive à la surface ou dans l'épaisseur de la séreuse péritonéale et qu'il s'y développe, les lésions qu'il engendre et révolution de ces lésions varient beaucoup suivant les cas. A ce point de vue, on peut distinguer un certain nombre de formes de la tuberculose péritonéale dont l'ensemble est représenté dans le tableau ci-joint.

I Périhépatite. / Néoformations iîbrineuses et fiBreu-

\ Périsplénite. \ ses, le plus souvent avec poche en-

Localisée. < Pelvipéritonite. < kystée, monoloculaire ou multilo-

I Péritonite herniaire. / culaire, renfermant un liquide

\ Pérityphlite. \ séreux ou purulent. Péril oui le

tuberculeuse. \ i Aiguë (Tuberculose miliaire aiguë, granulie).

1° Forme ascitique pure (ascite initiale ou

ascite curable).

■)» forme fibro-caséeuse.

5° Forme fibro-adhésive

Généralisée. } \ ascite curable)

{ Sèche

Chronique. < wlo r, r, ( Avec ascite;

) z° Forme fibro-casee use. „. .

On distingue d'abord les faits où la tuberculose péritonéale se localise et ceux où elle se généralise.

Les formes localisées, telles que la périhépatite, la périsplénite, la pelvipéritonite, la péritonite herniaire, la pérityphlite tuberculeuses, ont pour caractéristique d'aboutir ordinairement à la formation de poches enkystées, monoloculaires ou multiloculaires, renfermant de la sérosité ou du pus. A l'état isolé, ces formes sont rares chez les enfants. Elles sont le plus souvent associées à une tuberculose plus ou moins généralisée à tout le péritoine, dont elles représentent quelquefois la lésion initiale, plus souvent la localisation prédominante. Aussi ne m'en occuperai-je qu'incidemment au cours de cette description, qui a surtout pour objet la péritonite tuberculeuse généralisée.

Les formes généralisées se présentent sous deux types : la forme aiguë et la forme chronique.

La forme aiguë répond ordinairement à la tuberculose miliaire généralisée, à la granulie péritonéale ; elle n'est qu'un élément peu important au cours -d'une maladie générale aiguë presque toujours mortelle et, à ce titre, elle offre moins d'intérêt que les formes chroniques. Celles-ci au contraire évoluent d'une manière indépendante et peuvent guérir sous l'influence d'un traitement médical ou chirurgical. Elles méritent une description détaillée.