TUBERCULOSE MILIAIRE AIGUË DU PÉRITOIXE

Lorsque les bacilles de la tuberculose pénètrent en grande quantité à la fois dans le courant sanguin, il en résulte ordinairement une maladie aiguë, presque toujours mortelle, qui est la tuberculose miliaire aiguë (phtisie

(*) M.u'.fax. La péritonite tuberculeuse chez les enfants. Paris, 189i, Carré.

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7i ABDOMEN ET ANNEXES

aiguë granulique, granulie) ; à l'autopsie, on trouve la plupart des organes parsemés de granulations miliaires, c'est-à-dire de petits corpuscules gris, durs, presque transparents au début de leur évolution, opaques un peu plus tard, du volume d'un grain de chènevis. Ainsi les poumons, les plèvres el les diverses séreuses (méninges, péricarde, péritoine, synoviales), la rate, le l'oie, les ganglions lymphatiques, la muqueuse (\c< voies digestives dans ses divers segments, etc., renferment (]r> granulations grises. Dans le poumon, dans les ganglions du médiastin ou dans un autre organe, on trouve un foyer caséeux ancien qui a été le point de départ de la maladie.

Dans le péritoine, les lésions se présentent avec les caractères suivants. La cavité péritonéale, libre, non cloisonnée, renferme habituellement une certaine quantité de liquide, peu abondante d'ailleurs chez les enfants. Ce liquide est citrin, verdâtre, floconneux ; il renferme de la fibrine et de l'albumine : l'épanchement est donc ordinairement séro-fibrineux. Quelquefois cependant il est séro-purulent ; rarement il est hémorragique. Dans un très petit nombre de cas, l'épanchement fait défaut.

Le feuillet pariétal et le feuillet viscéral, surtout le premier, sont recouverts de granulations dures, lenticulaires ou rondes, semblables à des grains de semoule, blanchâtres, translucides, quelquefois opaques à leur centre; (dles sont parfois assez petites pour qu'on ne les distingue bien qu'à la loupe ; elles sont en général disséminées ; mais, par places, elles peuvent être conlluentes et former une petite plaque à bords festonnés, à surface ondulée. En certains points elles sont très superlicielles et paraissent comme superposées à la séreuse ; en d'autres, elles siègent dans la profondeur de son tis>u qui s'épaissit, comme cela se voit surtout au niveau du grand épiploon. Autour des granulations, le péritoine peut présenter de la congestion et des ecchymoses : taches rouges, violacées, ardoisées ; il est dépoli et poisseux, et recouvert d'un exsudât fibrineux qui agglutine les anses intestinales. Dans quelques cas, les lésions péritonéales de la granulie sont très discrètes ; elles se bornent à un semis de granulations à peine visibles.

Au point de vue clinique, l'histoire de cette forme se confond avec celle de la granulie. Tantôt elle survient chez un tuberculeux avéré : elle est une complication terminale. Tantôt elle se développe chez un sujet porteur d'un loyer latent de bacillosc, chez un sujet qu'on ne sait pas tuberculeux : alors le diagnostic reste très obscur. D'ailleurs, dans les deux cas, la localisation péritonéale de la granulie passe souvent inaperçue, élément peu important d'un complexus symptomatique grave, presque toujours mortel, qui, chez l'adulte, revêt surtout la forme de la fièvre typhoïde, et qui, chez l'enfant revêt ordinairement la forme de la méningite. Cependant, le météorisrne et l'ascite, les vomissements porracés, la douleur abdominale, permettent parfois de reconnaître que la granulie a frappé le péritoine. M. Rendu a vu la granulie péritonéale des jeunes enfants s'annoncer par de la rétention d'urine et des douleurs vésicales ; dans ces cas, il est probable que la portion du péritoine qui revêt la face postérieure de la vessie s'est couverte dès le début de nombreuses granulations tuberculeuses.

11 importe de relever ici ce fait que, dans la granulie des grands enfants.

PERITONITE TUBERCULEUSE. 75

il arrive souvent que les localisations se font surtout sur les membranes séreuses. Cette tuberculose aiguë avec lésions prédominantes sur le système séreux est connue depuis longtemps; il va quelques années, M. Sergent eu a rapporté un bel exemple, recueilli dans le service de M. Ollivier : dans ce cas, les principales lésions tuberculeuses s'observaient sur le péricarde, les plèvres, le péritoine et les méninges1. Le bacille paraît donc avoir, dans certaines circonstances, une sorte d'affinité pour les membranes séreuses. C'est une particularité qu'il faut retenir et dont nous aurons plus lard à tirer parti.

Chez l'adulte, on décrit une tuberculose aiguë du péritoine qui ne coexiste pas avec une granulie généralisée et qui se termine rapidement par la mort. Otte forme est exceptionnelle dans l'enfance. Pour ma part, je n'en ai pas observé d'exemple. Chez l'enfant, la tuberculose aiguë ou subaiguë localisée au péritoine passe d'ordinaire à l'état chronique, en sorte que son histoire se confond avec celle de la péritonite chronique dont elle ne constitue qu'un mode de début.

Pareille remarque s'applique à la forme décrite chez l'adulte, par MM. Fernet2 et Boulland\ sous le nom de tuberculose miliaire pleuro-péritonéale subaiguë et dans laquelle la lésion semble se limiter au péritoine et à la plèvre. Chez l'enfant, cette forme représente aussi un des modes de début de la péritonite chronique. Nous apprendrons en effet qu'à la phase initiale de la plupart des péritonites chroniques, on peut parfois constater, lorsque les circonstances favorisent l'observation, les signes de l'inflammation d'une seule ou des deux plèvres, signes qui, d'ailleurs, ne tardent pas à s'effacer.

Étiologie et pathogénie. — La péritonite tuberculeuse chronique est une affection fréquente dans Y enfance, plus fréquente et, j'ajoute sans hésiter, plus bénigne à cette époque de la vie qu'à toute autre. Rare avant 7) ans, elle atteint son maximum de fréquence entre 6 et 12 ans. Elle est à peu près aussi commune chez les garçons que chez les filles. Elle frappe souvent des enfants d'apparence robuste et qui n'avaient jusqu'alors présenté aucun signe appréciable d'infection tuberculeuse. D'après M. Delpeuch, cette forme de la maladie tuberculeuse serait surtout fréquente chez les enfants issus de parents neuro-arthritiques.

Par quelle voie, chez ces enfants, le virus tuberculeux atteint-il le péritoine? Pour résoudre cette question de pathogénie, quelques remarques préalables sont nécessaires.

Quand on a l'occasion de pratiquer l'autopsie d'un sujet qui a succombé à une péritonite tuberculeuse chronique, les lésions ne sont pas limitées au

(') Société anatomique, mai 1893. p. 461.

e Ferset. De la tuberculose pleuro-péritonéale subai^uë. Soc. méd. des hôp., 1884. (s) H. Bodllard. De la tuberculose du péritoine et des plèvres cbez l'adulle, au point de vue du pronostic et du traitement. Thèse de Paris. 1885.

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péritoine. D'abord, presque tous les organes contenus dans l'abdomen et enveloppés par la séreuse sont atteints de tuberculose; on trouve des lésions spécifiques au niveau des ganglions mésentériques, du t'oie, de la rate, plus rarement, au moins chez l'enfant, des organes génitaux et de l'intestin. Ensuite, il existe presque toujours des lésions de la plèvre et du poumon, et chez 1 enfant les ganglions du médiastin sont très souvent caséeux ; mais ces lésions thoraciques sont habituellement peu marquées. Pendant la vie, elles n ont pu, dans beaucoup de cas, être décelées, ou elles ont joué un rôle de second plan. Et c'est un des faits que nous aurons à mettre en lumière : les sujets atteints de péritonite tuberculeuse chronique, surtout les enfants, ne sont que rarement des poitrinaires au point de vue clinique. La péritonite chronique semble donc évoluer pour son propre compte, d'une manière presque indépendante.

Parmi ces lésions concomitantes, quelle est celle qui a été primitive et qui a infecté le péritoine? Cette question est fort difficile à résoudre. Les lésions spécifiques des viscères abdominaux qui accompagnent la péritonite tuberculeuse sont, pour la plupart, certainement des lésions secondaires. L histoire de la péritonite tuberculeuse expérimentale en est la preuve. Que se passe-t-il, en effet, dans l'expérience classique, qui consiste à injecter dans le péritoine du cobaye une certaine quantité de matière tuberculeuse? L animal maigrit et meurt en 2 à G semaines : à l'autopsie, l'épiploon est rétracté vers l'estomac et transformé en un boudin épais, fibro-easéeux. La rate est énorme, jaune, remplie de tubercules, ainsi que le foie: les poumons en contiennent également, mais moins abondants. Les ganglions rétro-péritonéaui et sous-cutanés sont tuméfiés et, par endroits, caséeux (Straus et Gamaléia). La marche de l'infection peut donc être facilement suivie. Les viscères abdominaux, suivant l'expression de* Chauffard, baignent dans le sac lymphatique péritonéal ; si ce sac devient un milieu de culture pour le bacille de Koch, il se fait un envahissement centripète des organes qu'il enveloppe; le bacille pénètre par les lymphatiques et arrive ainsi au sein même des viscères. Puis, la tuberculose se répand hors de la cavité abdominale.

Ces remarques doivent nous guider dans l'étude de la pathogénie de la péritonite tuberculeuse chronique, c'est-à-dire dans la recherche des voies suivies par le bacille de la tuberculose pour arriver jusqu'au péritoine.

Le péritoine, étant une cavité close de toutes parts, ne peut être infecté que par effraction, par contiguïté, par ta voie lymphatique ou par la voie

ruine.

L'infection directe du péritoine par effraction cutanée ne parait avoir été réalisée dans aucun cas; on imagine qu'elle pourrait l'être par une ponction pratiquée avec un trocart infecté.

On a rapporté des faits où l'infection a paru se faire par le cordon ombilical. Démine1 a pratiqué l'autopsie d'une iillette de 7 semaines qui

(') Demme. Beitrâge zur Kenntniss der Tuberculose. — Infection. Wiener med. Woch.. 1885, n° li.

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avait succombé à une péritonite tuberculeuse sans lésion intestinale ou blé s en té ri que, sans lésion du poumon ou des méninges. Cette péritonite était survenue à la suite dune ulcération tuberculeuse de l'ombilic dont le début remontait à quelques jours après la naissance. La mère de cet enfant était atteinte dune tuberculose chronique des deux sommets du poumon. Deuime put donc admettre que l'ombilic avait été la porte d'entrée de la tuberculose. Pareillement, dans un fait rapporté par M. François1 et dans un autre rapporté par Maas2, on a pu supposer que l'infection avait eu pour point de départ la plaie de l'ombilic. Mais ces faits sont absolument exceptionnels.

Sur le mécanisme habituel de l'infection dans la péritonite chronique, on a émis un certain nombre de suppositions.

1° Une idée qui vient d'abord à l'esprit est celle-ci : c'est par Y intestin que le péritoine doit s'infecter le plus souvent. Et cette idée est soutenue par beaucoup d'auteurs (Gruveilhier, Kœnig, Grancher, P. Le Gendre, Courtois- Suffit). Elle ne doit pourtant être acceptée qu'avec réserve; à cet égard, ma manière de voir est celle de M. Dclpeuch et de M. Spillmann3.

L'intestin est très fréquemment atteint de tuberculose chez les adultes. Examinons ce qui se passe en pareil cas. 11 y a sur la muqueuse des ulcérations bacillaires; celles-ci sont le point de départ d'une lymphangite tuberculeuse qu'on peut suivre des tuniques de l'intestin jusqu'aux ganglions du mésentère, sous forme de traînées remplies de matière caséeuse. Or, presque jamais le péritoine n'est atteint, ou du moins on ne trouve presque jamais les lésions de la péritonite tuberculeuse commune ; on trouve quelquefois seulement de la péritonite adhésive, circonscrite, localisée, comme cela s'observe dans la typhlite et la pérityphlite tuberculeuses. Si la tuberculose intestinale est le point de départ habituel de la tuberculose du péritoine, ce fait doit nous surprendre beaucoup.

Mais l'argument capital, c'est qu'en réalité la tuberculose de l'intestin est rare dans la péritonite tuberculeuse; Kœnig, un de ceux qui soutiennent l'origine intestinale de l'infection du péritoine, a trouvé qu'elle était absente 27 fois sur 107 observations; M. Spillmann l'a vue manquer 26 fois sur 54 cas; Colmann, dans une statistique dressée en 1895, a trouvé qu'elle manquait 70 fois sur 100 cas4.

On répond, il est vrai, que le virus tuberculeux peut traverser une muqueuse saine, la muqueuse intestinale en particulier, sans y laisser de trace de son passage. C'est ce que paraissent démontrer, en effet, les recherches de M. Dobroklonsky. Mais les expériences de cet auteur ne peuvent être invoquées ici, car on y voit l'ingestion du virus être suivie très vite d'une tuberculose plus ou moins généralisée, sans que, d'ordinaire, le péritoine soit atteint1. Les recherches de M. Tchistovitch sur la tuberculose intestinale che/ l'homme montrent d'ailleurs que la migration directe des bacilles de

(*] Thèse de Lille, 1891.

(2) Maas. Arch. f. Gynaek., 1896, p. 358.

(3) Si'iu.MANN". Art. i'éiutomte du Ùict. ciici/cl. des sciences médic, 2e série, t. XXIII, p. 595. (*) Assoc. méd. britann., (il0 réunion, tenue à Newcastle-sur-Tyne, août 1895.

{*) Congrès pour l'étude de la tuberculose. Paris. 1888, p. 263.

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L'intestin vers le péritoine est très difficile et ne se réalise presque jamais4; la tunique musculaire est une barrière à peu près infranchissable. Elle ne cède que dans le cas très rare de la perforation d'une ulcération tuberculeuse de l'intestin; or, justement la péritonite mortelle qui s'observe en cette occurrence n'est pas tuberculeuse; de même <pic dans toutes les perforations intestinales, elle est duc au passage dans le péritoine des microbes communs de l'intestin.

On peut donc conclure que si la contamination du péritoine se t'ait quelquefois par la voie intestinale, cette marche de l'infection ne représente pas la pathogénie habituelle de la péritonite tuberculeuse commune.

2° L'infection du péritoine peut succéder à une dégénérescence caséeuse des ganglions mésentériques. On conçoit qu'une petite effraction d'un ganglion tuberculeux suffit pour que le virus tombe dans la cavité séreuse. Mais ce mode d'infection ne doit pas être fréquent. J'ai vu un nombre considérable de cas de tuberculose mésentérique sans que le péritoine fût altéré, si peu que ce soit.

Plus limité encore doit être le rôle de la dégénérescence caséeuse des ganglions iliaques, consécutive à la coxalgie. Parce que M. Lannelorigue a j'apporte un bel exemple d'infection péritonéale par une lymphangite spécitique, dont le point de départ était un foyer de coxo-tuberculose, il ne faut pas en déduire que cela est fréquent. M. Lejars a, il est vrai, rapporté une observation semblable. Mais, combien de coxalgiques sans péritonite tuberculeuse! Combien de péritonites tuberculeuses sans coxalgie!

5° Le bacille arrive parfois au péritoine par les organes génitaux (Brouardel, Bucquoy, Bouilly, Fernet).

Dans le sexe masculin, la péritonite tuberculeuse peut être la conséquence d'une tuberculose de la prostate ou des vésicules séminales; on a cité des cas où un abcès bacillaire d'une vésicule s'est ouvert dans le péritoine et a déterminé l'infection de la séreuse; mais, il faut remarquer qu'en pareil cas, on constate ordinairement de la tuberculose miliaire aiguë, que la tuberculose des organes génitaux précédant chez l'homme une tuberculose du péritoine n'est pas un fait clinique d'observation commune, et que, dans tous les cas, chez les enfants, la tuberculose des organes génitaux est exceptionnelle, tandis que la péritonite tuberculeuse est relativement fréquente.

Dans le sexe féminin, la péritonite chronique est parfois consécutive à une salpingite tuberculeuse. Mais ce mode d'infection ne se rencontre guère <pie chez les adolescents et chez les adultes. Chez les fillettes, la rareté de la tuberculose génitale porte à penser que ce mode d'infection doit être absolument exceptionnel. Ceux qui le croient fréquent ont invoqué une observation de Yierordt. Une fillette de 6 ans 1/2 est atteinte d'une pelvi-péritonite enkystée gauche; un jour apparaît un écoulement vaginal; dans le liquide de cet écoulement l'examen bactériologique, fait à plusieurs reprises, révèle l'existence de nombreux bacilles de Koclr. Mais cet écoulement

(') Ami. de VInst. Pnslrur, mai 1889, p. 209. (*) Mercredi médic, 15 nov. ÎS'JÔ.

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vaginal à bacilles tuberculeux a pu être un simple effet, un symptôme de la péritonite tuberculeuse1. D'ailleurs, admettons que, dans le cas de Vierordt, la péritonite ait été la conséquence d'une tuberculose génitale : il faut noter rai'il s'agissait ici d'une forme localisée, enkystée; or, nous nous occupons ici surtout de la pathogénie de la péritonite tuberculeuse généralisée. Enfin, chez aucune des fillettes atteintes de péritonite chronique que j'ai observées, je n'ai constaté d'écoulement vaginal.

L'infection tuberculeuse du péritoine par les voies génitales doit donc être considérée comme exceptionnelle.

Il ne reste plus maintenant qu'à envisager l'infection par la voie lymphatique à point de départ pleural et l'infection par la voie sanguine.

4° Au début de la péritonite tuberculeuse chronique infantile, on constate souvent, en même temps qu'une légère poussée fébrile, l'existence, à l'une des bases ou aux deux bases du poumon, de froissements persistants, ne disparaissant pas sous l'influence de la toux ou des grandes inspirations, avec de l'obscurité du murmure vésiculaire et un peu de submatité; il y a lieu de croire que ces signes ne sont pas dus à l'atélectasie pulmonaire par distension abdominale, mais que ce sont des signes de pleurite sèche, d'autant que, dans un cas, nous avons vu se produire, dans ces circonstances, un peu d'épanchement . Mais, chez l'enfant, chose remarquable, les signes pleuraux finissent par disparaître au bout de quelques semaines, tandis que la lésion tuberculeuse chronique du péritoine poursuit sa lente évolution.

On a donc pu supposer que la plèvre, infectée par un foyer bacillaire du poumon ou des ganglions du médiastin, pouvait infecter à son tour le péritoine par l'intermédiaire des voies lymphatiques du diapbragme. Malheureusement, dans beaucoup de cas, rien ne prouve que la plèvre ait été prise avant le péritoine; il existe même des observations où c'est certainement le contraire qui s'est produit. Enfin et surtout, d'après la statistique de Kœnig, la tuberculose pleurale fait défaut dans la moitié des cas de péritonite chronique, ce qui démontre la fausseté de la loi que Godelier énonçait ainsi : quand il y a tuberculose du péritoine, il y a aussi tuberculose de l'une ou des deux plèvres.

Ce n'est donc pas de la plèvre, parles voies lymphatiques du diaphragme, que le bacille de la tuberculose arrive d'ordinaire au péritoine.

5° En procédant ainsi par élimination, on arrive à conclure que la péritonite tuberculeuse chronique doit résulter habituellement d'une infection par la voie sanguine. On peut supposer qu'il se produit parfois, chez des sujets porteurs d'un foyer tuberculeux, des bacillémies légères et discrètes, ne donnant pas naissance à une granulie mortelle, soit en raison de la résistance du sujet, soit en raison de la qualité du virus qui a pénétré dans le courant circulatoire; et que, dans quelques cas, ces bacillémies se localisent d'une manière prédominante au péritoine seulement, ou au péritoine et aux plèvres. Cette hypothèse explique bien le mode de début et la forme que revêtent les accidents, et on peut faire valoir à l'appui diverses considérations.

(4) Voy. à ce sujet une observation de M. Péron : Tuberculose de la trompe cbez une fillette de 12 Rev. mens, des mal. de l'enf., juin 1894. p. "ri.

ans.

[A.-B. MARFAN.]

L'observation permet de penser que, dans la pluralité des cas de péritonite tuberculeuse chronique de l'enfant, la lésion est d'emblée généralisée: il faut donc que, dès le début, le virus ait été répandu un peu partout. S'il était déposé en un seul point, il y aurait d'abord un foyer primitif limité et la lésion ne se disséminerait que progressivement.

En second lieu, la pathogénie générale de la tuberculose infantile permet de comprendre la fréquence des infections par la voie sanguine. Quelle qu'ait été la perte d'entrée du virus, que celui-ci ait laissé ou n'ait pas laissé à ce niveau la marque de sa pénétration sous forme d'un foyer bacillaire, c'est dans les ganglions lymphatiques (médiastin, mésentère, cou) qu'il s'arrête et qu'il végète d'abord; mais, comme les vaisseaux afférents de ces ganglions sont en communication directe avec le canal thoracique ou la grande veine lymphatique droite, le système sanguin peut être très facilement infecté, et c'est par cette voie que le virus, après avoir traversé les capillaires du poumon, en lésant ou non celui-ci, se répand dans l'organisme. Cette diffusion des bacilles n'est pas toujours suivie d'une tuberculose généralisée; elle peut n'engendrer qu'un foyer local. La tuberculose des os a sans doute une pareille origine dans un très grand nombre de cas. La tuberculose chronique du péritoine ne peut-elle être engendrée parmi mécanisme identique?

Il existe d'ailleurs des conditions, la plupart encore mal connues, il est vrai, qui expliquent la localisation de la bacillémie en tel ou tel point. Max Schùller injecte dans le sang du virus tuberculeux, et il contusionne ensuite une articulation; c'est dans celle-ci que le bacille s'arrête et végète en abondance, réalisant une arthrite tuberculeuse. Il est avéré que toutes les irritations préalables de la séreuse abdominale (traumatisme, péritonites simples) sont des causes prédisposantes de la péritonite tuberculeuse. Enfin, chez certains sujets, il est possible que les séreuses pleurale et péritonéale soient un milieu de culture très favorable au bacille. Ce que je disais des granulie» à prédominance séreuse semble le prouver.

En résumé, le mécanisme de l'infection, dans la péritonite tuberculeuse chronique des enfants, n'est pas connu dans toutes ses parties. Néanmoins, on peut, ce me semble, formuler les propositions suivantes :

1° L'infection du péritoine peut avoir pour origine un foyer tuberculeux de l'intestin, des ganglions mésentériques, des ganglions iliaques (coxalgie), des organes génitaux; dans ces cas, il se produit le plus souvent un foyer de péritonite tuberculeuse circonscrite. Mais, lorsqu'il s'agit d'une péritonite tuberculeuse généralisée, ce mode d'infection doit être rare; car, alors. dans la majorité des faits, l'histoire clinique et les constatations cadavériques ne permettent pas de rattacher la péritonite tuberculeuse à un de ces foyers.

c2° Comme la tuberculose du péritoine coexiste souvent avec celle de la plèvre, il est possible (pie l'infection passe de la plèvre au péritoine, par les voies lymphatiques, à travers le diaphragme. Mais rien ne prouve que laplèvre soit toujours prise avant le péritoine.

5° Il parait probable que, dans la plupart des cas, l'infection, partie

d'un foyer tuberculeux situé eu une région quelconque, atteint le péritoine ■aria voie sanguine. L'infection peut atteindre les plèvres en même temps. La bacillémie, soit parce quelle est discrète, soit en raison de la résistance du sujet, ne provoque pas une granulie aiguë. Elle se localise, pour des raisons qu'on ne peut que soupçonner, sur la séreuse péritonéale dont les lésions vont évoluer d'une manière chronique.

Description anatomique et clinique. — En général, le développement des granulations tuberculeuses sur le péritoine provoque, dès le début, une phlegmasie exsudative de la séreuse, qui se traduit par de l'ascite. Il existe donc une première forme, ou mieux un premier degré, qui est Yascite tuberculeuse chronique. Celle-ci peut guérir complètement par un processus spécial.

Mais, si la granulation poursuit son évolution progressive, si elle s'agrandit et si elle subit la dégénérescence caséeuse à son centre pendant qu'à sa périphérie il se forme du tissu fibreux, il en résulte un nouvel aspect de la maladie, une autre forme, à savoir : la péritonite chronique idcéro-caséeuse ou mieux fibro-caséeuse . Celle-ci, habituellement grave, peut cependant guérir, surtout chez les enfants.

Lorsque cette forme tend à la guérison, c'est que le processus de fibroformation l'emporte sur la dégénérescence caséeuse; mais, dans quelques cas, exceptionnels chez l'enfant, la sclérose curatrice peut atteindre une intensité et une étendue telles qu'elle devient un danger par elle-même : c'est h péritonite tuberculeuse fibro-adhésive.