ASCITE TUBERCULEUSE CHRONIQUE

(Ascite initiale ou ascite curable.)

Cette forme n'est pas décrite exactement dans les classiques, tout au moins sous le nom de péritonite tuberculeuse. En 1828, Wolf l'étudia sous le nom de Forme particulière de Vhydropisie ascite chez les enfants et la fit dépendre d'une péritonite exsudative. Cruveilhier la désigna sous le nom (['Ascite essentielle des jeunes filles et l'attribua à des poussées congestives du côté des organes génitaux, au moment de la puberté. Quelques auteurs étrangers la décrivent sous le nom de Péritonite exsudative chronique simple des enfants. Récemment, Hénoch soutenait qu'il faut conserver cette espèce morbide.

Depuis assez longtemps, j'ai la conviction que l'ascite dite essentielle relève ordinairement de la tuberculose du péritoine. M. Bouilly a émis la même opinion, en se fondant sur les résultats de la laparotomie \ Ce qui m'a conduit à l'accepter, c'est que, dans quelques cas, j'ai vu cette ascite se terminer, après de longs mois, par le tableau classique de la péritonite tuberculeuse. Aujourd'hui, je pense qu'elle constitue la forme peut-être la plus commune de la péritonite tuberculeuse des enfants, qu'elle guérit dans près de la moitié des cas, et que, dans les autres, elle se transforme en péritonite

(') Bcuilly. Soc. de chir., octobre 1893.

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fibro-caséeuse. Il arrive donc pour la péritonite chronique simple, ce qui est arrivé pour la pleurésie idiopathique ; elle finit par rentrer en grandi partie dans le cadre de la tuberculose. Non que je nie l'existence de la péritonite exsudative chronique simple : deux: observations de Hénoch, l'une avec autopsie, I autre avec laparotomie, semblent prouver qu'elle existe, encort qu elles ne soient peut-être pas à l'abri de toute critique; mais, ce que j'ai observé me permet de penser qu'elle est très exceptionnelle1.

Symptômes. — L'ascite tuberculeuse chronique n'est pas le propre des filles; j'en ai rencontré six cas chez des garçons. Elle s'observe surtout dans la grande enfance, entre 6 et 12 ans. Mais on en a vu (\e> cas à parti de l'âge de 3 ans.

Elle débute par (\c^ douleurs vagues dans l'abdomen, qui s'exaspèrent certains moments, sous forme de coliques. Les évacuations alvines, sans èti fréquentes, sont souvent liquides ou demi-molles. Elles peuvent être pâles. décolorées, d'apparence acholique. II se produit d'ordinaire des nausées et parfois des vomissements. En même temps, on observe une fièvre léger* (38° à 59°), un peu de malaise, de la pâleur du visage, un certain clegn d'amaigrissement. Lorsqu'on examine les enfants à cette phase de début, on constate deux particularités : 1° le développement lent et insidieux d'une ascite; "2n des froissements pleuraux aux deux hases du thorax, surtout à h base droite; une fois j'ai perçu les signes d'un léger épanchement pleural, bientôt dissipé.

Mais, après ce début, le tableau clinique se modifie rapidement; au hout d'une quinzaine de jours ou de quelques semaines, on voit disparaître la fièvre, le malaise et les froissements pleuraux; il ne reste plus que Eascite, laquelle augmente peu à peu, pour atteindre un degré variable.

les signes de l'ascite se montrent dès le début. Le ventre devient volumineux et l'intumescence abdominale est d'abord inférieure et médiane dans la station debout, latérale dans le décubitus horizontal. Plus tard, le gonflement s'étend à tout le ventre; la paroi devient lisse, blanche, tendue, et l'ombilic se déplisse. La percussion, pratiquée dans le décubitus horizontal, décèle une zone de matité inférieure et latérale, séparée d'une zone sonore supérieure et médiane, par une ligne courbe formant une parabole ouverte en haut. Le liquide étant libre dans la cavité péritonéale, la zone de matité se déplace si le patient se met dans le décubitus latéral : l'exsudat obéit aux lois de la pesanteur, gagne les parties déclives, et si, par exemple, le malade est couché' sur le coté- gauche, la zone de matité occupe tout le liane du même coté, tandis (pie la partie droite de l'abdomen devient presque complètement sonore. On o'observe qu'exceptionnellement la dilatation des veines sous-cutanées abdominales.

Pendant un temps 1res long, souvent pendant plusieurs mois, l'ascite constitue la principale manifestation de la maladie; (die est d'ailleurs

Ci D'ailleurs, si on en juge par quelques observations récentes, les inflammations nodulaires non bacillaires des séreuses observées chez les adultes ne s'accompagneraient pas d'épanchemeut. — Ch. Ltn, Nodules lymphatiques pleuraux simulant dos tubercules. Bull, de) la Soc. anat., juin 1X9<>. p. il!'- — Dkgiy. Rétrécissement de la valvule iléo-caecale. Péritonite chronique nodulaire. Ibid., p. 445.

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sujette à de grandes variations, tantôt augmentant, tantôt diminuant. Il est Ixceptionnel qu'elle devienne assez abondante pour nécessiter la ponction.

A l'aseite se joignent quelques troubles digestifs. L'appétit est médiocre; il y a parfois des nausées, rarement des vomissements. La diarrhée est très fréquente; elle est caractérisée bien plus par l'état liquide des selles que par le nombre des évacuations. Elle alterne parfois avec de la constipation. Les urines renferment presque toujours de l'indican. Dans quelques cas, on peut constater les signes d'une induration peu étendue au sommet d'un des poumons ou les signes d une adénopathie trachéo-bronchique. Mais très souvent ces signes font défaut. L'état général est d'ordinaire assez satisfaisant; la fièvre est absente; l'amaigrissement est peu prononcé.

L'aseite peut évoluer dans deux directions.

1° Au bout de quelques mois, le liquide se résorbe graduellement, et on observe une restitutio ad integrum à peu près complète. Il est vrai qu'on ne peut pas toujours suivre les malades après la disparition de l'aseite ; et, on le conçoit, il serait fort intéressant de savoir ce qu'ils deviennent plus tard. 11 faut se souvenir que, dans la péritonite tuberculeuse des enfants, il peut y avoir des rémissions très longues. Cependant j'observe une fillette dont la guérison se maintient depuis 4 ans.

2° Dans d'autres cas. au bout d'un temps variable, il se produit des mouvements fébriles et l'aseite se complique de l'apparition dans l'abdomen de tuméfactions limitées, plus ou moins étendues, plus ou moins dures. C'est que l'aseite tuberculeuse s'est transformée en péritonite fibro-caséeuse. Mais pour bien comprendre cette évolution, il faut connaître les lésions de l'aseite tuberculeuse ebronique.

Anatomie pathologique. — Les laparotomies, bien plus que les autopsies, ont montré que, dans ces cas, la séreuse péritonéale est parsemée de granulations tuberculeuses, tantôt miliaires, tantôt grosses comme des lentilles, pouvant atteindre par exception le volume d'un pois. La plupart de ces granulations sont situées profondément, enchâssées dans la paroi, et séparées de la surface par une mince couche de tissu conjonctif. Quelques granulations, en plus petit nombre, sont superficielles, saillantes, et comme placées au-dessus de la séreuse.

Rappelons ici, qu'au point de vue microscopique, Cornil et Ramier, mener et Poulet, ont étudié l'histogenèse du tubercule péritonéal, les derniers à l'aide de recherches expérimentales. Le développement des tubercules serait un peu différent, suivant qu'on envisage les tubercules superficiels ou les tubercules profonds.

A la surface, les granulations sont constituées par des amas de cellules rondes ou aplaties qui se continuent insensiblement avec l'endothélium : au milieu d'elles on découvre parfois une cellule géante. Il semble donc qu'au début, le bacille provoque la karyokinèse des cellules endothéliales et des cellules plates sous-jacentes ; puis, des leucocytes venus par diapédèse se groupent autour du nodule primitif.

A la profondeur, d'après Kiener et Poulet, la granulation tuberculeuse se montre d'abord comme une tache semblable aux taches laiteuses normales

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Si ABDOMEN ET ANNEXES.

du péritoine des jeunes lapins. Mais, tandis que les taches normales répondent à des amas lymphatiques, la tache tuberculeuse répond à un renflemenl sphérique ou fusiforme d un vaisssau sanguin, plus rarement d'un vaisseau lymphatique. Ce renflement est constitué par l'hypertrophie et l'hyperplasie

des cellules endothélialcs d'une portion limitée du vaisseau; ces cellules subissent la dégénérescence vitreuse, se fusionnent en un cylindre plein dont la coupe transversale donne l'apparence d'une cellule géante à couronne marginale de noyaux Autour de ce renflement vasculaire s'agglomèrent des cellules lymphatiques.

Le développement de ces granulations entraîne une Inflammation du péritoine qui se traduit par l'injection et le dépoli de la séreuse, puis par un exsudât fibrineux, puis finalement par un exsudât surtout séreux, qui se collecte sous forme d'ascite. Le liquide est jaune citrin, transparent, quelquefois séro-purulent, semblable à du petit lait, ou sanguinolent.

Evolution. — 1° L'ascite tuberculeuse peut guérir complètement, ainsi qu'en témoignent non seulement des observations cliniques, mais encore des examens anatomiques; il est des cas, ceux de Hirschberg et de Ahlfeld entre autres, dans lesquels les autopsies, faites un certain temps après la laparotomie, ont montré la disparition totale des granulations tuberculeuses et un aspect normal de la séreuse. Il ne peut être question ici de guérison par le processus ordinaire de transformation fibreuse, car on ne trouve aucune trace de sclérose. D'après les expériences de Gatti sur les animaux, la guérison serait liée à une dégénérescence propre du tubercule, dégénérescence assez lente, commençant par les cellules épithélioïdes, s'étendant ensuite aux autres éléments1 ; il y aurait d'abord infiltration hydropique, puis liquéfaction et résorption.

2° Mais le tubercule peut poursuivre son évolution ordinaire, que M. Grancher a représentée en la définissant : une néoplasie à tendance fîhroeaséeuse. C'est une loi générale que le tubercule qui progresse subit au centre la dégénérescence caséeuse et provoque à sa périphérie une formation plus ou moins abondante de tissu fibreux. Quand une pareille évolution se poursuit dans le péritoine, les tubercules s'agrandissent, produisent des masses de plus en plus volumineuses, qui subissent la dégénérescence caséeuse, tandis que tout autour s'édifient des couches de tissu fibreux: alors l'ascite diminue ou disparait et on observe le tableau de la péritonite tuberculeuse dans sa forme commune; on la désigne sous le nom de péritonite ulcéro-caséeuse ; il vaut mieux l'appeler péritonite fibro-caséeuse. Ainsi l'ascite tuberculeuse peut se transformer en péritonite fibro-caséeuse.

En résumé, il existe une forme de la péritonite tuberculeuse dans laquelle l'ascite chronique est à peu près l'unique manifestation de la maladie. Dans près de la moitié des cas, elle disparaît complètement après plusieurs mois; on peut alors, à bon droit la décrire sous le nom à'ascite chronique tuberculeuse bénigne de la grande enfance. Dans les autres

(') Gatti. Laparotomie dans la péritonite tuberculeuse. Arch. f. klin. Chirurgie, LUI, ô el ;.

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ras. elle se transforme en péritonite fibro-caséeuse ; sous cette forme, elle est infiniment plus grave et souvent mortelle ; mais, chez les enfants surtout, elle peut encore guérir, ou, du moins, ses lésions peuvent entrer au repos, e'est-à-dire qu'elle est sujette à des rémissions qui équivalent presque à des

tisons.

Diagnostic. — Le diagnostic repose sur la connaissance des diverses causes de Vascite dans V enfance.

L'ascite des péritonites aiguës, avec ou sans perforation, par sa marche, sa durée et les symptômes concomitants, sera reconnue facilement; dans l'enfance les péritonites aiguës non tuberculeuses sont dues, le plus souvent, à l'appendicite, a la vulvo-vaginite, à l'infection pneumococcique.

Les maladies dites hydropigènes, c'est-à-dire les néphrites et les maladies du cœur, peuvent engendrer de l'ascite : mais celle-ci est alors associée à un œdème plus ou moins généralisé ; et l'analyse des urines ou l'auscultation du cœur permettent de la rapporter à sa véritable cause.

La partie la plus délicate du diagnostic consiste à distinguer l'ascite tuberculeuse de l'ascite cirrhotique. La cirrhose du foie est rare dans l'enfance; mais elle se rencontre quelquefois et, dès lors, il faudra l'éliminer avant d'établir l'existence d'une ascite par péritonite tuberculeuse. On recherchera d'abord le volume du foie; c'est une loi générale que, dans les cirrhoses infantiles, le foie est d'ordinaire volumineux et dur; dans la péritonite tuberculeuse, le foie a le plus souvent son volume normal; mais comme, dans l'ascite tuberculeuse, le foie peut être atteint d'hépatite graisseuse et que son volume peut alors augmenter notablement, ce signe ne pourra pas toujours être utilisé. Le développement du réseau veineux abdominal, lorsqu'il est nettement marqué, est en faveur d'une cirrhose; toutefois, on rencontre quelquefois ce signe dans l'ascite tuberculeuse. La spléno-mégalie plaide également pour la cirrhose; mais, la valeur de ce signe est diminuée du fait qu'elle est parfois absente dans la cirrhose1 et qu'elle peut exister dans l'ascite tuberculeuse. Dans la péritonite chronique, il y a d'ordinaire de la diarrhée et peu de troubles gastriques; c'est l'inverse dans les cirrhoses. Le ventre, indolent dans les cirrhoses, est douloureux dans la péritonite, au moins dans les phases initiales et dans les crises aiguës. Un début fébrile est en faveur de la péritonite. L'examen des urines peut faire pencher le diagnostic vers l'idée d'une cirrhose, s'il décèle de l'urobilinurie, de la glvcosurie alimentaire, une diminution notable et permanente de l'urée. Mais, dans nombre de cas, ces particularités différentielles ne peuvent être utilisées et l'on commet des erreurs de diagnostic qui ne sont reconnues qu'à l'autopsie ou au cours d'une laparotomie. Un procédé de diagnostic rationnel consiste à pratiquer une ponction et à inoculer le liquide recueilli en assez grande quantité à un cobaye ; mais ce procédé n'a pas encore été employé assez souvent pour qu'on puisse se prononcer sur sa valeur2.

i') Harfan. Cirrhose alcoolique chez une fillette de -i ans. Bulletin médical, 20 janvier 1897.

(*) Autrefois, on avait pensé à faire servir au diagnostic l'examen chimique du liquide. Dans l'ascite hydropique (cirrhotique), on regardait comme caractéristiques la transparence et la couleur citrine, la lailil'—'- du poids spécifique, l'absence de ûbrine, tandis que l'opacité et les nuages floconneux, la densité élevée et la présence de fibrine étaient considérées comme appartenant à l'ascite inflammatoire

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Quand « > 1 1 hésite entre une cirrhose et une aseite tuberculeuse, il faut passer en revue les diverses variétés d'hépatite interstitielle; cette analyse éclaire quelquefois le diagnostic. Je ne parle pas de la cirrhose paludique, très rare dans nos climats. L'hépatite syphilitique survient surtout dans le premier «âge, donne assez rarement naissance à de l'ascite et s'accompagne souvent de quelques signes caractéristiques. La cirrhose alcoolique, dont on a l'apporté des cas chez les enfants, ne peut être reconnue que grâce à une enquête minutieuse sur les antécédents. Quant à l'hépatite tuberculeuse chronique, il est rare qif elle s'accompagne d'ascite; lorsque celle-ci existe, c'est qu'il y a d'ordinaire une péritonite bacillaire concomitante. M. Hutinel a montré la fréquence des cirrhoses infantiles au cours des cardiopathies chroniques; mais il pense que la stase veineuse combine son action sclérogène avec celle d'une maladie infectieuse, la tuberculose le plus souvent; quoi qu'il en soit, s'il existe une affection organique du cœur, il faudra songer à la possibilité dune cirrhose cardio-tuberculeuse.

Je signale en terminant quelques causes d'ascite chronique chez les enfants si exceptionnelles que dans la pratique on peut n'en point tenir compte.

Le sarcome du rein, assez fréquent dans l'enfance, peut, dans quelques cas très rares, s'accompagner d'ascite, soit que la tumeur comprime la veine porte, soit que des noyaux secondaires, disséminés sur le péritoine, déterminent une péritonite néoplasique. Dans le premier cas, l'exploration profonde des flancs permet de percevoir, surtout après ponction de l'ascite. une augmentation notable du volume d'un des deux reins. Dans le second cas, c'est avec la péritonite fibro-caséeuse et non avec l'ascite tuberculeuse que te diagnostic doit être fait.

Les kystes séreux du grand épiploon,quise reconnaissent à leur situation, à la forme de la matité et surtout à leur mobilité1, se compliquent quelquefois d'ascite, comme dans un fait que j'ai rapporté, et alors leur

(péritonite i. On regardait comme propre à la péritonite tuberculeuse la faible quantité d'albumine et de sels minéraux. Or, il est démontré que ces caractères n'ont rien d'absolu.

Récemment. M. Rivolta a tenté de recourir encore à la chimie pour distinguer les deux variétés d'épanchement. 11 utilise une réaction qui n'appartiendrait qu'aux exsudats d'origine inflammatoire et ferait défaut dans les transsudats hydropiques. Voici la technique de ce procédé : On verse -2(MI grammes d'eau distillée dans un grand verre à expérience, on y ajoute deux gouttes d'acide acétique anhydre et l'on y tait tomber une goutte de l'épanchement à examiner. Lorsqu'il s'agit d'un exsudât inflammatoire, la goutte de liquide, en descendant lentement jusqu'au fond du verre, laisse sur son parcours une strie de couleur blanc bleuâtre comparable au miner filet de fumée qui s'échappe en spirale dd bout allumé d'un cigare. Ce phénomène se répète pour chaque nouvelle goutte de I'exsudat que l'on projette dans le verre.. Mais dès qu'on verse dans la solution une petite quantité d'acide acétique anhydre, le précipité qui s'était formé disparaît aussitôt, ce qui permet déjà de conclure qu'il n'était pas constitué par de la niucine, puisque cette dernière est insoluble dans un excès d'acide acétique. M. Rivolta pense que la substance qui. dans les exsudats, esl précipitée par l'acide acétique, est une nucléo-albumine provenanl du protoplasma des leucocytes et des globules de pus.

Par contre, ce même procédé d'examen, appliqué aux transsudats non inflammatoires, donnerai! constamment un résultat négatif.

En sorte que, pour ce qui regarde les épanchements du péritoine, la réaction serait positive avec le liquide ascitique de la péritonite tuberculeuse, et négative avec celui des cirrhoses.

D'après M. Rivolta, ce procédé serait tellement sensible qu'il lui a. suffi de pratiquer la paracentèse d'une aseite due à une cirrhose hépatique pour obtenir, dans le liquide ascitique accumulé de nouveau après la ponction, le précipité caractéristique de nucléo-albumine, lequel taisait absolument défaut avanHa paracentèse. Ce phénomène s'explique par la réaction inflammatoire survenue au niveau de la plaie faite par le trocart.

(*) Collet. Thèse de Paris, 1884.

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diagnostic est impossible; on ne les découvre que par la laparotomie1. Un ganglion tuberculeux, situé au niveau du bile du foie, peut comprimer la veine porte et déterminer l'ascite. Mais ectte cause d'hydropisie est extrêmement rare; elle ne se manifeste par aucun signe direct; elle ne peut être diagnostiquée que par exclusion.

L'ascite cbyliforme dont on a observé un cas chez un garçon de 5 semaines2 et un autre chez une fillette de 15 mois ne peut être reconnue que par la ponction3..

Je ne parle pas du diagnostic de l'affection qu'on a appelée péritonitt exsudative chronique simple des enfants; presque tous les cas désignés sous ce nom appartiennent à la péritonite tuberculeuse.

Il nous a paru utile, à propos de l'ascite tuberculeuse, dépasser en revue les diverses causes d'ascite chez les enfants. Il ne faudrait pas conclure de cette énumération que le diagnostic est d'ordinaire très difficile. Au lit du malade, l'analyse clinique permet, dans nombre de cas, d'éliminer aisément la plupart de ces causes. Quelques notions fondamentales, qu'on aura toujours présentes à l'esprit, dirigeront l'investigation. Après l'âge de 6 ans, c'est-à-dire dans la grande enfance, l'ascite chronique est presque toujours la conséquence d'une péritonite tuberculeuse; dans un nombre infime de cas, elle est liée à une cirrhose hépatique. Avant 6 ans, l'ascite est exceptionnelle; il est rare qu'elle soit due à une péritonite tuberculeuse'; elle est quelquefois la conséquence d'un néoplasme abdominal (kyste de l'épiploon ou du mésentère, sarcome du rein) ou d'une cirrhose hépatique.