Péritonite chroxique fibro-caséeusk

(Forme commune des auteurs.)

Symptômes . — Dans tous les cas où j'ai pu assister au début de la péritonite fibro-caséeuse, j'ai constaté qu'elle succédait à l'ascite tuberculeuse. Au dire des auteurs, elle peut aussi se développer sans provoquer la formation d'une hydropisie, et alors on perçoit d'emblée de l'empâtement et des masses indurées dans le ventre. Ce second mode de début doit être exceptionnel.

Lorsque la péritonite tuberculeuse, d'abord ascitique, prend la forme fibro-caséeuse, l'ascite tend à diminuer et à s'enkyster; le liquide péritonéal perd sa mobilité; la limite supérieure de la matité se modifie et devient irrégulière; plus tard, si l'enkystement s'accentue, la cavité péritonéale se cloisonne, et, à la percussion, on trouve des zones de matité et des zones de sonorité, juxtaposées et séparées par des lignes sinueuses. Le ventre reste toujours volumineux, et, au palper, on sent qu'il est inégal, résistant, empâté; on perçoit nettement l'existence de masses indurées, un peu bos selées, qu'on désigne sous le nom de gâteaux péritonéaux. Ces plaques siègent surtout dans les environs de l'ombilic; elles répondent le plus son vent à une infiltration tuberculeuse du grand épiploon ; lorsque celui-ci est

' | M.vitFAN. Kyste multiloculaire du grand épiploon. La Pi'esse méd., 1S mars 1896, n" 23. i2) St. Kamibsski. Jahrb. f. Kinderheilk., Bd. XLI. Hel't 3-4.

i3) Nibdwondt et Rosenzwei.;. .Notes on a case ofmilkv ascitic fluid. Brit. med. Ju/irn.. L892, 16 juillet p. 1-23.

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rétracté en totalité au-devant du colon transverse, on peut le sentir soim tonne d'une corde tendue d'un hypochondre à l'autre {corde épiploïque de Velpeau el d'Aran). Le palper donne en outre une sensation spéciale, bien décrite par Grisolle : il semble que le feuillet pariétal du péritoine ne glisse plus sur les circonvolutions intestinales avec la même facilité qu'à l'état normal, et que les circonvolutions intestinales elles-mêmes ne roulent plus aisément les unes sur les autres.

Parfois, en pratiquant le palper, on pèrçoil de véritables frottement* péritonéaux (Desprès, Bright), donnant l'impression d'un doigt qui frotte une vitre mouillée, du froissement de la neige ou de l'amidon. La palpation ou la percussion peuvent déterminer des bruits bydro-aériques ; ils sont dus le plus souvent à Paccolement d'une poche kystique avec une anse intestinale, plus rarement à la perforation de l'intestin et à la pénétration des gaz dans la poche kystique.

La peau de l'abdomen est lisse, tendue, pale, sèche, pityriasique, fréquemment sillonnée de veines dilatées.

La douleur abdominale peut faire absolument défaut. Ailleurs, elle ne se produit qu'au début ou au moment des poussées aiguës, de l'apparition des règles. Parfois, il existe une douleur superficielle que la moindre pression léveille. et qu'on peut exaspérer, suivant la remarque de N. Guéneau de Mussv. en déprimant d'abord la paroi abdominale et en retirant ensuite brusquement la main. Ces douleurs peuvent s'irradier vers les nerfs lombo-abdominaux ou les nerfs sciatiques et prendre le caractère névralgique, ce qui tient sans doute à la compression des troncs nerveux par les exsudats. Chez quelques malades, il se produit des coliques avant les évacuations.

Iles troubles digestifs accompagnent d'ordinaire ces lésions: mais ils sont très variables. L'appétit est parfois conservé, parfois diminué, rarement aboli. De temps ;i autre, particulièrement au moment des poussées aiguës, il survient des vomissements. La diarrhée est presque constante: il y a 4, 5 évacuations quotidiennes de matières liquides. La diarrhée alterne parfois avec la constipation. Le foie est très souvent augmenté de volume. L'indicanurie est la règle.

Chez les adolescents et les adultes, on constate assez souvent des troubles génitaux. Chez la femme, il peut exister de la dysménorrhée, de la leucorrhée, de- douleurs dans l'hypogastre. les hanches, les cuisses, de l'empâtement des euls-de-sac utérins; l'utérus peut être dévie et immobile. Chez l'homme, on peut percevoir les signes d'une tuberculose des testicules, de la prostate et (\v< vésicules séminales. Chez reniant, ces altérations sont presque toujours absentes. Une seule fois, chez un garçon de 5 ans, j'ai rencontré une péritonite fibro-caséeuse coexistant avec unv tuberculose du testicule droit et du cordon spermatique du même coté.

L'état général subit l'influence du processus local. Lorsque la dégénérescence caséeuse et l'ulcération se produisent, une lièvre vespérale plus ou moins vive apparaît, et le malade s'amaigrit, devient pale, présente des sueurs généralisées ou localisées à l'abdomen. Ces troubles s'atténuent et disparaissent quand les lésions locales s'améliorent. Mais ils peuvent ensuite

PERITONITE TUBERCULEUSE. 89

réapparaître. Après quelques alternatives de repos et de progrès, la cachexie peut s'établir définitivement : l'amaigrissement et la pâleur deviennent extrêmes; l'émaciation des membres et du thorax forme avec l'intumescence du ventre un contraste frappant; on observe une pigmentation plus ou moins marquée de la peau du visage (N. Guéneau de Mussy); un œdème blanc et mou apparaît aux membres inférieurs; la fièvre prend le caractère hectique: des sueurs profuses s'établissent: l'anorexie devient absolue, les vomissements sont plus fréquents, la diarrhée s'accuse, et le malade succombe à la consomption lorsque sa fin n'est pas hâtée par un des accidents que nous indiquerons plus loin.

Pendant que cette évolution se poursuit, il est remarquable d'observer que le poumon n'offre souvent aucun signe morbide : ses lésions sont pourtant presque constantes; mais elles sont peu étendues et peu accessibles à l'exploration physique. Ce qui est plus fréquent, ce sont des signes, assez mobiles, de pleurésie adhésive ou avec épanchement, que l'on perçoit aux deux bases ou à l'une des deux seulement.

Le tableau que je viens de retracer est celui de la péritonite fibro-caséeuse des enfants dans sa forme commune; celle-ci est remarquable en ce qu'elle succède à l'ascite initiale et en ce que Eascite s'efface peu à peu. sans disparaître tout à fait, à mesure que la maladie fait des progrès: alors, on perçoit par le palper l'existence des gâteaux caractéristiques. Mais il existe quelques variétés de la péritonite fibro-caséeuse qui s'écartent du type que je viens de décrire.

Chez quelques malades, l'ascite continue à occuper la première place parmi les signes physiques ; elle est assez abondante pour nécessiter la ponction; et, après l'évacuation du liquide ascitique, le palper permet de reconnaître des masses indurées.

Chez d'autres, l'ascite disparait complètement mais le ventre reste gros. et on perçoit des masses dures et inégales : c'est la forme sèche de la péritonite fibro-caséeuse.

Enfin, dans quelques cas, l'ascite initiale fait défaut: les petits malades présentent d'emblée des indurations abdominales: je répète que cette forme est très rare et que je n'ai observé aucun exemple bien net de ce mode de début.

Avant de retracer l'évolution de la péritonite libro-caséeuse, il nous faut étudier les lésions qui lui correspondent.

Ànatomie pathologique — En ouvrant l'abdomen, on est frappé de I adhérence des viscères à la paroi. Quand l'affection est très ancienne, les adhérences sont généralisées; et lorsqu'on a disséqué la paroi abdominale, elles apparaissent formant en quelque sorte un plan continu, d'une épaisseur variable, mais qui peut atteindre de ô à (i centimètres, de l'estomac au pubis. Quand 1 affection est moins ancienne, on peut trouver à la partie inférieure de la cavité abdominale une certaine quantité de liquide ascitique, presque toujours enkysté, tantôt séreux, plus souvent séro-purulent, quelquefois hé ma tique.

Les adhérences sont constituées surtout par un tissu fibreux épais, résista.-B MARFAN]

90 ABDOMEH ET AHHEXES.

tant, (lune coloration foncée, parfois noirâtre, dans le soin duquel on peut sentir des noyaux de consistance cartilagineuse ou calcaire; lorsqu'on pratique une section, on y découvre dv< granulations tuberculeuses grises ou opaques, des masses caséeuses, parfois des poches remplies d'un liquide séreux on séro-purulent, qui prend une teinte chocolat lorsqu'il est mélangé de sang. Dans quelques cas, le liquide de ces poches est graisseux, chyliforme. Des fragments de pseudo-membranes peuvent se détacher et flotter librement dans la cavité péritonéale, sons forme de masses en partie caséifiées.

Le grand épiploon, souvent difficile à isoler, est toujours gravement atteint; il est épais, œdémateux comme dans les infiltrations cancéreuses; il est recouvert de pus verdâtre, et par places on y découvre i\(i> tubercules ou des masses caséeuses. Quelquefois, il l'orme une corde fibreuse, épaisse et résistante, dirigée transversalement, et qu'on peut sentir par le palper pendant la vie.

L'intestin, (huit les anses sont agglutinées et peuvent ne former qu'un seul bloc, doit être sculpté, en quelque sorte, pour être isolé. L'adhérence (\v< anses intestinales est due à (\c> tractus fibreux ou à des pseudo-membranes (ihrineuses. Entre les anses intestinales se trouvent souvent des kystes renfermant des produits divers (sérosité sanguinolente, matière caséeuse, matières fécales, ce qui indique une perforation de l'intestin). Çà et là, sur les anses intestinales et dans les adhérences qui les unissent, on voit dr< granulations grises ou jaunes.

D'après Grisolle, l'intestin aurait sa longueur diminuée, son calibre rétréci, ses tuniques atrophiées.

La muqueuse intestinale est parfois saine ou à peine congestionnée: ailleurs, elle offre des ulcérations simples ou tuberculeuses, qui siègent surtout dans la dernière partie de l'iléon et sur la région opposée à l'insertion mésentérique.

La rate et le foie sont habituellement recouverts d'une coque fibreuse et infiltrés de tuhercules. Les ganglions mésentériques sont presque toujours gros et caséeux.

Chez l'adulte, heaucoup plus rarement chez l'enfant, les organes génitaux sont profondément altérés (salpingite et ovarite tuherculeuses; prostalite. vésiculite et orchite tuherculeuses).

Dans la cavité thoracique, on découvre habituellement des altérations spécifiques du poumon, de la plèvre, (\c> ganglions hronchiques. Mais, ces lésions sont en général peu étendues et peu avancées.

Evolution, complications. — Arrivées à ce degré, les lésions sont-elles susceptibles de rétrocéder? Cela est peu probable. Mais la description précédente a été faite avec des cas où les lé>ion>. portées à leur plus haut point d'intensité, ont entraîné la mort. 11 en est d'autres qui guérissent; et l'étude anatomique précédente permet de se représenter ce (pie peuvent être alors les lésions du péritoine et de la cavité abdominale; elle nous permet aussi de mieux comprendre les incidents qui surviennent au cours de l'affection.

L'accident qui finit par se produire le plus souvent, quand l'évolution poursuit -on cours, c'est l'abcès enkysté et le phlegmon stercoral.

PERITONITE TUBERCULEUSE. 91

Collections enkystées et phlegmon stercoral. — Lorsqu'une collection purulente se développe, il survient de la fièvre avec exacerbation vespérale, et on constate des signes qui varient avec le siège de l'abcès (périhépatite, périsplénitc, pérityphlite, pelvipéritonite, périentérite, épiploïte). Ces collections s'enkystent presque toujours. Leur évolution est variable. Une intervention chirurgicale opportune peut les guérir. Si on n'intervient pas, le sujet peut être emporté par la septicémie, à moins (ce qui arrive assez souvent) que l'abcès ne s'ouvre spontanément.

Un petit garçon de douze ans, soigné dans le service de M. Cadet de Gassicourt, est atteint d'une périhépatite suppurée, liée à une péritonite tuberculeuse; le pus perfore le diaphragme et s'évacue par vomique; M. Launelougue fait une résection costale, évacue le pus, et l'enfant guérit (Caussade). Mais les faits de cet ordre sont rares.

D'ordinaire, c'est dans l'intestin ou au niveau de la peau, autour de l'ombilic, que ces abcès finissent par s'ouvrir. Voici comment les choses se passent en pareil cas.

Une collection purulente se produit entre deux anses intestinales, dans une fosse iliaque, dans le bassin; elle finit par s'ouvrir dans l'intestin; le pus s'évacue alors et on le retrouve dans les matières fécales; la collection purulente peut à la suite se cicatriser; mais, d'autres fois, les matières fécales pénètrent dans la poche, l'infectent et aggravent le processus d'ulcération; celui-ci, continuant sa marche, perfore d'autres anses intestinales, et il s'établit des fistules diverses, faisant communiquer deux anses plus ou moins éloignées de l'intestin, ou l'intestin et la vessie, etc. Les fistules chiodéno-eôliques, qui sont les plus communes, se trahissent par la présence, dans les matières fécales, d'aliments à peine digérés (lientérie) ; elles constituent un obstacle très sérieux à la nutrition et deviennent une des causes de la cachexie.

Parfois, la collection purulente se fait jour vers la peau, aux environs de l'ombilic; on voit apparaître en ce point une tumeur indolente, rouge, qui devient fluctuante; la peau s'amincit; une perforation s'opère, par laquelle il s'écoule un liquide séro-purulent d'une grande fétidité, quelquefois mélangé de matières fécales : c'est le phlegmon péri-ombilical de la péritonite tuberculeuse, bien décrit par Vallin et Hilton Fagge1. Cette perforation de l'ombilic est plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte; elle peut s'observer aussi bien dans la péritonite purulente simple que dans la péritonite tuberculeuse, et cette fréquence serait due â ce que, dans le jeune âge, en raison de l'absence du fascia ombilicalis, la région ombilicale est la moins résistante des régions de la paroi abdominale.

A la suite de ces suppurations localisées et des fistules diverses qui leur succèdent, il s'établit le plus souvent une septicémie chronique, avec fièvre vespérale, qui entraîne une cachexie profonde et mortelle.

Cependant, chez l'enfant, le phlegmon péri-ombilical peut se terminer

(') Gahel. De quelques complications du côté de l'ombilic dans la péritonite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1876. — Gauderon. Thèse de Paris, lX7i>. — Tapie. Péritonite purulente ouverte à l'ombilic chez les jeunes enfants. Le Midi médic, IN t'évr. et 4 mars 1894

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par la guérison. Nous en avons vu un exemple instructif. Yn jeune «arçon d'une dizaine d'années a été soigné longtemps dans nos salles pour une péritonite tuberculeuse; après avoir eu de l'ascite, il a présenté une tuméfaction péri-ombilicale. Un jour, à la partie inférieure de l'ombilic, on remarque une saillie plus accusée, et la peau rougit à ce niveau: peu à peu, cette saillie devient pointue et Que tuante, la peau s'amincit, et nous attendons tous les jours la perforation de cet abcès. Mais voici qu'un matin, nous trouvons cette saillie affaissée. La nuit précédente, l'enfant a été pris de coliques, et il a eu une abondante évacuation de matières fécales mélangées de pus très fétide. A partir de ce jour, nous avons vu la tuméfaction périombilicale s" effacer progressivement. Quelques mois après, l'enfant est sorti de notre service à peu près guéri; il n'y avait plus dascite: le ventre était souple et le palper laissait percevoir seulement un peu d'induration autour de l'ombilic.

Ce fait montre que, chez l'enfant, les formes même réputées les plus graves sont susceptibles de s'améliorer, peut-être même de guérir. Mais d'autres complications peuvent encore survenir, qui aggraveront la maladie.

Accidents de compression. — Les exsudats inflammatoires, les masses caséeuses, les ganglions dégénérés, peuvent entraîner des compressions des organes de l'abdomen.

L'occlusion intestinale est un accident qui a été observé assez souvent dans la péritonite tuberculeuse; comme elle peut s'observer dans toutes les formes de la péritonite tuberculeuse, j'en ferai plus loin une étude spéciale.

La compression des veines peut entraîner l'œdème des membres inférieurs, lequel se complique souvent de purpura. La compression des plexus nerveux Isciatiques et cruraux) peut entraîner des névralgies tenaces et extrêmement douloureuses. La compression des voies biliaires peut causer l'ictère; celle de la vessie, la dysurie; celle de l'utérus, des déviations utérines.

Le foie et la rate peuvent s'atrophier sous l'influence de la sclérose capsulaire; l'intestin s'atrophie aussi. 11 en résulte une perturbation protonde de la nutrition. Enfin, lorsque le volume de l'abdomen est très considérable, la compression du diaphragme gène la respiration et la circulation et devient une cause de dyspnée et de cyanose.

Accidents de généralisation. — Dans toutes les formes de la péritonite tuberculeuse, mais surtout dans la forme fibro-caséeuse, on peut voir survenir une granulie généralisée mortelle. Ailleurs, mais plus rarement, la péritonite cesse d'occuper la première place dans le tableau clinique, parce que le poumon se tuberculise.

Diagnostic. — Le diagnostic de la péritonite fibro-caséeuse n'offre pas, dans la majorité des eas. de très grandes difficultés.' Elle se reconnaît au développement très marqué du ventre, correspondant à une ascite légère, souvent enkystée, et à des masses dures perceptibles au palper. C'est surtout lorsqu'il n'existe pas d'ascite, lorsqu'on ne sent que des masses dures dans l'abdomen, (pie les difficultés peuvent surgir.

La tuberculose isolée des ganglions mésentériques, sans péritonite, ne

PERITONITE TUBERCULEUSE. 93

sera pas une cause d'erreur; car cette affection ne donne presque jamais naissance à des tumeurs accessibles à la palpation1.

Lorsque le foie et la rate prennent un volume considérable et occupent toute la zone supérieure du ventre, on peut être tenté d'attribuer la tension cl la dureté de l'abdomen à une infiltration épiploïque. On évitera l'erreur en se fondant sur le siège de la tumeur dans l'un ou l'autre hypochondre, sur sa forme qui se termine par un bord inférieur nettement appréciable ; sur la possibilité de faire remonter ces organes sous les côtes par une pression modérée; sur l'augmentation de la inatité dans l'un ou l'autre hypochondre; sur l'absence de tension et de ballonnement du ventre (Rilliet et Barthez).

La véritable difficulté consiste à distinguer la péritonite chronique tuberculeuse de la dégénérescence sarcomateuse des organes de l'abdomen. Si j'en juge par ce qui est rapporté dans les auteurs et par un cas que j'ai vu moi-même, le diagnostic est souvent impossible. Hénoch a commis l'erreur dans un cas de sarcome des ganglions rétro-péritonéaux qui avait rempli tout l'hypogastre; Rendu, dans un cas de lyinphadénome de l'appendice iléo-ca^cal généralisé aux ganglions, au péritoine et au rein: d'Espinc et Picot, dans un cas de lyinphadénome de l'intestin, qui s'était propagé à la paroi abdominale et avait déterminé un épanchement purulent dans le péritoine. Nous avons soigné, l'année dernière, une fillette de 4 ans, profondément amaigrie, qui portait dans le ventre, du côté droit, une grosse masse, dure, bosselée, avec des points un peu fluctuants; une ponction ne nous permit de retirer que du sang; nous avions hésité entre un sarcome et une masse tuberculeuse; en raison de la rareté des tumeurs chez les enfants, nous avions fini par nous rallier au diagnostic de péritonite tuberculeuse; h l'autopsie, nous avons trouvé un énorme sarcome du rein droit, dans la masse duquel se trouvaient des cavités remplies de sang.

Je signalerai, en terminant, les erreurs de diagnostic qu'on peut appeler inévitables, parce qu'elles sont commises à l'occasion de faits forts rares ou extrêmement obscurs; ce sont ces erreurs qui faisaient dire à Peter : « Le ventre attend encore son Laënnec ». Voici un exemple intéressant à cet égard.

lue enfant de 11 mois entre dans notre service dans un état de cachexie profonde, très pâle, extrêmement amaigrie; elle porte un ventre colossal qui fait contraste avec l'état des membres tout à fait décharnés; elle a l'aspect d'une araignée à gros ventre. L'examen de l'abdomen nous permet de constater une zone de inatité inférieure qui nous fait penser à l'ascite, et une zone de inatité sous-hépatique correspondant à une masse ronde considérable. Nous nous demandons s'il n'y a pas là une péritonite tuberculeuse, malgré la rareté de l'affection à cet âge. En raison de l'extrême distension du ventre, nous croyons devoir faire une ponction sous-hépatique ; cette ponction donne issue à 1 litre de bile verddlre. Le ventre affaissé, nous sentons une masse dure prévertébrale, et nous pensons qu'il existe là des ganglions dégénérés. La matité inférieure persiste toujours. Je me demande si un ganglion tuberculeux ne comprime pas les voies biliaires; mais il n'existe de l'ictère à aucun degré. La cachexie faisant des progrès, l'enfant meurt très peu de temps après. Or,

(') Voir t. II. art. Tuberculose des ganglions mésentérigues.

IA.-B. MARFAN }

que trouvons-nous à l'autopsie? Une oblitération congénitale du canal cholédoque, une énorme distension de la vésicule biliaire (c'était la poche sous-hépatique); un foie normal; une stase de matières fécales blanchâtres dans le côlon descendant el l'S iliaque (c'était la masse prévertébrale) ; une vessie distendue par de l'urine ne renfermant point de bile (c'était elle qui répondait à la zone de matité inférieure). Le diagnostic était donc impossible. L'oblitération congénitale des voies biliaires esl bien connue; nous en avons observé plusieurs exemples; dans tous les cas étudiés jusqu'ici, un ictère congénital (ces foncé a été le symptôme en quelque sorte pathognomonique. (b, l'ictère faisait défaut dans le cas que je viens de raconter, ce qui me paraît unique et presque inexplicable. Cependant, en peul supposer que, la vésicule extraordinairement distendue servant de réservoir à la bile, celle-ci ne passait pas dans le sait-.

Mais les faits de cet ordre sont raies, exceptionnels, et, dans la majorité des cas, le diagnostic de la péritonite fibro-caséeuse chez les enfants peut s'établir assez facilement.

Pronostic. — La péritonite fibro-caséeuse des enfants est une maladie très grave, mais elle n'est pas fatalement mortelle. Elle est sujette à de très longues rémissions: et il semble certain que la guérison complète se produit quelquefois.

Lorsque la péritonite fibro-caséeuse s'amende ou guérit, c'est que le travail fibro -formateur qui accompagne, en général, l'évolution des tubercules amène la cicatrisation d'une partie des lésions, l'enkystement et l'isolement de l'autre partie. Chez quelques-uns, on voit les masses infiltrées disparaître presque complètement, et le ventre reprend une souplesse à peu près normale: chez d'autres, on perçoit longtemps des parties empâtées. Ce travail de sclérose, nécessaire pour la guérison de la maladie, ne dépasse que rarement, chez les enfants, les limites au delà desquelles il est nuisible. Il n'en est pas de même chez les adultes. Chez ceux-ci, la sclérose curatrice peut, par son intensité et son étendue, devenir un danger. On se trouve alors en présence d'une, troisième forme de péritonite, qu'on nomme h péritonite fibro-adhésive, et que je vais décrire succinctement.