Péritomte tuberculeuse fibro-adhésive

Lorsque le processus de la sclérose curatrice s'opère de telle façon qu'il devient un danger, on observe le tableau clinique suivant. L'ascite disparue, on sent des niasses plus dures que dans la péritonite fibro-caséeuse, sous l'orme de gâteaux ou de corde épiploïque. A la percussion, on perçoit des zones de matité et des zones de sonorité séparées par des lignes sinueuses. Puis, le ventre se rétracte, se creuse en bateau. Au palper, on peut sentir la masse intestinale réduite à un peloton immobile accolé au-devant du rachis. Dans un cas, les adhérences ont été assez fortes pour obliger le malade à se tenir courbé en deux.

L'état général, apyrétique, peut rester très longtemps satisfaisant: mais, tôt ou tard, les troubles digestifs et les troubles de la nutrition qui résultent de l'atrophie de l'intestin, du foie et de la rate, entraînent de l'amaigrissement et une cachexie plus ou moins profonde.

Tous les phénomènes de compression signalés à propos de la péritonite

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fibro-caséeuse se retrouvent ici, avec un caractère encore plus accentué; on

voit survenir en particulier l'œdème des membres inférieurs et de la paroi abdominale. Parfois, on voit se reproduire l'ascite par le fait d une compression de la veine porte ou d'une granulie terminale. L'occlusion intestinale peut se produire et entraîner la mort.

On a signalé des cas où la péritonite adhésive se compliquait à nouveau de phénomènes de dégénérescence caséeuse et d'ulcération; l'épiploon, le paquet intestinal, rétractés, augmentent alors de volume à la suite du développement de masses tuberculeuses au milieu des adhérences; il survient de la diarrhée, de la fièvre, des sueurs, puis la consomption et la mort. Enfin, les sujets atteints de péritonite fibro-adbésive peuvent mourir poitrinaires. Combien ces faits sont instructifs! Tout d'abord, l'organisme l'a emporté sur le bacille; il est devenu réfractaire; il a isolé ou remplacé par du tissu fibreux les masses tuberculeuses. Mais la sclérose curatrice, par son excès même, engendre des troubles de la nutrition, et alors la prédisposition qui s'était éteinte se rallume encore une fois.

Le diagnostic de cette forme se fonde sur les mêmes éléments que celui de la péritonite fibro-caséeuse; il est facilité par les caractères de son évolution si spéciale.

Les autopsies ont permis de reconstituer ainsi le processus anatomique de la péritonite iibro-adhésive. L'ascite ayant peu à peu disparu, la membrane séreuse s'épaissit, se recouvre de bourgeons végétants qui créent des adhérences plus ou moins nombreuses entre les feuillets du péritoine; des brides, des cloisons, des lames solides et rétractiles unissent les organes; les granulations tuberculeuses subissent la transformation fibreuse, ou, si elles sont déjà caséeuses, elles sont pour ainsi dire enkystées par la prolifération conjonctive; même, leur centre caséeux peut se résorber et disparaître (Boulland). Il se produit donc une symphyse partielle ou totale entre les intestins et la paroi abdominale. Si les lésions en restent là, les troubles fonctionnels peuvent être réduits à un certain degré de constipation. Mais si elles progressent, on conçoit que des troubles fonctionnels sérieux pourront résulter de la compression des viscères abdominaux par des brides fibreuses. Le grand épiploon rétracté forme une corde tendue transversalement et refoule en arrière la grande courbure de l'estomac et surtout le côlon transverse; le mésentère se rétracte et attire sur le rachis la masse de l'intestin grêle, qui peut ne former qu'un bloc du volume du poing; et c'est surtout dans ces cas qu'on voit survenir l'occlusion intestinale. Le foie et la rate peuvent s'atrophier sous l'influence de la périhépatite et de la périsplénite fibreuse. On a constaté aussi l'atrophie des trompes, de l'utérus, des ovaires, et la compression des vaisseaux chylifères, de la veine cave, de la veine porte, du canal cholédoque.

On peut trouver des lésions tuberculeuses plus ou moins marquées et à divers états d'évolution, dans le poumon, les plèvres et les ganglions bronchiques.

Pour terminer cette description, j'étudierai une complication qui peut

IA-B. MARFAN]

s'observer dans toutes les formes île péritonite tuberculeuse chronique : l'occlusion intestinale.

Occlusion intestinale dans la péritonite tuberculeuse. — L'occlusion intestinale peut s'observer dans toutes les formes de la péritonite tuberculeuse. M. Lejars, qui a étudié cet accident, a montré que son mécanisme était variable ' ; il distingue à ce point de vue quatre variétés :

1° L'étranglement par une bride fibreuse;

2° La coudure de l'intestin causée par une adhérence fibreuse qui, se se rétractant peu à peu, finit par le plier;

3° L'agglutination en paquet d'une série d'anses intestinales que soudent des adhérences. Dans ce cas, des obstacles multiples s'opposent à la libre circulation des matières fécales : coudures multiples, étranglement par des brides, compression par des masses tuberculeuses ou des collections enkystées:

4° La paralysie intestinale, ainsi que Ilenrot, Gùbler, Thibierge et Poupon l'ont établi, peut entraîner tous les signes de l'occlusion, quelquefois même avec une très grande brusquerie; elle s'observe surtout dans la tuberculose miliaire aiguë du péritoine et dans les poussées aiguës de la péritonite chronique.

Au point de vue clinique, l'occlusion intestinale se présente sous deux aspects principaux : ï occlusion lente et l'occlusion aiguë.

lu Le plus habituellement, l'occlusion se produit par le fait de l'agglutination en masse de l'intestin, dans les stades avancés de la forme fibrocaséeuse ou de la forme adhésive, et elle affecte une marche lente; elle s'annonce par des crises de constipation, compliquées de météorisine, de vomissements; les crises cessent et reparaissent jusqu'au moment de la crise définitive et mortelle, où l'arrêt stercoral est complet, où l'émission des gaz est supprimée, où il survient de l'hypothermie, du météorisine et des vomissements fécaloïdes.

2° Dans d'autres cas, il s'agit dune occlusion intestinale survenant brusquement et atteignant d'emblée son apogée. L'intérêt clinique de ces faits réside en ce que très souvent la péritonite tuberculeuse, cause de l'occlusion, est latente ou méconnue. Le sujet se présente avec de l'occlusion aiguë : on ouvre le ventre, on trouve une bride, une coudure de l'intestin ou une simple paralysie; mais, chose imprévue, la séreuse est parsemée de nodules tuberculeux. La cause de cette occlusion aiguë varie avec les cas. Elle est due à la paralysie intestinale dans la tuberculose miliaire aiguë du péritoine et dans l'ascite chronique au moment des poussées aiguës. Dans la péritonite libro-caséeuse ou libro-adhésive, l'occlusion aiguë est le fait d'un étranglement par bride ou par coudure; et, alors, il est vraiment remarquable que la lésion péritonéale ait passé inaperçue jusqu'à ce moment. Lejars est donc porté à admettre, avec Lindfors et Liouville, l'existence d'une forme spéciale de péritonite tuberculeuse : la forme latente. Mais je ferai observer que, pour autoriser la création de cette forme, il faudrait que les malades eussent

(') Lejaks. Occlusion intestinale au cours de la péritonite tuberculeuse. Gaz, des hôpit., 8 dé:. ÎS'.'I, n- 1 12.

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été examinés avec soin quelque temps avant l'apparition des accidents d'occlusion.

Quand les symptômes de l'occlusion se produisent, on peut penser à une péritonite par perforation; mais, il n'y a pas alors arrêt complet des matières et suppression des émissions gazeuses. D'ailleurs, la péritonite par perforation est exceptionnelle dans la tuberculose péritonéale. Au cours de celle-ci, lorsque l'intestin se perfore, c'est en général en un point isolé déjà par des adhérences; il se produit un abcès stercoral, mais non une péritonite septique généralisée.

Dans l'occlusion intestinale qui survient au cours de la péritonite tuberculeuse, le météorisme et les vomissements fécaloïdes peuvent faire défaut; et l'absence de ces symptômes a quelquefois rendu le diagnostic de l'occlusion un peu hésitant; mais l'arrêt stercoral complet, la suppression des émissions de gaz, l'abaissement de la température, qui ne manquent jamais, permettent d'établir l'existence de l'obstruction.