III. - TRAITEMENT

La péritonite tuberculeuse des enfants a été longtemps soignée à l'aide de moyens exclusivement médicaux. Mais, depuis quelques années, la chirurgie est intervenue fréquemment, et il y a aujourd'hui un traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse. J'indiquerai d'abord les règles du traitement médical; j'étudierai ensuite le traitement chirurgical, particulièrement au point de vue des indications de la laparotomie.

I. Traitement médical. — Le traitement médical doit varier suivant les formes cliniques de la péritonite tuberculeuse.

Dans la tuberculose aiguë du péritoine qui coexiste avec une granulie généralisée, il est d'ordinaire inutile de diriger une médication contre la lésion abdominale ; ce n'est que lorsque les symptômes de celle-ci sont prédominants que l'on doit intervenir; les émissions sanguines locales (sangsues ou ventouses scarifiées), les applications de glace sur le ventre seront employées pour soulager la douleur et la tension abdominale ; l'opium pour combattre la diarrhée ; la diète lactée et la potion de Rivière pour diminuer la fréquence des vomissements.

Dans la péritonite chronique, il faut distinguer les formes torpides et ap\ rétiques des formes avec poussées aiguës fébriles.

Les formes torpides et apyrétiques sont susceptibles de bénéficier à un très haut degré du traitement hygiénique de la tuberculose. On soumettra les malades au repos, et au repos il faut joindre, quand on le peut, le séjour à la campagne ou, mieux encore, au bord de la mer, dans un climat convenable, de manière à permettre l'aération permanente. J'ai observé un cas de péritonite fibro-caséeuse, avec lésions très marquées, qui a guéri complètement sous l'influence du repos et de l'aération réalisés au bord de la mer. Il faut aussi prescrire une alimentation aussi substantielle que le permet l'état des fonctions digestives; les viandes rôties, la purée de viande, le lait, les

[A-B MARFAN ]

oeufs, le beurre, en formeront les principaux éléments. Comme remèdes internes, ceux qui donnent les meilleurs résultats sont le sirop iodo-tannique, l'huile de foie de morue et le glycéro-phosphate de chaux. M. Thomas, (de Genève) recommande les lavements de créosote1.

On emploie souvent avec fruit la révulsion abdominale sous la forme suivante : une couche de teinture d'iode est appliquée sur le ventre; quand elle est desséchée, on met par-dessus une cuirasse de collodion élastique; celle-ci a pour effet d'immobiliser dans une certaine mesure la paroi abdominale et les organes sous-jacents et de diminuer, par la compression qu'elle exerce, Thyperémie des parties malades. L'application du collodion agit aussi en accroissant les effets de la révulsion iodée, et il est bon d'être prévenu qu'elle provoque quelquefois, au bout de quelques heures, une douleur assez vive. Il vaut mieux employer du collodion élastique; car le collodion ordinaire, en se rétractant, peut produire des fissures de la peau, qui rendent la douleur insupportable. Suivant l'état des téguments, les applications de teinture diode et de collodion seront renouvelées toutes les semaines ou tous les 15 jours.

Quelques médecins donnent la préférence à la révulsion par les pointes de feu ou par les vésicatoires volants, appliqués dans les points où il existe une douleur localisée ou un empâtement limité.

Dans les formes fébriles, avec tendance consomptive, le traitement précédent doit subir des modifications. On peut encore mettre en œuvre le traitement hygiénique, dans la mesure où les forces de l'enfant le permettent; mais ce traitement ne doit pas être réalisé au bord de la mer. Si le degré de la fièvre l'exige, on prescrit des antithermiques (quinine, antipyrine, salol). Les applications sur l'abdomen d'huile au gaïacol au 1/1 0e, répétées une fois par jour, réussissent parfois en raison de leurs propriétés analgésiantes et antipyrétiques; elles apaisent la douleur et déterminent un abaissement de la température ; mais, comme elles peuvent provoquer des phénomènes de collapsus, leur action doit être surveillée de près.

A ce traitement, on ajoute les moyens destinés à combattre les troubles concomitants et qui, on le conçoit, varient avec chaque cas. Par exemple, si la diarrhée est très marquée, on administre du benzo-naphtol, ou du sous-nitrate de bismuth, ou du laudanum, ou de l'élixir parégorique, aux doses qui conviennent à l'âge de l'enfant. S'il y a au contraire tendance à la constipation, on prescrira des laxatifs doux, huileux, comme l'huile de ricin à doses faibles.

II. Traitement chirurgical. — On peut intervenir chirurgicalement de deux façons : 1° par la ponction suivie ou non d'injections modificatrices; 2° par la laparotomie.

Ponction. — La ponction simple est indiquée toutes les fois qu'il y a une ascite très abondante qui n'a pas de tendance à rétrocéder; et lorsque, après la ponction, le liquide se reproduit avec rapidité, la question delà laparotomie se pose nettement.

(') Thomas. Traitement de la péritonite tuberculeuse. Journ. des prat., 1896, p.oGo.

PERITONITE TUBERCULEUSE. 90

Quand il existe une collection enkystée, la ponction est utile surtout comme moyen d'exploration. Lorsqu'elle a été effectuée, il peut arriver que le liquide ne se reproduise pas; la ponction est alors curative; mais cette éventualité est exceptionnelle. Habituellement la collection se reforme, surtout lorsque le liquide est purulent, ce qui est le cas ordinaire ; alors se pose la question d'une ouverture large par incision.

M. Debove et M. Rendu ont tenté, après l'évacuation du liquide épanché, d'injecter dans la cavité péritonéale ou dans la poche enkystée des substances antiseptiques; M. Debove a injecté de l'eau boriquée1, M. Rendu du naphtol camphré2. Mais cette « antisepsie des séreuses » ne donne encore que des espérances. Il faut attendre pour juger la valeur de la méthode. J'en dirai autant des injections de sérum de sang de chien tentées par MM. Kirmisson et Pinard, et de la ponction suivie du lavage avec de l'eau stérilisée chaude, qui a donné un succès à MM. Caubet et Baylac3. Je parlerai plus loin de la paracentèse suivie d'injection d'air stérilisé.

Laparotomie. — L'efficacité de la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse est aujourd'hui prouvée par des faits assez nombreux, pour qu'on ne puisse plus la mettre en question. Ce qu'il faut désormais, après l'enthousiasme un peu excessif de la première heure, c'est préciser les indications de cette opération. La lecture de quelques travaux récents ne prouve pas qu'on y soit parvenu d'une manière définitive. Il faut pourtant que nous nous fassions une opinion à ce sujet.

Il y a déjà longtemps, Spencer Wells ouvrit le ventre d'une femme qu'il croyait atteinte d'un néoplasme abdominal ; il trouva une péritonite tuberculeuse; il n'alla pas plus loin et referma l'abdomen; la malade s'améliora et guérit : vingt-six ans après elle vivait encore. Des erreurs de ce genre ont été commises en assez grand nombre depuis que la laparotomie est devenue une opération fréquente. Or, il a semblé à quelques chirurgiens que les malades avaient parfois bénéficié de ces erreurs, et qu'après la laparotomie, la péritonite tuberculeuse s'améliorait et guérissait assez souvent. Là est l'origine de la méthode. Le plus singulier, c'est que, dans la plupart des cas, le chirurgien, après avoir constaté l'existence de la péritonite tuberculeuse, s'est borné à évacuer le liquide ascitique et à refermer le ventre, sans toucher aux lésions, parfois même sans faire la toilette du péritoine.

Kœnig, s'appuyant sur ces faits, érigea la laparotomie en méthode de choix, et ses travaux ont été le point de départ des recherches ultérieures.

Je vais d'abord exposer sommairement les résultats de celles-ci4; puis je

(*) Soc. méd. des hôp., 1890, 10 octobre.

(2) Soc. méd. des hôp., 27 octobre 1893. — Voir aussi : Le Gendre. Ibid., 27 octobre 1893. — Simllmann. lbid., 27 juillet 189L — Netter. Ibid., 10 mai 1895. — Catrin. Ibid., 3 mai 1895.

(5) Soc. méd. des hôpitaux, 20 décembre 1895.

(*) Voici l'indication de quelques travaux français où on trouvera tous les renseignements désirables sur ce sujet:

Truc. Traitement chirurgical de la péritonite. Thèse d'agrégation, Paris, 1886. — Maurange. Intervention chirurgicale dans la péritonite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1889. — Pic. Essai sur la valeur de l'intervention chirurgicale dans les péritonites tuberculeuses généralisées et localisées. Thèse de Li/on, 1890. — I. Bruiil. Du traitement de la péritonite tuberculeuse. Gazette des hôpitaux, 25 octobre 1890, n° 123, p. 1137. — Jalaguier. Traité de chirurgie de Duplay et Reclus, t. VI, 1892, p. 535. — Aldideut. De la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1892. — IL Hartmann et

[A.-B. MARFAN]

dirai dans quels cas je serais disposé à faire appel au chirurgien dans le traitement d'une péritonite tuberculeuse de l'enfance.

La technique de l'opération n'est pas très nettement fixée, et il semble bien qu'elle doit varier avec chaque cas. L'incision sera médiane dans les formes ascitiques; s'il s'agit d'une collection enkystée, l'incision sera faite directement sur la tumeur. Le liquide évacué, la plupart des chirurgiens se bornent à faire la toilette du péritoine et referment l'abdomen; les uns lavent la cavité avec de l'eau bouillie ou avec une solution antiseptique faible, aussi peu toxique et aussi peu irritante que possible ; d'autres saupoudrent légèrement avec de l'iodoforme, ou touchent les points malades avec de la gaze iodoformée. Quelques-uns, moins nombreux, font des opérations plus radicales; ils enlèvent les trompes, les ovaires tuberculeux, curent, raclent les abcès enkystés, enlèvent des masses caséeuses, résèquent des fragments d'épiploon ; on a même été jusqu'à réséquer l'intestin. Je n insiste pas sur tous ces points, qui sont du ressort de la chirurgie pure.

L'ensemble des résultats annoncés dans les travaux les plus récents satisfait beaucoup les chirurgiens. S'il y a des cas de mort par collapsus, par généralisation tuberculeuse, par péritonite septique, par blessure de Tintestin, dans la majorité des faits l'opération parait assez bénigne en elle-même et le péritoine tuberculeux paraît très tolérant. Quant aux résultats éloignés, dans près de la moitié des cas on annonce des guérisons durables. Après l'opération, dont les suites sont en général assez simples, l'amélioration de la péritonite s'accuse par le retour de l'appétit, le relèvement des forces, la disparition de la fièvre et la diminution progressive des tuméfactions péritonéales. Dans quelques cas, on voit l'ascite se reproduire après la laparotomie ; souvent elle disparaît d'elle-même en peu de jours ; quelquefois elle a nécessité une nouvelle opération. Enfin, dans d'autres faits, la laparotomie n'aboutit à aucun résultat; elle n'aggrave ni n'améliore la situation du patient.

L'amélioration ou la guérison de la péritonite tuberculeuse à la suite de la laparotomie est assez difficile à expliquer. Le chirurgien ouvre le ventre, évacue le liquide, fait la toilette du péritoine; il ne touche pas aux lésions; il referme la plaie; puis la péritonite guérit. Notons que, dans quelques cas, ceux de Hirschberg et Ahlfeld par exemple, les malades ayant succombé au bout d'un certain temps à une autre affection, la guérison « anatomique » de la péritonite a pu être constatée. Rappelons aussi le cas de M. A. Poncet (de Lyon) : ce chirurgien pratique la laparotomie chez une femme atteinte de péritonite tuberculeuse, dont le diagnostic fut établi bactériologiqueinent par M. Courmont après l'opération; deux ans après, la malade vint consulter M. Poncet pour une éventration assez marquée au niveau de la cicatrice; le chirurgien fit une restauration de la ligne blanche; dans cette nouvelle opération, il fut obligé d'inciser le péritoine pariétal, et il lui fut possible

Ai.didert. La laparotomie dans la péritonite tuberculeuse de l'enfant. Annales de Gynécologie, juin 1892.

— Beaussexat. Les résultats éloignés delà laparotomie dans la péritonite tuberculeuse. Thèse de Lyon. 1893. — Rceksch. Traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse. Revue de chirurgie, 10 juillet 1895.

— Lecueu. De l'intervention chirurgicale dans la péritonite tuberculeuse. Semaine médicale, 10 février 1894, p. 65, n° 9. Bulletins de la Société de chirurgie, de 1889 à 1895.

PERITONITE TUBERCULEUSE. 101

d'examiner la séreuse; celle-ci était dépolie, fibreuse, mais elle ne présentait aucune lésion tuberculeuse et ne renfermait pas de liquide. Deux cas tout à fait analogues, publiés par Keetley et Sclunitz. ne sont pas moins probants; la seconde opération, destinée à remédier à l'éventration, permit de constater la guérison absolue de la péritonite tuberculeuse.

Ces résultats sont bien faits pour surprendre. Aussi les raisons n'ont-elles pas manqué pour les expliquer. Les uns attribuent l'efficacité de l'opération à l'évacuation du liquide ascitique; elle agirait en débarrassant la séreuse des produits toxiques qui l'imprègnent et l'empêchent de se défendre contre les bacilles; elle agirait aussi en décomprimant les vaisseaux sanguins et lymphatiques et en remettant les tissus dans de meilleures conditions de circulation et de nutrition. S'il en était ainsi, la ponction simple devrait avoir des effets non moins favorables que la laparotomie; or les chirurgiens affirment qu'il n'en est rien. D'autres pensent que l'opération provoque une phlegmasie simple, de bonne nature; celle-ci produit un bourgeonnement de la séreuse qui substitue aux produits morbides un tissu fibreux de cicatrice. D'autres, enfin, invoquent l'action de la lumière et surtout de l'air qui pénètrent dans la cavité péritonéaleau cours de l'opération. Aussi M. Von Mosetig-Moorhof et, après lui, M. Nolen, M. Duran et M. H. Folet (de Lille) \ ont-ils proposé la méthode suivante : faire la paracentèse et injecter ensuite de l'air stérilisé dans le péritoine. Ils ont appliqué cette méthode dans 9 cas et affirment avoir obtenu de bons résultats.

Quoi qu'il en soit, le mode d'action de la laparotomie reste encore obscur. On doit simplement constater que la péritonite tuberculeuse a, dans beaucoup de cas, une tendance spontanée à la guérison, et que la laparotomie ne fait qu'accentuer cette tendance, par un procédé ou plutôt par des procédés que nous ne connaissons pas , pourvu qu'elle soit pratiquée dans certaines conditions qu'il reste maintenant à déterminer.

Indications de la laparotomie. — Quelques chirurgiens, de moins en moins nombreux, sont portés à généraliser l'emploi de la laparotomie et à l'appliquer au traitement de tous les cas de péritonite tuberculeuse ; la lecture des observations suffit à prouver que leur opinion est excessive et peut conduire à des conséquences désastreuses. Mais la majorité des opérateurs s'efforce, au contraire, de préciser les indications. D'une manière générale, on s'accorde à dire que l'intervention est favorable dans les formes ascitiques et dans les formes localisées, mauvaise dans les formes ulcérocaséeuses, discutable dans les formes fibro-adhésives, et qu'elle peut être urgente lorsqu'il se produit de l'occlusion intestinale.

Pour nous, nous chercherons, à l'aide des statistiques récentes, à préciser la conduite à suivre dans les divers cas que notre étude nous a appris à distinguer, à savoir : 1° dans la granulie péritonéale aiguë ; 2° dans l'ascite tuberculeuse chronique simple; 5° dans la péritonite fibro-caséeuse, suivant qu'elle s'accompagne ou ne s'accompagne pas d'ascite ; 4° dans les formes circonscrites ou enkystées; 5° dans la forme fibro-adhésive; 6° dans l'occlusion intestinale.

1 Bull, de VAcad. de médecine. "27 novembre 1891.

[A-B MARFAN]

Dans la granulie péritonéale aiguë, on doit repousser la laparotomie. Je sais bien que les chirurgiens ne sont pas de cet avis. S'ils consentent à ne pas opérer lorsque la tuberculose du péritoine n'est qu'une des localisations dune granulie généralisée, ils ont une tendance à intervenir lorsqu'il s'agit d'une granulie aiguë limitée au péritoine avec ascite. Mais on doit observer que cette dernière forme est exceptionnelle, surtout chez l'enfant; qu'il est bien difficile en clinique de dire si une granulie est limitée au péritoine; que, dans les cas où on est intervenu, le résultat a été toujours fatal ; qu'on a vu parfois cette péritonite aiguë passer ensuite à l'état chronique, et que les circonstances sont bien plus favorables pour l'opération lorsque cette transformation est effectuée, et qu'alors les indications de la laparotomie se posent comme pour la péritonite chronique.

Dans V ascite tuberculeuse simple de la seconde enfance, telle que je l'ai décrite, je crois qu'il faut aussi repousser l'intervention chirurgicale, ponction ou laparotomie, car cette forme guérit souvent avec des soins purement médicaux. Les chirurgiens nous disent, il est vrai, que les plus beaux résultats ont été obtenus dans la forme ascitique, particulièrement chez les enfants. Je pourrais répondre que cela ne m'étonne pas, et ajouter que cette forme guérit souvent sans laparotomie, de même que la pleurésie tuberculeuse guérit souvent sans thoracentèse. Mais je crois qu'en parlant de la forme ascitique, on confond l'ascite tuberculeuse simple et la péritonite fibro-caséeuse avec ascite; ce sont pourtant deux types bien distincts. Dans la première, l'ascite est l'unique manifestation de la maladie ; et nous savons comment elle évolue. Souvent elle guérit rien qu'avec des moyens médicaux. Ailleurs, elle prend des proportions considérables, des proportions telles qu'elle oblige à la ponction, et après la ponction, on sent par le palper des masses indurées dans l'abdomen; ou bien, l'ascite diminuant spontanément, ce qui est le cas le plus ordinaire, on perçoit par le palper les mêmes masses: dans ces deux derniers cas, l'ascite chronique simple s'est transformée en péritonite fibro-caséeuse, et cette transformation s'accuse encore par les poussées fébriles et l'amaigrissement de l'enfant.

hà péritonite fibro-caséeuse s'accompagne donc souvent d'ascite; et, an point de vue chirurgical, il importe de distinguer la péritonite fibro-caséeuse avec ascite et la péritonite fibro-caséeuse sèche. C'est surtout dans la première que l'intervention chirurgicale parait être bienfaisante; la lecture des observations prouve qu'en pareil cas la laparotomie donne de nombreux succès. Or, nous savons que, si elle guérit quelquefois par les moyens médicaux, trop souvent la péritonite fibro-caséeuse échappe à nos efforts. 11 faut donc, en présence d'une péritonite fibro-caséeuse avec ascite, s'assurer s'il n'existe pas une des contre-indications que j'énumérerai plus loin, et, dans la négative, le médecin doit céder la place à l'opérateur. Le meilleur moment pour opérer me paraît être celui où on saisit la transformation de l'ascite simple en péritonite fibro-caséeuse.

Dans la péritonite fibro-caséeuse sèche, les résultats ont été généralement mauvais; on a ouvert des loges remplies de pus qui communiquaient avec l'intestin, ou on a perforé directement celui-ci; il en est résulté des fistules

DW-stercorales graves. Jusqu'à nouvel ordre, il vaut mieux, dans cette forme, ne pas intervenir.

Dans les formes localisées, il faut distinguer deux cas. i° Il en est où il se forme une collection liquide enkystée; dans ceux-ci, il faut intervenir quand on le peut; il faut ouvrir et nettoyer le foyer. Bien que, chez l'enfant, cette péritonite circonscrite ne représente le plus souvent que la localisation prédominante d'une péritonite plus ou moins généralisée, les résultats sont là, qui prouvent les bienfaits de l'intervention. 2° Jl est des cas où la péritonite localisée ne donne pas naissance à une collection liquide, mais à des néo-membranes très épaisses; cela se produit surtout autour du caecum tuberculeux; dans ces formes, les résultats prouvent que la laparotomie doit être repoussée. Une ponction exploratrice est quelquefois utile pour distinguer les deux variétés que je viens d'indiquer.

Ici se pose une question importante. Quelle conduite faut-il tenir en présence du phlegmon périombilical qui peut s'observer dans la péritonite fibro-easéeuse? Nul doute qu'un chirurgien ne puisse être tenté d'intervenir, surtout lorsqu'il voit la peau s'amincir et prête à se rompre. Mais qu'on se souvienne du cas que j'ai cité, qu'on se souvienne de ce petit garçon chez lequel un abcès périombilical prêt à perforer la peau s'ouvrit dans l'intestin, et chez lequel se produisit par la suite une guérison presque complète. D'ailleurs, les opérations tentées pour guérir ces abcès ou les fistules pyo-stercorales qui leur succèdent ont été très laborieuses et ont donné de mauvais résultats. Il vaut donc mieux s'abstenir.

L'intervention dans la forme fibro-adhésive est très discutée; et il est bien difficile de se faire une opinion à ce sujet, d'autant que, chez l'enfant, cette forme est très rare, à moins que l'idée que nous nous en faisons ne soit pas exactement celle des chirurgiens. Et si on songe qu'elle représente un processus de guérison, on ne doit pas être tenté d'intervenir en pareil cas. Cependant, on dit s'être bien trouvé de libérer prudemment quelques adhérences et que cette intervention facilite la résorption des néoplasies fibreuses.

Enfin, il est un cas où l'intervention peut devenir urgente, c'est celui où il se produit de X occlusion intestinale. Quand on constate des phénomènes qui indiquent un arrêt des matières fécales, le devoir du médecin est d'essayer d'abord les moyens qui peuvent faire disparaître l'occlusion et qui ne risquent pas de l'aggraver. Je repousse l'emploi du purgatif. Mais je crois que l'on peut, sans danger, et quelquefois avec succès, faire une grande irrigation intestinale, un lavage de l'estomac, donner un lavement gazeux, et surtout appliquer l'électricité par la méthode de Boudet de Paris. Ces moyens peuvent suffire quand il s'agit d'une occlusion paralytique. Si, au bout de 24 heures, les phénomènes d'occlusion persistent, il faut songer à une intervention chirurgicale.

Mais l'opportunité de celle-ci doit être, au préalable, sérieusement discutée. M. Lejars déclare qu'il ne faut pas opérer dans le cas d'une occlusion lente se produisant dans les stades avancés de la maladie; alors, en effet, l'occlusion est engendrée ordinairement par l'agglutination en masse

[A.-B. MARFAN ]

d'une série d'anses intestinales qu'il est impossible de dévider sans les déchirer; dans une observation de M. Poncet, rapportée par M. Pie, une fois le ventre ouvert, le chirurgien dut se déclarer impuissant et refermer la plaie. En cas de doute, cependant, on peut faire une laparotomie exploratrice.

Dans l'occlusion aiguë, au contraire, les résultats sont assez satisfaisants pour autoriser une intervention chirurgicale systématique. S'il s'agit d'une bride, d'une coudure, il est relativement facile de lever l'obstacle. S'il s'agit d'une occlusion paralytique, le seul fait d'avoir ouvert l'abdomen et fait la toilette du péritoine a rétabli, dans certains cas, le cours des matières; sous l'influence du contact de l'air, de la main du chirurgien, du liquide injecté, sous l'influence du refroidissement, il semble que l'intestin paralysé s'éveille.

En résumé, on doit faire appel au chirurgien dans les cas : J° d'une péritonite fibro-caséeuse avec ascite; c2° d'une péritonite localisée avec collection enkystée; 5° d'une occlusion intestinale survenant au cours de la péritonite tuberculeuse. A la condition toutefois qu'il n'existe pas une des contre-indications que je vais énumérer.

Contre-indications de ta laparotomie. — La coexistence delà péritonite tuberculeuse avec d'autres lésions bacillaires est une contre-indication, lorsque ces lésions siègent dans les organes thoraciques ou dans l'intestin et lorsqu'elles sont étendues et avancées. Ainsi, une tuberculose pulmonaire discrète, limitée au sommet, sans signes de ramollissement, ne contreindique pas l'opération; des foyers de tuberculose osseuse ne sont pas non plus un obstacle. Mais un ramollissement du poumon, une adénopathie trachéo-bronchique très prononcée, une entérite tuberculeuse évidente, doivent faire repousser l'intervention. L'existence d'une albuminurie chronique est aussi une contre-indication; et d'ailleurs, il importe peu que les lésions des reins qui l'engendrent soient ou ne soient pas de nature spécifique.

PAR F. BRUN Agrégé, chirurgien de l'Hôpital des Enfants-Malades.

Je ne crois pas nécessaire d'entrer dans de longs développements pour justifier la part prépondérante accordée aux lésions appendiculaires dans la pathogénie des phénomènes cliniques autrefois attribués à la typhlite. Comme l'a dit Rcg. Fitz en 1888, comme je l'ai répété récemment à la Société de Chirurgie à propos dune présentation de Routier, toutes les fois que Ion intervient pour les phénomènes qui caractérisent le mieux le tableau clinique de l'ancienne tvphlite, ce sont des lésions appendiculaires ([lie Ton rencontre. Malgré quelques divergences (Bazy, Lucas-Champion nière) cette opinion est aujourd'hui généralement admise.

Signalées autrefois par Mestivier et Louyer-Villernray, les lésions appendiculaires ont été en 1827, dans le Journal de médecine, l'objet de la part de Mèlier d'un travail qui reste comme un modèle d'observation clinique. L'anatomie pathologique y est minutieusement étudiée et la possibilité du traitement chirurgical nettement pressentie et indiquée. La publication, ([uelques années plus tard (1858), du mémoire d'Albers de Bonn fit perdre complètement de vue le travail de Mèlier. Il ne fut plus question que de typhlite et les formes graves et mortelles de la maladie furent seules considérées comme provoquées par une perforation de l'appendice (Forget, Leudet).

C'est aux opérations précoces pratiquées par les chirurgiens américains que nous devons les notions que nous possédons actuellement sur le siège exact et le point de départ de la maladie; leurs idées ne tardèrent pas à être partout contrôlées et confirmées. Reginal Fitz, Bull, Lewis-Smith, Murray, Trêves, Weir, Porter, Fowler, Morton, Bierner, Brieger, Baumgarten, Einhorn, Matterstock, Sonuenburg, Kuemmel, Roux de Lausanne, ont contribué surtout à remettre au point la question dont l'étude a tout d'abord été faite en France par Talamon dans différentes publications [Société anatomique, 1882, Méd. moderne, 1890, Bibliothèque médicale Charcot-Debove, 1892), et qui, discutée à plusieurs reprises à l'Académie de médecine, à la Société de Chirurgie, à la Société médicale des hôpitaux, a été traitée sous toutes ses faces dans les mémoires et les thèses de Jalaguier (Traité de chirurgie), Jayle (Presse médicale, 1895), Pilliet et Costes (Société anatomique, 1895), Paulier (Thèse de Paris, 1876), Maurin (Thèse de Paris, 1890), Jacob (Thèse de Paris, 1895), Damaye (Thèse de Paris, 1895), Piart {Thèse de Paris, 1896), Pravaz ( Thèse de Lyon, 1888), Margery (Thèse de Lyon, 1892), Lafïbrgue {Thèse de Lyon, 1895), Rochaz

[F BRUN

{Thèse de Lausanne, 189')), Mlle Gertrude Gordon (Thèse de Paris, 1806). Gramboulan (Thèse de Paris, 1896).

ÉTIOLOGIE

Causes prédisposantes. Age. — La fréquence de l'appendicite dans le jeune âge est nettement démontrée par les statistiques. Seul le relevé d'Einhorn aboutit à une conclusion inverse. D'après lui, la péritypblite atteindrait de préférence les personnes âgées et la prédisposition s'accenj tuerait à partir de 60 ans. Une telle affirmation est trop clairement en contradiction avec les faits pour qu'il soit nécessaire de la discuter. La statistique de Bamberger, la plus ancienne, donne pour 75 cas :

Au-dessous de 2 ans 2 cas.

De 15 à 20 ans 20 —

De 20 à 50 ans 52 —

De 50 à 40 ans 0 —

De 40 à 50 ans 5 —

Au delà de 50 ans 5 —

Dans la statistique de Reg. Fitz qui porte sur *22$ cas d'appendicite

nous trouvons :

De 20 mois à 10 ans . 22 cas.

De 10 à 20 ans 86 —

De 20 à 50 ans 65 —

De 50 à 40 ans 54 —

De 40 à 50 ans . . . 8 —

De 50 à 00 ans 11 —

De 60 à 70 ans 1 —

Au delà de 70 ans 1 —

soit, au-dessous de 50 ans, 70 pour 100, proportion à peu près semblable à celle fournie par Bamberger. Matterstock sur 7*2 cas exclusivement observés chez les enfants en compte :

Au-dessous de 2 ans

Entre 2 et 5 ans 10

Entre 5 et 10 ans 25

Entre 10 et 15 ans 55

Des faits recueillis par Mlle Gordon et qui ne concernent aussi que des

enfants, il en est :

De 2 à 5 ans 5

De 5 à 10 ans 53

De 10 à 15 ans 41

C'est à peu près ce que j'ai observé moi-même, qui sur 45 cas soignés pendant ces deux dernières années à l'hôpital relève :

De 1 à 5 ans 5 cas.

De 5 à 10 ans 20 —

De 10 à 15 ans 22 -

Il parait donc bien établi que, très commune pendant l'enfance, l'appendicite acquiert son maximum de fréquence entre 5 et 15 ans. Elle est rare

dans les deux premières années de la vie, et, à titre de curiosité, nous nous bornerons à signaler quelques faits d'appendicite précoce, celui de Fenger, rapporté par Talamon et concernant un enfant de 7 semaines, celui de Summers observé chez un enfant de 22 mois, et chez lequel, pour une péritonite partielle péri-appcndiculaire, l'incision fut faite, le pus évacué, et l'appendice réséqué avec succès.

Sexe. — L'appendicite est plus fréquemment observée chez 1 nomme que chez la femme. En additionnant les statistiques publiées à ce sujet par Bamberger, Yolz, Marchai de Calvi, Paulier, Maurin, Talamon trouve la proportion de 79 pour 100 chez les hommes, 21 pour 100 chez les femmes. — Sur 247 cas réunis par Reg. Fitz, il y a 197 hommes, soit 80 pour 100, et 59 femmes, soit 20 pour 100.

Pravazde Lyon, sur 392 observations qu'il a réunies, trouve 295 hommes et 97 femmes, ce qui donne une proportion de 25 pour 100 de femmes et de 75 pour 100 d'hommes.

X ne considérer que les appendicites de l'enfance, les proportions sont à peu de chose près les mêmes.

Matter stock compte 21 filles pour 51 garçons; Jacob 8 filles et 21 garçons; Mlle Gordon 21 fdles et 58 garçons; j'arrive moi-même à 19 filles pour 26 garçons. Gomme le fait remarquer Mlle Gordon, on ne peut que constater cette prédilection assez marquée sans qu'il soit possible d'en indiquer la raison; aucune différence de structure de l'organe ne paraît de nature à l'expliquer.

Constipation. Régime alimentaire. — On a coutume de considérer la constipation comme une cause prédisposante habituelle de l'appendicite. Si l'on en croit les relevés de Fitz, son rôle ne serait rien moins que démontré, et chez 26 sujets sur 209, dans les antécédents, c'est de diarrhée fréquente et habituelle qu'il est au contraire fait mention. Gomme y insiste Talamon, la constipation et la diarrhée ne sont, dans la plupart de ces cas, que les effets d'un trouble fonctionnel de l'intestin qui se rattache à ces états mal définis qu'on nomme atonie intestinale, colite membraneuse, colite muqueuse. Je ne conserve pour ma part aucun doute à ce sujet, et c'est bien des fois que j'ai observé l'appendicite chez des enfants gros mangeurs, à fonctionnement intestinal irrégulier.

Quelle part convient-il de faire, dans la genèse des accidents appendiculaires, au régime alimentaire? 11 ne semble pas qu'il soit possible de formuler à ce sujet une opinion précise. D'après Mlle Gordon, une alimentation indigeste, trop abondante, surtout végétale, paraîtrait jouer un grand rôle dans la fréquence de l'appendicite dans certaines contrées : la Sibérie orientale, l'Angleterre et surtout l'Ecosse où le pain d'avoine constitue l'alimentation ordinaire. L'abus de la viande et l'usage des viandes crues sont considérés au contraire par Lucas-Championnière comme une des conditions de la diffusion et de la fréquence de la maladie.

Hérédité. — L'hérédité a été signalée par Roux de Lausanne, Dieulafoy comme jouant un rôle important dans l'étiologie de l'appendicite. Faisans a cité à la Société médicale des hôpitaux plusieurs observations très démonstra-

[F BRUN

tives m ce point de vue. J'en ai moi-même rapporté à la Société de chirurgie un exemple très caractéristique et mes collègues Routier, Jalaguier Quénu, Tuffier, ont à leur tour cité des cas où plusieurs membres dune même famille avaient été atteints d'appendicite ou étaient morts d'accidents péritonéaux imputés à une lésion de l'appendice. Faut-il chercher l'explication de ce fait dans la transmission d'une malformation héréditaire de l'appendice (Talamon), dans la prédisposition des membres d'une même famille à l'infection (Poncet), dans le fait qu'ils sont soumis les uns et les autres aux mêmes habitudes alimentaires et hygiéniques (Lucas-Championnière)? En l'absence d'arguments suffisamment démonstratifs, il est prudent de ne pas conclure, mais il importe de retenir le fait dont la connaissance pourra quelquefois influer, comme je l'ai observé moi-même, sur une détermination opératoire.

Dispositions anatomiques spéciales de l'appendice. — On ne saurait lien affirmer au sujet du rôle que joue, dans la genèse de l'appendicite, la présence ou l'absence de la valvule de Gerlach. J'en dirai autant de la longueur exagérée de l'appendice qui a été également incriminée, mais qui est bien loin d'être la règle. Je serais plus disposé à considérei comme une cause prédisposante efficace les torsions, coudures, flexuosités et entortillements de l'appendice qui sont fréquents chez l'enfant et dont j'ai observt quelques exemples remarquables (fîg. 1). Les coudurd et flexions appendiculaires sont, à vrai dire, plus souvent les causes d'appendicites récidivantes, et Trêves a publié la relation d'un fait très démonstratif à cet égard. Chez un malade qui avait souffert déjà de récidives fréquentes, il trouva une coudure h angle droit de l'appendice; il le libéra de ses adhérences, le redressa et le lixa en position normale : la récidive ne se reproduisit pas.

Causes occasionnelles. — L'ingestion en excès

d'aliments mal tolérés par l'intestin (choux, gibiers,

fruits crus), le refroidissement, ont été considérés de

tout temps comme pouvant favoriser le développement

de l'appendicite. Roux, Quénu, Jalaguier ont insisté sur

le rôle que parait jouer quelquefois la menstruation.

J'ai recueilli, moi-même, plusieurs observations où la congestion pelvienne

qui accompagne les règles a paru nettement influer sur le développement

des symptômes appendiculaires.

Le traumatisme joue quelquefois un rôle dans la production de certaines appendicites. Marsch a cité le cas d'un enfant de 7 ans qui mourut de péritvphlite à la suite d'un coup de pied sur le ventre. Mlle Gordon rapporte l'observation d'un garçon de 8 ans qui reçut d'un autre enfant un coup de pied dans le ventre; le soir même éclataient les symptômes d'une appendicite grave et l'enfant succombait trois jours plus tard à une péritonite généralisée.

Fie. 1.

J'ai observé doux cas où les accidents étaient apparus nettement après un traumatisme (coup de pied dans la fosse iliaque droite), j'ai, chez ces deux enfants, trouvé l'appendice sectionné en son milieu et divisé en deux moitiés qui n'étaient plus reliées l'une à l'autre que par une mince languette de tissu sain.

Faut-il assimiler au traumatisme tout effort violent comme Faction de soulever un fardeau (Fabre), de danser, et incriminer les exercices gymnastiques (Soltmann), les marches forcées, l'usage de la bicyclette ? Les faits publiés à ce sujet ne sont ni assez nombreux, ni assez bien établis pour entraîner la conviction.

Corps étrangers. Coprolithes. — Il est fréquent de rencontrer dans les appendices malades ou dans les abcès péri-appendiculaires des corps étrangers dont il est important de fixer la valeur pathogénique. Talamon, sur un total de 760 cas d'appendicites obtenu en réunissant les statistiques et les opérations de Fitz, Matterstock, Krafft, Fenwick, Maurin, Roux de Lausanne, a noté 450 fois la présence de corps étrangers dans l'appendice même ou dans le pus de l'abcès qui l'entourait : c'est une proportion de 60 pour 100 qui lui parait encore au-dessous de la réalité, beaucoup de corps étrangers ayant pu, suppose-t-il, repasser de l'appendice dans le caecum en forçant la valvule de Gerlach. Sans insister pour l'instant sur ce point qui parait des plus contestables, il importe de bien remarquer que les corps étrangers trouvés dans le canal appendiculaire sont de nature très différente.

Les uns, corps étrangers véritables, introduits accidentellement dans l'appendice, semblent bien agir en traumatisant et en infectant ses parois : tels sont les épingles, les arêtes de poissons, les poils de brosses, les pépins de fruits, etc. ; leur présence est loin d'être commune. Matterstock, sur 69 cas, ne les a rencontrés que 12 fois, Krafft 4 fois sur 40 cas; je n'en ai pour ma part observé aucun exemple et je n'ai rencontré que des corps étrangers de la seconde variété, des concrétions stercorales.

Celles-ci, il est vrai, par leur forme, leur coloration, leur consistance, simulent souvent des noyaux de fruits (noyaux de cerises, de prunes, de dattes) et il n'est pas douteux qu'à un examen superficiel la confusion n'ait été souvent commise. Rochaz a consacré une thèse intéressante et très documentée à l'histoire de ces concrétions appendiculaires. Il a basé son étude sur l'examen de 65 observations provenant de la pratique de Roux de Lausanne et il a rencontré 41 fois un calcul unique, 22 fois plusieurs calculs à savoir : 6 fois 5 calculs, 7 fois 2 calculs, 1 fois 4 calculs. Le volume des coprolithes appendiculaires varie. On en trouve de la grosseur d'une noisette (Sonnenburg, Volz), d'une amande, d'un noyau de cerise, d'un pois. Contrairement à l'opinion de Talamon à ce sujet, leur forme est rarement arrondie ; plus souvent ils sont ovoïdes, allongés, semblables à un noyau de datte ou d'olive et leur forme paraît bien en rapport avec celle du canal appendiculaire qui les contient. De coloration généralement brunâtre, ils sont quelquefois plus clairs à leur centre ; une coupe perpendiculaire à leur surface met en évidence une disposition en couches concentriques qui parait indiquer une croissance lente, par appositions successives.

[F. BRUN

La composition chimique des calculs de l'appendice se rapproche beaucoup de celle <lcs matières fécales. Vol/., Einhorn, Eihchorst, Peîet en ont public des analyses qui ne présentent entre elles que peu de différence. On y trouve : une matière organique, sokible en grande partie dans l'éther et dune couleur jaunâtre, des sels calcaires et surtout du phosphate de chaux, un peu de magnésie et de carbonate de chaux, des traces de chlorures et de sulfates. Il importe, d'après Ribbeit, de faire une distinction entre les petits. et les gros calculs; les premiers seuls consistent essentiellement en matières fécales, les autres n'en contiennent qu'au centre, tandis que leur enveloppe est formée de mucus englobant une quantité plus ou moins grande de leucocytes. Ce que l'on peut conclure de leur forme! habituelle, de leur disposition en couches concentriques, du volume qu'ils peuvent acquérir, c'est, contrairement à l'opinion formulée par Talamon qui les fait provenir tout formés du caecum, que leur formation se fait dans la cavité appendiculaire même (Maurin, Rochaz). Convient-il pour cela de parler de lithiase appendiculaire comparable à la lithiase biliaire et tributaire comme elle de la diathèse arthritique (l)ieulafoy), je ne le crois pas, et conformément à l'opinion formulée par Mathieu, je suis plus disposé à admettre que leur développement résulte de l'apposition successive autour d'un noyau stercoral desséché de substances minérales dont la production doit être rapportée aux modifications sécrétoiresde la muqueuse appendiculaire enflammée. La formation et l'accroissement des concrétions stercorales seraient d'après cette manière de voir secondaires à l'infection et cette conception cadre mieux avec ce fait, que les coprolithes les plus volumineux sont généralement rencontrés dans les appendices dont les parois présentent les lésions les plus profondes et les plus anciennes.

Entérite. — Jules Simon a signalé comme il convient le rôle que jouent dans bien des cas les entérites de l'enfance dans le développement de l'appendicite. J'ai récemment insisté sur ce point à la Société de chirurgie et mes collègues, Walther, Jalaguier, Broca ont apporté à l'appui de mon opinion des preuves indiscutables. Dans une récente communication sur le sable intestinal, le professeur Dieulafoy n'en a pas moins avancé que l'appendicite n'était jamais l'aboutissant d'une entéro-colite. Cette affirmation, il est vrai, a été immédiatement protestée à la Société médicale des hôpitaux par Coinby. Mathieu, Siredey, et Reclus, à l'Académie même, a rapporté plusieurs observations tout a fait démonstratives.

Admettre que, dans les cas de cet ordre, appendicite et entérite évoluent chacune pour leur propre compte et qu'il ne s'est agi que d'une simple coïncidence, c'est oublier volontairement qu'il est une forme d'entérite spécifique, l'entérite dothiénentérique dont l'influence pathogénique est indéniable. On ne compte plus les observations où l'appendicite a été rencontrée au début ou au coms d'une fièvre typhoïde et Dieulafoy, lui-même, semble leur attribuer une assez grande fréquence puisqu'il considère comme tels tous les cas de péritonite typhoïdique qualifiés ordinairement de péritonites par propagation.

Maladies générales. — L'influence des maladies générales sur le développement de l'appendicite a été signalée dès 1859 par Leudet qui a rapporté

l'observation d'un malade mort de péritonite par perforation de l'appendice pendant la convalescence d'une variole contractée à l'hôpital où il était entré pour une rougeole. Jalaguier, à la Société de chirurgie, a publié plusieurs cas d'appendicite survenus chez des enfants au cours ou pendant la convalescence de rougeole, de grippe, de variole, d'oreillons. Merklen, à la Société médicale des hôpitaux, a l'ait une communication intéressante à propos de trois laits d'appendicite qui avaient été accompagnés ou précédés des phénomènes généraux et des manifestations catarrhales de la grippe. Il a rappelé à ce propos l'assimilation très originale et très juste qui a été proposée par Sahli, de Berne, entre l'amygdalite et l'appendicite qu'il compare à une angine de l'appendice caecal et les remarques de Golubow qui, ayant été depuis longtemps frappé de la fréquence insolite de l'appendicite à certains moments, en certaines saisons, a été amené à considérer cette affection comme une maladie infectieuse et épidémique. Sans aller jusque-là, il me parait incontestable qu'une infection de nature quelconque retentit fréquemment sur l'appendice, soit directement, soit par l'intermédiaire d'une entérite; ce retentissement est encore plus marqué et plus fréquent peut-être lorsque l'appendice a été une première fois malade et qu'il reste dans ses parois et surtout dans sa muqueuse ces reliquats inflammatoires dont le réchauffement est la cause si fréquente des récidives ou des rechutes.

Au nombre des maladies générales qui peuvent avoir une part dans le

développement de l'appendicite, la tuberculose et l'actinomycose méritent une

mention spéciale. Comme Ta très justement fait observer Talamon, l'appendicite

tuberculeuse n'est en fait qu'un cas particulier de la tuberculose de l'intestin.

mais l'affection mérite mieux en général le nom de typhlite tuberculeuse,

car le caecum est le point de départ et le siège principal des altérations. Les

observations publiées par Dufour, Gérard Marchant, établissent cependant

ue l'appendice peut être atteint d'une façon prédominante et dans certains

as entraîner les mômes conséquences que l'appendicite banale. D'une

manière générale, la typhlo-appendicite tuberculeuse constitue une espèce

Unique à part, distincte de l'appendicite ordinaire et les faits d'appendicite

actinomycosique rapportés par Raision, Roux. Gangolphe semblent indiquer

qu'il en est de même de cette dernière affection encore à l'étude.

PATHOGËNIE

La pathogénie de l'appendicite a donné lieu à de nombreux travaux et soulevé d'importantes discussions. Il est un point que personne ne conteste, c'est l'importance prépondérante qu'il convient d'accorder à l'infection dans le développement des lésions appendiculaires. Talamon y insistait déjà en 188'2 et son opinion n'a rencontré aucun contradicteur. Où les divergences commencent à se produire, c'est lorsqu'il s'agit de déterminer la cause première de cette infection et de préciser la raison pour laquelle l'appendice iléocaecal, cette portion atrophiée de l'intestin, jouit du triste privilège de déterminer de si fréquentes et si graves complications.

Pour Talamon, la cause première des accidents, c'est la pénétration

[F BRUN

brusque dans le canal de l'appendice d'une concrétion stercorale primitivement formée dans le caecum. « La concrétion intestinale en pénétrant brusquement dans l'appendice provoque une douleur soudaine, localisée dans la fosse iliaque droite, (\(^ vomissements, de la constipation par parésie du gros intestin. » C'est la colique appendiculairc en tous points comparable aux coliques hépatique ou néphrétique. « Comme dans la colique hépatique, une première crise favorise la production de nouveaux acres en laissant l'orifice du conduit dilaté et plus apte à l'engagement de nouvelles concrétions; c'est ce qu'on voit dans l'appendicite dite à rechutes. Dans la colique hépatique, si le calcul reste enclavé dans le cholédoque, la seule conséquence est l'ictère chronique. Dans l'appendice, si le corps étranger pénètre à frottement et s'enclave à la partie supérieure du conduit, deux conséquences en résultent : dune part, oblitération de l'orifice de dégagement de l'appendice, dans le caecum ; de l'autre, compression des parois, gène de la circulation des vaisseaux contenus dans ces parois.

« De l'oblitération de l'orifice résultent l'accumulation des produits de sécrétion glandulaire de la muqueuse et la distension de l'appendice ; de la compression des vaisseaux, la diminution de vitalité.

« Les microbes qui existent en permanence à la surface de la muqueuse de l'intestin, pullulent et se multiplient dans le liquide stagnant de l'appendice oblitéré comme un vase clos. Ces microbes, inoffensifs à l'état normal, et impuissants contre des éléments sains, triomphent sans peine de ces éléments privés du liquide sanguin nourricier. »

Comme l'a très justement fait observer Rochaz, l'opinion pathogénique soutenue par Talamon, si ingénieuse qu'elle soit, repose sur une erreur. Elle est en contradiction avec ce que nous a appris l'examen attentif des concrétions appendicul aires ; ces concrétions naissent et se développent dans l'appendice; elles font souvent défaut, et, s'il est possible de leur faire jouer un rôle dans le développement de l'appendicite chronique et dans la production des rechutes, il parait impossible de voir en elles la cause première de la maladie.

Dieulafoy, en mars 1896, a édifié à l'Académie une théorie nouvelle, en opposition à celle de Talamon dont, il faut le reconnaître, elle ne diffère que peu. S'appuyant sur d'intéressantes expériences deKlecki (exaltation de virulence des microbes dans une portion d'intestin artificiellement étranglée) et faisant jouer un rôle capital à l'oblitération de l'appendice, quelle qu'en soit la cause, il écrit : « De tout ceci il résulte que le canal appendiculaire peut être oblitéré, soit à son orifice caecal, soit sur une partie quelconque de son trajet, par des processus différents. Quelle que soit la cause de l'obstruction, qu'elle soit due à un calcul, à la tuméfaction des parois infectées, à un rétrécissement fibroïde, à la torsion, à la coudure de l'appendice, le fait essentiel, le fait qui domine toute l'histoire de l'appendicite, c'est <jite la partie du canal appendiculaire sous-jacente à V oblitération est transformée en une cavité close. Dès lors, les microbes de l'appendice qui, à létal normal, étaient inoffensifs, comme tous les microbes de l'intestin à l'état libre, ces microbes, emprisonnés, peuvent exalter leur virulence; ils peu-

PPENDICITE. 113

vent devenir un foyer de pol y-infection dont le coli-baeille et le streptocoque sont les principaux agents, et on peut dire que dès ce moment l'appendicite est constituée. »

Comme Talamon, et après lui, Dieulafoy fait de l'oblitération de l'appendice, de sa transformation en cavité close, la cause première de l'exaltation de virulence des microbes normalement inoffensifs. Contrairement à Talamon, il pense que cette virulence peut s'exercer sur des parois appendiculaires d'ailleurs saines.

La théorie du vase clos n'a pas été sans soulever quelques protestations. Laveran, Poucet, de Lyon, l'ont combattue à l'Académie, et j'ai moi-même, m'appuyant sur vingt observations personnelles, montré que : 1° l'infection appendiculaire pouvait exister et existait souvent sans oblitération de l'appendice, sans cavité close; 2° que l'oblitération de l'appendice, que sa transformation en vase clos se rencontraient habituellement chez des malades qui ne présentaient ou n'avaient présenté que des symptômes appendiculaires très atténués. Dans la discussion qui a eu lieu il y a quelques mois à la Société de chirurgie, mes conclusions ont été corroborées par les observations de mes collègues Walther, Jalaguier, Broca, et la discussion actuellement en cours à la Société médicale des hôpitaux semble montrer que la théorie de Dieulafoy n'a pas rencontré un grand nombre de partisans.

N'est-il pas, en réalité, plus rationnel, pour expliquer la fréquence et la localisation des lésions appendiculaires, de tenir compte surtout de la structure spéciale de l'appendice? Sa tunique muqueuse se distingue le celle de toute autre partie de l'intestin par son extraordinaire richesse en tissu réticulé, dont la structure rappelle celle des amygdales; c'est, a dit Bland Sutton, une amygdale abdominale : à ce titre, et par cela seul, s explique d'une façon suffisante son excessive susceptibilité à l'infection. L'appendicite, dès lors, n'est autre chose qu'une entérite localisée, ne devant s;i fréquence, sa symptomatologie bruyante et sa gravité qu'à la forme particulière de l'organe, à sa structure et à ses larges connexions avec le péritoine. J'admets volontiers que toutes les causes qui pourront influer sur la rétention, la stagnation (Reclus) de ses produits de sécrétion, pourront agir pour déterminer une crise secondaire ou aggraver une crise déjà établie, mais pour la crise primitive, et c'est en cela que je me sépare complètement de Dieulafoy, c'est l'infection, et l'infection seule que j'incrimine, qu'elle soit primitivement localisée à l'appendice ou qu'elle soit le résultat, l'aboutissant d'une infection intestinale plus ou moins généralisée. Les recherches expérimentales les plus récentes viennent nettement à l'appui de cette manière de voir.

En 1896, Roger et Josué, et quelque temps après, Gervais de Rou ville, avaient observé, après ligature serrée de l'appendice à sa base, sa transformation purulente; mais on pouvait objecter à ces expériences; d'ailleurs jrès intéressantes et qui semblaient confirmer la théorie du vase clos, de s écarter trop sensiblement des conditions habituelles du développement de I appendicite spontanée. Beausseriat, par ingestion de viandes avariées, est arrive n produire des lésions gastro-intestinales, et l'appendice des animaux

MALADIES DE L'bXFAKCE. — III. 8

[F BBUN ]

sacrifiés présentai différentes lésions, ulcérations multiples, folliculiU avec épaississement œdémateux des parois et petits abcès péritonéaux. Josuéi par l'injection intra-veineuse de cultures de strepto-bacille ou de contenu intestinal, a déterminé des lésions de (bllieulite avec ou sans transformation purulente; il semble donc bien que l'oblitération de l'appendice n'est qu'un l'ait accessoire et nullement nécessaire.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les désordres anatomiques consécutifs à l'appendicite varient détendue et de gravité et sont le plus souvent en rapport avec les formes cliniques et la durée de la maladie. Limitées, au début, aux parois appendiculaires (appendicite pariétale), les lésions ne tardent pas a s'étendre au péritoine et au tissu cellulaire avoisinant. Elles peuvent, dans les cas graves et surtout dans les cas à évolution prolongée, se compliquer de lésions viscérales à distance.

Lésions appendiculaires. — Nous devons aux opérations pratiquées dans les premiers jours de la maladie des notions précises sur les lésions initiales que présente l'appendice, lésions qui peuvent exister en dehors de toute altération du péritoine avoisinant, et rester pendant quelque temps cantonnées aux parois appendiculaires. Macroscopiquement l'appendice apparaît, dans ces cas, avec ses rapports normaux, mais modifié dans son volume et dans sa souplesse. Il est plus volumineux qu'à l'état sain, de la grosseur quelquefois du petit doigt ou de l'index, et cette augmentation de volume, résultat de l'infiltration de ses parois, lui communique une induration et une rigidité qui le rendent turgescent et l'ont fait comparer souvent à un pénis en érection. Son revêtement péritonéal conserve rarement sa couleur normale, et si quelquefois on trouve, seulement disséminées à sa surface, quelques petites taches ecchymotiques, plus souvent celle-ci est le siège d'une vascularisation intense, qui donne quelquefois à tout l'organe une coloration violacée, noirâtre.

Vient-on, dans ces conditions, à fendre l'appendice suivant sa longueur, on est frappé de suite des altérations importantes que sa muqueuse présente. Elle est, soit dans toute son étendue, soit par places, tomenteuse, grenue, quelquefois gé latin i forme, parsemée en différents points de taches ecchvmotiques, quelquefois ulcérée (iig. w2). Ces lésions de la muqueuse peuvent exister isolément, je les ai constatées à différentes reprises sur (\v> appendices enlevés ">6 ou 48 heures après le début des accidenls. Plus souvent elles Fig. 2. sont accompagnées d'altérations plus ou moins profondes de

la tunique musculaire qui peut être simplement ramollie, doublée ou triplée d'épaisseur, mais qui souvent se trouve dissociée paille petits amas purulents ou infiltrée de pus dans toute son étendue.

Aune période plus avancée de la maladie, l'appendice est perforé ou gangrené et ces lésions sont eelles que Ton observe le plus souvent chez l'enfant.

La gangrène peut être totale et c'est dans ces cas que l'on trouve ^appendice, soit séparé en deux tronçons reliés l'un à l'autre par une mince languette de tissu sain (fig. 3), soit complètement amputé, son extrémité flottant dans le pus de l'abcès qui l'entoure. Plus souvent il s'agit de gangrène partielle et sur un appendice violacé, turgescent, on

trouve généralement au voisinage de son

extrémité libre une plaque jaunâtre ou

verdàtre, de consistance molle, véritable

eschare à contours irréguliers et comme

Fig.

Fis. 4.

géographiques rappelant la disposition habituelle aux' escharres typiques des lymphangites gangreneuses de la peau (fig. 4 et 5).

C'est quelquefois au centre (fig. 6 et 7) ou sur les bords de ces plaques gangreneuses que siègent les perforations appendi

culaires qui peuvent aussi fc^l «pi

exister en dehors d'elles. Hlj» *$â£'î

Leur fréquence parait grande, car Matterstock, sur 49 cas, les a rencontrées 57 fois et Mlle Gordon a relevé 56 fois leur existence sur 46 appendices réséqués ou provenant d'autopsies . Elles sont, du reste, très variables de nombre et de dimensions, et si l'on peut quelquefois constater une Fig> 6. pig. 7.

s»'iile perte de substance

presque régulièrement circulaire et du volume d'un pois, plus souvent peutêtre on trouve en un point ramolli de l'appendice plusieurs petits orifices de la grandeur d'une tète d'épingle dont l'existence se révèle par le liquide

[F. BRUN

puriforme qu'ils laissent sourdre (fig. 8 et 9). On a. dans quelques casi signalé la présence de perforations à la hase de l'appendice, au voisina-. I <\u caecum : il s'agit là de faits exceptionnels el c'est plus souvent au contraire près de l'extrémité libre, quelquefois tout à fait à la pointe de l'organe qu'on les rencontre (fig. 10).

Fis. s.

Fiff. 9.

Fig. 10.

Contrairement à ce qu'on aurait pu supposer, le siège des perforations n'affecte aucun rapport fixe avec celui des concrétions stercorales qui, nous

lavons dit ailleurs, occupent si fréquemment le canal appendiculaire.

Situées quelquefois au même niveau fig. 1 1 et lw2). elles siègent beaucoup plus fréquemment au-dessous d'elles (fig. 15) et à une distance assez éloignée: il semble donc bien que] quelles que soient leurs dimensions.

Fis. I!.

Fiff. 1:

Fiff. 13.

les concrétions stercorales n'exercent pas d duction des perforations.

Malgré des lésions pariétales avancées. quelquefois sa form

influence directe sur la

pendi

ce m

alade conservé

régulière

il est plus souvent déformé, étranglé pal

places (fig. 14), dilaté à son extrémité, sa portion dilatée emprisonnant souvent, soit une concrétion fécale (fig. 15), soit une quantité plus ou moins considérable de liquide puriforme. C'est la constatation fréquente de ces étranglements allant quelquefois jusqu'à l'oblitération complète qui a suggéré à Dieulafoy la théorie pathogénique de l'appendicite par cavité close au sujet de laquelle je me suis déjà exprimé. A vrai dire, ces lésions témoignent simplement de l'ancienneté de Ma maladie et de l'existence de poussées antérieures, les recherches lristologiques le prouvent, et c'est en me basant sur elles que je me suis cru autorisé a écrire que la transformation de V appendice en cavité close devait être considérée comme la conséquence et non comme la cause de l 'appendicite» Il est à remarquer du reste, que jamais ces déformations appendiculaires ne sont aussi marquées que sur les appendices réséqués à froid pour appendicites récidivantes chroniques.

C'est alors qu'on observe, soit une oblitération totale de l'appendice comme dans les cas signalés par Senn, sous le nom d'appendicite oblitérante, soit sa coudure en U (fig. 16 et 17), soit sa transformation kystique (fig. 18, 19 et 20), déformations communes dont on se rend bien compte en examinant

Fi- 14

Fig. 19.

Fier. 20.

les ligures que j'ai cru bon d'annexer à ce travail et qui toutes ont été dessinées d'après des appendices opérés par moi-même. Je ne m'attarderai

[F BRUN

lis

pas à décrire les lésions ((11*011 y observe, mais je ferai remarquer que rarement ces lésions sont localisées et que presque toujours dans un appendiei rétréci ou oblitéré elles se rencontrent, quoique à des degrés divers, aussj bien au-dessus qu'au-dessous du rétrécissement (fig. 15, 17, 19, 21 et ±2).

Cette constatation m'a paru d'autant plus nécessaire que Dieulafoy a publié

et commenté longuement une observation d'ailleurs remarquable par la localisation exacte et précise des lésions pariétales au-dessous d'un étranglement. Les laits que j'ai recueillis, ceux qui ont été observés par Sircdey et communiqués par lui à la Société médicale des hôpitaux permettent de penser qu il s'est agi dans le cas de Dieulafoy d'une disposition exceptionnelle.

Les lésions pariétales ne sont pas les seules à caractériser anatomiquement l'appendicite chronique. 11 est dv> cas où ces lésions consistent surtout en adhérences épiploïques, en foyers membraneux périca3caux ou périappendiculaires ; c'est alors que l'appendice est quelquefois difficile à trouver, fixé qu'il est sur un point anormal, enchâssé dans la paroi ca?cale (Routier, Schwartz).

Lésions péritonéales. — Ce n'est qu'exceptionnellement et dans des cas de gravité atténuée que les lésions anatomiques restent localisées aux parois appendiculaires. Presque toujours elles s'étendent au voisinage, à l'appendicite s'ajoute la péri-appendicite. C'est dans le tissu cellulaire que les lésions péri-appendiculaires ont été pendant longtemps localisées (Grisolle), tandis qu'on a tendance à les rapporter aujourd'hui d'une façon exclusive à l'inflammation du péritoine (péritonite appendiculaire de Wyth). En réalité, plusieurs observations précises (G. Marchant) montrent que le phlegmon iliaque et la péritonite péri-appendiculaire peuvent exister isolément, quoique avec une fréquence très différente: la péritonite étant pour ainsi dire la règle, et le phlegmon l'exception, ce qui est tout à fait en rapport avec ce que nous ont appris les travaux de Trêves, de Tuffier, de Fergusson, sur les connexions que présente à l'état normal l'appendice avec le péritoine.

Les lésions péritonéales varient, suivant les cas, d'intensité et d'étendue, et leur gravité est vraisemblablement en rapport avec la malignité plus ou

moins grande des microbes pathogènes. Bien que tonte division ait quelque ehose d'artificiel, je crois pourtant qu'il est indispensable de décrire isolément une péritonite enkystée péri-appendiculaire, une péritonite suppurée généralisée, une péritonite septique.

La péritonite enkystée est commune, je la note 29 fois sur 45 cas qui me sont personnels, 55 fois sur 79 cas étudiés par Mlle Gordon à l'hôpital Trousseau. Ce qui la caractérise, c'est l'isolement, la séquestration des lésions autour du caecum et de la fin de l'iléon par une barrière de fausses membranes qui limitent un foyer dont les dimensions peuvent être très variables, et qui, dans les cas un peu anciens, peut franchir les limites de la fosse iliaque el s'étendre en bas du côté de l'excavation pelvienne, plus souvent en haut du côté de la fosse lombaire et jusque sous le foie.

Dans ce foyer péri-appendiculaire, si la maladie remonte seulement à quelques jours, on trouve une quantité plus ou moins considérable de pus ioussâtre, mal lié, dont l'odeur spéciale trahit l'origine. Dans tous les cas où, pour des lésions semblables, je suis intervenu, j'ai toujours trouvé que la quantité de pus n'était jamais en rapport avec le volume apparent de la tuméfaction et que celui-ci tenait surtout à la présence d'exsudats membraneux, d'épaisseur parfois considérable, englobant le caecum et surtout l'appendice au point de le masquer presque complètement. Une fois même et alors qu'il s'agissait d'une tuméfaction du volume du poing, je n'ai pas trouvé traces de pus, mais seulement un amas de fausses membranes de l'épaisseur d'un pouce au centre duquel se trouvait caché un appendice gangrené et perforé.

Lorsque la péritonite appendiculaire aboutit à la suppuration, l'abcès auquel elle donne lieu occupe, par rapport au caecum, une situation variable, toujours en rapport avec la situation et la direction également variables de l'appendice. Gerster, Talamon ont bien étudié ces localisations diverses et on peut avec eux distinguer une appendicite iliaque, prérectale, sous-ombilicale, rétro-caecale ou lombaire.

Dans l'appendicite iliaque, l'abcès siège en avant du caecum, immédiatement en arrière de la paroi abdominale et son ouverture se fait aisément sans aucune crainte d'intéresser la partie saine de la cavité péritonéale.

L'appendicite prérectale correspond aux faits dans lesquels l'appendice, souvent de longueur exagérée, plonge directement en bas du côté de l'excavation pelvienne; c'est alors que le toucher rectal renseigne sur le volume et la situation exacte de la poche, c'est alors aussi que l'ouverture spontanée dans le rectum s'observe quelquefois.

Si l'appendice, au contraire, est dévié en dedans et malade, comme c'est le cas le plus fréquent, à son extrémité, le foyer qui se forme autour de lui se rapproche de la ligne médiane et de la région ombilicale. La longueur de l'appendice est-elle considérable, c'est dans ces cas que son inflammation se manifeste quelquefois par la formation d'un abcès dans la fosse iliaque gauche (Schwartz, Routier). De l'appendicite sous-ombilicale on doit rapprocher les cas où la suppuration s'est faite et s'est cantonnée au niveau de

[F. BRUN

ÎO)

la cavité de Retzius. Tuffier en a publié une observation et j'en ai moi même faitfconnaître un cas où la rupture de la poche avait eu lieu en même

temps dans le péritoine et dans la vessie (fig. 23),

Quand, enfin, ce qui est une disposition fréquente, l'appendice remonte en[ arrière du caecum, le pus se collecte en arrière de cette portion de lin-

Fip. 23. — Abcès de la cavité de Retzius par appendicite, ouvert à la ibis dans le péritoine et dans la vessie. — A. Abcès de la cavité de Retzius; Ap. Appendice; C. Caecum; J. Embouchure de l'intestin grêle; P. Ouverture de l'abcès dans le péritoine : Y. Vessie.

testin, en avant de la paroi abdominale postérieure et peut remonter derrière le côlon ascendant jusqu'au voisinage du foie. S'il est assez fréquent de voir l'une ou l'autre de ces localisations de l'abcès appendiculaire exister isolément, il n'est pas rare non plus de constater simultanément plusieurs d'entre elles. La poche, dans ce cas, n'est pas unique, et le travail de péritonite aboutit à la formation, au milieu (\v< anses intestinales agglomérées, de plusieurs foyers purulents distincts les uns di^ autres, mais assez voisins. Connue le fait observer Talamon, il est arrivé, dans des cas semblables, que le chirurgien, se contentant d'une première incision, et croyant avoir vidé l'abcès, a laissé intact un foyer secondaire dont la persistance ou l'extension esl la source de nouveaux accidents.

De ces foyers de péritonites supputées péri-appendiculaires uniques ou

multiples, mais prosentant ce caractère commun d'être localisés autour de l'appendice, il faut bien distinguer nue forme spéciale d'inflammation péritonéale qui a été décrite par Sonnenburg sous le nom de péritonite purulente progressive, par Nélaton sous le nom de péritonite suppurée généralisée à loyers multiples. Dans la cavité péritonéale, on trouve dans cette l'orme deux ou trois poches suppurées, volumineuses, isolées les unes des autres et absolument indépendantes. Les anses intestinales qui les séparent sont reliées entre elles par des adhérences plus ou moins lâches, et il semble «ue, primitivement étendue à tout ou à une grande partie du péritoine, l'inflammation n'ait que par places abouti à la suppuration. J'ai eu plusieurs fois l'occasion d'observer cette forme de péritonite et, dans un cas qui avait cliniquement à son début revêtu les allures de la péritonite généralisée la plus violente, j'ai pu obtenir la guérison complète par l'ouverture de deux ibvers suppures situés l'un dans la fosse iliaque droite, le second dans le liane gauche, au voisinage de l'angle du côlon transverse et du côlon descendant.

Contrairement à ce que nous avons vu exister dans les formes précédentes, dans la péritonite suppurée diffuse, et c'est là son caractère distinctif, la cavité péritonéale tout entière est atteinte. Le péritoine intestinal est partout congestionné, quelquefois violacé, surtout au voisinage de l'angle iléo-cœcal, des flocons fibrineux apparaissent nombreux sur les anses intestinales distendues généralement à l'extrême et unies les unes aux autres par des adhérences friables. Le liquide contenu dans la cavité péritonéale est parfois très abondant, il peut atteindre plusieurs litres.

Ce qu'il importe de remarquer, c'est qu'il est purulent, quoique son aspect varie souvent suivant les points. Il s'accumule surtout dans les fosses iliaques et lombaires, dans le bassin où il prend un aspect blanchâtre, lactescent, bien décrit par Routier qui, ajuste titre, considère cet aspect spécial comme l'indice d'un pronostic relativement favorable. Il convient d'autant plus d'insister sur les caractères du liquide épanché que ce sont eux qui, au point de vue anatomique, constituent les meilleurs signes différentiels avec la forme de péritonite qu'il me reste à décrire, la péritonite septique diffuse.

Dans cette forme, à l'ouverture du péritoine, on voit s'écouler une quantité parfois considérable d'un liquide louche, sanieux, mal lié, ressemblant à du bouillon sale (Jalaguier), mélangé souvent de gaz extrêmement fétides et pouvant contenir une proportion variable de matières intestinales semiliquides. Ce liquide se rencontre en grande abondance dans les fosses iliaques et lombaires, dans le bassin, surtout au voisinage du cœcum, parfois jusqu'au-dessous du foie et du diaphragme. Sa production est extrêmement rapide et quelques heures seulement après le début des accidents il peut déjà remplir l'abdomen; les fausses membranes, les adhérences manquent à peu près complètement aussi bien entre les anses intestinales elles-mêmes qu entre celles-ci et le péritoine pariétal, ou bien elles sont rares, mollasses, sans consistance, infiltrées de sanie putride, indiquant la faible tendance de la séreuse à lutter contre une infection suraiguë. Le météorisme

[F. BRUN

lt>*2 ABDOMEN ET ANNEXES.

est soin rnl très peu accusé dans cotte forme d'infection péritonéale; il l'est toujours moins que dans la péritonite suppurée diffuse. Quelques flocons de fibrine à peine organisés, une injection sous-péritonéale légère, telles sont les seules lésions que Ton observe du côté de l'intestin, indices d'une septicémie péritonéale (Mickulicz) bien plus que d'une péritonite véritable.

Dans certains cas d'appendicite à marche insidieuse et lente, à durée prolongée, on voit aux lésions appendiculaires et péritonéales habituelles s'ajouter diverses lésions viscérales. Le caecum en est assez souvent le siège et cela par un processus qui peut quelquefois aboutir à la guérison, mais qui est trop souvent l'origine d'anus contre nature ou de fistules pyostercorales intarissables. Au contact du pus qui l'entoure, au voisinage d'un appendice gangrené, qui lui adhère, la paroi caecale se laisse ulcérer de dehors en dedans et finit par présenter une ou plusieurs perforations dont l'étendue peut être considérable. J'ai trois fois observe ces lésions caecales et dans les trois cas il s'agissait d'enfants chez lesquels la gravité de l'affection avait été d'abord méconnue et l'intervention tardive. C'est dans les mêmes conditions que l'on constate quelquefois ces fusées purulentes étendues qui dissèquent le psoas, perforent le diaphragme, envahissent la plèvre et le poumon. Ces lésions à distance ont été très longuement et très minutieusement étudiées par Piard dans sa thèse inaugurale. Au nombre des plus communes et à côté des suppurations de la rate, de la parotide, il faut surtout insister sur les suppurations hépatiques qui affectent le plus souvent la forme d'abcès aréolaires (Hanot, Achard, Chauffard). Elles avaient été autrefois déjà signalées par Leudct, Gendron, etc., qui avaient également insisté sur la pyléphlébite suppurée qui leur donne naissance.

Histologie pathologique. — L'étude bistologique des appendicites a été l'objet d'intéressants travaux de la part de Clado, de Pilliet et Costes, de Siredey et Leroy. D'une étude basée sur l'examen de trente appendices dont quelques-uns avaient été enlevés par moi en pleine période aiguë de la maladie, Letulle a brièvement déduit les conclusions suivantes qui, mieux que toute description, résument les notions que nous possédons actuellement sur ce sujet : « Toute appendicite aiguë, subaiguë ou chronique, est caractérisée par une folliculite infectieuse dont les microbes sont des plus variés. Les lésions folliculaires sont circonscrites ou diffuses; elles peuvent devenir perforantes soit vers la cavité de l'intestin, soit vers la séreuse péritonéale, soit vers les deux surfaces et constituent alors la variété térébrante la plus complète. Toute folliculite, même circonscrite, offre une tendance à la diffusion par les voies lymphatiques périfolliculaires. Les coupes microscopiques sont des plus démonstratives à cet égard, surtout dans les cas aigu^. Ces lymphangites interstitielles secondaires à la folliculite sont largement centrifuges et souvent d'une manière suraiguë. Elles s'enfoncent successivement à travers la couche sous-muqueuse, les couches musculeuses, et atteignent maintes fois le tissu cellulaire sous-péritonéal. La séreuse est, dans ce cas, rapidement envahie. La plupart, sinon la totalité, des lésioninterstitielles aiguës ou chroniques de la muqueuse ainsi que des autres

:vA\.

eouches de L'intestin, y compris le péritoine, s'expliquent par ces diffusions inflammatoires lymphatiques; les cas de sténose fibroïde circonscrite relèvent du même processus. Dans une variété d'appendicite chronique qu'on appellera hypertrophique diffuse, les follicules lymphatiques considérablement hypertrophiés apparaissent enchâssés au milieu d'une épaisse couche de tissu Kbreux. Ces follicules sous-muqucux, inégalement épaissis, peuvent arriver à doubler la muqueuse d'une façon continue, concentrique à la lumière du canal. Les glandes de Lieberkûhn, au-dessus de cette zone, sont aussi hypertrophiées, tandis que les couches musculeuses de l'appendice prennent part au même processus d'hypergenèse élémentaire. D'ordinaire, la totalité du tissu conjonctif, l'interglandulaire comme l'intermusculaire, est sclérosée. Le péritoine peut cependant, en ce eas, demeurer libre autour de l'organe. Les atrophies diffuses, dans les appendicites chroniques, représentent une façon de lésion terminale, plutôt exceptionnelle. La disparition des glandes muqueuses, des follicules euxmêmes et des muscles est suivie fréquemment d'une adipose interstitielle exubérante et plus ou moins généralisée.

Le mécanisme de cette hyperplasie interstitielle ressortit

# tf!

également aux processus lym-

Fig. 2i. — Appendicite aiguë. — Deux follicules envahis par une inflammation aiguë infectieuse sont enclavés dans une muqueuse infiltrée d'éléments cellulaires et épaissie. — Autour et au-dessous des follicules se détachent des vaisseaux lymphatiques gorgés de globules blancs et de microbes. — Dans la couche de muqueuse plus lâche que la précédente, deux artérioles transversalement coupées se montrent accompagnées des quatre vaisseaux lymphatiques bourrés de globules purulents (lymphangite térébrante).

phangitiques antérieurs. »

Bactériologie. — Les notions que nous possédons sur la bactériologie de l'appendicite sont encore très incomplètes. Monod a communiqué, en octobre 1895, à la Société de chirurgie, le résultat fourni par l'examen bactériologique du pus de ses opérés, examen fait par Macaigne, dont il résulte : « 1° que le pus des appendicites est rarement stérile; qu'il est, au contraire, en général, d'une extrême richesse microbienne ; 2° que, dans certains cas, le pus serait considéré comme stérile, si l'on se contentait d'un ensemencement sur agar; un ensemencement sur bouillon donnant, au contraire, un résultat positif; 5° que les deux espèces microbiennes qui se rencontrent le plus

[F. BRUN

communément sont le bactérium coli et le streptocoque, celui-L'i étant le principal agent de la lésion ».

Achard, dans 20 cas d'appendicite, a rencontré :

Le coli bacille seul 7 fois.

avec streptocoque 5 —

avec pneumocoque 1 —

avec staphylocoque blanc 1 —

avec streptocoque et staphylocoque . 1 —

avec saprophytes divers 2 —

Le streptocoque avec bacille aérogène J —

Le staphylocoque doré 1 —

Un bacille indéterminé 1 —

La fréquence des associations bactériennes porte Achard à penser que souvent le coli-bacille n'intervient que d'une façon secondaire; s'il ne tarde pas à prédominer, c'est grâce à sa plus grande vitalité et à l'exubérance de son développement sur les milieux usuels.

Je dois à l'amabilité de Veillon et de Zuber la note suivante qui, si elle ne résout pas définitivement la question, a au moins le mérite d'en signaler les difficultés et de montrer dans quel sens de nouvelles recherches devront être orientées :

« Les auteurs décrivent habituellement, dans les appendicites suppurées, gangreneuses, perforantes, divers microbes pyogènes et particulièrement le coli-bacille et le streptocoque. La nature bien spéciale du pus d'appendicite, qui est en général très fétide, la marche, l'évolution du processus tendent à faire croire que l'étiologie bactériologique de cette affection n'est pas la même que celle des phlegmons ordinaires, et que d'autres microbes, d'une nature spéciale, doivent intervenir. Nos recherches personnelles montrent que le streptocoque et le coli-bacille ne sont pas les seuls agents de l'appendicite gangreneuse ou perforante, et qu'ils n'en sont même pas les principaux agents.

« 11 suffit, en effet, d'examiner des préparations de ce pus, traitées par la méthode de Gram, pour se convaincre que le coli-bacille et le streptocoque sont en très petit nombre par rapport à d'autres espèces microbiennes. Les cultures, il est vrai, ne donnent en général que ces deux microbes, mais c'est que les autres organismes, qu'on voit en abondance, sont des microbes strictement anaérobics. Si, en effet, on emploie la technique spéciale pour la culture de ces bactéries, on obtient des milliers de colonies et on est frappé de la petite quantité de microbes aérobies.

« Nous avons ainsi analysé très complètement une douzaine d'appendicites provenant du service de M. le Dr Brun, et 11 fois nous avons trouvé de* microbes anaérobics. Dans un seul cas, il n'y avait dans le pus que du pneumocoque et de très rares coli-bacilles; mais, dans ce cas, la maladie a évolué d'une façon spéciale (Guilloteau Augustine) : le pus n'était pas fétide, les tissus n'avaient pas l'aspect gangreneux, et eni'm la maladie a été bénigne et suivie de guérison rapide.

« Les microbes anaérobics qu'on trouve d'une façon constante sont con-

stitués par des bacilles qui n'ont pas encore été décrits et qui feront le sujet d'un travail spécial. Il y a, en effet, trois espèces de bacilles qu'on trouve habituellement et deux ou trois autres espèces qui sont souvent associées aux premières.

« Pour nous, il n'est pas douteux que ces microbes anaérobies jouent un très grand rôle dans la pathogénie de l'appendicite, car ils y sont en abondance considérable par rapport aux microbes aérobies, et même, dans un cas, ils existaient dans le pus à l'exclusion du coli-bacille et du streptocoque. Ce sont eux qui donnent au pus sa fétidité, ce sont eux qui ont les propriétés gangreneuses, ce sont eux qui donnent ces symptômes généraux d'intoxication profonde et rapide. »

SYMPTOMES

Sans vouloir multiplier à l'infini les formes cliniques de l'appendicite, il est cependant indispensable d'en distinguer quelques types dont la physionomie et surtout la gravité présentent de notables différences. Presque tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet ont cherché à subordonner leurs descriptions symptomatiques aux lésions appendiculaires qu'ils se croyaient en droit d'incriminer; ils ont ainsi décrit : une appendicite catarrliale, une appendicite non perforante avec péritonite enkystée, une appendicite perforante avec péritonite généralisée. Semblable distinction est, il faut bien le reconnaître, trop souvent artificielle, et la preuve en est que l'appendice perforé a été souvent rencontré dans un abcès nettement enkysté, et que les observations ne manquent pas de péritonites généralisées les plus malignes, consécutives à une simple appendicite pariétale sans perforation ni gangrène. Pioux, Poncet, Margery ont cité des faits de ce genre et j'en ai moi-même observé de remarquables exemples.

Si la nature des lésions appendiculaires n'est pas capable de caractériser cliniquement la maladie, il n'en faut pas moins tenir le plus grand compte du mode différent de réaction du péritoine qu'elles provoquent, et l'on peut à ce point de vue distinguer, je crois, utilement deux grandes classes d'appendicites, l'une relativement bénigne qui s'accompagne, à un degré plus ou moins accentué, de réaction péri-appendiculaire localisée, l'autre grave, le plus souvent mortelle qui, d'emblée ou à brève échéance, est caractérisée par les signes habituels de la péritonite généralisée. Encore est-il que cette première distinction absolument capitale est, elle-même, insuffisante, et (pie pour reproduire à peu près complètement les aspects cliniques si divers de la maladie, il faut décrire successivement : l'appendicite simple, l'appendicite avec péritonite enkystée péri-appendiculaire, l'appendicite avec péritonite suppurée généralisée, l'appendicite avec péritonite septique, l'appendicite chronique.

Appendicite simple. — C'est la forme la plus légère de la maladie; et ce qui lui communique un cachet particulier, c'est la brusque apparition des accidents et surtout leur peu de durée. Talamon l'a décrite dans sa forme la

[F. BRUN

plus simple, sous le nom de colique appendiculaire, et ce terme eut, en fait, mérité d'être conservé si son auteur n'y avait attaché une idée pathogéniqul très discutable. Mettre l'apparition des symptômes sur le compte de l'engaj gement d'un calcul dans le canal de l'appendice, et attribuer leur disparition à la rentrée de ce calcul dans le caecum, c'est, en effet, une hypothèse qui cadre mal avec les notions que nous avons acquises relativement à la formation et à l'origine des concrétions appendiculaires. Quoiqu'il en soit de ce point, l'appendicite simple se manifeste par l'apparition brusque, sans prodromes, d'une douleur abdominale souvent, mais non toujours, accompagnée de vomissements, quelquefois compliquée d'un mouvement fébrile léger et de peu de durée. N'étaient certains caractères particuliers que pré] sente la douleur, on croirait aisément à une colique hépatique ou néphrétique, et l'erreur, en fait, est, chez l'adulte, bien souvent commise. Pour l'éviter, il importe de rechercher avec attention le siège exact de la douleur, en s'attachant surtout à déterminer d'une façon précise le point de l'abdomen où se manifeste à la pression le maximum douloureux.

La douleur spontanée éclate presque toujours brutalement, comme un coup de pistolet, et les malades la rapportent souvent au niveau ou autour de l'ombilic; en leur demandant de préciser davantage, il est rare qu'ils ne la localisent pas à la moitié droite du ventre. Tient-on à palper le ventre, l'enfant se défend dès qu'on approche de sa fosse iliaque droite; il contracte sa paroi abdominale pour se soustraire à une exploration plus profonde, mais si du bout du doigt on déprime la paroi au niveau du siège présumé de l'appendice, au milieu de la ligne unissant l'épine iliaque antérieure et supérieure à l'ombilic, nu point de Mac Burney, aussitôt la douleur devient plus vive, exquise, pathognomonique.

j'ai dit que l'apparition de la douleur était le plus souvent accompagnée de vomissements ; ils manquent cependant quelquefois et peuvent être remplacés par un simple état nauséeux; quand ils existent, ils peuvent, au contraire, dans certains cas, si l'on en croit Caron de la Carrière, se répéter plusieurs jours de suite, le matin au réveil, et prendre une importance prédominante.

Dans cette forme d'appendicite, la lièvre peut manquer complètement ; quand elle se montre, elle est peu accentuée et le thermomètre monte rarement au-dessus de 58 ou 58", 5. La douleur, les vomissements et la lièvre disparaissent, du reste, rapidement et souvent aussi brusquement qu'ils se sont montrés. Après 1*2, c2i, 56 heures, la crise peut être terminée et c'est tout au plus si, dans ces cas, une pression un peu forte dans la losse iliaque droite y détermine encore une légère sensibilité. 11 est des cas plus accentués, au contraire, où la douleur violente du début diminue seulement d'intensité, mais persiste pendant plusieurs jours; c'est alors qu'il est quelquefois possible, mais rarement, si j'en crois ma propre expérience, de sentir profondément dans la fosse iliaque une petite tuméfaction roulant sous le doigt, donnant assez bien l'impression de l'appendice augmenté de volume. Cette constatation est, du reste, généralement rendue difficile par la contraction instinctive des muscles de la paroi qui persiste à peu près toujours aussi longtemps que la douleur.

Chez certains sujets très nerveux pour ne pas dire hystériques, les symptômes d'irritation péritonéale peuvent prendre une importance inquiétante et simuler la péritonite vraie. Talamon a bien insisté sur ce fait, et Rendu, Brissaud en ont récemment rapporté un curieux exemple. C'est alors qu'on peut observer « des douleurs abdominales suraiguës, une hyperesthésie extrême du ventre, des vomissements porracés, le faciès grippé, le refroidissement des extrémités sans qu'il existe cependant autre chose qu'une contraction douloureuse des muscles abdominaux ». (Talamon.)

Appendicite avec péritonite enkystée péri-appendiculaire. — C'est la forme la plus commune, celle qui a été longtemps décrite sous le nom de typhlitc. Elle débute, comme l'appendicite simple, par une douleur vive dans la fosse iliaque droite, des vomissements, de la fièvre, mais chacun de ces symptômes se montre avec une intensité plus grande. La douleur a les mêmes caractères de localisation que dans la forme précédente, mais comme elle est plus violente, la défense musculaire de la paroi est aussi plus accentuée et cette contracture localisée est un des signes qui méritent le plus d'attirer l'attention ; les vomissements manquent rarement et généralement ils se répètent plusieurs fois pendant les premiers jours ; quant à la fièvre, elle est dès le début plus vive, la température atteint 59 ou 40 degrés, le pouls fort et plein est augmenté de fréquence, mais dépasse rarement 110 ou 120 pulsations à la minute.

Au cas où la douleur n'est pas assez violente pour rendre impossible la palpation du ventre, celle-ci fait reconnaître, 24 ou 56 heures après le début des accidents, l'existence dans la fosse iliaque droite d'une tuméfaction de volume variable. Quelquefois collée contre la fosse iliaque interne et la face profonde de la paroi abdominale antérieure, elle donne à la main la sensation d'un plastron induré, tandis que, dans d'autres cas, et cette différence tient au siège variable de l'appendice, elle forme tumeur, soit en dedans du caecum à une distance plus ou moins grande de l'ombilic, soit au-dessus de la crête iliaque entre cette crête et les fausses côtes, et cette localisation de la tuméfaction est celle que l'on rencontre dans les cas encore assez fréquents où l'appendice remonte parallèlement au cœcum et en arrière de lui. Quel que soit son siège et son volume, la tuméfaction péri-appendiculaire peut être, il faut bien le savoir, entièrement masquée par la contracture de la paroi et c'est fréquemment qu'on ne détermine exactement sa situation et ses limites qu'au moment de l'intervention, sous le sommeil chloroformique.

Tandis que, dans l'appendicite simple, les fonctions digestives n'étaient ([lie peu ou pas troublées, l'appendicite avec péritonite enkystée s'accompagne presque toujours d'un état gastrique assez accentué. La langue est blanche, l'appétit nul, la constipation presque constante, quelquefois cependant il y a de la diarrhée et ces troubles persistent souvent quelque temps après la guérison de la maladie.

L'évolution des accidents est du reste assez variable. 11 est des cas où au bout de six ou huit jours, sous l'influence d'un traitement convenable, on voit successivement tous les symptômes s'amender. La fièvre tombe, les douleurs diminuent et la palpation rendue plus facile fait assister à la dimi-

[F. BRUN

mit ion progressive de la tuméfaction. Celte diminution peut ainsi aboutir à la résolution complète, mais c'est toujours après un temps fort long que la fosse iliaque redevient absolument souple. Le plus souvent, alors que toute douleur a disparu et que la santé est absolument rétablie, on sent persister un noyau induré, d'ailleurs indolent, qui témoigne pendant longtemps encore du travail inflammatoire péri-appendiculaire. Au lieu de se résoudre, la péri-appendicite peut aboutir à la formation d'un abcès. Cette transformation purulente est parfois annoncée par la persistance de la fièvre, mais trop souvent aussi le thermomètre donne à ce sujet des renseignements erronés. Roux, Talamon, Monod ont insisté sur les rémissions trompeuses qui s'observent vers le 5e ou 6e jour et peuvent faussement faire croire à une résolution prochaine. Le retour de la lièvre après une rémission passagère est, au contraire, un bon indice de suppuration effectuée.

Talamon a rangé dans une catégorie spéciale certains cas où, en l'absence de tout état fébrile, la suppuration s'étend et produit des ravages qui peuvent aboutir à la septicémie et à la mort. C'est surtout dans les cas d'appendicites rétro-cœcalcs que cette marche insidieuse a été observée. Si l'étude de la température est manifestement insuffisante pour nous renseigner sur l'évolution de la pérityphlite, faut-il pour diagnostiquer la suppuration attendre, comme en d'autres régions, que la peau rougisse et que la fluctuation soit manifeste? Ce serait, dans la majorité des cas, s'exposer à un désastre. Ce dont il faut avant tout tenir compte, c'est de l'augmentation ou de la diminution de volume de la tuméfaction. Toute tuméfaction qui, malgré l'influence du traitement, augmente ou reste seulement stationnaire, doit être par cela même suspecte et commande l'intervention. Pour se rendre exactement compte des modifications de la tuméfaction, la palpation sera dans bien des cas insuffisante et le toucher rectal pourra alors être d'un grand secours.

Abandonné à lui-même et quel que soit son siège, l'abcès péri-appendiculaire peut se terminer par résolution, par ouverture à Y extérieur ou dans un organe voisin, par péritonite généralisée suraiguë.

La résolution, admise par Roux, n'est pas douteuse; elle a du reste été prouvée par Renvers qui, à plusieurs reprises, a obtenu du pus en ponctionnant des tuméfactions dont la résolution s'est effectuée dans l'espace de quelques semaines. L'ouverture spontanée, souvent favorable, est quelquefois suivie d'accidents dus aune évacuation incomplète de l'abcès. Elle peut se faire soit à la peau, ce qui est exceptionnel et toujours trop tardif, soit dans un des organes qui avoisinent la poche. Elle est fréquente dans le caBCum, plus rare dans le rectum, dans le vagin ou la vessie ; j'ai publié une observation clans laquelle l'abcès s'était fait jour à la fois dans la vessie et dans le péritoine.

Une péritonite diffuse rapidement mortelle est le résultat ordinaire de l'ouverture dans le péritoine d'un foyer péri-appendiculaire primitivement enkysté. C'est la crainte de cet accident qui n'est malheureusement pas excepJ tionnel et qu'on ne peut le plus souvent prévoir, quiest le principal argument contre le traitement médical de l'appendicite cl la temporisation à outrance.

Dans la description qui précède, j'ai en surtout en vue la forme la pins habituelle de l'appendicite enkystée. Il est des cas, je l'ai dit en passant, où les accidents évoluent sourdement et aboutissent à la formation de collections purulentes étendues, envahissant la région diaphragmatique et la plèvre; c'est dans ces formes insidieuses que Ton a noté l'ulcération des gros vaisseaux (Powel), la pyléphlébite, les abcès du foie, tontes complications qui se manifestent par leurs symptômes propres et aboutissent au bout d'un temps pins ou moins long à une terminaison fatale. Par contre, on voit quelquefois les accidents au début présenter les caractères de la péritonite généralisée avec sensibilité extrême du ventre, faciès grippé, collapsns, constipation opiniâtre; puis après 24 ou 48 heures, l'orage général se calme et les symptômes se localisent, soit à la fosse iliaque droite, soit à la partie inférieure de l'abdomen, aboutissant à la formation d'une ou de plusieurs collections purulentes enkystées isolées les unes des autres. C'est la forme clinique qui correspond à la description anatomique de la péritonite suppurée à foyers multiples (Nélaton). Elle est grave et se rapproche ainsi de la péritonite généralisée, mais elle est aussi, si tous les foyers sont reconnus et ouverts, susceptible de guérison, et c'est pour cette raison qu'il m'a paru préférable d'en parler à cette place.

Appendicite avec péritonite suppurée généralisée. — En dehors des cas où elle est le résultat de la rupture dans le péritoine d'un abcès périappendiculaire , cette forme de la maladie se présente dès son début avec des caractères de gravité qu'il faut bien savoir reconnaître, si l'on veut, par une intervention précoce, lutter contre elle d'une manière efficace. A la suite quelquefois d'un excès d'alimentation ou en dehors de tout écart de régime et sans cause occasionnelle appréciable, apparaît subitement au voisinage de l'ombilic, une douleur violente qui ne tarde pas à se diffuser à tout l'abdomen, mais dont le maximum parait toutefois siéger du côté droit du ventre. En même temps surviennent des vomissements d'abord alimentaires, puis bilieux, verdàtres, se répétant sans cesse, et s'établit une constipation absolue sans issue de matières ou de gaz, constipation si complète et si brusque que l'idée d'obstruction vient tout naturellement à l'esprit.

La langue est généralement saburrale, la température s'élève rapidement à 39 degrés ou au-dessus et le pouls, tout en conservant une certaine force, augmente de fréquence et bat de 120 à 140 fois par minute. A l'examen, le ventre, légèrement tendu au début, est surtout rigide, d'une dureté de bois qui rend impossible toute exploration profonde. Cette rigidité est générale et ce caractère la distingue quelquefois nettement de la rigidité défensive localisée que nous avons vue exister au début de l'appendicite enkystée. La palpation détermine partout de la douleur, mais un maximum douloureux existe manifestement à droite au point de Mac Burney : on le localise bien en exerçant à ce niveau une pression avec l'extrémité de l'index. Au fur et à mesure que les heures s'écoulent, et souvent très rapidement, les accidents s'aggravent. Aux vomissements bilieux succèdent des vomissements abondants de matières noirâtres, quelquefois fécaloïdes, les phéno-

[F. BRUN

mènes d'obstruction persistent et le ventre se ballonne en même temps qu'apparaît fréquemment de la rétention d'urine.

Le faciès s'altère, devient franchement péritonitique, avec les veux exeavés et cerclés de noir, le nez effilé, les narines pincées. La température oscille généralement entre 39 et 40 degrés, sans présenter du resd une courbe caractéristique. Le poids diminue de force et augmente de i'réquence, la respiration devient anxieuse et dyspnéique. On note une agitation extrême et souvent du subdélire. L'examen du ventre ne révèle en dehors de la douleur aucun signe spécial. On ne sent aucune tuméfaction localisée et la percussion ne donne relativement à l'existence d'un épanchement intrapéritonéal que des renseignements trop peu précis pour pouvoir être utilises. Seul, le toucher rectal pourra quelquefois faire percevoir une tuméfaction liquide dans le cul-de-sac péritonéal inférieur.

L'évolution de cette forme de péritonite appendiculaire est rapide et la terminaison fatale si le chirurgien n'intervient pas; l'intervention elle-même n'est que très rarement suivie d'un résultat heureux ; il peut en être ainsi cependant si l'on se décide précocement. La mort en cas d'abstention survient rarement après le 6e jour; elle a lieu parfois après 48 heures, plus souvent après 4 ou 5 jours; je l'ai vue, par une intervention, retardée jusqu'au 8e et même au 10e jour, jamais au delà.

Appendicite avec péritonite septique diffuse. — C'est la forme la plus maligne de la maladie, celle dont la marche est la plus rapide et qu'il v aurait intérêt à reconnaître le plus tôt; c'est malheureusement aussi celle qui à son début est le plus fréquemment méconnue. Elle prend, en effet, le plus souvent le masque d'une simple indigestion et se manifeste par l'apparition de vomissements peu abondants et d'une diarrhée souvent fétide. C'est exceptionnellement qu'on note, dans cette forme, de la constipation; je ne l'ai pour ma part, jamais observée.

La douleur abdominale n'est ordinairement pas très vive, elle siège souvent à l'épigastre et il faut une exploration attentive de la fosse iliaque pour v réveiller au point de Mac Burney la douleur caractéristique. Le météorisme manque et il est des cas où, jusqu'à la fin, le ventre reste plat, comme excavé, souple, d'exploration facile et sans que celle- ci, si profonde qu'elle soit, arrive à faire découvrir la moindre apparence de tuméfaction. Comme l'a très bien dit Jalaguier, ce qui caractérise cette forme, c'est l'absence presque complète de retentissement péritonéal, c'est aussi l'atteinte profonde portée d'emblée à l'état général, atteinte qui pourra passer inaperçue, mais qu'un examen attentif révèle cependant rapidement. La langue estsaburrale, rouge à la pointe et sur les bords; le faciès est terreux, plombé, les yeux profondément exeavés, entourés d'un cercle de bistre, la sclérotique jaunâtre ; la sol est vive, la respiration accélérée, courte, l'agitation extrême; la température, qui au début a pu atteindre 39 degrés, est le plus souvent dès le 2e jour à 7)1 degrés ou au-dessous, tandis que le pouls petit, filiforme, augmente considérablement de fréquence et bat 150, 160 fois à la minute. Il va, dans cette discordance du pouls et de la température, un élément de diagnostic et de pronostic dont il importe d'autant plus de tenir compte que le peud'inten-

site dos phénomènes abdominaux trompe souvent un observateur non prévenu.

La rapidité d'évolution de la péritonite septique d'origine appendiculaire est excessive et sa terminaison absolument fatale; il est des cas où, en 56 heures, la mort survient au milieu des signes habituels des intoxications suraiguës; rarement la vie se prolonge au delà du 4e ou du 5e jour. Au fur et à mesure que les accidents s'aggravent, la température s'abaisse, tandis que le pouls augmente de fréquence et devient de plus en plus faible; bientôt il disparaît aux radiales, les extrémités se refroidissent et la mort survient par collapsus cardiaque, sans que souvent l'intelligence ait perdu un seul instant de sa lucidité et sans qu'aucun autre symptôme (douleur, ballonnement du ventre) ait pu faire soupçonner une terminaison aussi rapide.

Appendicite chronique. — C'est un fait connu de tous que l'appendicite est sujette à récidives fréquentes. Elles surviendraient d'après Fitz dans 15 pour 100 des cas, dans 25 pour 100 d'après Krafft, dans 5C2 pour 100 d'après Richardson. Je crois avec Damaye qu'on arriverait à une proportion encore plus élevée si on tenait compte des accidents légers qui évoluent souvent à l'insu du médecin et doivent attentivement être recherchés. On peut dire avec Roux que tout appendice enflammé, cliniquement guéri, reste anatomiquement taré et porte en ses parois la menace permanente d'accidents nouveaux que fera naître un jour une cause occasionnelle quelconque, impossible à prévoir et par conséquent à éviter. Ce sont ces accidents qui caractérisent l'appendicite chronique, l'appendicite à rechutes (Talamon), l'appendicite à répétition (Damaye). Ils peuvent, en clinique, se présenter sous un aspect très variable.

Il est des cas où ils existent à l'état permanent sous forme de douleurs vagues, de tiraillements localisés à la fosse iliaque droite, gênant la marche et s' exagérant à la moindre fatigue, sans que la palpation fournisse aucun renseignement; ces douleurs spéciales sont souvent sous la dépendance; d'adhérences épiploïques. Plus souvent, après une crise plus ou moins violente, la guérison a paru complète, elle s'est maintenue telle pendant une ou plusieurs années, puis une crise nouvelle éclate avec ses caractères habituels, c'est une récidive dont l'évolution, comme celle de la crise initiale, pourra être absolument variable; plus souvent encore une crise généralement légère est suivie à brève échéance de l'apparition de nouveaux accidents qui se répètent ainsi quelquefois pendant des mois et des années à quelques semaines d'intervalle. A chacune de ces rechutes, les symptômes peuvent être les mêmes, à peine menaçants, mais il peut arriver aussi que, dès la deuxième attaque, plus souvent au début de la troisième, la mort survienne par péritonite généralisée. Yolz, en J8I5, a bien caractérisé la gravité de cette appendicite à rechutes en disant : c< Ce n'est pas le premier accès qui tue, c'est en général le second ou le troisième. »

DIAGNOSTIC

11 est en général facile de reconnaître une appendicite qui se présente avec ses caractères habituels et classiques; seules les formes anormales sont

[F BR UN

difficiles à diagnostiquer et l'erreur bien souvent n'est que le résultat d'un examen trop rapide ou incomplet.

Dans l'appendicite simple, la douleur abdominale qui marque le début des accidents peut évidemment faire croire tout d'abord à une colique hépatique, à une colique néphrétique, à une crise douloureuse d'entérocolite.

L'hésitation sera généralement de courte durée si on a soin de bien attentivement préciser la localisation de la douleur à la pression. La constatation d'un point douloureux fixe, dans la fosse iliaque droite, accompagné de contracture localisée de la paroi, ne laisse généralement aucun doute et ce n'est que très exceptionnellement que Ton pourra être induit en erreur par le point de coté de la pneumonie souvent abdominal chez l'enfant, par la douleur de la coxalgie ou de la sacro-coxalgie.

L'appendicite enkystée avec tuméfaction perceptible à la palpation est plus facile encore à reconnaître si l'on tient compte, comme il convient, de l'évolution des accidents. La situation de la tuméfaction en un point assez éloigné de la fosse iliaque droite peut cependant quelquefois prêter à confusion, et l'appendicite rétro-caecale pourra quelquefois ainsi être confondue avec un abcès périnéphrétique, l'appendicite pelvienne avec une périmétrite, un abcès du ligament large.

La péritonite purulente généralisée d'origine appendiculaire est plus souvent méconnue, et lorsque les symptômes qui la caractérisent apparaissent brusquement, c'est souvent à l'étranglement interne que Ton pense tout d'abord. Ransohoff, Hartley, Peyrot ont publié des observations où cette confusion avait été commise et tout dernièrement Nélaton, à la Société de Chirurgie, a insisté sur ce point. Peut-on, comme on Ta dit, se baser sur les arguments fournis par le thermomètre pour faire le diagnostic et faut-il ne diagnostiquer l'étranglement que dans les cas où la température reste normale ou s'abaisse? on se trouvera mieux, je crois, de tenir compte des renseignements fournis par la palpation et de rechercher avec soin comme indice d'appendicite la douleur de la fosse iliaque droite, qui, même en cas de péritonite généralisée, est en ce point plus marquée que partout ailleurs.

C'est encore cette localisation de la douleur qui, en présence d'une péritonite généralisée manifeste, pourra permettre de la rapporter à sa véritable cause, et de distinguer la péritonite appendiculaire de la péritonite par perforation de l'estomac ou du duodénum (Hartmann, AValter), par rupture des voies biliaires (Faure). La distinction est dans ces cas pourtant souvent difficile, quelquefois même impossible, mais, toutes les fois que chez l'enfant on se trouvera en présence d'une péritonite par perforation, il faudra songer de préférence à l'appendicite, car, ainsi que Leudet l'avait déjà indiqué en 1859, les perforations de l'appendice sont à elles seules plus communes que toutes les autres perforations du tube digestif.

J'ai dit, en traitant de la symptomatologie, que la péritonite septiqui appendiculaire était assez souvent méconnue à son début : c'est à une simple indigestion, à un embarras gastrique, à un début de fièvre typhoïde que l'on pense tout d'abord, et seule la palpation du ventre pourra là encore

{'aire faire le diagnostic en réveillant au point précis la douleur caractéristique qui dans ces cas devra être recherchée avec d'autant plus d'attention qu'elle est souvent à peine marquée.

La douleur localisée sera encore le seul signe qui permettra de rapporter à leur véritable cause les accidents qui caractérisent l'appendicite chronique qui, dans quelques cas, ainsi que j'en ai observé deux exemples, pourrg être confondue avec certaines formes légères et localisées de péritonite tuberculeuse.

J'ai trop insisté sur l'importance prépondérante que j'accordais, pour le diagnostic de l'appendicite, à la localisation de la douleur au point de Mac Burncy, pour ne pas mentionner que dans certains cas exceptionnels on pourra précisément être trompé par la recherche de ce signe même. Routier, Schwartz, Frànkel ont signalé des cas où tous les phénomènes douloureux de l'appendicite se produisaient dans la fosse iliaque gauche, la droite restant absolument normale. Ce n'est qu'en ayant présente à l'esprit la possibilité de cette anomalie que l'on pourra espérer éviter une erreur.

L'appendicite reconnue et la variété déterminée, il serait encore dans bien des cas important de pouvoir diagnostiquer l'état des lésions. Dans une appendicite enkystée, la suppuration est-elle déjà effectuée, aucun signe précis ne nous renseigne à cet égard. Tout le inonde s'accorde à repousser, pour éclairer le diagnostic, la ponction exploratrice proposée par Renvers : elle est, comme a dit Roux, inutile et dangereuse. Ce qu'il faut savoir, c'est que la suppuration est précoce. Roux, Reclus ont toujours rencontré du pus, quelque rapide qu'ait été leur intervention. Sur 106 cas, vérifiés par l'opération et l'autopsie et recueillis par Krafft, tous ont présenté un foyer purulent.

La crise appendiculaire terminée, reste-t-il au niveau de l'appendice une lésion capable de nous éclairer sur la possibilité d'une récidive? Il est le plus souvent impossible de le préciser, et nombre de fois la récidive est survenue chez des enfants dont le ventre était redevenu absolument souple et pouvait être palpé sans déterminer la moindre douleur. En somme, autant de questions, autant d'inconnues, et comme l'a écrit Ricard, « c'est le gros point noir du diagnostic et cette incertitude pèsera longtemps sur la thérapeutique ».

PRONOSTIC

On ne saurait à l'heure actuelle rien affirmer de précis au sujet de la gravité générale de l'appendicite, les documents qui pourraient servir à l'établir étant absolument contradictoires. A consulter certaines statistiques médicales, on serait porté à la considérer comme extrêmement bénigne. — fiuttmann, relevant tous les cas de pérityphlite traités à l'hôpital Moabit de 1879 à 1890, en compte 96 avec 5 seulement terminés par la mort, et encore, parmi ces 5 cas mortels, il y avait des faits de tuberculose et de cancer, hirbringer en 4 ans a traité 120 cas de pérityphlite; il a eu 78 pour 100 de guéri sons, 12 pour 100 d'améliorations et 10 pour 100 de morts. D'après

[F. BRUN.J

Renvers, sur 2000 cas observés en 6 ans dans l'armée allemande, la guérison aurait été obtenue sans opération dans 90 pour 100 des cas. Galliard, réunissant les statistiques publiées par Guttmann, Hollànder, Fûrbringer, Fowler, Baring, Revilliod, Curschmann et Renvers, arrive à la proportion de 95,21 pour 100 de guérisons. Cette appréciation si favorable répond mal à ce que nous voyons dans 1rs services de chirurgie.

Dans la thèse de Mlle Gordon, qui contient les observations recueillies à l'hôpital Trousseau dans le service de Lannelongue suppléé par Broca, nous trouvons, sur 77 cas, 52 guérisons et 25 morts; sur 45 cas que j'ai moi-même observés à l'hôpital des Enfants en 1895 et 1896, j'ai eu 52 guérisons et 15 morts. De semblables différences, quelque suprenantes qu'elles paraissent, s'expliquent cependant assez aisément. Gommera écrit autrefois Berger, les chirurgiens ne voient que les cas graves et ne peuvent fournil' de renseignements précis sur le nombre relatif des appendicites bénignes et de< appendicites graves; inversement les médecins ont à soigner surtout les appendicites légères ou de moyenne intensité qui se terminent en effet souvent par la guérison, et leurs relevés pèchent certainement par l'omission des péritonites généralisées, si habituellement mortelles.

Ce qu'on peut affirmer sans crainte d'être contredit, c'est en somme la gravité excessive de la péritonite appendiculaire généralisée, purulente ou septique, la bénignité relative au contraire de l'appendicite simple ou compliquée de péritonite enkystée; il resterait à connaître la fréquence relative de chacune de ces formes, mais aucun document à l'heure actuelle ne peut servir à l'établir; il importe toutefois de ne pas perdre de vue que c'est dans l'enfance que l'on observe le plus souvent les formes suraiguës et aiguës. Ce qui montre bien, d'autre part, que le pronostic de l'appendicite ne saurait être en tous les cas trop réservé, c'est l'impossibilité où l'on se trouve le plus souvent, en présence d'un cas déterminé, de préciser d'une façon certaine son évolution ultérieure. L'appendicite enkystée la mieux caractérisée, celle qui semble le plus normalement marcher vers la résolution, peut brusquement donner lieu par ouverture dans le péritoine à une péritonite promptement mortelle et cette complication rare, je le veux bien, mais trop réelle, peut se produire sans qu'aucun signe spécial soit de nature à la faire prévoir.

Sans extension au péritoine général, la péritonite enkystée peut par ellemême, dans sa forme insidieuse, aboutir à la mort par cachexie lente et c'est alors que l'on voit se produire les complications viscérales telles que la pyléphlébite. les abcès du foie ou de la rate. Il n'est pas jusqu'à l'appendicite simple qui ne laisse après elle l'incertitude la plus inquiétante. Nous en savons la récidive fréquente dans 15 pour 100 des cas d'après Fitz, dans 25 pour 100 d'après Kraft, dans 52 pour 100 d'après Richardson, et non seulement nous sommes incapables de distinguer les cas dans lesquels la récidive a des chances de se produire, mais nous ne pouvons également prévoir, dans le cas où la récidive se produira, si la seconde crise sera bénigne comme la première ou si elle n'évoluera pas dans le sens de la péritonite généralisée. Comme l'a écrit Roux, « le professionnel de l'appendicite garde

dans son tissu adénoïde, dans les cicatrices résiduales péri-appendieulaires

ou pariétales, tous les éléments nécessaires pour contracter une nouvelle périlyphlite à l'occasion de toutes les hyperémies physiologiques, indigestions, refroidissements, menstruation, etc. ». Une semblable menace, qui n'esl que trop réelle, ne plaide guère en faveur de la bénignité de l'appendicite; elle constitue l'argument le plus puissant en faveur de la résection appendiculaire.

TRAITEMENT

Dans son importante communication du mois de mars 1896 à l'Académie de médecine, Dieulafoy a fait, au sujet du traitement de l'appendicite, une déclaration de principes des plus catégoriques. « Il n'existe pas, a-t-il dit, le traitement médical de l'appendicite; le traitement médical n'est bon qu'à l'aire perdre un temps précieux; le traitement chirurgical est le seul traitement rationnel, il est le seul qui mette à l'abri des accidents immédiats et des accidents éloignés ; il est le seul qui prévienne les rechutes et leurs conséquences. » Bien qu'en matière d'appendicite je sois un partisan convaincu le l'intervention et de l'intervention rapide, je ne crois pas cependant qu'on puisse résumer toute la discussion relative au traitement de cette affection en une formule aussi concise.

11 est des cas où l'indication est formelle et l'hésitation impardonnable, c'est lorsqu'il existe une péritonite généralisée ou lorsqu'on constate l'existence d'un abcès qui, comme on Ta dit, est prêt à crever la peau, comme il grève les yeux de l'observateur. Dans ces deux cas, l'intervention chirurgicale s'impose et le traitement médical ne peut être que secondaire.

S'agit-il, au contraire, d'une appendicite simple, d'une crise appendiculaire dont la durée est éphémère et sur la nature de laquelle il est tout ta fait exceptionnel que l'on puisse se méprendre, c'est incontestablement au traitement médical qu'il faut avoir recours et l'extirpation de l'appendice ne devra être discutée que la crise terminée, à titre préventif.

Restent les cas les plus nombreux d'appendicite avec péri-appendicite enkystée au sujet desquels, malgré des discussions multiples et des concessions réciproques, l'accord est loin d'être fait entre médecins et chirurgiens. l'appuyant sur ce fait indéniable que la guérison spontanée est fréquente et la terminaison fatale relativement exceptionnelle, les médecins préconisent contre elles le traitement médical, Texpectation. Les statistiques semblent, à première vue, leur donner raison et hypnotisés par elles ils oublient volontiers les observations trop nombreuses de malades atteints de pérityphlite localisée marchant normalement vers la résolution qui, brusquement, ont succombé à une péritonite généralisée par rupture de la poche; ils oublient aussi que 1 appendicite enkystée à foyer primitivement unique peut, quand elle se prolonge, se compliquer de foyers secondaires difficiles à reconnaître et dont la présence a été trop souvent la cause d'insuccès lors d'interventions trop tardives; ils oublient encore que l'appendicite enkystée subaiguë, sans bruit, insidieusement, aboutit trop souvent à des lésions caecales secondaires

[F. BRUN

qui se traduisent, on cas de suivie, par rétablissement d'un anus contre nature ou de fistules pyo-stercorales difficiles à guérir quand elles n'entrainenl pas la mort par pyléphlébite et par suppuration du foie.

('/est la crainte de ces différentes complications et la conviction absolue que, dans la majeure partie des cas où elles se sont montrées, une intervention rapide eût permis de les éviter, qui m'ont rendu de plus en plus circonspect au sujet du traitement médical de l'appendicite enkystée. J'y ai recours cependant et j'en ai bien souvent vérifié la valeur, mais je ne m'y attarde jamais très longtemps.

Voici en peu de mots comment j'ai coutume de procéder. Quand je vois un malade chez lequel le diagnostic d'appendicite enkystée me parait non pas probable mais certain, si les accidents n'offrent en eux-mêmes aucun caractère menaçant, j'essaie du traitement médical. Si après 24 heures je constate une amélioration, si légère soit-elle (diminution de la douleur, abaissement de la température, meilleure tenue du pouls), je continue à temporiser; mais si la température n'a subi aucun changement, si la douleur reste très vive, si le pouls demeure fréquent et, à plus forte raison, si une aggravation est survenue, je ne prolonge pas davantage ma tentative de traitement médical, je procède à l'opération. Une semblable manière de faire a peut-être l'inconvénient de soumettre quelquefois à l'opération des malades qui auraient pu guérir spontanément ; j'ai la ferme conviction qu'elle a plus souvent encore l'avantage de parer à des désastres. Ce qu'il faut savoir, du reste, c'est que dans les cas où elle s'adresse à une pérityphlite nettement enkystée, à une appendicite à tumeur, l'intervention chirurgicale est le plus souvent favorable. Je n'ai pour ma part jamais vu survenir d'accident en pareil cas et j'ai pourtant, comme je le dirai plus loin, l'habitude de rechercher longuement l'appendice et de l'enlever presque toujours.

Un autre point qu'il importe de bien mettre en évidence, car il est de nature à justifier l'intervention, c'est que, quelque précoce que soit l'opération, toujours on tombe sur du pus. Roux, Reclus ont depuis longtemps insisté sur ce point et j'ai moi-même bien souvent constaté et fait constater à ceux qui m'assistaient que les lésions que l'on rencontre sont, dans la très grande majorité des cas, plus avancées et plus étendues que ne pouvait le laisser croire l'analyse attentive des phénomènes cliniques.

Il n'est que juste pourtant de faire remarquer que l'opération pratiquée en pleine crise laisse assez souvent à sa suite une éventration plus ou moins considérable de la paroi, mais la crainte de cet accident, auquel il est d'ailleurs plus tard facile de remédier, ne saurait à elle seule faire pencher la balance du coté de la temporisation quand même. Que l'idéal soit, ainsi qu'on l'a dit, d'attendre la disparition des phénomènes inflammatoires pour intervenir plus tard radicalement, c'est-à-dire pratiquer la résection de l'appendice pendant la période d'accalmie, je n'en disconviens pas, mais tout compte fait, et en ne considérant, bien entendu, que les appendicites enkystées, je crois que le chirurgien qui se conformera aux indications que j'ai cherché à préciser obtiendra un chiffre de succès plus élevé qu'en temporisant et en s'acharnant à aboutir à la résolution par le traitement médical.

APPENDICITE. lôT

Ces indications générales étant bien établies, il me faut maintenant fixer d'une façon plus précise les règles thérapeutiques applicables à chaque cas particulier. S'agit-il d'une crise appendiculaire ou (rime appendicite enkystée à son début, le traitement médical devra être, à mon avis, compris de la façon suivante.

Avant tout, et quel que soit le degré de la constipation, on s'abstiendra des purgatifs et des lavements, leur emploi intempestif n'étant que trop souvent la cause de la perforation de l'appendice ou de l'extension de la péritonite primitivement enkystée. Le danger des purgatifs semble reconnu aujourd'hui par tous ceux qui ont eu à soigner beaucoup d'appendicites (Moizard, Legendre, Routier, Jalaguier, etc.). J'y insiste cependant, car tout dernièrement encore à la Société de Chirurgie, puis à l'Académie, Lucas- Championnière a émis à ce sujet un avis tout à fait opposé.

Pour favoriser le développement des adhérences protectrices et limiter autant que possible le foyer infectieux, ce qu'il faut avant tout chercher à obtenir, c'est l'immobilisation absolue de l'intestin. On y arrive en soumettant les malades à une immobilité complète, à une diète sévère et en leur faisant prendre de l'opium à dose proportionnée à leur âge. L'utilité de la diète se fait d'autant plus rigoureusement sentir que les vomissements sont plus fréquents. Pour calmer ou tromper la soif qui est toujours vive, on peut soit donner à sucer de petits fragments de glace, soit de temps à autre faire prendre par cuillerées à café une boisson glacée très légèrement alcoolisée {Champagne ou cognac coupé d'eau).

Pour l'administration de l'opium, j'ai recours soit à une potion contenant, pour 120 grammes d'excipient, 5 ou 10 centigrammes d'extrait thébaïque et 1 gramme de benzonaphtol à donner par cuillerées à soupe de deux heures en deux heures, soit, si les vomissements par leur fréquence contreindiquent l'administration de l'opium par la voie stomacale, à une injection de 1/4 à 1/2 centigramme de chlorhydrate de morphine quia en même temps l'avantage de calmer l'agitation et la douleur locale. Les sangsues, les ventouses scarifiées réussissent quelquefois bien à ce dernier point de vue. Je crois qu'il vaut mieux s'en abstenir en raison de la gène qu'elles occasionnent plus tard si une intervention chirurgicale devient nécessaire, et j'estime que l'on obtient un résultat aussi satisfaisant par l'application bien surveillée d'une vessie de glace au niveau de la fosse iliaque.

L'effet de cette médication rigoureusement appliquée est souvent très rapide et son efficacité se traduit par un abaissement de la température et du pouls, par la diminution ou la suppression complète des vomissements, par l'atténuation de la douleur locale. Elle sera dans ce cas continuée avec la même sévérité jusqu'à disparition complète de la fièvre et de la sensibilité; c'est seulement alors et quelquefois après 8 ou 10 jours que l'on pourra sans danger provoquer une évacuation du tube intestinal et revenir à l'alimentation. Pour vider l'intestin, je préfère aux lavements l'emploi de suppositoires glycérines qui rarement échouent ; quant à l'alimentation, elle ne doit être reprise que lentement et longtemps surveillée, consistant surtout en matériaux de digestion facile : lait, œufs, légumes cuits en purée.

[F. BRUN

Dans les cas où, après 2i ou 56 heures au plus, le traitement médical n'a été suivi (rancune amélioration, à pins forte raison dans ceux où la situation s'aggrave, il faut intervenir. En quoi consistera cette intervention? Toutes réserves faites au sujet des cas d'appendicites enkystées de siège anormal, c'est à l'incision de la paroi au-dessus de l'arcade, à l'incision de Roux qu'il est préférable de recourir. Plus sûrement (pie l'incision au voisinage du bord externe du muscle droit, elle vous conduit directement sur le loyer. Par une incision de 10 à 15 centimètres, parallèle au ligament de Fallope, à un travers de doigt en avant de l'épine iliaque, mi-partie au-dessus, mi-partie au-dessous de cette épine, on traverse couches par couches la paroi jusqu'au péritoine. Arrivé sur le péritoine, on l'incise dans la partie supéroexterne de la plaie, l'index est alors engagé entre l'intestin qu'il refoule en dedans et la paroi abdominale externe, puis le décollement et l'exploration sont poussés en arrière lorsque le pus n'a pas jailli tout d'abord.

Il est des cas, c'est la règle pour l'appendicite rétro-csecale, où l'on n'arrive jusqu'à l'abcès ([n'en traversant la cavité péritonéale intacte. C'est pour ces cas que Quénu a conseillé de se contenter de placer au contact du loyer purulent une mèche de gaze aseptique, destinée à guider pour ainsi dire son évacuation. Je n'ai pour ma part jamais recours à cette manière de faire, et comme Routier, je me suis toujours bien trouvé de procéder d'emblée à l'ouverture de l'abcès, quel que soit son siège, après avoir pris la précaution de protéger à l'aide de gaze aseptique la partie saine du péritoine.

L'abcès ouvert, faut-il oui ou non rechercher l'appendice? L'ouverture simple de l'abcès est évidemment dans bien des cas suivie de guérison complète; il n'en est pas moins vrai que les observations ne sont pas rares où une fistule longtemps persistante a nécessité une intervention secondaire et n'a guéri qu'après résection de l'appendice. Deux fois j'ai dû intervenir dans ces conditions et les appendices que j'ai ainsi extirpés présentaient des lésions, qui, très certainement, n'auraient jamais guéri spontanément; c'est pour cela que, toutes les fois que je le puis, je cherche, dès ma première intervention, à enlever l'appendice* ne craignant pas de fouiller, pour le découvrir, les fausses membranes épaisses, qui le plus souvent l'entourent; je n'ai du fait de ces manœuvres jamais observé aucun accident. Que j'aie ou non réussi dans ma tentative, je m'abstiens dans ces cas toujours de lavages, je craindrais en y ayant recours d'inoculer le péritoine, jusque-là intact.

Je ne saurais m'arrêter longuement sur les manœuvres opératoires que nécessite le traitement chirurgical des péritonites appendiculaires généralisées. Je me bornerai à faire remarquer que c'est dans les cas seulement où l'intervention sera précoce qu'elle pourra être suivie de succès. Je crois avec la plupart des chirurgiens que, dans ces cas, la seule chance de s;ilul réside dans une laparotomie médiane suivie du lavage et de la toilette aussi complète que possible de la cavité péritonéale. Pour assurer et faciliter le drainage, je pratique volontiers, comme le conseille Berger, en dehors de la longue incision médiane, une incision supplémentaire dans chacune des

fosses iliaques. Ces manœuvres diverses ne sont, il faut bien l'avouer, que rarement efficaces : elles ne le sont jamais, je crois, lorsqu'on se trouve aux prises avec eelte forme spéciale d'appendicite qui, dès son début, s'accompagne de péritonite septique. La mort est dans ces cas si inexorablement fatale que l'utilité de l'intervention pourrait être sérieusement mise en doute s'il ne fallait compter avec une erreur possible de diagnostic; j'en ai eu récemment un exemple. Chez une fillette qui présentait tous les signes de la septicémie péritonéale (teint plombé, pouls ultra-rapide, température peu élevée, souplesse du ventre), j'ai trouvé, non enkysté, du reste, un pus laeleseenl, très différent du bouillon sale que je m'attendais à rencontrer. La résection de l'appendice gangrené et le drainage du péritoine m'ont permis d'obtenir une guérison dans un cas, qui, cliniquement, et après analyse attentive, m'avait paru désespéré.

Pour en avoir fini avec l'étude du traitement de l'appendicite, il me reste à envisager les indications de la résection appendiculaire pratiquée à froid, en dehors des crises. Préconisée par Trêves en 1887, cette opération a depuis fait ses preuves, et si, dans certains eas, la recherche de l'organe a été difficile et quelquefois même sans résultat, il n'en est pas moins établi que, pratiquée avec toutes les précautions désirables, elle n'est que très exceptionnellement suivie d'accidents. Bull, de New-York, a publié en 1874 une statistique de 450 résections avec 8 morts, soit 1.77 pour 100 de mortalité. Pioux, sur une série de 95 cas d'appendicites opérées à froid, n'a perdu qu'un seul opéré qui succomba à une embolie avec une plaie guérie par première intention; aussi a-t-il pu écrire : « C'est une opération idéale, assez facile, elle supprime l'épée de Damoclès, toute chance de récidive et elle n'affaiblit point la paroi abdominale. »

Bull, il est vrai, a rapporté le cas d'une femme de 65 ans atteinte d'appendicite chronique avec des rechutes revenant régulièrement depuis 6 mois toutes les trois semaines. L'incision faite, il trouva l'appendice englobé dans une masse si épaisse d'exsudats plastiques, qu'il préféra refermer la plaie plutôt que d'exposer la malade aux risques d'une résection dont elle n'aurait probablement pas pu supporter la longueur. Delorme, en 1895, a, de son côté, rapporté à la Société de Chirurgie un cas où l'appendice ne put être trouvé malgré des recherches prolongées, et où le malade mourut de choc en vingt-quatre heures. Ces faits malheureux prouvent évidemment que l'appendicectoinie à froid perd quelquefois de la bénignité qui lui est habituelle, mais ils ne doivent pas moins être considérés comme très exceptionnels. La résection à froid de l'appendice dans les appendicites à répétition est du reste aujourd'hui généralement admise et la seule question qui se discute, c'est de savoir si une crise appendiculaire nettement constatée est une raison suffisante pour conseiller l'intervention, ou si, pour se résoudre à cette nécessité, mieux vaut attendre que par une ou plusieurs crises nouvelles, la lésion ait manifesté nettement de sa persistance et de son meurabilité. Dans la récente discussion provoquée par Merklen, à la Société médicale des hôpitaux, Moizard, Rendu, Siredey, Legendre se sont montrés favorables à une opération précoce et tout au plus, pour la légitimer, ont-ils

[F. BRUN

demandé L'apparition d'une première récidive. Il est à remarquer, d'au™ part, que la persistance dans la fosse iliaque droite, même après une seuil crise, d'une tuméfaction ne tendant pas à résolution, a été considérée par Schwartz et par Quénu comme une indication suffisante de l'opération. Si l'on réfléchit après cela que les exemples ne sont pas exceptionnels m péritonites mortelles survenues dés une seconde crise et alors que la première, d'ailleurs légère, n'avait laissé après elle aucune trace appréciable on sera porté à conclure que, dussent être ainsi réséqués des appendices qui n'auraient donné lieu à aucun nouvel accident, l'opération est cependant justifiée toutes les fois qu'une crise d'appendicite a été nettement et indiscutablement diagnostiquée.

Je crois avec Roux que, comme les amygdales, l'appendice qui a été une fois infecté ne reconquiert qu'exceptionnellement son intégrité primitive, et que les foyers mal éteints qu'il renferme constituent un perpétuel danger. Devant une semblable menace et jusqu'à ce qu'on soit arrivé à diagnostiquer cliniquement les appendicites à évolution dangereuse et celles à guérisei certaine et complète, je conclus à l'intervention, même après une ^eule crise, et cela d'autant plus que. bénigne en tout état de cause, l'opération sera d'autant plus facile, et partant moins dangereuse, qu'elle sera plus précoce.

ICTERES. 141

Yl ICTÈRES

PAR LE Dr L. RÉNON

Chef de clinique à la Faculté de médecine de Paris.

Chez les enfants, l'ictère peut apparaître à tous les âges, et, comme chez les adultes, son évolution clinique est tout entière sous la dépendance de la cause qui lui a donné naissance. Une classification purement étiologique et pathogénique permettrait de rendre compte de tous les cas, mais, en raison de l'obscurité qui règne sur la genèse des diverses variétés d'ictère, elle est encore impossible à l'heure actuelle. Si Ton jette un coup d'œil d'ensemble sur les multiples modalités de l'ictère dans les premières années de la vie, on voit immédiatement que, très commune dans les premiers jours, l'affection devient beaucoup plus rare par la suite. Cette fréquence de l'ictère chez les nouveau-nés, quelle qu'en soit l'origine, attire tout d'abord l'attention, en raison des conditions bien déterminées dans lesquelles il survient, et nous impose une description particulière de l'ictère des nouveau-nés.

Chez les enfants plus âgés, l'ictère diffère peu de celui qu'on observe chez l'adulte, et ne s'en distingue que par quelques caractères propres à toutes les maladies de l'enfance.

Cette étude comprendra donc deux grandes parties : la première, la plus importante, sera réservée à l'ictère des nouveau-nés; la seconde traitera de l'ictère des enfants plus âgés.

Nous n'entrerons ici dans aucune considération générale sur l'ictère ; la question est bien mise au point dans les traités récents de pathologie médicale, et nous ne croyons pas utile de la discuter ici1.