I. — ICTÈRES DES NOUVEAU-NÉS

Chez les nouveau-nés, on doit décrire non pas un ictère, mais des ictères, différant les uns des autres par leurs causes, leurs lésions et leurs allures cliniques.

Le nouveau-né peut être atteint des affections qui donnent l'ictère chez les adultes et présenter de la lithiase biliaire, des infections légères des conduits biliaires, des lésions hépatiques graves; l'ictère est alors sous la dépendance de conditions pathogéniques et étiologiques bien élucidées pour la plupart; il est secondaire, il est symptomatique. Dans d'autres cas, et ce sont les plus fréquents chez le nouveau-né, l'ictère apparaît le second ou le

(*) Chauffard. Traité de médecine, t. III. — Bon. Manuel de médecine, t. VI. — Dieulakoy. Manuel de pathologie interne, 10" édition. 1897. t. III, p. 638.

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I fâ ABDOMEN KT ANNEXES.

troisième jour après îa naissance, pour disparaître an bout de peu de temps, sans laisser de traces; cet ictère a une individualité clinique bien marquée, mais ses causes sont obscures, puisqu'on discute encore sur sa genèse; m peut, sans rien préjuger de sa nature, le décrire sons le nom d'ictère dit idiopathique des nouveau-nés. Enfin, mais beaucoup pins rarement, les enfants peuvent être atteints, à celle époque de la vie, de troubles gastrointestinaui accompagnés d'une coloration bronzée spéciale de la peau, et d'hématuries abondantes : il s'agit ici d'un ictère tout particulier auquel pour des raisons que nous aurons à donner pins tard, nous réserverons la dénomination de maladie bronzée hématurique des nouveau-nés.

Ictère dit idiopathique, maladie bronzée hématurique des nouveaunés, ictères symptomatiques, telles sont les trois grandes divisions que nous allons suivre dans l'étude de l'ictère des nouveau-nés.

A. — Ictère dit idiopathiqle des nouveau-nés.

Historique. — Connu depuis fort longtemps, cet ictère na réellement été distingué des diverses variétés de jaunisse que par Levret qui, parmi toutes les causes qu'il essaye de déterminer, attribue à la présence du sang dans le cordon et à sa putréfaction une influence sur l'état du foie. Baumes, dans un travail présenté à l'Académie de chirurgie en 1785, incrimine la rétention du méconium comme cause d'ictère des nouveau-nés. Ses idées sont acceptées par les auteurs qui lui succèdent, notamment par Girtamer et Dervées.

Breschet fait jouer un grand rôle à la congestion exagérée de la peau dans la production de la couleur jaunâtre, idée partagée ensuite par Billard, And rai et Yalleix.

Hervieuxne voit dans l'ictère des nouveau-nés qu'un ictère ordinaire, par rétention de la bile dans le sang : c'est un ictère biliphéique. Porchat partage cette idée, et va même jusqu'à prétendre que cet ictère ressemble à l'ictère catarrhal de l'adulte.

Telle n'est pas l'opinion des auteurs suivants : l'ictère hémaphéique, mis en honneur par Gubler, explique I ictère des nouveau-nés. Soutenue par Meckel et Virchow, cette idée trouve un appui sérieux dans les travaux français, ceux de Budin en 1876, ceux de Porak en 1878 et en 1879. Le remarquable article du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, écrit par Depaul1, achève d'entraîner tontes les convictions ( 1879). Depuis cette époque, une série de travaux publiés à l'étranger, notamment en Allemagne] et fort bien exposés dans une étude des plus intéressantes de Max Runge'.nc semble pas confirmer cette opinion de l'origine hémaphéique de l'ictère, soutenue aussi par Bauzon dans une communication sur l'ictère des très jeunes enfants et présentée au congrès de Rome en 189 V.

(*) Depaul. Article Nouveau-né. Dictionnaire Dechambre, t. XIII, ± partie, p. <>r>9.

Mas Runge. Die Krankheiten der ersten Lebenslage. Stuggart. 1893, p. 216. r'i .1. Bauzon. I. 'ictère des nouveau-nés. Congrès <!<■ Rome, 1894, et la Médecine infantile, 15 juin 1894, p. 507,

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Telles sont les phases de l'évolution de l'ictère idiopathique des nouveaunés : bien des points n'en sont pas nettement déterminés à l'heure actuelle.

Étiologie. — L'étiologic de cette forme d'ictère est très obscure. Il est de tous les temps et de toutes les latitudes; « il n'est pas le propre d'une race, et est aussi visible chez le noir que chez le blanc » (Bauzon), Selon West, il serait plus fréquent en été et en automne, mais on ne saurait admettre avec lui qu'il se montre plus souvent ta Paris qu'à Berlin. Dans tous les pays, la fréquence parait être la même, et Bauzon a vu qu'en Italie, à Venise, Milan, Turin, l'affection n'était pas moins rare qu'en France.

Le sexe ne parait guère avoir qu'une influence peu considérable; les fdles seraient cependant plus prédisposées que les garçons ; sur 240 observations, on trouverait 142 filles et 48 garçons (Bauzon).

Dans les maternités et dans les classes indigentes, la maladie est assez commune et présente souvent un aspect plus grave.

Dans une même famille, plusieurs enfants peuvent être atteints : dans une famille de 7 enfants, Bauzon a vu 6 d'entre eux atteints d'ictère.

Baumes a invoqué l'expulsion tardive du méeonium ; mais on a remarqué que les enfants qui avaient rendu leur méeonium dans les délais normaux étaient atteints d'ictère tout comme ceux qui l'avaient rendu plus tard; Bauzon a même cru remarquer « que les enfants qui rendaient un méeonium plus abondant, dans un espace de temps plus restreint, étaient moins exposés à l'ictère que les autres ».

Le chloroforme, donné pendant l'accouchement, a été fortement incriminé par certains auteurs : le chloroforme n'étant employé dans notre pays que pour les accouchements longs et difficiles, c'est plutôt ta la longueur de l'accouchement et aux souffrances subies par le fœtus qu'il faut, en pareil cas, attribuer le développement de l'ictère : ce dernier manque rarement à la suite de présentations anormales ou après une opération obstétricale laborieuse.

Plus l'enfant est faible, plus il est prédisposé à l'ictère : la jaunisse coïncide avec le sclérème et l'œdème des nouveau-nés ; on la rencontre plus souvent chez les enfants élevés artificiellement, surtout avec des biberons, que chez les enfants nourris au sein. Dans cet ordre d'idées, la faiblesse congénitale joue certainement un rôle. Sur 240 enfants atteints d'ictère, Bauzon a constaté que plus de 90 étaient venus au monde avant terme ou étaient jumeaux.

Pour Porak1, une des causes de l'ictère du nouveau-né, sinon la principale, serait la ligature tardive du cordon. Lorsque après la naissance on attend deux minutes pour lier le cordon, on augmenterait environ de 50 grammes la quantité totale du sang de l'enfant, d'après Bauzon, ce qui produirait pour un eufant de 5 500 grammes, une accroissance de 1/70 de son poids. D'après Budin, par la ligature tardive, on donnerait à l'enfant un tiers de son sang en plus : Schùcking2 admet même que, dans ces conditions, c'est la moitié du

(') Porak. Considérations sur l'ictère des nouveau-nés. Thèse de Paris, 1878.

(2) SchCcking. Zur Physiologie der Xacligeburtperiode Untersuchungen. Berlin klin. Wochens 1877 n" 1 et -2.

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sang qu'on donne en plus à l'enfant. En comptant les globules, M. Iiayein a pu \<>ir que la ligature tardive augmentait de 489 000 globules par millimètre culte la richesse globulaire de l'enfant. M. Helot1 a compté 902 652 globule! et M. Porak 845 135 globules de plus par millimètre cube. Mais les jours suivants, la quantité de globules ainsi augmentée diminue d'une façon progressive (Helot) : il y a donc destruction globulaire, et destruction globulaire plus marquée (pie chez les enfants auxquels on a pratiqué la ligature précoce. L'ictère résulte de cette destruction globulaire, et devient beaucoup plus fréquent chez ces derniers enfants.

Bauzon n'accepte pas cette idée étiologique de Porak.

Tout récemment, Knœpfelmacher2, dans une étude faite à la clinique de Schauta (de Vienne) sur l'ictère des nouveau-nés, a démontré que l'examen microscopique du sang pendant la première semaine de la vie permet de constater qu'il n'existe pas de destruction de globules rouges, mais au contraire une néoformation intense de ces globules rouges.

Tout cela rend encore bien obscure l'étiologie de l'ictère des nouveau-nés.

Pathogénie. — Si cette étiologie est peu nette, il faut avouer qu'à l'heure actuelle la pathogénie n'est pas mieux étudiée.

Depaul, dans son remarquable article, et Bauzon avaient conclu à l'origine hématogène de cet ictère : les derniers travaux publiés à l'étranger et ceux consignés dans la revue de Runge rendent la question beaucoup plus complexe. Nous devons examiner toutes les opinions émises sur cette pathogénie et nous verrons ensuite s'il nous est possible de conclure dans un sens ou dans un autre.

Tous les auteurs qui ont invoqué l'origine hématogène de l'ictère des nouveau-nés se fondaient, d'après Runge, pour soutenir leurs idées, sur ce fait essentiel que, dans cet ictère, on ne rencontre d'acides et de pigments biliaires, ni dans les organes ni dans l'urine. Cette origine non biliphéique de l'ictère des nouveau-nés a été soutenue par de nombreux auteurs, tant à l'étranger qu'en France, et parmi ceux-ci nous citerons Leyden3, Zweifel4] Porak5, Violet6 et tout récemment Bauzon : mais comme on a trouvé d'uni manière irréfutable des acides biliaires dans la sérosité péricardique de nouveau-nés (examen positif fait par Birch-Hirschfeld7 par la méthode de Neukomm), il paraît bien probable que l'origine de cet ictère doit être liépatogène (Runge), le foie seul paraissant jouer actuellement un rôle dans la formation des acides biliaires. De plus, les masses jaunes décrites par Parrot et Robin8, dans les urines des nouveau-nés atteints d'ictère, et consij

(*) Helot. Élude do physiologie expérimentale sur la ligature du cordon. Union médicale de la Seine-Inférieure, 1X77.

i-'i Kvki'i i.i.MAi:m:i;. L'état dos hématies dans l'ictère dos nouveau-nés. Wiener. Min. Wochenêd -21 octobre 1896, n° ir>. p. 970.

(3) Leydes. Beilrâge zur Pathologie des Icterus. Berlin 1866.

(*) Zweifel. Archiv. /'. Gynxkologie. lui. XII, 1877. p. 251.

(B) Porak. Loco citato.

(°) VroLET. Ueber der Gelzsucht der Neugeborenen und die beil der Abnnbelung. Dissertation* Berlin, 1880.

(7) Birch-Hirschfeld. Utérus. Handbuch der Kinderkrank. r. Gerhard/, lui. IV, 2. 1879. p. 676. et Yirchow's Archiv. Bd. LXXXVII, p. 1.

(*) Parrot et Robin. Thèse de Dreyfus-Brissac, 1879, et Soc. de Biologie, mars 1879.

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dérées par ces derniers auteurs comme formées d'hémaphéine, ont été reconnues par Cruse1 et Hofmeier2 pour Je la bilirubine. Toutes ces raisons, d'après l'auteur allemand, militent en faveur de l'origine hépatogène de cet ictère. Si Ton admet enfin qu'une destruction des globules rouges, plus abondante qu'à l'état normal, peut former une quantité plus grande de bilirubine, et cette destruction n'est pas admise par Knœpfelmacher, il en résulte une abondante polycholie, qui, en se résorbant, devient la cause de l'ictère.

On peut penser aussi à une gène de l'écoulement de la bile dans les conduits biliaires. Pour Her vieux3 et Porchat', il s'agirait d'un ictère catarrhal, opinion également soutenue par Virchow5. Pour Cruse et Epstein, la cluite de l'épithélium dans les conduits biliaires est la cause première de l'ictère : cette desquamation épithéliale est un fait d'ordre général dans tous les organes du nouveau-né, à la suite de troubles circulatoires survenant après la naissance. On peut songer aussi à une étroitesse congénitale des voies biliaires (Kehrer6) ou à une abondante polycholie : si l'afflux de la bile est considérable, elle ne peut tout entière traverser l'étroit canal cholédoque, et se résorbe en partie, produisant l'ictère (Cohnheim7). Weber8 incrimine la stase dans les vaisseaux portes, à la suite des changements survenus dans la circulation fœtale. Pour Birch-IIirsehfeld, la stase dans les canaux biliaires réside dans la compression de ces canaux, provoquée par l'œdème de la capsule de Glisson qui résulte de l'arrêt du sang dans le territoire de la veine porte : cette opinion reposerait sur des recherches anatomiques, dans lesquelles cet œdème glissonien aurait été réellement rencontré; mais cette théorie n'a pas rallié l'opinion de Hofmeier, de Cohnheim et de Lahs9, qui combattent les idées de Birch-Hirschfeld.

Silbermann 10 a décrit l'augmentation du fibrin-ferment dans le sang des nouveau-nés. La fermenthémie amène la stase et la thrombose dans le système de la veine porte : il en résulte une dilatation considérable de tout ce système, d'où compression des conduits biliaires et résorption de labile : cette opinion a été combattue par Stadelmann11.

Pour d'autres auteurs, l'ictère tient à une cause plus immédiate; il résulterait de l'absorption de la bile consécutive à des modifications de la circulation fœtale, au moment de la suppression de la circulation ombilicale. La pression sanguine s'abaisse ; « la diminution de tension dans les capillaires du parenchyme hépatique, produite après la cessation du courant dans la veine ombilicale, occasionne une augmentation du passage de la bile dans

i.'i Crise. Arch. fur Kinderheilkunde, Bd. I. 1880, p. 552.

- Hofmeier. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. VIII. 188-2. p. 287. (5) Hervieux. Thèse de Paris, 1847.

(*) Pokciiat. 77ie.se de Paris. 1853.

(•) Virchow. Verhandlung der Gesellschaft fur Geburtschùlfe :■« Berlin, hd. II, p. 194; et Gesammle kbhandlungen /'. Wissensch. Medicin., 1856, p. 858.

" Kehrer. OEsterr. Jahrbuchf. PddiatriL von Ritter und lier;., 1871, Bd. II. p. 71. (7) CouxuEisr. Vorlesungen ilber allgemeine Pathologie, 2 Auffl., 1882. p. 75. 8i et 301. (*) Weber. Beitràge zur pathologisch. Anat. d. Neugeborenen. Kiel, 1851, p. 42. (9) Lahs. Vortràge u. Abhandlung ûber Tocologie u. Gynâk. Marburg, 1884, p. 58. (,0) Silbermanx. Arch. f. Ki uderlù'ilU . Bd. VIII, 1887. p. 401 ; et Virchow's Archiv, Bd. CXV1I, p. 288. {**) Stadelmann. Der Icterus und seine uerschiedenen Formen. Stuggart, 1891.

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