Ictères par lésions hépatiques

Chez le nouveau-né, le foie peut être lésé à la suite d'infections ombilicales, par l'intermédiaire dune phlébite ombilicale infectieuse; l'infection peut être aussi directement hépatique, et se trouve dans l'immense majorité des cas sous la dépendance de la syphilis : quelquefois on observe des formes d'hépatite interstitielle de nature mal connue, comme dans un cas intéressant de d'Espine. Nous aurons donc à décrire l'ictère succédant aux infections ombilicales, l'ictère dû à la syphilis hépatique, et enfin l'ictère produit par l'hépatite interstitielle.

a). Ictère succédant aux infections ombilicales. — Les infections de l'ombilic sont fréquentes chez le nouveau -né. Elles peuvent provenir de l'infection puerpérale de la mère, ou des complications septiques de la plaie ombilicale, et l'on sait combien est commun l'érysipèle des nouveaunés1. Elles s'accompagnent souvent d'hémorrhagies du cordon, mais ici l'hé- Baorrhagie n'est que l'effet de l'infection, et non pas la cause directe de l'ictère : aussi n'avons-nous pas cru devoir, comme Depaul, faire une place à l'ictère par hémorrhagie du cordon.

On observe souvent d'autres manifestations infectieuses, de la péritonite, de la pleurésie, de la méningite suppurée. 11 y a dégénérescence aiguë du foie, du cœur et des reins, et Buhl et llecker2, qui ont voulu faire de cette forme une entité morbide sous le non de dégénérescence graisseuse aiguë des nouveau-nés, n'ont vu que les symptômes de la maladie, sans remonter jusqu'à sa véritable cause : cette affection nouvelle des nouveau-nés no saurait prendre place dans le cadre nosologïque (d'Espine et Picot3).

L'infection débute par la plaie ombilicale et se propage à la veine ombilicale : la phlébite ombilicale s'étend, comme l'a montré Weber, à la veine porte, et de là à la capsule de Glisson, pour devenir soit le point de départ d'une cirrhose périlobulaire, soit même d'abcès du foie, d'où production d'ictère d'origine hépatique. On observe souvent en pareil cas des hémorrhagies cutanées, muqueuses ou viscérales (Ritter et Klebs).

Nous avons rencontré, avec notre maître le DrBar, un bel exemple d'om-

(*) Un cas d'ictère chez un nouveau-né, ayant succombé à un éry si pèle de la paroi abdominale et de l'ombilic, vient d'être rapporté par Lauué (Soc. anatomique, 19 mars 1897). — L'examen bactériologique du sang, pendant la vie et après la mort, y montra l'existence de streptocoques, ainsi que dans tous les viscères et sérosités de l'organisme. Le l'oie était volumineux, couvert de tacbes violacées, bémorrhagiques : historiquement, il présentait une congestion intense avec atrophie des travées hépatiques, des foyers de nécrose des cellules hépatiques, des hémorrhagies au niveau des espaces portes et dans le parenchyme, enlin des lésions d'endartérite et d'endo-phlébile. La propagation s'est laite par la voie lymphatique.

(2) Buhl. Die acide Fettdegeneration der Nëugeborenen. — Hecker et Buhl. Klinik. der Geburtskunde, t. I, 1861, p. 299.— IIeckkr. Beitrâge zur Lehre von don Fettdegeneration bei Wôehnerinnen und Nëugeborenen . Monatsch. f. Geburlskuude, XXIX. p. 525.

(5) D'Espine et Picot. Manuel pratique des maladies de l'enfance, p. 882.

[L. RENON

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phalite ombilicale, duc à un microbe dont l'action pathogène était alors peu connue, [eproteus vulgaris de Hauser : bien que le cas lut un peu complexe ,ni point de vue des lésions hépatiques, nous tenons à le rapporter, car ("est un l'ait exceptionnel d'ictère grave chez le nouveau-né1.

Il s'agissait d'un enfant, du poids de 5050 grammes, né à ternie, d'une mère manifestement syphilitique, le i décembre 1894, et qui présentait un foie volumineux et d^> troubles marqués de l'hématose. Le second jour après sa naissance, il eut de la lièvre, 38°, 5 à r>(.)°, i. Le troisième jour un ictère se déclara qui s'accentua très rapidement du quatrième au cinquième jour. La température s'élevail pendant ce temps de 09°, 5 à 40°,9 et l'enfant succombait le cinquième jour au matin.

A l'autopsie, pratiquée deux heures après la mort, le foie fut trouvé très volumineux (177 grammes) : à la coupe, le tissu hépatique, de coloration jaune, laissait voir les vaisseaux sanguins très élargis et obstrués par des caillots. Yn de ces derniers remplissait complètement la veine ombilicale dont les dimensions étaient exagérées. La rate est grosse ainsi que les reins. La capsule surrénale droite est le siège d'un kyste sanguin. Le cœur, très volumineux, est distendu dans la moitié droite par de gros caillots.

Après cautérisation préalable de la surface par une baguette de verre rougie au bec de Bunsen, un iil de platine fut enfoncé dans le coté gauche du foie, dans la veine ombilicale (dans sa portion sous-hépatique), dans la rate et le cœur droit, et leur sérosité ensemencée sur gélose. Les tubes mis à l'étuve à 7)7 degrés, examinés au bout de vingt-quatre heures, présentaient à leur surface un mince voile pelliculaire transparent : on n'y trouvait pas d'autres colonies microbiennes. Une préparation faite avec le liquide de Ziehl, étendu d'eau, décela la présence de petits bacilles très courts, à extrémités arrondies ; l'aspect fut exactement le même dans tous les tubes.

Un examen approfondi sur les différents milieux de culture fit voir qu'il s'agissait du proteus vulgaris de Hauser : sur bouillon, sur gélose, sur pomme de terre, l'identification était complète; sur gélatine, dans les boîtes de Pétri, on avait les formes séparées en boudin caractéristiques: un fragment de viande stérilisé, ensemencé avec le microbe, développait une forte odeur de putréfaction. Enfin, le microbe lui-même présentait toutes les réactions connues du bacille de Hauser: extrême mobilité, décoloration par la méthode de Grain. Le pouvoir pathogène ne put être examiné qu'au seizième passage sur gélose, et il était nul, comme c'est la règle en pareil cas, le lapin (injecté dans les veines) et le cobaye (injecté dans le péritoine) n'ayant présenté aucune des réactions des cultures récentes et virulentes.

De l'examen histologique des différents viscères, pratiqué après fixation par le sublimé acétique, nous ne retiendrons que ce qui a trait au foie. Dans cet organe, les lésions sont assez complexes. À. — 1° Les vaisseaux périlobukires, ectasiés et gorgés de sang, sont entourés (Lune gangue fibreuse intense : les capillaires intralobulaires, également très ectasiés, compriment les cellules hépatiques qui ont pris très nettement une dispo-

(*) Bar et Rénon. Ictère grave chea un nouveau-né atteint do syphilis hépatique, paraissant dû au proteus vulgaris. Soc de Biologie, 18 mai 1895.

ICTERES. 159

sition trabéculaire ; — "2° par place, on trouve des amas de cellules rondes, véritables gommes à l'état embryonnaire. B. — 1° Les cellules, fort altérées sur beaucoup de points, sont infiltrées de gouttelettes graisseuses ; — !2U enfin, toutes ces parties, niais surtout les espaces intercellulaires, sont envahis par un nombre très considérable de microbes colorés en rouge violet par la thionine, et se présentant sous forme de bacilles très courts, à extrémités arrondies, de cocci isolés ou réunis deux à deux.

En résumé, nous avons trouvé réunies le" lésions de la syphilis hépatique et celles de l'ictère grave, ce qui est assurément fort rare, surtout chez le nouveau-né.

Il ne nous semble pas que ce fait puisse être légitimement qualifié d'ictère grave syphilitique. Si les lésions du foie, dues à la syphilis, ont pu constituer une cause singulièrement prédisposante à la production de l'ictère grave, celui-ci reconnaît, à notre avis, comme cause vraiment efficiente, une infection. Le moment d'apparition des accidents, révolution clinique le faisaient présumer : les cultures pures de proteus vulgaris, obtenues avec le contenu de la veine ombilicale, du foie, de la rate et du cœur, la constatation de ce même microbe dans les espaces intertrabéculaires hépatiques semblent le prouver.

Il ne s'agit certainement pas ici d'un envahissement de l'organisme qui se serait produit pendant l'agonie : la présence de la phlébite ombilicale montre que l'agent infectieux a pénétré par la plaie ombilicale1.

b). Ictère succédant à la syphilis hépatique. — Cet ictère est assez commun, en raison de la fréquence de la syphilis hépatique chez le nouveauné, et surtout de la forme diffuse que prend l'affection à cet âge de la vie. On comprend qu'il ne soit pas très rare d'observer cette variété d'ictère chez des enl'ants d'une même femme.

Bauzon* a rapporté quelques exemples typiques d'ictère syphilitique des nouveau-nés.

Ces enfants viennent au monde ehétifs, malingres, d'aspect vieillot, et leur peau parait ridée, parcheminée, sénile : l'ictère apparaît rapidement, et se greffe sur une teinte jaune terreuse présentée par les petits malades les premiers jours. La terminaison est fatale, et la mort arrive au bout de quelques jours, à la suite de vomissements et d'hémorragies multiples, hématémèses, melaena, épistaxis et même otorrhagies.

Toutes les lésions, en général diffuses, seront traitées à l'article « Syphilis hépatique : » nous ne les mentionnerons pas ici.

{*) L'action pathogène du proteus vulgaris, très discutée il y a quelques années, ne parait plus faire (lr doute à l'heure actuelle. (Lankelongue et Achard. Sur tes infections provoquées parles bacilles du groupe proteus et sur les propriétés agglutinantes du sérum dans ces infections. Ac. des sciences, 5 octobre 1896.)

J.viger a imputé à ce microbe une action manifeste sur la production de l'ictère grave. (Die .Etiologie des infectiôsen fieberhaften Ikterus, Weil'sehe Krankheit. Ein Beitrag zur Kenntiss septischer Erkrangungen und der Pathogenitât der Proteusarten. Zeitschrift fur Hygiène, Bd. XII. p. 525.) Il en rapporte récemment un autre cas. (Ictère fébrile au cours d'une infection par le proteus. Deutsch. med. Woch., 1895, n° 40, p. 667./ Tous ces faits -ont confirmés par trois nouvelles observations d'ictère grave terminé parla mort et rapportées parKoLLi. dans lesquelles cet auteur a rencontré un bâtonnet mobile et court appartenant sans conteste au genre proteus. CKolli. Contribution à l'anatomie pathologique et à la bactériologie de l'ictère infectieux. Wratchebnia Zapistri, 1896, n" 6 et 7.)

(*) Bauzon. Locu citât o.

[L. RÉNON ]

L'étiologie f t la pathogénie dépendent entièrement de la syphilis dos ascendants, syphilis du père ou de la mère, syphilis conceptionnelle, qui ne

permet souvent pas la vie du fœtus, expulse macéré ou non : les jumeaux peuvent être atteints d'ictère (Bauzon).

Le traitement mercuriel est indiqué dans toute sa rigueur, sous forme de liqueur de Van Swieten mélangée au lait; si l'enfant n'est pas soumis à l'allaitement artificiel, on fera suivre le même traitement à sa nourrice qui ne devra être que la mère, ou une nourrice syphilitique.

e. ) Ictère par hépatite interstitielle. — Dans un eas observé par d'Espine1, il s'agissait d'un garçon venu à terme après un accouchement facile, et qui, dès sa naissance, fut atteint d'un ictère nettement caractérisé, s'étendant et se généralisant les jours suivants à toutes les muqueuses. Les selles étaient colorées; l'urine contenait un peu d'albumine et présentait la réaction de Gmelin.Le neuvième joui', des hémorrhagies survinrent : on constata de l'omphalorrhagie, du purpura et des ecchymoses, du me lama. La rate et le foie étaient volumineux, et il n'existait pas d'ascite. La température tomba au-dessous de la normale, l'enfant s'affaiblit et succomba le vingt-troisième jour, dans une crise de convulsion.

A l'autopsie, le foie était augmenté de volume. 11 n'y avait point de bouchon muqueux dans le cholédoque. Le tissu hépatique, dune coloration vert olive, présentait, au microscope, une abondante prolifération embryonnaire le long de la capsule de Glisson, et dans les espaces interlobulaires qui étaient par places notablement agrandis. « Cette néoformation se continue sous forme de guirlandes élégantes autour des cellules hépatiques dans l'intérieur des lobules; les cellules sont en grande partie conservées et contiennent des blocs de pigment biliaire. Les petits canalicules biliaires sont epnissis et remplis de cellules épithéliales : le peu d'altération de leur paroi permet de supposer que les lésions qu'ils présentent sont consécutives à l'hépatite insterstitielle. Nulle part on ne constate de gommes miliaircs. • (d'Espine et Picot.) Ces auteurs pensent à une lésion syphilitique, tout en reconnaissant que l'enfant n'avait aucune lésion syphilitique; mais ils ne veulent pas classer ce fait, qui reste un fait d'attente, bel exemple d'ictère par hépatite interstitielle chez le nouveau-né2.