PAR C. ODDO

Médecin dos Hôpitaux de Marseille.

Ce titre est préférable à celui de dégénérescence graisseuse, car dans les lésions hépatiques qu'on désigne généralement sous ce terme il n'y a, le plus souvent, que de l'infiltration et non une véritable dégénérescence cellulaire. Le terme de stéatose a l'avantage de comprendre l'un et l'autre états.

La stéatose hépatique se rencontre avec une extrême fréquence chez l'enfant au cours des affections les plus diverses. Cette fréquence ne saurait surprendre si l'on songe que la surcharge graisseuse physiologique est beaucoup plus marquée dans le jeune âge qu'à l'âge adulte. La surcharge graisseuse est liée au mode d'alimentation chez le nourrisson ; elle diminue à partir du sevrage, tout en restant supérieure à ce qu'elle est chez l'adulte La fréquence de la stéatose hépatique dans l'enfance atteste, en outre, l'atténuation de l'activité de la cellule hépatique (Deguéret) et sa faible résistance aux substances toxiques apportées au foie par des voies diverses, au cours des infections si fréquentes dans le jeune âge.

Étiologie. — Le foie gras se rencontre dans quatre conditions différentes que nous passerons en revue en nous maintenant dans le cadre de la pathologie infantile. Ce sont : 1° les intoxications; c2° les infections aiguës et chroniques; 5° les troubles généraux de la nutrition; i° certaines affections hépatiques dans lesquelles la stéatose se surajoute aux lésions primitives.

I. Intoxications. — Le phosphore est le poison qui détermine la dégénérescence la plus complète et la plus typique du foie. Vers le quatrième jour, le foie forme un bloc graisseux dans lequel les cellules ont perdu leur noyau et sont détruites. Cette stéatose phosphorée du foie se produit plus rapidement et plus complètement encore chez l'enfant que chez l'adulte.

V alcool se place après le phosphore, au point de vue de son action stéatosante sur le foie. L'alcoolisme, quoique plus rare, est loin d'être inconnu dans l'enfance et, tout récemment, Lancereaux est revenu sur cette question : alcoolisme par l'allaitement chez le nourrisson (Vallin), par médication inopportune et prolongée, par impulsion chez les dégénérés héréditaires, etc.; ces divers modes d'intoxication alcoolique ne peuvent qu'agir promptement sur le foie, et Lancereaux a précisément démontré que les lésions viscérales sont plus promptes et plus graves chez l'enfant. Toutefois Lancereaux et son interne Paulesco n'ont pu produire, par l'intoxication alcoolique chez l'anima] jeune, la stéatose du foie.

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Les autres poisons qui sont capables de produire la stéatose du foie sont, pour la plupart, des agents thérapeutiques auxquels les enfants sont souvent très sensibles. Nous citerons l'arsenic, récemment incriminé, la morphine, riodoforme, le chloroforme et les antimoniaux.

If. Infections. — A. Lnfectioxs aiguës. — Nous avons vu l'infection produire la congestion du foie. A un degré plus avancé, elle produit l'infiltration, et, au degré extrême, la dégénérescence de la cellule hépatique. Toutes les infections ne produisent pas avec une égale fréquence la stéatose du foie, il faut aussi tenir compte du degré de virulence des germes pathogènes, de l'exaltation, de la virulence des commensaux de l'intestin, de la durée de l'infection, de la prédisposition locale du sujet, qu'elle soit héréditaire ou acquise, etc.

Dans la fièvre typhoïde, Siredey et, plus récemment, Legry ont reconnu l'existence de l'infiltration graisseuse des cellules hépatiques survenant vers le troisième septénaire. Dans les formes graves il y a dégénérescence granulograisseuse véritable pouvant aller jusqu'à la production des lésions de l'ictère grave.

Dans la rougeole, Wagner, Laure, Parrot, Gastou ont trouvé le foie gras et congestionné. Parfois le foie est entièrement gras. Mais il faut tenir compte des complications et surtout des complications pulmonaires, dans la production de ces lésions.

Dans la scarlatine le foie est peu touché, il y a surtout de la congestion avec tuméfaction trouble. Cependant Lancereaux a vu deux cas de stéatose hépatique généralisée dans la scarlatine grave.

Dans la^a?^'o/<?,onsait, depuis les descriptions classiques de Wagner, de Brouardel, de Desnos et Huchard, que le foie présente au début de la congestion avec tuméfaction trouble et de la dégénérescence graisseuse partielle ou totale à la fois.

La diphtérie, est parmi les maladies infectieuses aiguës de l'enfance, celle qui amène la stéatose hépatique la plus fréquente et la plus marquée ; les lésions ont été étudiées avec grand soin par Œrtel, par Morel, etc.; aussi le foie diphtérique nous servira-t-il de type dans la description anatomique du foie gras infectieux.

Dans les cas de mort par broncho-pneumonie intercurrente au cours de la coqueluche, Gastou a trouvé une dégénérescence graisseuse à prédominance sus-hépatique. Les mêmes lésions ont été trouvées dans la pneumonie et la broncho-pneumonie ordinaires de l'enfance par Pilliet, Grandmaison, Gastou.

Dans la tuberculose aiguë généralisée de l'enfance, Aviragnet a trouvé dans quelques autopsies, à côté des granulations, une infiltration graisseuse plus ou moins étendue des cellules hépatiques. Cet auteur fait remarquer qu'il faut faire, dans la production de ces altérations, une part à l'entérite à baeilles'commensaux de l'intestin qui accompagne l'infection tuberculeuse chez l'enfant.

Les lésions hépatiques survenues au cours des diarrhées infantiles ont été étudiées'par Parrot, Sevestre, Lesage, Pilliet, etc.

Lorsque les enfants sont emportés rapidement par le choléra infantile, le

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Foie exsangue ne contient que des cellules à tuméfaction trouble (Lcsage). Au contraire lorsque la marche de l'infection est un peu plus lente, les cellules sont infiltrées de graisse, mais cette lésion n'est pas constante.

B. Infections chroniques. — Les conditions productrices de la stéatose hépatique sont ici plus complexes, puisque, à côté du rôle direct de l'infection, il faut faire une place aux troubles généraux de la nutrition. Jadis on mettait cette dernière condition seule en cause; aujourd'hui, bien qu'elle soit reléguée au second plan, elle ne saurait être complètement négligée.

Tuberculose chronique. — La tuberculose pulmonaire chronique est la forme qui amène le plus souvent le foie gras dans toute sa pureté ; elle est relativement rare dans la 2e enfance, exceptionnelle dans la lre enfance. On rencontre aussi le foie gras dans la tuberculose chronique extra-pulmonaire si commune dans l'enfance : tuberculoses osseuses, articulaires, ganglionnaires. On le trouve encore dans certaines formes de tuberculose diffuse chronique propres à l'enfance telles que la tuberculose chronique à forme cachectique, et celle que Hutinel et son élève Pascal ont caractérisée par une cachexie progressive accompagnée de micropolyadénopathie comme seule manifestation tuberculeuse. D'autre part, la stéatose se rencontre comme lésion surajoutée aux diverses formes de tuberculose hépatique.

Syphilis héréditaire. — Il est remarquable que l'hérédo-syphilis précoce ou tardive, qui lèse si souvent le foie, ne détermine presque jamais la stéatose, ainsi que cela ressort des travaux de Cornil et Ranvier, Hutinel et Hudelo. Toutefois on rencontre parfois, dans le foie hérédo-syphilitique, des taches graisseuses qui pourraient simuler des lésions spécifiques «à un examen superficiel.

III. Maladies de la nutrition. — Nous avons vu qu'il fallait faire jouer un rôle aux troubles de la nutrition dans la production des lésions graisseuses du foie au cours des infections chroniques. Inversement, l'infection et surtout l'infection gastro-intestinale jouent un rôle important dans les dystrophies, chez l'enfant en particulier.

Dyspepsie gastro-intestinale. Gastro-entérite chronique. — Les troubles digestifs habituels des nourrissons déterminent l'infiltration graisseuse du foie. C'est même la cause la plus fréquente de stéatose hépatique au premier âge. Steiner, Neureutter, Betz ont subordonné les troubles digestifs à cette lésion : or elle les entretient mais ne les produit pas. A la période de cachexie définitive, lorsque Fémaciation est arrivée à son apogée, l'infiltration graisseuse du foie disparait, ainsi que Fa fait remarquer Parrot, avec la résorption générale de la graisse dans l'économie.

Rachitisme. — L'infiltration graisseuse du foie vient s'ajouter à la congestion et aux déformations thoraciques pour produire l'augmentation de volume du foie que présentent les rachitiques. On attribuait autrefois cette altération à la dystrophie, il faut la rattacher aux troubles digestifs qui sont eux-mêmes la cause du rachitisme, ainsi que l'a établi Coniby.

IV. Stéatose surajoutée aux lésions hépatiques. — Il faudrait passer en revue toute la pathologie hépatique de Fenfance pour mentionner les lésions qui peuvent s'accompagner d'infiltration et de dégénérescence grais-

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seuse de la cellule hépatique (cirrhoses, kystes hydatiques, abcès, etc.), ce sont tantôt des lésions d'irradiation et de voisinage, et tantôt des lésions de régression et de nécrose cellulaire.

Anatomie pathologique. — Stéatose aiguë. — Nous prendrons comme type le foie diphtérique, d'après les descriptions d'Œrtel, de Morel, de Roux et Yersin, de Brulh et Dubief, de Gastou.

Dans l'angine hypertoxique amenant une mort rapide, on trouve une infiltration graisseuse très modérée disséminée dans le lobule ; à un fort grossissement on voit que les gouttelettes graisseuses très fines siègent à la fois dans les cellules hépatiques et les cellules endothéliales des vaisseaux. Parfois même 4 ou 5 gouttes remplissent le protoplasma et masquent le noyau. A une phase plus avancée la graisse se montre surtout dans les cellules qui avoisinent les vaisseaux portes et elle parait toujours siéger le long des bords de la cellule près des capillaires (action des toxines par voisinage). Les cellules endothéliales des vaisseaux sont atteintes et même, sur quelques points, les cellules du tissu conjonctif. Vers le 15e jour le foie volumineux présente très nettement les caractères du foie gras. Les gouttelettes intracellulaires sont deux fois plus grosses que le noyau. L'infiltration graisseuse s'est généralisée à tous les éléments : cellules hépatiques péri et centrolobulaires avec intégrité relative de la zone centrale, cellules endothéliales, conjonctives. Les cellules, très gorgées de graisse, présentent un certain degré d'atrophie, mais le noyau est conservé, il s'agit donc d'infiltration et non de dégénérescence. Enfin, à cette époque, un troisième élément vient s'ajouter à la congestion et à la stéatose pour constituer le foie infectieux, c'est 1 infiltration de cellules embryonnaires qui envahissent l'espace et la fissure porte. En outre, on observe la tuméfaction trouble des cellules, la karyokinèse,la leucocytose et même, dans les phases avancées, on peut reconnaître l'ébauche de la sclérose, point de départ d'une cirrhose d'origine infectieuse (Gastou).

Cette description, avec quelques variantes, s'applique à toutes les infections dans lesquelles le foie est touché.

Stéatose chronique. — La tuberculose chronique est l'affection dans laquelle la stéatose hépatique se présente avec la plus grande fréquence et la plus grande variété des lésions. Blocq, dans une excellente revue consacrée au foie chez les tuberculeux, distingue trois conditions dans lesquelles se rencontre la stéatose du foie : 1° Y infiltration graisseuse pure, foie gras vulgaire des tuberculeux, plus rare chez l'enfant que chez l'adulte, nous en avons vu les raisons. Depuis l'infiltration légère de la cellule hépatique, on rencontre tous les degrés jusqu'au foie jaune uniforme présentant l'aspect d un bloc graisseux et un volume parfois considérable. Mais même dans ce cas, il s'agit toujours d'infiltration et non de dégénérescence puisque le noyau est conservé (Hanot et Lauth) ; 2° la stéatose surajoutée à la tuberculose hépatique. La présence de granulations tuberculeuses dans le foie exerce une véritable action d'appel vis-à-vis de la graisse. Hanot et Lauth seraient même tentés, tant le phénomène est constant, de décrire dans le foie une quatrième zone graisseuse surajoutée aux trois zones du tubercule élémentaire. 11 faut

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remarquer que la loi do Toupet et de Brissaud, en ce qui concerne la localisation des tubercules, est aussi applicable à la répartition de la grais dans les divers éléments du foie, c'est-à-dire que la même partie est toujours intéressée dans le même foie, quelle que soit d'ailleurs la partie intéressée. Celte forme mixte tuberculo-graisseuse se rencontre chez l'enfant soit dans la tuberculose chronique généralisée, étudiée en particulier par Aviragnet, soit au cours de la péritonite tuberculeuse dans laquelle le foie n'est presque jamais épargné; 5° la stéatose avec sclérose hépatique se rencontre dans la cirrhose graisseuse, qui est plus rare chez l'enfant que chez l'adulte puisque le facteur alcoolisme est moins commun chez lui. Cependant, dans un cas de cirrhose cardio-tuberculeuse, Hutinel a rencontré une infiltration graisseuse très prononcée surajoutée aux lésions scléreusr^.

Symptômes. — Les signes de la stéatose hépatique, déjà peu caractéristiques par eux-mêmes, sont en outre masqués par les symptômes de l'affection causale.

Dauchez range la dégénérescence graisseuse parmi les causes capables de produire chez l'enfant le foie très (jros dépassant de plusieurs travers de doigt le rebord costal, ou même envahissant une grande partie de l'abdomen. En outre, le foie gras se caractérise par sa consistance très dure, sa surface liés lisse, son bord tranchant et net. Une sensibilité un peu exagérée se rencontre quelquefois, surtout dans le foie infectieux aigu. La rate est souvent augmentée de volume, mais c'est là un symptôme accessoire et contingent (Baginsky) lié à l'infection.

L'insuffisance des fonctions hépatiques se traduit par le syndrome urologique : diminution de l'urée, glycosurie alimentaire, hypertoxicité urinaire. urobilinurie. En outre, dans les formes graves et étendues, l'insuffisance hépatique détermine des troubles généraux de la nutrition qu'il est difficile de séparer de la dystrophie produite par l'infection en cours. Ces signes sciaient l'inanition, l'amaigrissement rapide, la teinte terreuse du visage et de la peau, la sécheresse des téguments, parfois la production d'éruptions hémorrhagiques (Baginsky), les œdèmes sans albuminurie, l'inappétence, l'aggravation des troubles digestifs antérieurs, les alternatives de diarrhée

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et de constipation, la décoloration et la fétidité des selles, enfin certains troubles nerveux, sueurs froides et profuses, agitation, délire, somnolence et torpeur, et notamment les convulsions, le laryngospasme (West, Bolle>tein). Au degré le plus extrême apparaît le syndrome de l'ictère grave annonçant qu'à la surcharge graisseuse a succédé la dégénérescence complète et généralisée du parenchyme hépatique.

Diagnostic. — Au cours des infections aiguë> ou soupçonnera l'infiltration graisseuse du foie lorsque l'augmentation de volume aura persisté depuis un certain temps. Si à ces signes physiques se joignent les siuue^ de l'insuffisance hépatique, on sera en droit d'éliminer la simple congestion et de présumer l'existence d'une stéatose du foie.

Dans les infections à marche lente on tiendra compte de la nature de l'infection en se souvenant, par exemple, (pie la tuberculose produit aussi souvent le foie gras (pic la syphilis héréditaire le produit rarement. A côté

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des signes physiques on vérifiera l'état fonctionnel de la glande hépatique par l'examen des urines, qui constitue le meilleur moyen de l'apprécier.

Pronostic. — Le pronostic est commandé par la gravité de l'affection productrice. Toutefois l' insuffisance hépatique par stéatose vient ajouter elle-même à la gravité de l'affection par les troubles généraux qu'elle entraine et notamment par la diminution du pouvoir antitoxique du foie. 11 faut se souvenir cependant que le foie gras est constitué par l'infiltration cellulaire plutôt que par la dégénérescence, et que cette lésion est susceptible de régression si la cause cesse.

Traitement. — C'est encore la cause, intoxication ou infection, qu'il faut viser dans le traitement. Mais, en outre, il faudra songer à protéger le foie par l'antisepsie intestinale, car c'est dans l'intestin que se produisent surtout les toxines qui ont une action stéatosante sur le foie.

Dans les infections chroniques et les cachexies il faudra, à côté des moyens propres à combattre ces affections, mettre en première ligne les conditions hygiéniques capables de stimuler le fonctionnement du foie et de l'aidera se défendre contre l'infection. Le fonctionnement du système digestif sera particulièrement surveillé.

L'établissement d'un bon régime alimentaire approprié à l'état du petit malade aura une importance capitale. Enfin on écartera soigneusement tout médicament dont l'administration par la voie buccale serait capable d'entraver les fonctions digestives et par là d'avoir une action préjudiciable sur le foie. Dans la tuberculose de l'enfance, par exemple, il faudra tenir compte de l'état du foie dans l'administration de l'huile de foie de morue qui pourrait encombrer de graisse les cellules hépatiques déjà surchargées.

[C. ODDO