PAR C. ODDO

Médecin des Hôpitaux de Marseille.

L'abcès hépatique de l'enfant était, il y a peu d'années encore, considéré comme une rareté. Dans les traités classiques on en citait quelques exemples à titre de curiosité. Leblond1, qui consacre dans sa thèse un court mais substantiel chapitre à l'hépatite suppurée de l'enfance, rappelle que Bernhard le premier en a réuni plusieurs cas en 1886; le nombre de ces cas fut porté à 34 par Masser en 1890. A son tour Leblond a pu en réunir 45. Dans la thèse de Berthelin2, consacrée aux complications hépatiques de l'appendicite, on relève 8 cas appartenant à l'enfance. Nous avons pu retrouver une douzaine <1 "observations qui n'avaient pas été mentionnées par les auteurs précédents. On peut dire par conséquent que, tout en restant une affection moins commune dans l'enfance que chez l'adulte, l'abcès du foie a cessé d'être une curiosité et que son étude mérite de former un chapitre spécial dans la pathologie infantile.

Étiologie. — L'abcès du foie se présente chez l'enfant avec certaines particularités étiologiques, qui constituent le principal intérêt de son étude. Examinons ses causes.

Traumatismes. — L'abcès traumatique du foie, très rare chez l'adulte, est relativement fréquent chez l'enfant puisque Leblond en a noté 8 cas sur 45 cas d'abcès hépatique. Cette fréquence relative peut tenir, soit à la facilité avec laquelle se produisent les chutes sur le ventre chez l'enfant, soit à la vulnérabilité du parenchyme hépatique à cet âge, et plus probablement à ces deux causes réunies. Le traumatisme avait été direct dans tous les cas réunis par Leblond. Tantôt Tabcès se développe rapidement après le choc, et tantôt il est précédé d'une période latente de durée variable.

Ascarides lombricoïdes. — Plus encore que l'abcès traumatique, l'abcès helminthique du foie est spécial à l'enfance. Leblond en a trouvé 8 cas. Deux conditions peuvent se présenter : on trouve les lombrics dans le foyer, ou bien, sans qu'on trouve le corps du délit dans le foie, la lombricose intestinale est la seule cause palpable. On peut, dans ce dernier cas. supposer que les helminthes, après leur ascension, sont redescendus dans l'intestin, laissant évoluer dans le foie les germes dont ils ont été les vecteurs, ou bien on peut invoquer une infection localisée au l'oie et causée par la présence des lombrics dans l'intestin.

Phlébite ombilicale. — 11 semblerait à première vue que la suppuration hépatique dût être une conséquence fréquente de l'omphalite du nouveau-

(') Leblond. Diagnostic et traitement des abcès du foie. Th. de Paris. 1892.

(■) Berthelin. Les complications hépatiques de l'appendicite. Th. de Paris, 1895.

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né. Il n'en est rien cependant. Leblond n'a réuni que deux cas, dont l'un est celui de Ruysche souvent cité, et dont l'interprétation n'est pas à l'abri de toute critique. Cabilovici1 ne mentionne que l'abcès septicémique survenant après pénétration des germes dans le sang au même titre que les suppurations articulaires et viscérales.

Appendicite. — Dans sa thèse intéressante. Berthelin établit que l'enfant est plus exposé que l'adulte aux suppurations hépatiques au cours de l'appendicite, puisque sur 26 cas de ce genre h appartiennent à des enfants âgés de 5 à 10 ans, et 5 de 10 à 15 ans. Berthelin attribue cette fréquence au faible pouvoir fonctionnel du foie chez l'enfant. C'est surtout dans les formes latentes à longue durée que survient cet accident. C'est par la voie veineuse que se fait l'infection hépatique, le plus souvent par contiguïté et par l'intermédiaire d'une pyléphlébite suppurée, plus rarement par embolie septique. Ivorte admet que la propagation se fait assez souvent par le tissu cellulaire rétro-caecal, mais ce l'ait est très rare. Les mêmes germes se retrouvent dans les collections pérityphlique et hépatique.

Dysenterie. — L'abcès dysentérique si commun chez l'adulte est, au contraire, très rare chez l'enfant. C'est la l'opinion exprimée par tous les médecins des pays chauds. Des renseignements qu'a bien voulu me fournir à ce sujet Zancarol, dont la compétence est si grande en pareille matière, résulte que, sur près de 600 cas d'abcès dysentérique du foie qu'il a observés, ne figure aucun enfant. Zancarol fait observer que cela découle de la rareté extrême de la dysenterie vraie chez l'enfant comparée avec la fréquence de la rectite banale. Le Dr Vassalopoulo, chargé du service des enfants à l'Hôpital grec d'Alexandrie, a fait les mêmes observations. Toutefois l'abcès dysentérique est loin d'être inconnu dans l'enfance, puisque Leblond a pu en réunir 4 cas, auxquels nous pouvons ajouter 8 autres cas appartenant à Legrand (Alexandrie) (w2 cas), Ghapple (Bombay), Huybcrtz (Colombo), Neali (Guyane anglaise). Hall (Calcutta). Haughter (Virginie) et à Rosetti (Caracas).

La rectite, si commune chez l'enfant, n'amène que très rarement la suppuration hépatique. Ce fait est a noter. Cependant Leblond a rassemblé des faits dans lesquels la dysenterie nostras était manifestement en cause. Ces observations ne diffèrent en rien cliniquement de l'abcès tropical.

Fièvre typhoïde. — Leblond a relevé 2 cas d'abcès du foie au cours de la fièvre typhoïde (cas de Bokaï et de Sidlo).

Tuberculose. — On a remarqué depuis longtemps que l'entérite tuberculeuse n'entraîne presque jamais d'abcès secondaire du foie et l'on .a expliqué ce fait par l'oblitération des vaisseaux autour des tubercules. Mais l'abcès tuberculeux primitif du foie est relativement fréquent chez l'enfant. Son principal caractère est de se propager aisément à la face convexe du foie et de donner lieu à ces abcès tuberculeux sous-phréniques, si bien étudiés par Lannelongue et ses élèves. Du reste les suppurations périhépatiques tuberculeuses de l'enfance paraissent parfois indépendantes de toute suppuration hépatique;

1 vbilovici. De l'infection ombilicale chez les douveau-nés. Th. de Paris, 1893.

Septicémie. — Ce serait la cause la plus fréquente d'après la statistique de Leblond, puisqu'il en rapporte II cas. Mais 4 de ces cas relèvent d'une pyléphlébite et 3 d'une pérityphlite et rentrent par conséquent dans les paragraphes précédents. Restent 5 cas dus à des suppurations chirurgicales et médicales à point de départ net ou indéterminé. Il faut mentionner au premier rang la septicémie puerpérale des nouveau-nés et celle qui est consécutive à l'omphalite suppurée.

Enfin, dans quelques observations, il a été impossible de retrouver l'origine de l'abcès hépatique.

Eu résumé : l'étiologie des abcès du foie chez l'enfant est notablement différente de ce qu'elle est chez l'adulte. En effet, si certaines causes sent propres à l'enfance (traumatisme, helminthiase) ou plus communes à cet âge (appendicite, tuberculose), d'autres au contraire, celles qui sont les plus fréquentes chez l'adulte, n'interviennent ici que beaucoup plus rarement (dysenterie) ou même sont inconnues jusqu'ici à cet âge (angiocholite calculeuse).

Anatomie pathologique. — Les particularités anatomiques qui vont suivre sont inhérentes non pas à l'enfance mais aux différentes variétés d'abcès du foie qu'on rencontre à cet âge. C'est ainsi que l'abcès dysentérique se présente, chez l'enfant comme chez l'adulte, sous l'aspect volumineux, ordinairement unique, à pus stérile, contenant ou non des amibes ou des microcoques divers. L'abcès traumatique est aussi un abcès solitaire et volumineux, il contient souvent un pus sanguinolent. L'abcès septicémique, au contraire, est formé de petits foyers nombreux et disséminés contenant les agents de la septicémie, le streptocoque le plus souvent. En même temps on trouve des abcès dans les articulations et les viscères. Les abcès dus à des ascarides sont ordinairement au nombre de 2 ou 5 communiquant entre eux et avec les voies biliaires. L'abcès le plus éloigné du point [de pénétration contient les lombrics. Parfois ils sont sortis' du foie et on les retrouve dans les organes voisins qu'ils ont perforés. On peut ainsi suivre le chemin parcouru par les lombrics qui ont marqué leurs étapes par les foyers de suppuration qu'ils ont laissés sur leur route. L'abcès par pérityphlite est exceptionnellement un abcès à foyer unique. Il est ordinairement formé de loges multiples coalescentes ou de cavités anfractueuses traversées par des tissus fibreux et semblables à une caverne pulmonaire (Berthelin). En somme c'est l'abcès aréolaire de Chauffard. Le pus est épais, brunâtre, fétide, comparable au pus péritonéal, et cette analogie se poursuit dans le caractère microbien qui est identique dans les deux ordres de foyer chez le même sujet. C'est très souvent le bacterium coli qui est en cause. Enfin l'abcès tuberculeux du foie coïncide avec des granulations du péritoine et du foie. Il y a une ou deux collections volumineuses à parois anfractueuses, semées de granulations et contenant un pus verdàtre et plus ou moins caséeux. Nous avons vu en outre (pie ces abcès tuberculeux du foie avaient une tendance particulière à fuser vers la face convexe du foie et à produire des collections sous-diaphragmatiques.

Symptômes. — On peut distinguer plusieurs formes :

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a) Les formes communes : « Un enfant souffrant d'ascarides ou frappé d'un coup à l'hypochondre droit, se plaint subitement d'une violente douleur en cette légion, avec irradiation à l'épaule, dune sensibilité à la pression avec pesanteur épigastrique ; bientôt apparaît la fièvre rémittente et des frissons, accompagnés de vomissements, d'anorexie et parfois de selles diarrhéiques. Le foie augmente peu à peu de volume uniformément ou vers le thorax ou dans l'abdomen; les côtes font saillie, puis se dessine à l'hypochondre ou à l'épigastre une tumeur qui peut devenir fluctuante, avec œdème de la peau voisine et développement d'un réseau de veines superficielles. On suspecte un abcès du foie et on y enfonce une aiguille exploratrice jusqu'à ce qu'on soit assuré de la présence ou de l'absence de pus. » (Leblond.)

En général les abcès vermineux, les abcès septicémiques surtout, ne s'accompagnent pas d'une tumeur localisée, le foie est seulement augmenté de volume. Les abcès traumatiques, au contraire, se distinguent par la formation rapide d'une tumeur.

b) Les formes latentes sont plus communes chez l'enfant que chez l'adulte. Elles sont réalisées par deux mécanismes : 1° prédominance des symptômes dus à une localisation extra-hépatique. C'est ainsi qu'une pleurésie purulente, conséquence fréquente chez l'enfant d'une propagation médiate ou immédiate de la suppuration hépatique, pourra faire méconnaître la lésion primitive. Ailleurs, ce sont les signes de l'appendicite qui occupent toute l'attention et les signes de l'hépatite sont mis sur le compte de l'affection primitive; 2° prédominance des phénomènes généraux. L'infection générale peut masquer la lésion hépatique si on n'en recherche pas avec soin les signes physiques. C'est ce qui se passe dans les abcès septicémiques ou lorsqu'il y a pyléphlébite. Lorsque l'affection suit une marche plus lente, elle affecte les allures d'une lièvre typhoïde : fièvre grave, prostration, langue sale, selles diarrhéiques, ventre ballonné, parfois rate grosse, érythème polymorphe ; ou même elle simule une granulie lorsque prédominent les phénomènes thoraciques : dyspnée, amaigrissement rapide et fièvre rémittente. D'autre part, le tableau clinique peut être obscurci par certains phénomènes rédactionnels particulièrement intenses chez l'enfant. C'est ainsi que les convulsions sont fréquentes et qu'il peut se produire des contractures (Ashby), du délire. Parfois même la céphalalgie, rabattement, l'attitude en chien de fusil, les vomissements, la constipation peuvent simuler la méningite. D'autres fois encore les réactions ont lieu dans le tube digestif. C'est ce qui se produit notamment dans les abcès hépatiques par pérityphlite (Berthelin), où l'on voit les vomissements se produire à chaque accès fébrile ou même s'installer et devenir incoercibles, rendant impossible toute alimentation.

c) Dans l'hépatite d'origine appendiculaire, Berthelin a décrit un tableau clinique qui tient à la fois des deux variétés précédentes. Dans la période initiale apparaissent des accès de lièvre intermittente à trois stades ou une lièvre rémittente, la douleur est peu marquée. Dans la période d'état les signes physiques et les douleurs s'accentuent, l'ictère survient en même temps que les phénomènes généraux s'aggravent et se caractérisent par des

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symptômes typhoïdes cachectiques ou nerveux. Enfin, dans la période ultime, le foie augmente de volume, il se produit une rémission dans les crises douloureuses, tandis que les vomissements deviennent de plus en plus fréquents et qu'il survient une diarrhée bilieuse se produisant à flots. L'ictère devient de plus en plus foncé, des hémorrhagies se produisent par toutes les voies. L'adynamie devient de plus en plus profonde, il y a hypothermie, le pouls devient filiforme et le petit malade meurt dans le coma. En somme, c'est le tableau de l'ictère grave.

Les abcès traumatiques suivent parfois une marche analogue : une première période se caractérise plus ou moins longtemps après le traumatisme par l'apparition graduelle des vomissements, de la diarrhée fétide, de l'anorexie, de la fièvre irrégulière, de l'insomnie, de l'amaigrissement, puis une douleur apparaît dans l'hypochondre droit qui précède la formation graduelle d'une tumeur dans cet hypochondre.

En résumé, on peut décrire 5 variétés de formes chez l'enfant.

1° Les formes ordinaires, caractérisées par la prédominance des phénomènes locaux. Elles ne diffèrent en rien de celles de l'adulte.

2° Les formes latentes, caractérisées par la prédominance des phénomènes généraux ou des symptômes extra-hépatiques.

5° Les formes mixtes, dans lesquelles les phénomènes généraux précèdent et masquent pour quelque temps seulement l'apparition des phénomènes locaux.

Marche. Durée. Terminaison. Pronostic. — La durée est très variable suivant les cas. Les abcès traumatiques qui se développent rapidement sans période préparatoire peuvent évoluer en 8 ou 15 jours. Au contraire, la période latente peut durer plusieurs semaines à elle seule, l'évolution de l'abcès est alors plus lente et peut durer un ou plusieurs mois. Dans l'abcès d'origine appendiculaire, les deux premières périodes durent 5 ou 4 semaines, la 5e période est généralement plus courte.

La terminaison de Pabcès hépatique est variable : la guérison est le plus souvent la conséquence de l'intervention chirurgicale; l'ouverture spontanée se fait soit dans le poumon, ou dans la plèvre à travers le diaphragme, soit dans le tube digestif, etc.: l'ouverture à la surface cutanée se fait in situ ou après une migration plus ou moins éloignée vers l'ombilic, l'épigastre, etc. Enfin, la mort peut survenir par le fait de la maladie causale : septicémie, pyléphlébite. soit par septicémie secondaire, soit par cachexie progressive ou par le fait d'une complication : empyènie, abcès du poumon. Sur 40 cas cites par Leblond, on relève 17 guérisons et 25 décès. Du reste nous ne pouvons que répéter ici ce que Chauffard dit des abcès du foie en général. Le pronostic est subordonné à trois ordres de causes : 1° virulence des germes; 2° mode de réaction locale, unité ou multiplicité des abcès; 5° et surtout mode d'intervention chirurgicale.

Diagnostic. — Le diagnostic des abcès du foie est beaucoup plus difficile chez l'enfant que chez l'adulte. Cela tient, d'une paît, à la plus grande fréquence des formes latentes et, de l'autre, à l'absence des anamnestiques. Lorsque les signes locaux sont apparents, on pourra confondre, comme

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chez l'adulte, l'abcès du foie avec un kyste hydatique ou avec les suppurarations hépatiques. La ponction exploratrice dans le premier cas tranchera la difficulté, et l'examen bactériologique du pus permettra souvent d'éviter la confusion avec le kyste hydatique suppuré.

Parmi les suppurations extra-hépatiques, l'abcès tuberculeux est d'un diagnostic particulièrement difficile. C'est que l'abcès tuberculeux intrahépatique n'est cliniquement pas reconnaissable en général et son existence n'est révélée que par l'abcès péri-hépatique qui lui succède. Il faut distinguer 2 cas avec Lannelongue : 1° si l'abcès proémine sous le rebord costal, on pense h un kyste hydatique ou à un abcès du foie proprement dit. L'erreur a pu être évitée deux fois en se fondant sur la limitation de la tumeur, son évolution rapide et la notion des antécédents; 2° si la collection siège plus haut, il faut la distinguer d'une pleurésie enkystée, d'un kyste hydatique ou d'un abcès du foie. La ponction est souvent le seul moyen d'en fixer le diagnostic. Si la collection siège très haut, il devient nécessaire de réséquer le bord inférieur du thorax jusqu'à la 5e ou Ge côte et, par l'ouverture, on peut alors explorer le foie et chercher la coexistence d'un abcès hépatique.

Dans le diagnostic de l'abcès d'origine appendiculaire, Berthelin distingue 5 causes d'erreur : 1° On a diagnostiqué l'abcès du foie, mais l'appendicite a été méconnue. On pense à une infection d'origine gastro-intestinale (dysenterie, ou fièvre typhoïde sans symptôme net), surtout chez l'enfant chez lequel prédominent les phénomènes digestifs. On peut penser aussi à un abcès d'origine biliaire, les crises douloureuses, la fièvre, les vomissements et l'ictère sont mis sur le compte des coliques hépatiques. Il faut donc, en présence d'un abcès du foie chez l'enfant, rechercher attentivement l'existence possible d'une appendicite méconnue. 2° On a diagnostiqué l'appendicite, mais l'abcès du foie a été méconnu. C'est surtout dans les formes latentes et torpides qu'il faut se méfier de l'existence d'un abcès hépatique. Pour la dépister il faudra tenir compte des caractères de la fièvre qui manque généralement dans l'appendicite subaiguë sans complication, du siège de la douleur, de l'état général, de l'émaciation rapide, de la pâleur, qui doivent faire soupçonner l'infection généralisée et la pyléphlébite. Mais surtout il faut explorer le foie qu'on trouvera augmenté de volume et ne pas oublier qu'en pareil cas le caractère multiloculaire des abcès expose à des ponctions blanches. 5° On n'a diagnostiqué ni la typhlo-appendicite, ni l'hépatite, le cas rentre dans celui des formes latentes par prédominance des phénomènes généraux. Dans ce cas l'exploration minutieuse du foie permettra seule de faire le diagnostic qui ne sera possible que si le pus collecté donne un résultat positif par la ponction.

Quant au diagnostic différentiel de la variété d'abcès, l'existence des anamnestiques et parfois les caractères bactériologiques du pus permettent dans certains cas, mais non dans tous, de fixer la nature et l'origine de l'abcès hépatique.

Traitement. — La prophylaxie de l'abcès du foie est souvent illusoire ; sans doute en traitant la dysenterie d'une manière rigoureuse, on pourra diminuer les chances de la production d'une hépatite, mais c'est une des

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causes les moins fréquentes chez l'enfant. L'ablation précoce d'un appendice malade permet souvent d'éviter une pyléphlébite ultérieure. Mais le plus souvent l'abcès se forme sans qu'on ait pu songer à le prévenir.

Lorsqu'un abcès du foie est formé et constaté par la ponction, le seul traitement, chez l'enfant comme chez l'adulte, consiste à évacuer le foyer le plus complètement et le plus rapidement possible. Aux méthodes lentes ont succédé les procédés rapides parmi lesquels le procédé de Little est le plus hardi et le plus brutal. L'incision large en un seul coup de couteau, en se servant de l'aiguille exploratrice comme conducteur, est réservée aujourd'hui aux cas dans lesquels l'abcès superficiel saillant s'offre pour ainsi dire au couteau. L'existence probable d'adhérences est une garantie qui justifie l'emploi de ce procédé : le développement lent de l'abcès, l'existence de douleurs vives et prolongées, la constatation des frottements hépatiques sont les signes qui permettent de présumer de l'existence des adhérences. Dans les autres cas on préfère aujourd'hui, au procédé de Little, les procédés plus lents mais plus sûrs de l'incision couche par couche, soit en plusieurs séances, soit après suture du foie, du péritoine ou de la plèvre s'il s'agit d'abcès sous-costaux. Zancarol préfère le thermo-cautère au bistouri. Il est nécessaire que l'incision soit assez large et située de telle manière qu'elle permette une évacuation complète. On pratique ensuite des lavages antiseptiques à l'acide phénique, au sublimé ou au naphtol camphré, jusqu'à ce que l'eau sorte pure. Fontan pratique le curcttage de l'abcès, ce procédé est peu suivi. Zancarol se contente d'une toilette des parois à l'aide d'épongés d'ouate montées. On introduit ensuite un double drain par lequel on pratique des irrigations jusqu'à ce que le pus soit tari. Dans le cas d'abcès souscostal, on réséquera une ou deux côtes sur une étendue de 5 à 6 centimètres. Dans le cas où l'abcès se serait déjà ouvert dans une cavité ou dans un viscère voisin, on doit pratiquer quand même l'ouverture de l'abcès au lieu d'élection. Enfin les divers accidents ultérieurs : carie costale, fistule, etc., seront traités par les résections costales, la thoracotomie, etc.

En somme, il ne semble pas jusqu'ici que la thérapeutique chirurgicale de l'abcès du foie présente d'indication particulière chez l'enfant.

Lorsqu'on a affaire à un abcès tuberculeux sous-phrénique, on emploiera le procédé de Lannelongue : résection du bord inférieur du thorax en comprenant les 8e, 9e, 10e côtes dans une large fenêtre triangulaire qui permet d'aborder la face supérieure du foie.

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PAR LE D' E. FORGEE

Professeur à la Faculté de Médecine de Montpellier.