III. - SYIYSPTOMATOLOGIE

Les symptômes par lesquels se manifeste cliniquement cette affection parasitaire ont chez l'enfant la même variabilité que chez l'adulte. Toutefois, tandis que les phénomènes fonctionnels manquent ou sont peu sensibles la plupart du temps, les signes locaux semblent plus précoces et plus nets, dans le bas âge, à cause du volume plus considérable du foie de l'enfant, de la laxité et de la souplesse de ses côtes, de la minceur relative de ses parois abdominales.

1° Symptômes généraux. — Les troubles digestifs et respiratoires manquent presque toujours au début de l'affection et ne font guère leur apparition avant que le kyste ait atteint un certain volume. Les hydatides, selon l'expression de Segond, « se déposent à froid dans le parenchyme hépatique », et c'est seulement à la deuxième période de la maladie, au moment où la tumeur est manifeste, que surviennent l'inappétence, la gastralgie, la flatulence gastrique, les nausées, parfois les vomissements et la diarrhée. Telle est l'indication résultante que nous dégageons de la lecture de toutes les observations publiées.

Les troubles digestifs semblent surtout liés aux kystes de la face inférieure du foie, par suite de la compression facile de l'estomac et du duodénum. La gène respiratoire, l'essoufflement et la toux font, au contraire, partie du cortège symptomatique des kystes de la face convexe.

L'ictère que l'on rencontre très rarement chez l'adulte a été indiqué 5 fois par Pontou. La toux hépatique, la douleur à l'épaule droite, sont moins fréquemment notées que chez l'adulte. Les épistaxis ont été notées par plusieurs observateurs. Il nous paraît que les vomissements sont un symptôme fréquent : chez un jeune malade de 11 ans, que nous venons

^'opérer, ils ont constitué le phénomène initial éveillant l'attention des parents. Depuis les indications de Dieulafoy, Debove, Achard, l'urticaire est

considérée comme un signe de valeur pour le diagnostic précoce des tumeurs hydatiques : malheureusement, la banalité de ce symptôme, chez reniant, nous parait lui enlever une partie de sa signification.

Ce n'est jamais sur ces signes médicaux, variables ou tardifs, que se basera un diagnostic de certitude : ce dernier ne peut naître que des renseignements locaux fournis par l'examen de la tumeur hépatique. C'est dire que, tant qu'un kyste de petit volume reste inclus en plein parenchyme, l'affection demeure latente ou méconnue.

2° Signes physiques. — Ces signes physiques, dont la valeur est prépondérante, varient, on le conçoit, suivant le siège et le mode de présentation de la tumeur hépatique. Tantôt l'augmentation de volume du foie est générale, au moins dans toute la région droite. Tantôt, elle est partielle, se lé tachant, sous forme d'une saillie plus ou moins limitée, de la face antérieure ou inférieure de l'organe, et évoluant ainsi à la façon d'une tumeur abdominale. En d'autres cas, enfin, elle occupe la face convexe du viscère, se développant vers le thorax. En clinique, ce sont là les trois modes évolutifs bien distincts, créant à la symptomatologie et au diagnostic différentiel des conditions bien spéciales.

1° Cas d'une tuméfaction diffuse du foie. — Soit d'abord le cas où la production hydatique, en tuméfiant l'organe, lui conserve sa forme générale, sans se dégager du parenchyme en une saillie perceptible à sa surface. Alors, l'inspection de la région fait constater une voussure, qui déborde le rebord costal, soulève l'hypochondre et agrandit les espaces intercostaux. On pose alors le diagnostic de « gros foie » ; et il s'agit de le préciser, en le distinguant des autres affections capables de développer ainsi l'organe. Théoriquement, on peut songer à ces « gros foies » qui sont très communs chez les enfants, et qui tantôt durables peuvent résulter de la syphilis héréditaire, tantôt passagers expriment une infection intestinale, propagée par les voies biliaires ou portes. 11 est fréquent, dans le jeune âge, d'observer, au cours de l'ictère catarrhal, des foies qui descendent au-dessous de l'ombilic, durs, lisses, indolores. Ces foies, en général, se réduisent assez promptement de volume — foie accordéon — . Mais quelquefois, ils persistent assez longtemps, durant 1 à 2 mois, après la guérison de l'ictère. Comme l'a dit Bouchard, nous ignorons quelles sont exactement les lésions histologiques de ces hypertrophies du foie; il nous parait vraisemblable qu'elles se bornent à de la congestion. Il est possible qu'un de ces gros foies, persistant sans changement, pendant des mois, puisse exceptionnellement faire penser à un kyste hydatique. Mais nous croyons cette hypothèse très rare en pratique, l'étiologie est alors trop claire, le tableau trop net : il s'agit d'un de ces petits malades, en proie à de la dyspepsie habituelle, avec de la dilatation stomacale, de la gastro-entérite, de l'ictère persistant ou antécédent. Le gros foie est fréquent; le foie grossi par l'affection hydatique est l'exception.

2° Kystes hydatiques issus de la face antérieure ou inférieure du

[E. FORGUEl

foie. — Au lieu de déterminer une tuméfaction hépatique, massive, diffuse,

il est habituel que le kyste, suivant son lieu de fixation initiale et le sens de son développement ultérieur, se dégage du foie, sur un point de sa périphérie et vienne constituer une tumeur juxtaposée à l'organe, en saillie plus ou moins sessile, circonscrite, mieux accessible à nos moyens d'exploration. C'est le cas ordinaire des kystes évoluant, en se dégageant du parenchyme, soit sur la face antérieure du viscère, soit vers sa face inférieure. Nous ne trouvons plus alors le soulèvement massif total de l'hypochondre et son élargissement régulier : sur un point une voussure globuleuse se dessine. Elle est lisse, arrondie, régulière, indolente ou peu douloureuse; il est exceptionnel d'y trouver une fluctuation : Trélat insistait sur ce caractère; ces tumeurs sont ordinairement tendues, résistantes, donnant, avec d'autant plus de netteté qu'elles sont plus superficielles, la sensation d'une poche dont les parois ont une réaction élastique. Percutée, la tumeur donne un son mat. De même que la palpation montre la continuité de sa saillie avec le relief hépatique sous-costal, de même la percussion montre que sa matité se continue en général avec celle du foie. Parfois cependant une bande sonore s'interpose entre le foie et la tumeur : la présence du côlon transverse, ou l'existence d'une dilatation gastrique, troublent, ainsi, les indications de la percussion.

Quand un kyste hydatique est nettement accessihle, comme c'est le cas surtout des kystes antéro-inférieurs, sa percussion peut déterminer l'apparition du signe pathognomonique connu sous le nom de frémissement hydatique. Percutez d'un coup preste et détaché, l'index gauche étant bien appuyé sur la saillie de la tumeur : vous éprouvez la sensation d'un choc vibrant, comparable absolument à celui que donne la percussion d'un fauteuil, aux ressorts bien tendus. En 1815, Blatin fut le premier à noter ce signe; en 1828, Briançon l'étudia et le dénomma. Ce frémissement est considéré par quelques-uns comme le résultat de la collision des hydalides s'entre-choquant. Davaine et Boinet ont proposé une autre explication, à laquelle nous préférons nous rallier. Dans une poche à parois minces, un liquide peu dense est contenu, en tension suffisante pour transmettre rapidement les ondes de percussion, pas assez élevée pour les annuler; qu'un choc y vienne créer des vibrations liquides : elles se répercuteront, comme des ondes sonores vibrent en échos multiples. Donc, trois conditions physiques président à l'apparition de ce phénomène ; la souplesse suffisante des parois contenantes; les qualités fluides du liquide contenu; sa tension moyenne. La preuve en est qu'il se produit dans les kystes monovésicu- Iaires : il existait, très net vers l'épigastre, chez un enfant que nous avons opéré d'une grande poche sans vésicules filles, tandis qu'il manquait chez un adulte, opéré à quelques jours de là, pour un kyste bourré de vésicules secondaires. Prenez dans la paume une vésicule et secouez le poignet; elle vous donne le frémissement de Blatin. Et toute poche non hydatique, mais qui remplit les conditions physiques requises, le fournira également : Potain l'a bien indiqué et Segond Ta retrouvé dans un kyste du ligament large.

Quand le siège du kyste est antérieur, ce qui est le plus fréquent, on trouve la voussure dans l'épigastre, si le lobe gauche est intéressé; on voit la base du thorax évasée, déjetée, si Paffection porte sur le grand lobe hépatique. En pareils cas, la continuité de la inatité de la tumeur, ou de sa masse palpable, avec celle du foie contribue à limiter le diagnostic entre quelques hypothèses; et vraiment il y a lieu ici d'alléger ce long débat qui, dans les classiques, envisage des éventualités que les cliniciens ne connaissent guère. Ce n'est plus le gros foie des intoxications gastro-entériques ; c'est une tumeur tendue, régulière, d'évolution lente, à syinptomatologie réduite ou latente, et cela circonscrit le problème. Une affection peut, éventuellement, mériter discussion : c'est le cas rare de volumineuses gommes caséeuses, chez des enfants syphilitiques, dans un gros foie dur. Mais, chez les jeunes sujets, la syphilis hépatique apparaît, comme dote de fréquence maxima, à l'époque où, au contraire, les kystes hydatiques offrent leur maximum de rareté. De plus, la gravité et la marche prompte des symptômes, si le traitement spécifique n'intervient pas, contribuent à différencier nettement les Bas. Au surplus, le diagnostic se fait, sans phrases, par une ponction exploratrice : il jaillit avec l'eau de roche et dispense, sans péril aucun quand l'aiguille est capillaire et aseptique, de plus d'hésitation.

Pour la même raison, et grâce à la même preuve péremptoire, il nous parait qu'on peut simplifier le chapitre de diagnostic différentiel concernant les kystes émanés de la face inférieure du foie. Ceux-là, évoluant au-dessous du viscère vers la grande cavité, et dont la inatité est parfois séparée de la zone mate hépatique par une région sonore, prêtent à une longue et inutile discussion avec beaucoup de tumeurs abdominales, kystiques ou non. Or, chez l'enfant, ce diagnostic différentiel n'est point en face des mêmes éventualités que chez l'adulte; l'abcès dysentérique, l'hydropisie de la vésicule, les kystes de l'ovaire deviennent chez lui hypothèses tellement rares qu'il n'en faut point parler. Un sarcome aigu du rein, un kyste inésentérique, un abcès par congestion sont éventualités à savoir, mais qui vraiment doivent n'avoir jamais créé d'erreur. La ponction par la voie antérieure ou lombaire tranche le débat; et si la tumeur, profondément située, parait périlleuse à ponctionner, la seule notion claire et nette est fournie par la laparotomie exploratrice. Sans nier la règle nécessaire d'un diagnostic rigoureux préopératoire, nous avons le droit de demander à une incision aseptique ce que la clinique n'en pouvait jadis attendre.

ô° Kystes de la face convexe à évolution thoracique. — Ici, la tumeur, dissimulée par le plan costal, échappe à nos moyens d'exploration directe. Y\\ malade présente une voussure non circonscrite de la partie inférieure du thorax; les côtes sont immobilisées; les vibrations thoraciques diminuées ou abolies; le poumon est refoulé, imperméable; sur une plus ou moins grande hauteur, la matité est complète et le murmure vésiculaire supprimé. Dans un fait observé par Gooch, le poumon était réduit au tiers de son volume normal. S'agit-il d'un épanchement intra-pleural? Les nuances sont délicates à fixer; les médecins ont essayé de les préciser. La matité pleuretique, suivant Damoiseau, est limitée en haut par une courbe parabolique

[E. FORGI/E.]

AIîDOMEX ET ANNEXES.

dont l'axe est formé verticalement par la ligne i\v< angles costaux; dans le kyste, la ligne de matité dessine toujours une courbe à convexité supérieur! dont Taxe n'est plus sur la ligne angulo-costale, niais sur la ligne axillaire. La direction oblique descendante des cotes s'exagère, nous disent GuéneaM de Mussy cl Chauffard, dans la pleurésie el diminue dans le kyste. Le kyste tend à élargir l'enceinte costale plutôt qu'à l'allonger de liaiû en bas. Uni ponction exploratrice résoudra le problème, mieux que ces indices un peu subtils.