TERMINAISON

Le début est en général excessivement difficile à préciser; on peut souvenl le faire remonter à plusieurs années. Les observations recueillies dans la thèse de Ponton nous montrent qu'il remontait à plus d'un an dans 7 cas, sans dépasser toutefois 5 années: dans 3 autres cas. les premiers phénomènes n'avaient précédé que de 2 à 8 mois l'apparition de la tumeur. A ce sujet, le cas singulier de cette femme presque octogénaire, chez laquelle un kyste hydatique paraissait avoir débuté à l'âge de 8 ans, rapporté dans le Journal d'Edimbourg, est demeuré classique. Pendant toute cette première période, les enfants sont aussi gais que d'habitude. La digestion et l'appétit ne sont nullement altérés. A peine si, de temps en temps, l'hydatide provoque quelques douleurs sourdes dans l'hypochondre droit. L'enfant éprouve alors une sensation de tiraillement, de pesanteur, de gène, de distension dans la partie affectée : il peut rester ainsi des mois et des années sans ressentir d'autre incommodité qu'un léger malaise déterminé par la pression de ses vêtements qui lui paraissent trop serrés.

Mais bien que les kystes hydatiques soient fort longtemps compatibles avec une bonne santé, l'état général finit par s'en ressentir. Tantôt le sommeil de l'enfant est troublé par des cauchemars accompagnés d'anxiété précordiale, la respiration devient moins facile, la marche, les efforts, le saut s'accompagnent d'essoufflement marqué; tantôt les fonctions digestives s'altèrent, l'appétit diminue, des nausées et des vomissements surviennent après les repas, des alternatives de diarrhée et de constipation fatiguent le malade. En même temps, apparaît la modification de la région hépatique qui traduit à l'œil l'existence de la tumeur : avec elle, commence la deuxième période dont on décril les phénomènes symptomatiques comme types de l'affection.

Ce qui domine à cette période, ce sont les troubles dyspnéiques et les perturbations digestives. Celles-ci ont pour conséquence la diminution rapide et progressive des forces, l'arrêt du développement, la sécheresse de la peau qui devient serbe, aride el terreuse, connue dans toutes les affections du foie; et la mort survient peu à peu dans une cachexie d'autant plus profonde que la tumeur entrave davantage les fonctions gastro-intestinales. Ce genre de terminaison est cependant assez raie et, dans la plupart des cas, le kyste aboutit, par suite d'une infection ou de son développement continu, à la suppuration ou à la rupture.

Suppuration. — Rarement le kyste suppure chez l'enfant. Toutefois, le fait peut se produire à la suite d'un traumatisme violent, ou consécutivement à une inflammation de voisinage, soit de la paroi, soit de la plèvre, comme Petit1 l'a noté dans certains cas. Les frissons, l'élévation de la température avec augmentation parallèle de fréquence du pouls, l'état saburral des premières voies digestives, les sueurs, l'affaissement général, la douleur provoquée par la pression au niveau de l'hypochondrc droit, sont alors les principaux symptômes observés. La lièvre revêt ici les caractères particuliers aux suppurations hépatiques et les accès suivent tantôt le type rémittent, tantôt le type intermittent. Dans ce dernier cas, ils peuvent durer plusieurs jours. La terminaison a lieu, dans les cas de suppuration, soit par septicémie mortelle, soit par ouverture spontanée ou chirurgicale.

Rupture. — Plus souvent la tumeur, exempte d'invasion microbienne, produit par un développement continu et progressif le tassement et l'atrophie du parenchyme hépatique. Les parois du kyste éprouvant d'une part moins de résistance du l'ait de cette diminution du volume du foie et, d'autre part, se laissant distendre par le développement du parasite et l'augmentation de nombre des hydatides, finissent par faire saillie aux points faibles, c'est-à-dire dans la poitrine, dans l'abdomen, à la peau. Et dès que la résistance extérieure est moindre que la poussée intérieure, le kyste se rompt, sans qu'il soit toujours besoin d'un traumatisme occasionnel.

Rien que l'inflammation joue quelquefois un rôle dans la rupture des kystes hydatiques, son intervention se trouve rarement nécessaire. Et cette condition est très souvent absente dans ce mode de terminaison, qui est habituel dans cette affection. L'époque de la rupture est très variable : certains kystes mettent 15 ou 20 ans alors que d'autres s'ouvrent au bout de 2 années. Le siège n'offre que les 5 variétés qui se rapportent au sens dans lequel la tumeur est naturellement portée à proéminer : vers le thorax, dans l'abdomen, à la peau.

A). Migration thoracique. — La poche hydatique peut s'ouvrir dans les bronclies, dans la plèvre, dans le péricarde. La rupture dans le péricarde est une curiosité d'amphithéâtre étrangère à la pathologie infantile. La communication avec la plèvre est également un fait rare; elle simule alors l'épanchement pleurétique et Monneret2 en a observé 1 cas chez un jeune garçon. La règle est de voir des adhérences pleurales préalables empêcher l'ouverture dans la cavité séreuse et permettre la communication bronchique. Celle-ci se produit presque toujours avec le poumon droit, le poumon opposé n'étant intéressé que dans les cas rares où la tumeur a pris naissance dans le lobe gauche du foie. Un effort de toux, une quinte de coqueluche, un traumatisme sur le thorax en sont quelquefois responsables. Dans tous les cas, au moment où le contenu du kyste fait irruption dans les bronches, le malade est surpris par une douleur déchirante avec sensation d'angoisse et d'étoulfement. Il survient ensuite une toux quinteuse qui s'accompagne d'une expectoration abondante dans laquelle on trouve des vésicules et des

(') Petit. Pleurésies et tumeurs de l'abdomen. Rev. mens, de méd. et de chir., 1877, t. I, p. 678. (2) Monseuet. Revue médico-chirurgicale^ t. XIII, p. io~.

[E. FORGUE]

membranes d'hydatides. Si l'orifice de communication est réduit à une simple fissure par laquelle filtre difficilement le liquide du kyste, les phénomènes sont moins sensibles : le malade présente simplement une expectora» tion abondante, fétide, purulente et, à l'auscultation, des signes amphoriquej correspondant à la base du poumon ulcéré.

La mort est souvent la conséquence de cette évacuation par les bronches; elle est due soit à l'asphyxie, lorsque les hydatides obstruent les bronches, soit à l'hémorragie, lorsqu'une artère d'un certain calibre a été intéressée. Si le malade survit, il est néanmoins menacé de septicémie et de gangrène pulmonaire, élément de pronostic presque fatal, lorsque la bile passe dans les bronches. La guérison n'a de chances de se produire que lorsque l'évacuation du contenu kystique est brusque et complète.

B). Migration abdominale. — Les tumeurs de la face inférieure du foie peuvent s'ouvrir dans le péritoine, dans le tube digestif, dans les voies biliaires.

La rupture dans la cavité péritonéale reconnaît souvent pour cause un traumatisme ou un effort qui a brusquement déchiré les parois du kyste. Les conséquences sont subordonnées à l'état du liquide épanché : est-il purulent, une péritonite suraiguë tue l'enfant en quelques heures ; est-il aseptique, la péritonite est moins à craindre bien qu'elle ait été observée dans des cas où le liquide était limpide et dépourvu d'éléments infectieux. Dans les cas favorables, après une réaction plus ou moins intense de la séreuse, le liquide s'enkyste dans une cavité fermée par des adhérences inflammatoire! et peut se résorber. 11 se peut toutefois que l'hydatide contenue dans ce liquide se mette à proliférer et menace de nouveau l'existence du malade.

Ce mode d'évacuation est rare ; bien plus souvent les kystes s'ouvrent dans le tube digestif. La première courbure du duodénum et l'arc du côlon sont ordinairement les points par lesquels se fait la communication, après la formation d'adhérences. Celle-ci, dit Rendu. « s'accompagne presque toujours d'une douleur atroce et le malade a parfaitement conscience d'une déchirure viscérale; presque immédiatement après, survient une véritable débâcle et une selle copieuse au milieu de laquelle il est facile de reconnaître les membranes de l'hydatide ». 11 va sans dire que la tumeur, ainsi vidée, s'affaisse immédiatement et que tous les symptômes qui paraissaient menacer la vie du malade diminuent. Lorsque la rupture s'opère dans le duodénum ou les parties supérieures du jéjunum, il est fréquent de voir des vomissements entraîne]' les hydatides évacuées dans l'intestin.

Malgré que la septicémie puisse en être la conséquence, l'ouverture dans l'intestin est encore la voie d'issue la plus favorable, surtout quand elle s'opère dans le gros intestin. Les chiffres indiqués par M. Letourneur1 chez l'adulte — 27 guérisons sur 55 cas — montrent que cette terminaison a des chancesd'être favorable dans le jeune âge. Par contre, l'ulcération de l'estomac, qui est particulièrement grave, ne s'est jamais rencontrée chez l'enfant.

L'issue des kystes hydatiques dans les voies biliaires n'est pas très rare.

(r) Letourneor. Thèse de doctorat, Paris, 1873.

Elle se traduit par des symptômes divers, suivant les cas très différents dans lesquels il y a élimination des hydatides à travers les canaux, infection de la poche kystique, obstruction des voies biliaires. Si les parasites progressent dans le cholédoque et tombent dans l'intestin, on observe le syndrome clinique de la colique hépatique avec ou sans ictère et la présence d'échinocoques dans les matières fécales. Dans le cas où la poche est infectée par des microorganismes venus de l'intestin, la fièvre s'allume, le foie devient douloureux et il est rare que la mort ne soit pas la conséquence de cette redoutable complication. Lorsque les voies biliaires sont obstruées, on observe le tableau svmptomatique de Pangiocholite par rétention biliaire. Malgré la gravité des phénomènes observés, le sujet peut encore guérir si les voies biliaires deviennent libres; dans le cas contraire, les malades succombent en présentant des symptômes hémorragiques ou typhoïdes, ou bien à la suite d'une péritonite.

C). L'ouverture au niveau des téguments est généralement favorable. Le lieu d'élection est aux environs de l'ombilic. Toutefois ce mode de terminaison est de plus en plus rare, car un chirurgien n'attendra jamais l'ouverture à la peau d'une tumeur qui menace de l'infecter et de laisser une fistule intarissable.