V. - TRAITEMENT

La simplicité de la ponction exploratrice tente le médecin et, de temps à autre, des observations sont publiées pour proclamer qu'on a eu tort d'abandonner la méthode. Nous ne le croyons pas, car elle est inefficace : d'ordinaire la récidive survient et les enfants n'échappent point à cette règle.

Deux méthodes divisent médecins et chirurgiens : les premiers inclinent vers les injections parasiticides; les seconds admettent, sans comparaison, l'ouverture large par une incision en un ou deux temps.

La méthode des injections parasiticides est ancienne déjà et il ne serait pas difficile de lui reconstituer une longue histoire. Mais son renouveau date de ces dernières années ; la teinture diode, la bile, l'alcool, l'iodure de potassium, ont cédé le pas aux solutions de bichlorure et de naphtol, et les succès obtenus ont paru assez éclatants pour disputer le premier rang aux opérations chirurgicales. Debove, Juhel-Rénoy ont dû à l'injection de liqueur de Yan Swieten de beaux succès. Le procédé est simple, mais n'a point la bénignité qu'on lui prête ni l'efficacité constante qu'on annonce. Wilbouchevitch a publié récemment un cas d'intoxication hydrargyrique produite chez une fillette traitée dans le service de Saint-Germain. Il faut savoir que la membrane kystique, si heureusement imperméable aux agents infectieux, offre aux agents chimiques des propriétés de dialyse qui permettent au toxique de passer, à travers les parois, dans l'organe et dans la circulation générale. Cette propriété dialytique, sur laquelle les recherches de Chauffard et Widal nous ont si nettement instruits, offre, par contre, un avantage thérapeutique : c'est grâce à elle qu'une solution médicamenteuse, injectée dans

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un kyste, peut, par diffusion, agir sur toutes les vésicules qui y sont cou tenues.

Pour éviter le péril des intoxications, on peut recourir à diverses techniques : Bacelli se contente de retirer une petite quantité de liquide et de la remplacer par une quantité équivalente de solution sublimée à dose non toxique ; Ilanot conseille l'évacuation totale préalable, avant l'injection à dose non toxique. Netter et Chantemcsse recommandent de n'employer que de la liqueur de Van Swieten dédoublée, de l'évacuer avec soin, et d'enlever le sublimé restant par de grands lavages à l'eau boriquée ou à l'eau salée. Ces précautions suffisent lorsque la canuLe ne s'oblitère pas, que le kyste se vide bien et que le liquide parasiticide ressort facilement; mais trop souvent le jet s'interrompt et le liquide demeure dans la poche. Aussi a-t-on songé à n'injecter que des substances peu solublcs, peu absorbables, capables de rester impunément au contact du tissu hépatique. Chauffard a proposé l'eau naphtolée.

Ces tentatives sont intéressantes, mais elles nous paraissent moins sures (pic l'intervention chirurgicale : elles ne réussissent guère dans le cas où le kyste est encombré de vésicules fdles, et la récidive est beaucoup plus fréquente qu'après la large ouverture au bistouri. Cette incision peut se faire en un ou deux temps : ce dernier procédé est celui de Yolkmann, qui s'arrête lorsqu'il est arrivé sur le viscère et n'ouvre la poche que quand des adhérences ont uni les deux feuillets de la séreuse : dans le procédé de Lindemann-Landau, auquel nous nous rallions, on pratique immédiatement l'incision de la poche, et on en suture les lèvres aux bords de la plaie abdominale, créant ainsi une cavité béante à l'extérieur. Voici donc la technique que nous avons toujours suivie. Après aseptisation du champ opératoire, on pratique une incision qui le plus souvent est parallèle aux fausses cotes et dont le milieu répond au point culminant du kyste. Terrier préconise l'incision sur la ligne blanche : nous l'adopterions volontiers dans les cas où la tumeur a son maximum de saillie sur la ligne médiane ou lorsqu'elle se porte à gauche. La séreuse une fois ouverte, le foie est à découvert ainsi que la tumeur parfois fixée à la paroi par des néomembranes qui ferment la cavité péritonéale ; ce point est important et il faudra vérifier avec soin s'il n'existe pas de lacunes, et si ces adhérences sont partout continues; en un mot, s'il n'est pas une « lissurc » par où le liquide du kyste puisse pénétrer dans le péritoine. En effet, si ces néomembranes protectrices ne laissent aucun passage libre, l'opération en est beaucoup facilitée; il ne reste plus qu'à inciser le foie sur le kyste; le liquide, les vésicules s'échappent au dehors; on diaine la plaie pour en maintenir les lèvres béantes et l'opération est terminée.

D'habitude il n'en est pas ainsi ; le foie, libre d'adhérences, monte et descend sous les veux de l'opérateur à chaque mouvement respiratoire : il n'y a pas de néomembranes et il faut craindre l'effusion du liquide dans le péritoine. Aussi doit-on prendre de grandes précautions. Le mieux est alors de bien appliquer la surface convexe du foie contre la paroi abdominale, ce (pie des aides obtiennent facilement en refoulant avec les mains

le flanc droit et le flanc gauche; le kyste bombe; on plonge dans sa cavité la grosse aiguille de l'appareil Dienlafoy on Potain, et, lorsque la poche est vidée, on la saisit par une pince à kyste qui oblitère l'orifice, on la tire an dehors et on la fixe à la paroi par des points de suture : avec une aiguille de Reverdin courbe, on traverse à l'un de ses angles d'abord la lèvre gauche de l'incision, puis le kyste, puis la lèvre droite ; l'aiguille est alors libre ; on la retire armée d'un fil et on noue solidement. Même manœuvre à l'angle opposé. Le kyste est, d'ordinaire, alors assez fixé pour qu'on puisse, aux ciseaux ou au bistouri, ouvrir largement la poche dont chacune des lèvres, saisie par des pinces à forcipressure et éversée, sera unie à la paroi abdominale par des fils assez rapprochés les uns des autres pour que rien ne puisse filtrer vers le péritoine entre cette poche et la séreuse pariétale. Dans le cas de paroi kystique épaisse nous avons employé un mode de suture avantageux : l'aiguille traverse la peau, les plans profonds, le péritoine pariétal, chemine dans l'épaisseur de la paroi kystique et retraverse la paroi abdominale à 2 ou 5 centimètres de son point de pénétration ; ainsi sont [(lacées, concentriquement à l'ouverture du kyste, des anses dont le plein affronte sur une certaine étendue les deux feuillets de la séreuse. S'il s'agit de kystes multiloculaires, et si Ton trouve le fond de la poche bombé et fluctuant, on incisera au thermo la cloison mitoyenne de tissu hépatique.

L'évacuation du kyste et sa suture ne se font pas toujours avec la facilité que suppose cette description et deux cas se présentent : dans le premier, celui que nous avons supposé jusqu'ici, la poche hydatique émerge du tissu du foie et forme une paroi molle et flexible que traverse aisément le trocart aspirateur et que saisissent les pinces oblitérantes ; cette paroi s'attire hors du ventre, et le contenu du kyste s'évacue sans crainte d'inoculer le péritoine. On peut même réséquer une partie plus ou moins considérable de la poche et diminuer d'autant la cavité que doit combler le bourgeonnement de la membrane granuleuse et la rétraction du tissu inodulaire. On prévoit même le cas où la tumeur attenant au foie seulement par un étroit pédicule, celui-ci sera lié comme le pédicule d'un kyste de l'ovaire et sectionné. Alors plus de cavité béante lente à cicatriser et guérison des plus rapides. Terrier et Championnière ont publié des faits de ce genre. Mais, dans le second cas, le kyste est intra-hépatique; une couche souvent épaisse du parenchyme recouvre la poche; les pinces dérapent sur cette surface lisse et friable, qui rompt et saigne abondamment. Aussi, pour peu que la ponction n'ait pas vidé le kyste et que des vésicules oblitèrent l'aiguille, il sera presque impossible de suturer la poche avant son incision large et son évacuation ; alors, pour éviter la pénétration du liquide dans le péritoine, il faudra redoubler de précaution et faire exercer, par des aides habiles, des pressions méthodiques dans les flancs.

Le traitement consécutif de la méthode en un temps est le même que celui de la méthode en deux temps après l'ouverture du kyste : un ou plusieurs gros drains, solidarisés en flûte de Pan, sont introduits dans la poche qui se détergera toute seule, sans lavage immédiat ou consécutif. Dans les premiers jours, le pansement, très épais, doit être changé plusieurs fois dans

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t>00 ABDOMEN ET ANNEXES.

les 24 heures, car il s'écoule de la poche, outre les vésicules et les débria de la membrane, une quantité Invraisemblable de liquide mélangé de bile. Mais, peu à peu, cette sécrétion se tarit et la cavité se comble : enfin, au bout d'un temps plus ou inoins long et qui varie de deux ou trois semaines à deux ou trois mois, la guérison est obtenue.

11 existe une variété de kyste antéro-supérieur qui se développe presque en entier dans le thorax, en refoulant le diaphragme et le poumon. Cette tumeur, fort bien étudiée par Cécile Dylion, peut dévier le cœur, comprimer le poumon et s'ouvrir dans la plèvre, les bronches et même le péricarde ; on la confond très facilement avec une pleurésie enkystée. L'évacuation trop brusque du liquide a parfois présenté un très grave inconvénient : la congés tion active du poumon, dont la mort pourrait être la conséquence; aussi le procédé de choix serait en pareil cas, non l'opération chirurgicale, mais la ponction par la méthode de Bacelliqui, avec une seringue aspiratrice, retire du kyste une certaine quantité de liquide qu'il remplace par une quantité égale de sublimé. On n'oubliera pas d'ailleurs que le bichlorure de mercure est toxique, et la dose introduite dans la poche ne dépassera jamais 4 à 5 centimètres cubes de la solution au millième.

Les kystes postéro-siipér leurs, d'un diagnostic fort difficile, souvent pris pour des pleurésies droites et traités comme telles, nécessitent un mode d'intervention particulier. Certainement on en a ouvert quelques-uns selon la méthode de Lindcmann, et nous citerons plusieurs cas où, par la laparotomie antérieure, on a pu aborder le kyste, l'inciser et le guérir; Bouilly note un t'ait de ce genre, et Landau, sur quatre interventions, accuse quatre succès. 11 n'en est pas moins vrai que la voie antérieure est fort laborieuse. Ne faut-il pas abaisser le foie, le faire basculer en avant et le fixer dans cette position nouvelle par des sutures appropriées? Aussi croyons-nous avec Israël et Paul Segond que l'incision postérieure transpleuro-péritonéale est bien préférable. Peut-être, cependant, pourrait-on utiliser, pour ces tumeurs cachées sous le dôme diaphragmatique, l'opération imaginée par Lannelongue pour l'ouverture de certains abcès sous-hépatiques et sous-phréniques, la résection du rebord costal cartilagineux. Si l'on a recours à cette voie, « l'incision sera faite au bistouri, à "2 centimètres au-dessus du rebord costal. Elle commencera à 5 centimètres du sternum, pour finir à l'union de la dixième côte et de son cartilage. Le rebord costal sera isolé et réséqué avec le eostotome de Collin. La partie enlevée comprendra les dixième, neuvième, huitième et quelquefois septième cartilages costaux et les espaces correspondants. Il faudra, écrit Canniot1, après avoir découvert le kyste, le ponctionner, l'inciser et le suturer à la paroi. »

Israël2, en 1879, eut, le premier, recours à « l'incision transpleurale ». mais il adopta la méthode en deux temps, ou mieux en trois temps, car, après résection de 2 centimètres de côte et incision de la plèvre pariétale. il tint écartées les lèvres d la plaie par de In gaze iodoformée; au bout de

(') Canmot. De la résection du bord inférieur du thorax pour aborder la face convexe du foie. Thèse de l'a ri s, 1891.

(2) Israël. VIIe Congrès des chirurgiens allemands, 1$79, Berlin.

huit jours, incision du diaphragme, maintenu béant par un tampon antiseptique. Attente nouvelle de huit jours, alors seulement il ouvre le kyste. Genzmer1 résèque plus largement les côtes et, grâce à cette ouverture plus étendue, peut faire l'opération en un temps. En France, Paul Segond2 d'abord, puis Maunoury et E. Bœckel de Strasbourg, ont pratiqué plusieurs opérations de ce genre avec un excellent résultat. Nous empruntons à Segond sa technique opératoire, qui nous paraît la meilleure.

Le malade, anesthésié, est couché sur le côté gauche; on pratique une incision de 12 à 15 centimètres dont le milieu correspond à la prolongation axillaire sur la neuvième côte, dont on résèque 8 à 10 centimètres; puis on traverse le périoste sous-costal, le cul-de-sac pleural, le diaphragme et on arrive ainsi sur la face externe du foie que l'on inspecte. Avant d'inciser le kyste, que révèle sa coloration spéciale, ou une ponction aspiratrice s'il est intra-hépatique, on éverse, au dehors, les deux lèvres de l'incision diaphragmatique et on place des éponges pour fermer, en bas, l'accès de la cavité abdominale. On évacue du kyste ce que l'on peut avec l'aiguille de Dieulafoy ou de Potain, puis on ouvre la poche et, comme dans la méthode de Lindemann, on en fixe les lèvres à celles de la paroi abdominale par des fils qui traversent la paroi du kyste, le diaphragme, les deux feuillets pleuraux et les téguments. On assure enfin le libre écoulement des liquides à l'aide d'un tube de caoutchouc rouge.

L'opération peut être pratiquée sans résection costale ; mais la manœuvre est alors plus difficile, dans l'espace intercostal fort limité. Reclus a dû faire une résection secondaire de la neuvième côte. Le kyste avait été incisé par un de nos confrères de province qui avait laissé choir un gros drain dans la poche et n'avait pas su le retirer. Après extirpation de la côte, non seulement le tube put être extrait, mais l'écoulement des liquides stagnants dans le kyste se fit facilement et la guérison fut rapide. Segond, à l'encontre d'Israël et Owen, à l'exemple de Genzmer et de Bulau, préconise l'opération en un temps.

La marsupialisation des poches kystiques laisse, après elle, une fistule qui souvent se prolonge au delà de deux mois. De là des tentatives cherchant à réduire les poches adventices des kystes hydatiques sans les drainer : Thornton et Bond l'avaient essayé ; Billroth a réduit la poche suturée, après remplissage au moyen d'une émulsion iodoformée ; mais Delbet a donné à cette méthode ses meilleurs arguments et sa plus précise technique. Il conseille de capitonner la poche adventice, après ablation de la vésicule mère et des vésicules filles, en adossant ses parois par des points de catgut passés à sa face interne, en profonde épaisseur; puis on suture les lèvres et l'on réduit. Ge procédé suppose comme conditions l'état aseptique du kyste, l'absence d'écoulement biliaire ou d'hémorragie, la non-existence d'un prolongement profond et inaccessible de la poclu

(*) Genzmer. VII" Congrès des chirurgiens allemands, 1S70, Hn-lin.

(*) Paul Segond. Du traitement chirurgical des kystes du t'oie. Congrès français de chirurgie, 3e session, 1888.

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CIRRHOSES DU FOIE

PAR LE Ir IIUTINEL,

Professeur à la Faculté de médecine,

ET AUSCHER

Ancien chef de clinique de la Faculté, Ancien interne des Hôpitaux de Paris.