SEMEIOLOGIE DE LA RATE

Les considérations précédentes m'ont paru nécessaires pour bien montrer le rôle de la rate dans la pathologie infantile. Toute la séméiologie de la rate se résume en ceci : 1° Modifications de volume de la rate : surtout hypertrophie; 2° Examen du sang; 5° Phénomènes douloureux; 4° Troubles fonctionnels généraux.

La constatation de l'hypertrophie de la rate, et l'examen du sang, ont seuls une valeur réelle. Quant à l'atrophie, elle est rarement rencontrée et se voit surtout chez le vieillard.

Il n'est guère possible de définir rigoureusement ce (pic l'on doit entendre par : rate hypertrophiée. Ce n'est guère que par l'ensemble des signes et des méthodes cliniques que nous allons énumérer que l'on arrive à dire que la rate est grosse. La recherche de l'hypertrophie splénique comporte : l'inspection, lapalpation, la percussion, l'auscultation, la phonendoscopie.

L'inspection est rarement utilisable dans les hypertrophies simples de la rate, mais lorsque celle-ci atteint un volume considérable, l'enfant étant dans le décubitus dorsal, on observe ; 1° une asymétrie entre les deux hypochondres ; 2° une saillie unilatérale de la région de l'hypochondre gauche,

MALADIES IJE l'EXFAXCE. — III. 16

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entraînant une déformation de la région, un soulèvement des côtes: 3° des mouvements alternatifs de la région costale saillante qui s'abaisse pendant l'inspiration et s'élève pendant l'expiration.

L'inspection montre également des modifications des téguments, et dans certains cas, alors même qu'il n'y a pas de soulèvement, on aperçoit un lacis veineux, très développé, sons forme d'un réseau irrégulier, analogue à celui observé dans la cirrhose atrophique. Ce réseau veineux est quelquefois tellement développé dans la région de l'iiypocbondre gauche, qu'il attire l'attention et donne à la peau une teinte violacée.

La palpation est, de tous les signes cliniques, le meilleur pour diagnostiquer l'hypertrophie splénique. Dans la majorité des cas elle est facile chez l'enfant, mais lorsque celui-ci a un tympanisme exagéré, une sensibilité très vive de l'abdomen, ou bien lorsqu'on ne peut faire cesser ses cris, il est presque impossible de la pratiquer et elle peut donner des résultats incertains ou faux. La palpation donne, en même temps que des renseignements sur la sensibilité douloureuse de la région, des notions sur la consistance dure ou molle (fluctuation) de la rate, et permet de constater : l'état lisse de la surface, les inégalités, les bosselures, les sillons, les modifications des bords et de l'extrémité inférieure, la mobilité et les déplacements de l'organe.

Pour Piorry, sur 500 rates hypertrophiées, un cinquième serait nettement délimité par la palpation. Cette palpation se fait avec une ou deux mains, dans le décubitus dorsal ou latéral droit, voire même dans la situation génu-pectorale, ainsi que le conseille Piorry. Dans l'une ou l'autre situation, il faut que les muscles abdominaux soient relâchés et les cuisses fléchies.

Pour pratiquer la palpation, l'enfant, s'il est tout jeune, est laissé sur les genoux de sa mère qui peut lui donner le sein ou d'une aide qui lui donne le biberon pendant qu'on fait la palpation, cela afin d'éviter les cris et de distraire l'enfant. On peut encore occuper son attention par un jouet, ou tout autre objet afin qu'il ne se débatte pas et ne tende pas ses muscles.

Qu'il soit sur les genoux de la personne qui le présente ou dans son lit, il faut qu'il soit déshabillé et que son côté gauche soit en face de l'observateur. Celui-ci, mettant à plat sa main gauche dans la région axillaire gauche, gagne peu à peu par un véritable mouvement de reptation le bord inférieur de la cage thoracique. Arrivée aux dernières côtes, la main suit les mouvements inspiratoires, pendant (pie les doigts recourbés en crochet exercent une légère pression sur la paroi abdominale et se dirigent dans la profondeur de l'abdomen, en même temps qu'en haut, comme s'ils voulaient pénétrer dans le thorax et accrocher les fausses côtes à la façon d'une érigne.

En procédant ainsi, lentement, doucement, patiemment, en suivant les mouvements des côtes, on sent une légère rénitence, une résistance, on a la sensation d'un empâtement, d'une masse profonde sur laquelle on glisse jusqu'à ce que la sensation n'existe plus. A ce moment on recourbe les doigts et Ton refoule la masse de bas en haut.

La technique de la palpation comprend donc deux temps : glissement de

haut en bas sous le creux axillaîre, soulèvement en crochet de bas en haut, en remontant vers le thorax.

La palpation, qui est la meilleure façon de reconnaître l'hypertrophie de la rate (Sevestre), n'est pas toujours possible, ou est de peu de valeur, si les côtes, trop mobiles, ne donnent pas de points de repère, ou bien encore si la rate est trop molle et fuit sous les doigts. Elle peut enfin cire une cause d'erreur, si, comme l'a montré Lichtenstein, on prend pour la rate rentrecroisement du diaphragme et du muscle transverse en état de contraction.

Comme, à l'état normal, la rate, cachée derrière les fausses côtes et la grosse tubérosité de l'estomac, n'est pas palpable, on peut approximativement dire qu'elle est hypertrophiée chaque fois qu'on la percevra par la palpation et qu'elle dépassera le rebord des fausses côtes : réserve étant faite pour ses déplacements avec ou sans fixation par des adhérences péritonéales (périsplénite), ou sa mobilité anormale.

C'est dans ces cas surtout qu'est utile, comme confirmation, la percussion. La percussion de la rate ne donne dans tous les cas que des limites apparentes et au-dessous des limites réelles (Hagen). L'estomac distendu ou dilaté, le côlon plein de gaz ou de matières fécales, peuvent donner une sonorité exagérée ou créer une matité qui cache celle de la rate. Quelquefois même le son plein pulmonaire en haut, les sons tympaniques de l'estomac en dedans et de l'intestin en bas, empêchent toute percussion de la rate. Si le foie hypertrophié recouvre la rate, s'il y a un épanchement pleural, une hépatisation pulmonaire gauche, un cancer de l'intestin ou de l'estomac , une tumeur, un phlegmon du rein gauche, une hydronéphrose, de l'ascite, une tumeur du mésentère, la percussion de la rate est nulle.

Etant prévenus qu'il ne faut accorder de valeur qu'aux résultats absolument nets et précis, il est nécessaire d'avoir une technique bien définie.

Piorry a donné pour la percussion de la rate les règles suivantes : le malade doit être dans le décubitus latéral droit, le bras gauche placé sur la tète. On percute d'abord, de haut en bas, sur une ligne abaissée de l'aisselle gauche à l'épine iliaque antéro-supérieure : cette percussion doit être forte, car l'interposition des lames pulmonaires et la sonorité gastrointestinale cachent la matité splénique.

La percussion est ensuite faite sur une ligne transversale, partant de l'appendice xiphoïde et coupant la ligne axillaire perpendiculairement et à peu près à égale distance de l'aisselle et de l'épine iliaque. On a ainsi 4 points. On termine, suivant les conseils de Piorry, en délimitant les matités cardiaque et hépatique et les sonorités gastrique et intestinale.

La plupart des auteurs nient la possibilité de fixer la limite supérieure de la rate, la matité splénique n'étant perceptible qu'à la hauteur des dixième et onzième côtes et non à la neuvième! (Bezancon1.)

D'après Weill, la limite entre la sonorité pulmonaire et la matité splénique parcourt en arrière, près de la colonne vertébrale, le dixième espace intercostal, atteint le neuvième au niveau de la ligne verticale tirée de

(') Fer.nand Bezanço.n. Contribution à l'étude de (a rate dans les maladies infectieuses. Steinheil, 1895.

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l'omoplate, le huitième espace ou la huitième côte au niveau de la ligne axillairc moyenne (Bezançon). Schuster et Mossler placent le malade en diagonale et percutent dans une position intermédiaire entre le décubitus dorsal et latéral droit (Bezançon). Quinquaud et Nicolle* percutent le malade debout, le corps légèrement penché à gauche, le bras relevé. Pio Colombiniî fait prendre à ses malades la position diagonale droite et les fait coucher sur le flanc droit, le bras gauche relevé, et il percute pendant une inspiration. Dans nos recherches laites avec Vallée sur la rate infantile, nous avons adopté la position et les règles de Piorry. percutant sur les deux lignes qu'il indique, et ensuite cherchant à quelle distance se trouvait la matité splénique : 1° de la colonne vertébrale; T de l'angle inférieur de l'omoplate: 5° du sommet de l'aisselle: 1° du mamelon gauche; 5° de l'ombilic: (3° de la ligne médiane ( sterno-pubienne ) ; 7° de l'épine iliaque antéro supérieure. Nos résultats ont été des plus variables et souvent une rate non hypertrophiée à la percussion pendant la vie était trouvée énorme à Tarn phithéâtre. La matité splénique se déplace facilement en haut pendant l'expiration, en bas pendant l'inspiration: en haut et en arrière dans le tvmpanisme intestinal simple ou sus-ascitique: en bas dans la pleurésie gauche. Enfin il faut tenir compte de l'épaississement des parois interposées entre la rate et les doigts de l'explorateur.

Toutes les causes d'erreur étant écartées, on peut considérer comme rate grosse toute rate qui s'écarte des limites de percussion d'une rate normale, qui sont : Pour Niemeyer, étendues du bord supérieur de la neuvième côte au bord supérieur de la onzième. En avant une ligne allant de l'extrémité antérieure de la onzième côte au mamelon et se confondant en arrière à la matité rénale. Le plus grand diamètre de la matité splénique normale serait de T> centimètres.

Pour P. Guttmann : le bord supérieur de la matité splénique est parallèle au bord supérieur de la neuvième côte: le bord inférieur suit le bord inférieur de la onzième côte. L'extrémité antérieure de la rate dépasse la ligne axillaire médiane et l'extrémité postérieure est sur la ligne scapulaire moyenne. Le plus grand diamètre (transversal pour Guttmann. oblique en réalité) est de 7 à 8 centimètres. Le plus petit diamètre (vertical pour Guttmann) est de 5 à (3 centimètres.

L'auscultation donne peu de renseignements sur l'hypertrophie splénique, quand celle-ci n'est pas déjà très manifeste par la percussion, voire même par l'inspection. On a signalé des bruits de frottement et des souffles. Les bruits de frottement accompagnent la mobilité de la rate et la périsplénite, mais bien rarement. Les souffles spléniques sont ou systoliques, ou continus.

Pour Gapelleti (Thèse Bczcniçom. le souffle splénique est doux, nettement systolique, ne variant pas lors des changements de position du malade, h»' se modifiant pas par le déplacement de la rate, par le météorisme.

[5qcaud et M. Ni. ille. Étude clinique sur l'hypertrophie de la rate dans la syphilis acquise. Ann (!<■ dermatologie <-t ,■/<• syphiligraphie, décembre 1892.

(*) Doit. Pio Colombim. Lo slato délia 7>ii/za nella sifilide acquisita. Siena, 1895.

variant sous l'influence de la pression du stéthoscope, diminuant et augmentent avec le volume de la rate, se percevant à son maximum sur un espace de "2 à ô centimètres carrés, sur une ligne verticale parallèle à la ligne axillaire et passant par le milieu de la clavicule. La pathogénie de ce souffle est discutée. Pour Besnier et Testi il a son siège hors de la rate et est dû au tiraillement du ligament gastrosplénique et de l'artère comprise dans ce ligament; pour Griesinger il est dû à la compression des gros vaisseaux de l'abdomen; pour Maissurianz, Schutzemberg, il est intrasplénique, résultat de la dilatation des vaisseaux; pour Gapelleti il est capsulaire : éparssissement de la capsule comprimant les vaisseaux du hile, ou dilatation des vaisseaux capsulaires au niveau du hile.

Le souffle splénique a été signalé : dans le paludisme (Maissurianz, Griesinger, Mossler, Gapelleti); dans la fièvre récurrente (Griesinger); dans la lièvre typhoïde et la pneumonie chez les malariques (Gapelleti).

A côté de la percussion et de l'auscultation il faut placer la phonendoscopie, qui n'est que la percussion auscultée. Cette méthode déjà ancienne a été étudiée et perfectionnée par Aurelio Bianchi, grâce à son invention du phonendoscope. Cette phonendoscopie peut être vibratoire ou percussive. Vibratoire lorsque, plaçant la tige du phonendoscope sur la ligne médiane axillaire, on frotte légèrement avec la pulpe de l'index en suivant les lignes de percussion et en notant avec un crayon dermographique ou à l'encre les points où les vibrations changent de timbre, où le son se renfonce.

Percussive, en frappant légèrement avec un marteau percuteur, tout autour de la tige du phonendoscope, en allant des régions éloignées vers les points de plus en plus proches, en notant également les modifications qui se produisent dans le timbre, la gravité, l'élévation des sons ainsi perçus. Pour Bianchi et Colombini cette méthode seule serait scientifique et exacte.

En résumé, de toutes les méthodes d'exploration de la rate, c'est encore la palpation qui nous paraît la plus simple et la plus pratique et avec Vallée nous conclurons que * la palpation est chez Feulant le meilleur moyen pour s'assurer de la tuméfaction et de l'hypertrophie de la rate, et que toute rate gui est appréciable à la palpation, si elle n'est pas déplacée, est une rate grosse. Je reviendrai tout à l'heure sur la valeur séinéiologique de l'hypertrophie et de l'atrophie spléniques; je tiens à fixer auparavant la valeur des autres signes de la séméiologie de la rate.

L'examen du sang me parait venir comme importance après la constatation de l'hypertrophie splénique. L'anémie qui accompagne habituellement les altérations de la rate indiquerait déjà l'importance de cet examen du sang, si Luzet dans sa thèse n'en avait montré la nécessité.

Une autre raison vient encore s'ajouter à la constatation clinique de l'anémie, c'est que la rate joue chez l'enfant plus encore que chez l'adulte un rôle considérable dans les modifications du sang.

Les renseignements fournis par l'examen du sang chez l'enfant n'ont pas encore été groupés de façon à pouvoir en tirer une valeur séinéiologique indiscutable. Cependant Luzet a montré que par cet examen on pouvait différencier certaines anémies infantiles de la leucocythémie. Cet examen du sang

[P. GASTOU.1

comporte : 1° Examen direct sans coloration : état des globules, numération, présence on absence <lo réticulum, richesse en hémoglobine; modalité de formes et de dimensions des globules, etc. "2° Examen après coloration : recherche de la variété des leucocytes, cellules éosinophiles, cellules rouges (globules rouges à noyau de Hayem et Luzet), etc.

L'examen du sang, pratiqué dans des cas où la mégalosplénie était nette, a permis de constater (Luzet) que, dans les maladies accompagnées d'hypertrophié splénique chez les enfants, il existait dans le sang des altérations particulières :

1° Toutes les modifications du sang rencontrées dans les anémies des 1er, 2e, 5e et 4e degrés chez l'adulte. w2° La fréquence des globules géants, (\i^ hématoblastes, des poïkylocites (globules rouges de formes varices). ")u La diminution de l'hémoglobine. 4" La présence de nombreuses cellules rouges (globules ronges à noyau). 5° L'augmentation du nombre des leucocytes, surtout des lymphocytes (leucocytes à gros noyau entouré d'une faible couche de protoplasma). 6° Des cellules éosinophiles.

Les deux constatations les plus importantes faites par Luzet sont d'une part la présence de lymphocytes en grande quantité, et d'autre part l'existence de cellules rouges (globules rouges à noyau).

Si l'on compare le résultat de l'examen du sang à l'examen histologique dos rates hypertrophiées, on voit que Ton rencontre dans ces dernières toutes les variétés de cellules trouvées dans le sang, et l'on ne peut s'empêcher de conclure que l'hypertrophie de la rate et les modifications du sang, (pie la mégalosplénie, l'anémie et la leucocytose forment un véritable syndrome traduisant l'affection splénique au même titre que le myxœdème traduit la lésion thyroïde et la mélanodermie l'altération des capsules surrénales.

L'examen du sang chez l'enfant est riche de promesses, car en dehors de la constatation des modifications du liquide sanguin il nous renseigne encore par la méthode de séro-diagnostic de Widal, qui née d'hier a fait déjà ses preuves; et, étendue à d'autres maladies, pourra devenir un élément précieux de diagnostic, surtout chez l'enfant.

J'ai laissé de côté à dessein l'étude des phénomènes douloureux, perçus dans la région splénique dans les cas où la rate est malade, parce que dans la majorité des cas la rate est insensible, comme elle l'est à l'état normal. Puis chez l'enfant peut-on le plus souvent savoir où il souffre, alors qu'il localise la douleur aux pieds quand il souffre de la tète et qu'il pousse des cris perçants dès qu'on le touche et même dès qu'on l'approche.

Il existe cependant, et on la trouve chez les enfants plus âgés, une douleur, une splénalgie, spontanée ou provoquée.

La douleur spontanée a été comparée à un véritable point de côté splénique; elle s'exagère par les changements de position; par l'examen, elle peut s'irradier sur le trajet du phrénique et s'accompagner de douleurs dans l'épaule gauche. Elle se manifeste de différentes façons sous forme d'une sensation de poids, de tiraillements, de sensibilité inspiratoire, d'élancements, de fourmillements, de battements. Elle accompagne surtout les distensions

rapides de la rate, la périsplénite, L'infarctus, la suppuration et la rupture de la rate.

La douleur provoquée est beaucoup plus fréquente, presque chez tous les sujets rateleux, c'est-à-dire ayant une lésion ou une hypertrophie de la rate : la région splénique présente une hyperesthésie superficielle ou profonde nettement perçue par la palpation, la percussion ou par les applications locales de corps chauds ou froids.

Jointe aux autres signes la douleur splénique peut avoir de la valeur, mais le plus souvent seule elle n'est d'aucune utilité vu l'impossibilité où l'on est de rapporter cette douleur à son véritable siège.

Les troubles fonctionnels généraux n'ont pas de caractères bien nets. Le saignement de nez, surtout celui de la narine gauche, n'a aucune valeur. Les névralgies, la pléthore générale, l'asphyxie, les douleurs simulant l'angor pectoris ont été signalées dans le cours des affections spléniques.

Plus importantes sont l'anémie, la faiblesse générale, l'asthénie progressive, la diarrhée, les hémorragies, la fièvre à type intermittent, qui sont rencontrées dans les observations de splénomégalic.

La palpation de la rate ou sa percussion occasionnent dans certains cas une toux réflexe dite : toux splénique.

11 me reste à parler d'un dernier procédé d'investigation clinique qui est actuellement presque délaissé et qui avait été maintes fois employé pour le diagnostic de la fièvre typhoïde : c'est-à-dire la ponction de la rate.

Cette ponction faite avec des aiguilles en platine iridié, préalablement flambées et avec les précautions antiseptiques d'usage, est inoflensive. On a vu cependant quelquefois, à sa suite, se produire des péritonites et des hémorragies intra-péritonéales. Pour éviter ces accidents, M. Cornil fait suspendre tout mouvement respiratoire pendant la durée de l'opération. Le liquide obtenu ainsi par la ponction est généralement du sang que l'on examine à l'état frais, après coloration, et dont on fait des ensemencements. On y trouve différentes espèces bactériologiques ; généralement de même espèce que celles qui habitent l'intestin ; on peut également retirer du pus amicrobien.

VALEUR SÉIY1ÉIOLOGIQUE DE L'HYPERTROPHIE SPLÉNIQUE

Le nombre des maladies dans lesquelles la rate s 'hypertrophie est des plus considérables. Mais tandis que, dans les maladies infectieuses aiguës, l'hypertrophie de la rate est souvent passagère et cesse avec la maladie infectieuse causale, dans les maladies chroniques au contraire cette hypertrophie persiste et augmente pendant la durée de la maladie. Toutes ces hypertrophies spléniques sont des hypertrophies symptomatiques ; elles accompagnent une évolution morbide ; des affections dont elles ne sont qu'un épisode. Il n'en est plus de même de certaines hypertrophies de la rate qui évoluent pour leur propre compte, avec une allure spéciale, et constituent des splénopathies.

[P. GASTOU

MÊGALOSPLÉNIES SYMPTOMATiaUES

Les hypertrophies spléniques symptomatiques se montrent dans la plupart des infections, des cachexies, des troubles de nutrition ; on les voit dans les :

Maladies infectieuses aiguës : — Variole, rougeole, scarlatine, fièvre typhoïde, typhus, peste, fièvre jaune, fièvre intermittente, choléra, diphtérie, purpura, tuberculose aiguë, endocardites ulcéreuses, méningites, etc., pneumonie, hépatites aiguës, érysipèle, septicémie, infection puerpérale.

Dans les maladies chroniques : tuberculose chronique, syphilis, impaludisme, rachitisme, scrofule, athrepsie, entérites, cirrhoses, cancers, affections cardiaques, suppurations osseuses. Ces hypertrophies spléniques symptomatiques n'ont souvent d'histoire clinique que leur constatation. Elles peuvent disparaître avec la maladie qui les a fait naître. D'autres fois elles donnent naissance à des complications ou bien elles sont l'origine de splénopathies.

Les complications dues aux lésions de la rate sont le fait d'une congestion brusque, d'une dilatation subite de l'organe ou d'un traumatisme de la région : ruptures, hémorragies ; de l'hypertrophie progressive de ^organe : déplacements, luxations de la rate, compression des organes voisins ; d'une infection secondaire : périsplénite capsula ire, péritonite périsplénique, phlegmon péri splénique, abcès, gangrènes.

Les splénopathies qui résultent de localisations de maladies infectieuses sur la rate forment en quelque sorte l'intermédiaire entre les mégalosplénies symptomatiques et les splénopathies primitives; on peut les appeler les splénopathies secondaires, ce sont : les splénites diffuses aiguës et chroniques, la sclérose ou cirrhose splénique, les embolies et infarctus de la rate, l'hypertrophie pigmen taire, les dégénérescences amyloide et graisseuse.

Ces splénopathies secondaires persistent après la guérison de la maladie qui les a produites et évoluent ensuite en produisant des troubles organiques spéciaux qui aboutissent à l'anémie et à la cachexie spléniques d'Eichhorst.

C'est également h cette anémie et à cette cachexie qu'aboutissent les splénopathies primitives.

Splénopathies primitives. — Dans les splénopathies primitives on peut faire entrer : d'une part, la leucémie splénique, l'anémie infantile pseudoleucémique, qui ont des caractères spéciaux ; et, d'autre part, toutes les tumeurs et néoplasies solides ou liquides, rares chez l'enfant : myxome, lipomes, lymphadénoine, kystes séreux, kystes hydatiques, etc., etc.

Ces splénopathies primitives diffèrent totalement des hypertrophies spléniques symptomatiques, elles ont une histoire clinique spéciale alors que les hypertrophies symptomatiques sont surtout intéressantes par leur histoire anatomique et leurs lésions microscopiques.

DIAGNOSTIC DES SPLENOPATHfES

J'ai dit que les hypertrophies symptomatiques aboutissaient souvent à des splénopathies secondaires et que celles-ci comme les splénopathies primitives se traduisaient au bout d'un certain temps par le syndrome de la •cachexie splénique : c'est-à-dire mëgalosplénie, anémie, leucocytose. Le diagnostic des splénopathies est tout entier dans l'étude de ces trois signes.

La mégalosplériie peut être confondue avec des lésions siégeant dans les organes du voisinage; nous avons déjà mentionné: les épanchements pleuraux et les hépatisations pulmonaires, les tumeurs du rein et les suppurations rénales, la stase intestinale, les cancers de l'intestin, de l'estomac, du mésentère, les tumeurs ovariennes ou du petit bassin. Il faut donc avant de diagnostiquer une rate grosse éliminer toutes ces causes d'erreur.

Mais si la rate est grosse et s'accompagne d'anémie, le diagnostic ne peut se faire que par l'examen du sang, ainsi que le dit Luzet dans sa thèse1 à laquelle j'emprunte ce qui suit :

La cirrhose du foie avec mëgalosplénie s'accompagne d'une anémie modérée, sans leucocytose, ni cellules rouges dans le sang.

Dans la syphilis héréditaire, il peut exister une anémie du 5e degré; les liématoblastes sont diminués de nombre; on trouve une leucocytose modérée dépassant rarement 20 000 ; il y a quelques cellules rouges : la plupart petites, chiffonnées avec un petit noyau rond; d'autres à formes nucléaires jeunes, à noyaux doubles, avec ligures de mitose.

Le rachitisme présente les mêmes altérations sanguines que la syphilis héréditaire.

L'anémie infantile pseudo-leucémique se différencie du paludisme et de la tuberculose par les phénomènes propres à ces maladies et par leur marche ; elle peut être confondue avec : l'adénie, la leucocythéinie.

L'adénie s'accompagne de gonflements ganglionnaires, qui manquent dans l'anémie pseudo-leucémique ou sont tardifs.

Dans l'adénie il n'y a pas une leucocytose comparable à celle de l'anémie pseudo-leucémique. Beaucoup plus difficile est la distinction entre la leucémie et l'anémie pseudo-leucémique. Luzet la base principalement sur la leucocytose, troisième signe du syndrome de la cachexie splénique. L'anémie infantile pseudo-leucémique se caractérise par une leucocytose ne dépassant pas 50 000 à 60 000, par l'absence de tout signe d'infarctus blancs (épistaxis, lésions cutanées, infarctus rétiniens), et d'adénopathies lymphatiques ; par la présence d'une hypoglobulie grave, de cellules rouges nombreuses dont les noyaux ont une multiplication active. Il faut au contraire diagnostiquer la leucémie si le nombre des leucocytes dépasse 100 000; s'il y a des épistaxis, des pétéchies, des lésions ganglionnaires. Mais comme le fait remarquer Luzet, les deux formes passent quelquefois l'une dans l'autre et l'anémie pseudo-leucémique se transforme en leucocythéinie.

(*) Charles Luzet. Étude sur les anémies de la première enfance et sur l'anémie infantile pseudoleucémique. Steinheil, 1891.

[P. GASTOV.1

Toute l'histoire clinique (U>> mégalosplénies est donc comprise dans ces trois tenues : hypertrophie de la rate, modification anémique du sang, leucocytose. (l'est aussi dans ces trois termes que sont : le pronostic, 1 "anatomic pathologique et le traitement des mégalosplénies.

PRONOSTIC DES MÉGALOSPLÉNIES

En dehors des complications possibles, dues à l'hypertrophie de la rate, complications que nous avons signalées, la gravité du pronostic résulte de l'examen du sang. La constatation des signes d'une anémie extrême, et surtout d'une leucocytose dépassant 100000 leucocytes, doit l'aire porter un pronostic fatal et faire craindre la mort dans un bref délai. La diminution des leucocytes au contraire est d'un bon pronostic.

Le pronostic des hypertrophies symptomatiques est entièrement subordonné à celui de la maladie causale, il se hase également sur l'examen du sang. Jl faut toujours tenir comme suspecte une hypertrophie splénique persistante, car si elle n'est point d'origine syphilitique, tuberculeuse, mais consécutive à une infection, elle peut aboutir, comme on en a signalé des cas, à une leucémie ou à une leucocythémie grave. C'est dans ces cas que l'examen du sang est indispensable. Le pronostic général de l'hypertrophie splénique peut se résumer en ceci : dans le cours dune maladie aiguë elle est toujours l'indice d'une infection générale; dans une maladie chronique elle doit faire craindre une anémie, une cachexie ou une dénutrition rapides et quelquelois la mort à bref délai.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE DES HYPERTROPHIES SPLÉNIOUES

L'aspect de la rate hypertrophiée est le même chez l'enfant que chez l'adulte. Si l'hypertrophie est récente, survenue rapidement au cours d'une maladie infectieuse aiguë, la rate est tuméfiée, rouge intense, molle, comme semi-fluctuante. La coupe a l'aspect lie de vin et le tissu s'étale comme si la rate se vidait. D'autres fois le tissu est plus dur. La capsule peut être plissée ou au contraire distendue comme si elle allait se rompre.

Si la maladie est plus ancienne, autour de la rate existent des lésions de voisinage : péritonite, péri-splénite, phlegmon péri-splénique qui masquent l'organe. La coupe est alors plus dure, plus résistante.

Dans les cas d'hypertrophie considérable on voit même les travées épaissies formant de véritables mailles. Les modes d'altération les plus variés donnent à la rate un aspect en rapport avec la cause de l'hypertrophie : gommes, tubercules, granulations miliaires, infarctus, abcès, kystes, tumeurs, etc , etc.

HISTOLOGIE GÉNÉRALE DES HYPERTROPHIES SPLÉNIOUES

L'étude des lésions spléniques dans les maladies infectieuses a été faite en détail dans ces dernières années par de nombreux auteurs dont on trou-

vera rénumération dans la thèse de Bezançon. Voici à quelles conclusions arrive Bezançon, conclusions que je reproduis presque in extenso : Les modifications apportées dans la rate par les maladies infectieuses sont :

1° Des phénomènes de suractivité fonctionnelle de l'organe : hypertrophie des corpuscules de Malpighi, multiplication directe ou indirecte des lymphocytes ou transformation de ceux-ci en leucocytes mono et polynucléaires, c'est-à-dire en leucocytes aptes à la phagocytose. Même processus de multiplication dans les mailles de la pulpe.

2° Des lésions dégénératives dans le corpuscule et la pulpe. Nécroses variées des éléments isolés, des fragments de corpuscule ou des segments de pulpe : foyers de nécrobiose.

5° Apparition dans la pulpe et dans les capillaires sanguins de grands leucocytes mononucléaires (macrophages) qui ont englobé des leucocytes plus petits et des noyaux.

4° Altération des hématies englobées dans les macrophages ou réduites à l'état de pigment.

Étude bactériologique. — Bezançon dit n'avoir pas vu de bactéries dans la rate quand il s'agit d'infections localisées, tandis qu'au contraire dans les infections générales elles se localisent dans les mailles de la pulpe splénique où elles constituent des colonies. Les bactéries sont libres ou incluses dans les leucocytes mononucléaires (leucocytes).