I. — Hernies embryonnaire et fœtale

Anatomie pathologique et pathogénie. — 1° Hernie embryonnaire. — On sait que jusqu'au 5e mois de la vie intra-utérine, pendant les périodes dites ombilicale et allantoïdienne, une anse intestinale, l'anse vitelline, fait saillie au dehors ; c'est sur elle que s'insère le conduit vitello-intestinal, qui à cette période traverse normalement l'ombilic. Il y a hernie embryonnaire lorsque, par suite d'un arrêt de développement, l'ombilic ne se forme

[BROCAJ

pas et que [les viscères abdominaux subissent un développement ectopique.

On observe tous les degrés entre une tumeur, parfois très petite, contenue dans la base du cordon, et une véritable éventration. Dans ce dernier cas, il y a tantôt arrêt de développement des parois abdominales, tantôt et le plus souvent défaut de soudure sur la ligne médiane ; par cette tissure, rjui peut aller de l'appendice xiphoïde au pubis, mais qui est plus volontiers sus-ombilicale, sortent quelquefois presque tous les viscères de l'abdomen, même le duodénum, et quelquefois le cœur se joint à eux.

Dans les cas moins prononcés, qui seuls intéressent Je chirurgien, la hernie contient plus ou moins d'intestin grêle, l'angle iléo-ca?cal (Merkel, Is. Geoffroy Saint-Hilaire), et très souvent une partie du foie, cet organe étant chez le fœtus très volumineux et fixé à l'ombilic par la veine ombilicale. Quelquefois sur l'anse vitelline persiste le canal vitello-intestinal, ouvert ou non à l'extérieur et associé à des éventrations volumineuses ; les hernies de ce diverticule seul (omphalocèle diverticulaire) sont fort rares. Dans une autre variété, l'anse vitelline, portant parfois des vestiges du canal vitellointestinal (Jolly) reste adhérente dans la base du cordon.

Nous rapprocherons de ces hernies les omphalocèles nrinaires, mais ce ne sont pas des hernies, l'ouraque étant un organe à développement extrapéritonéal.

Le cordon s'insère ordinairement en bas de la tumeur ; quelquefois latéralement, et alors de préférence a gauche.

Les enveloppes de ces hernies sont importantes à étudier. Tantôt, quel que soit le volume de la hernie, les viscères sont entourés d'une membrane semi-transparente, continue d'une part avec la peau au niveau d'un bourrelet, d'autre part avec la gaine du cordon. Tantôt, comme dans quelques volumineuses éventrations, cette membrane se perd après un court trajet sur les viscères hernies, qui dès lors sont baignés directement par le liquide amniotique ; on ne sait s'il s'agit alors d'une disposition originelle ou d'une rupture du sac.

Cette membrane n'est ni le péritoine, ni la peau, mais la membrane deRathke.

IJ est de règle que des adhérences existent entre les viscères hernies, et entre eux et le sac ; ces adhérences sont pour les uns l'indice d'une péritonite intra-utérine (Debout), pour les autres un agglutinement par vice de développement (Nicaise).

Dans les hernies diverticulaires, le péritoine se réfléchit à la base du diverticule, qui dès lors adhère, dans la base du cordon, à la face interne du prolongement amniotique. Dans les hernies de l'anse vitelline, il y a de même un point d'adhérence, le péritoine se réfléchissant autour du point où s'insérait le conduit vitello-intestinal.

Chez ces sujets, les vices de conformation concomitants sont fréquents, portant sur l'intestin, l'anus ou des organes et légions divers.

2° Hernie fœtale. — Le contenu de ces hernies est ordinairement l'intestin grêle, quelquefois le <jros intestin, rarement le foie, ce dernier pouvant être pour ainsi dire étranglé par l'anneau sous forme d'une sorte de lobe supplémentaire (Stoltz).

Le cordon s'insère tantôt an sommet de la tumeur, qui dissocie ses éléments : tantôt latéralement, en général à gauche, et il est déjeté de côté mais non dissocié. On note parfois l'absence dune artère ombilicale.

Le sac, en général transparent, est formé par le péritoine, que la gélatine de Wharton sépare de la gaine amniotique du cordon. On a observé l'inflammation de ce sac, sa rupture lors de l'accouchement. Les adhérences sont fréquentes.

Par leur pat liogënie, ces hernies diffèrent des hernies embryonnaires en ce qu'elles sont constituées par des viscères qui, développés dans l'abdomen, en sont sortis après la constitution de l'ombilic et en s'entourant d'un sac péritonéal, mais il faut ajouter qu'il y a des formes de transition (Jolly, Gadaud) et que d'autre part la persistance du conduit vitello-intcstinal, empêchant les lames ventrales de se bien réunir, est une cause prédisposante (Ahlfeld). On a indiqué comme causes la péritonite adhésive (Simpson) et la diminution de capacité de l'abdomen par rétraction des muscles (J. Guérin) ou par compression due à l'attitude vicieuse du fœtus (J. Cruveilhier), ou par tumeur intra-abdominale (Moissenet). Il est d'ailleurs à remarquer que chez le fœtus on peut facilement, par pression avec le doigt ou par traction sur le cordon, produire un cul-de-sac péritonéal dans la base du cordon, d'où le rôle possible de tiraillements du cordon pendant la vie intra-utérine (Scarpa).

Signes et diagnostic. — Le volume d'une hernie ombilicale congénitale varie de celui d'une noisette à celui d'un poing, et plus ; la tumeur est en général plus ou moins ovalaire ou arrondie, elle est quelquefois lobée par les vaisseaux dissociés, lorsque le cordon s'insère au sommet. La transparence des enveloppes permet quelquefois de diagnostiquer avec certitude la présence du foie, qui sans cela se différencie de l'entérocèle adhérente par sa matité, par l'impossibilité de plisser le sac (L. Gosselin), par l'insertion du cordon à gauche. Les hernies fœtales, ne contenant pas le foie, sont en général réductibles, et l'irréductibilité doit faire penser h une hernie embryonnaire, diverticulairc si la tumeur est petite, de l'anse vitelline si elle a le volume d'une noix. Ajoutons que la hernie d'un diverticule petit et vide ne cause même pas un gargouillement fugace quand on comprime la base du cordon et est facilement méconnue: c'est dans ces conditions, plutôt que par ligature d'une anse intestinale, que l'on observe des fistules stercorales à la chute du cordon, le diverticule méconnu ayant été compris dans la ligature (S. Buplay),d'où le précepte de toujours lier assez loin de la base, que l'on aura en outre soin de refouler vers le ventre.

Le diagnostic différentiel n'est à établir qu'avec l'omphalocèle urinaire, tumeur fluctuante, transparente, souvent accompagnée de vices de conformation de l'urèthre, avec rétention d'urine complète ou incomplète.

Marche. Pronostic. — L'évolution dépend de la nature de la hernie, les hernies embryonnaires étant plus graves que les fœtales, les grosses étant plus graves que les petites. Après mortification du cordon et de l'enveloppe de la hernie, si le sac péritonéal est absent le péritoine reste ouvert, et le sujet succombe ; il en est d'ordinaire de même lorsque le péritoine est à nu ; par-

[BROCA

2li ABDOMEN ET ANNEXES.

fois pourtant on a vu Av> hernies volumineuses guérir de la sorte spontanément, par cicatrisation progressive, et cette guérison a été constatée par quelques auteurs jusqu'à l'adolescence : Stoltz, Cruveilhier ont vu se produire

après cela des hernies par d'autres anneaux, ce qui tiendrait au défaut de capacité de l'abdomen (S. Duplay).

Si donc les éventrations sont incompatibles avec la vie, on n'en saurait dire autant pour les hernies proprement dites, même volumineuses, et pour les petites la guérison est la règle. Une exomphale congénitale réductible n"est donc pas un motif pour ne pas opérer une imperforation anale, et d'autre part, en médecine légale, elle ne doit pas empêcher de déclarer viable un fœtus de 8 mois.

Traitement. — Pendant longtemps, on s'est borné à appliquer sur la hernie des pansements compressifs et protecteurs pour réduire lentement la tumeur et favoriser la guérison spontanée; ou bien on a obtenu quelques succès par la réduction immédiate suivie de compression. Quant aux tentatives de suture après réduction, après rupture pendant l'accouchement, après chute du cordon et ouverture du péritoine, elles ont donné, jusqu'à l'emploi des méthodes antiseptiques, de très mauvais résultats. Actuellement il n'en est plus de même et comme la mort est la terminaison habituelle de ces hernies abandonnées à elles-mêmes, il faut en pratiquer la cure radicale, même quelques heures après la naissance, sans craindre de chloroformiser l'enfant, car les adhérences, la présence du foie rendent souvent l'intervention laborieuse; quelquefois il faut débrider l'anneau pour réduire les viscères.

L'opération, bien évidemment, est grave, mais ellea permis de sauver les malades en proportion notai)

Die