II. — Herme infantile

Anatomie et physiologie pathologiques. — En passant le doigt derrière la ligne blanche, on constate (pie l'ombilic est un point faible, si bien (pie, s'il était situé à la partie inférieure de l'abdomen, tout le monde, a-t-on dit, aurait une hernie ombilicale ; son occlusion se fait après la naissance, en un temps évalué à 8 ou J w2 semaines par Bérard et Gosselin, par S. Duplay. à 3 ou 4 mois par A. Richet.

La hernie sort par Vanneau lui-même, comme le dit J.-L. Petit, et la hernie adombilicale est exceptionnelle chez l'enfant ; quelquefois elle s'engage au centre même des vaisseaux qu'elle dissocie (Jobert de Lamballe), d'où une hernie trifoliée ; quelquefois les vaisseaux sont sur un des cotés, mais ordinairement la hernie est située au-dessus d'eux, et elle sort entre la veine et l'anneau, car là il n'y a pas d'adhérences, tandis qu'il y en a entré la demi-circonférence inférieure de l'anneau et le cordon fibreux des artères ombilicales et de l'ouraque. Dans ce cas. la tumeur est en général lisse, ce que Sabatier, Bérard, Hadde, ont expliqué par l'absence ou la rupture des adhérences entre le cordon vasculaire et la peau; mais pour Ch. Féré, cette opinion serait erronée.

Le canal ombilical, que l'on ne décrit guère qu'à propos de la hernie de

l'adulte, a été vu chez l'enfant par Ch. Robin et chez le nouveau-né pat- Denis de Commercy.

Le sac péritonéal a été nié autrefois, puis on admit qu'il se rompait clans les hernies volumineuses. En réalité il est constant, mais il est très mince parce qu'il se forme par distension, en raison des adhérences du péritoine autour de l'anneau ombilical. Il adhère à la peau par un tissu cellulaire où rampent les vaisseaux ombilicaux oblitérés ; cette peau est très mince.

Le contenu est ordinairement l'intestin grêle, quelquefois le côlon, exceptionnellement le caecum, un diverticule; la rareté de l'épiploon n'est réelle qu'avant le 6e mois; quant au foie, Lean de Kilmalcolm l'a signalé, mais il s'agissait bien probablement d'une hernie fœtale.

Étiologie. — La prédisposition est créée par un retard au travail de consolidation de l'ombilic, et on a invoqué à cet égard un cordon volumineux et mou (A. Cooper, Martin de Lyon), la prolongation de la peau sur le cordon (Underwood), le défaut d'adhérence des cordons vasculaires, d'où une cicatrice en macaron. En tout cas, il est à noter que la hernie apparaît presque toujours avant le 6e (Gosselin) et même avant le 4e mois (Desault, A. Bérard). Je crois même, comme P. Berger, que le début dans le premier mois de la vie est la règle. L'apparition de 1 à 2 ans (Gosselin, S. Duplay), de 4 à 5 ans (Pecquet), à 9 ans même (Vidal de Cassis) est exceptionnelle.

La prédominance dans un des sexes, masculin (Malgaigne, P. Berger) ou féminin (Girard de Lyon, Giraldès), est douteuse pour Ch. Féré. Cependant, j'ai opéré 54 garçons contre 7 filles seulement.

Dans certaines races, chez les nègres par exemple, la hernie ombilicale a une fréquence spéciale, ce qui serait du au défaut de soins donnés au cordon, cause prédisposante depuis bien longtemps invoquée par Sœminering. L'hérédité a une influence réelle.

L'état général a de l'importance et la hernie ombilicale est fréquente chez des enfants mal nourris, faibles, rachitiques, à ventre gros.

Signalons l'influence des efforts, des cris, de la toux, des vomissements, de la constipation, des tumeurs intra-abdominales (S. Duplay). On a encore incriminé autrefois, mais sans grande raison, la ligature du cordon trop loin de la base, les bandages trop serrés, l'habitude de coucher les enfants sur le ventre.

V association aux hernies inguinales est fréquente chez le garçon, rare au contraire chez la fille (P. Berger).

Symptômes. — Le volume de la hernie infantile, capable d'atteindre celui d'un œuf de poule, dépasse rarement celui d'une noisette. La forme est arrondie, devenant cylindroïde et oblique en bas et en avant lorsque la tumeur grossit; la surface, quelquefois trilobée, est en général lisse, et on y voit un stigmate blanc marquant la place de l'ombilic déplissé et situé d'ordinaire en bas, quelquefois au centre (h. trifoliée), ou latéralement, selon les rapports indiqués plus haut entre la hernie et les vaisseaux ombilicaux. Les autres signes physiques sont ceux de toutes les hernies réductibles.

Les signes fonctionnels sont en général nuls; il n'est cependant pas

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28 ABDOMEK ET ANNEXES.

rare d'observer des troubles douloureux el digestifs cessant après la réduction de la hernie.

Diagnostic. — On peut méconnaître une hernie très petite et di>< lors ne pas rapporter à leur véritable cause (\r< douleurs, des coliques : avec un examen local attentif, les faits de ce genre sont très raies.

Le diagnostic différentiel est presque toujours évident; signalons, à

titre de curiosité, l'analogie possible avec les tumeurs par persistance de l'ouraque (Gruget), avec la hernie dune anse veineuse allant de la veine Iliaque à la veine ombilicale (Serres). Quelquefois la peau se prolonge en

une sorte de prépuce ombilical, d'où une petite tumeur cylindrique, mais irréductible (Cb. Féré).

Les hernies de la ligne blanche sont exceptionnelles chez l'enfant mais j'en ai observé: on les reconnaît à l'intégrité de la cicatrice ombilicale, à la forme ovalaire de l'anneau, distinct de l'anneau ombilical. J'ai vu un enfant de quelques mois chez qui la région ombilicale était soulevée par une tumeur à triple bosselure : après réduction, la pulpe des doigts sentait très nettement l'anneau ombilical et, au-dessus de lui, deux orifices de la ligne blanche.

Marche. Pronostic. — Après en avoir observé quelques exemples isolés, autrefois considérés comme rares, on a constaté que la tendance à la guérison spontanée est la règle, à l'âge où les enfants cessent de crier: elle est beaucoup moins grande pour les hernies ayant débuté passé la première enfance. Elle est rare pour les hernies adombilicales. D'autre part, chez les filles, la réapparition de la hernie après les grossesses paraît assez fréquente.

Les complications sont rares; on a cité l'ulcération de la peau, par frottement des vêtements sur une hernie volumineuse. L'étranglement est tout à fait exceptionnel, si même il existe. On a publié des cas d'engouement, d'adhérences, d'accidents douloureux intenses, de perforation intestinale, mais tout cela est bien rare.

Traitement. — De ce pronostic très bénin résulte que le traitement devra rarement être actif. Presque toujours il se bornera, par la réduction et la contention, à favoriser la tendance naturelle à la guérison. A la consultation de l'hôpital Trousseau, il ne se [tasse pour ainsi dire pas de jour où 1 on n'apporte quelques enfants en bas âge atteints de hernie ombilicale. Comme tout le monde, je prescris la pose d'un bandage, et presque jamais je ne revois l'enfant.

C est qu'il est exact, comme tout le monde le dit, que par ce moyen simple la hernie a coutume de guérir. Pour les nourrissons, c'est la règle à peu près sans exception.

Le bandage est difficile à maintenir bien en place, je le sais, et dès lois on en a invente'' des modèles multiples. Celui que j'emploie à l'hôpital et qui me donne de bons résultats, est la simple boule d'ouate maintenue par des bandelettes de diachylon.

I n fait à noter, est (pie les enfants chez lesquels la hernie ombilicale persiste passé les premiers mois sont très souvent élevés au biberon, ont le

ventre gros, flasque ei étalé des nourrissons dyspeptiques, avec une éventration sus-ombilicale plus ou moins large, qu'on met en évidence en les Taisant asseoir. Ces enfants sont des candidats au rachitisme, et si Ton veut obtenir un bon résultat, il importe de tenir compte de cet état et de régulariser l'alimentation.

Quoi qu'il en soit, à l'aide de ces moyens on obtient d'ordinaire la guérison et il ne faut entreprendre la cure radicale que si on les a essayés avec persévérance et si reniant est arrivé à l'âge de c2 à 5 ans porteur d'une hernie qui malgré cela continue à grossir.

Mais qu'alors on n'hésite pas! La cure radicale de la hernie ombilicale est une opération facile, bénigne et efficace. Je l'ai pratiquée 41 fois, sans décès, et j'ai pu constater plusieurs fois la solidité du résultat. Une fois la suture profonde a suppuré, les fds de soie ont été éliminés et il y a eu récidive; j'ai réopéré cette fillette et j'ai obtenu la guérison définitive.

Le procédé opératoire n'a rien de spécial. D'instinct, et sans me demander qui Fa inventée ou plus ou moins modifiée, j'ai toujours fait l'omphalectomie. Après avoir circonscrit la base de la hernie par une incision circulaire, j'entre par un des côtés dans le sac que j'excise, sans le séparer de la peau. De chaque côté de l'orifice abdominal, j'incise alors la gaine du muscle droit et je fais à la soie, comme pour toute laparotomie, une suture à trois étages, comprenant : 1° le péritoine; 2° la gaine des muscles droits; 0° la peau.

La seule difficulté vient de l'épiploon, qui s'insinue entre les lèvres de la suture et qu'il est très malaisé de refouler. Il faut en réséquer le plus qu'on peut, et passer les fils péritonéaux en soulevant fortement la paroi avec deux pinces hémostatiques amarrées sur la gaine des muscles droits.

IBROCA]

PAR E. PAQITÏ

Ancien interne dos Hôpitaux.