Petit rein contracté

Synonymie : Néphrite interstitielle chronique, atrophie granuleuse du rein, sclérose rénale, néphrite chronique avec atrophie, rein goutteux.

Étiologie. — Le petit rein contracté est exceptionnel chez les enfants : aussi croyons-nous devoir ne pas lui consacrer un long chapitre et renvoyer pour son étude détaillée aux Traités et Manuels de pathologie classiques.

Sur 508 cas de néphrite atrophique relevés par M. Lecorché, un seul a trait à un sujet de moins de 20 ans. Sur 130 cas relevés à l'amphithéâtre àâ Guy' s Hospital de 1875 à 188:2, Goodhart1 n'en trouve pas au-dessous de 10 ans, il n'en voit qu'un seul, chez une jeune fille de moins de 20 ans: mais il en rapporte 5 observations suivies d'autopsie, une chez une fillette de 10 ans, une chez une fillette de 11 ans, la troisième chez une jeune fille de 18 ans dont le début de la maladie remontait à l'âge de 12 ans.

Guthrie8 ajoute à ces cas et à deux de Barlow une observation personnelle suivie d'autopsie chez un enfant de 7 ans; il fait une étude symptomatique assez longue de cette affection.

Baginsky, sans en rapporter d'observations personnelles, pense que l'atrophie rénale n'est pas aussi exceptionnelle dans l'enfance qu'on se plaît à le répéter.

Quand on a voulu établir que la sénilité était une des causes habituelles du petit rein contracté, on a opposé la fréquence de cette affection dans la vieillesse à son extrême rareté dans l'enfance. Mais le nombre des années ne paraît pas avoir par lui-même une grande influence, puisque bien des vieillards meurent avec des reins sains et que d'autre part le petit rein contracté s'observe dans l'enfance; si les enfants en sont moins souvent atteints que les adultes, c'est qu'ils n'ont en général pas encore été exposés assez longtemps aux causes réelles de la maladie.

Ces causes sont en première ligne le saturnisme et la goutte, puis, mais plus rarement l'alcoolisme, l'impaludisme, plus rarement encore la syphilis et peut-être, mais exceptionnellement, des atteintes successives de maladies infectieuses diverses.

Le saturnisme est une affection exceptionnelle chez l'enfant en tant qu'intoxication chronique, c'est-à-dire sous la forme où il peut produire le petit rein contracté.

La goutte est beaucoup moins rare, si on l'envisage, bien entendu, dans ses petites manifestations, c'est-à-dire non dans ses manifestations articulaires mais dans les petits signes, eczéma, migraines, etc., donnés comme indices du tempérament goutteux. (Test à elle vraisemblablement qu'il faut rapporter bien (\e^ cas d'albuminurie héréditaire, d'albuminurie cyclique à

(') Eeating. Cyclopedia ofthe diseases of children. (*) The Lancet 1897.

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évolution lente, dont quelques-uns (albuminurie prégoutteuse) sont suivis plus tard d'attaques de goutte caractérisée.

L'alcoolisme est exceptionnel dans l'enfance; il existe cependant, ainsi que l'attestent des observations de cirrhose alcoolique, et peut-être peut-il jouer sinon le rôle de cause réelle, tout au moins celui de cause adjuvante.

Quelques cas pourront aussi être rapportés à l'impaludisme et à la syphilis, et aussi à des atteintes successives d'infections à manifestations rénales. Dans un des cas de Goodhart, la jeune fdle âgée de 18 ans avait eu la scarlatine 6 ans auparavant; il est possible qu'elle ait eu ensuite d'autres affections qui aient frappé successivement les territoires du rein respectés par la scarlatine.

Anatomie pathologique. — Le rein est souvent deux ou trois fois plus petit que normalement. Le rein droit de la fillette de 11 ans. de Goodhart, pesait 50 grammes, le gauche 21 grammes; les reins de la jeune fille de 18 ans pesaient 95 grammes.

Sa surface, gris rougeâtre ou gris pale, est irrégulière, parsemée de granulations du volume d'un grain de mil, séparées par des bandes bleuâtres de tissu conjonctif. La capsule, épaissie, s'enlève difficilement, à cause des adhérences qui la fixent aux points déprimés; quand on l'enlève, on arrache avec elle des fragments de substance corticale. A la surface on voit encore assez souvent des kystes de volume variable, depuis celui d'un grain de semoule jusqu'à celui d'une lentille, d'un pois.

Le rein est dur, crie sous le couteau ; sur la coupe on voit que la substance médullaire a conservé à peu près ses dimensions, tandis que la substance corticale est considérablement diminuée, réduite en certains points à une mince bandelette, plus épaisse en d'autres.

Les uretères et les calices sont quelquefois dilatés : c'était le cas dans deux des observations de Goodhart, et l'auteur se demande, bien qu'il n'ait trouvé aucune obstruction, si l'atrophie rénale n'était pas due à une lithiase ayant existé dans le jeune âge.

Jusqu'à ces dernières années on distinguait, à Laide du microscope, deux variétés d'atrophie granuleuse du rein : dans l'une (néphrite artérielle de Lancereaux), le tissu conjonctif se développerait autour des artères et consécutivement à l'artérite ; dans l'autre (cirrhose glandulaire de Charcot et Gombault), il se développerait autour des tubes urinifères depuis la papille jusqu'au glomérule, respectant les artères. M. Brault, après avoir accepté1 cette division de néphrite chronique en deux variétés de néphrites systématiques, la rejette 2, parce que, selon lui, les lésions des artères existent aussi bien dans l'une que dans l'autre.

La substance corticale, surtout dans les couches sous-capsulaires, est transformée en une bande de tissu fibreux avec lequel se confondent les glomérules, qui sont sclérosés et soudés à la capsule de Bowmann épaissie. Plus près des pyramides et dans les colonnes de Bertin, les lésions sont moins avancées, certains glomérules sont encore perméables ; les artères

(') Cornil etBuai.lt. Éludes sur ld pathologie du rein. (-) Biïallt. Étude sur l'inflammation. Arck. de méd., lssx.

MALADIES DE l/ENFANCE. III. 19

[J. RENAULT

afférentes et efférentes sont atteintes d'artérite, oblitérées ou non, mais il n'y a aucune relation entre l'état du glomérule et celui de ses artères : l'un peut élii1 perméable et les autres pas, ou inversement. Les artères de la voûte sont le plus souvent atteintes d'artérite, mais largement ouvertes; de mémo les artères de gros calibre.

Les tubes contournés sont affaissés ; ils ont perdu leur paroi hyaline e| leur épitbélium repose directement sur le tissu conjonctif; cet épithélium est devenu cubique, par places il a disparu. Dans quelques points du rein les tubes sont dilatés, formant de petits kystes à contenu mucoïde, à épithélium lamellaire. Dans d'autres ils sont sains.

Pour expliquer ces lésions, M. Brault, rejetant les hypothèses d'une dystrophie par lésions artérielles, — dune ancienne inflammation arrivée à la période cicatricielle — dune inflammation évoluant sans discontinuité, admet que les lésions du petit rein contracté se produisent sous l'influence d'une série d'inflammations successives, atteignant tantôt un point, tantôt un autre, déterminant l'oblitération successive des capillaires; « la diminution de vitalité des épithéliums, leur désintégration lente, leur résorption insensible accompagnent le développement de l'endartérite et la formation des plaques de sclérose dans le tissu conjonctif intertubulaire ».

L'hypertrophie du ventricule gauche est notée dans les observations de Goodhart, avec la dilatation et l'amincissement du cœur droit.

Symptômes. — Les observations de petit rein contracté chez l'enfant sont trop peu nombreuses et trop incomplètes pour qu'on puisse tracer un tableau symptomatologique exact de cette affection.

Le début passe presque toujours inaperçu, et dans plusieurs cas la maladie semble être restée à peu près latente jusqu'au moment où sont survenus les accidents urémiques, qui ont amené la mort en deux ou trois jours.

Pendant longtemps l'enfant a simplement l'aspect d'un petit anémique; il est pâle, faible, chétif, fatigué au moindre exercice, s'essouffle rapidement, se plaint d'une lassitude permanente, de palpitations ou de maux de tête qui le plus souvent prennent le type migraineux, de légers troubles de la vue: il est mélancolique, incapable de tout travail intellectuel. Guthrie insiste sur la fréquence d'une teinte bronzée de la peau rappelant celle de la maladie d'Addison et qu'il explique par la sclérose des capsules surrénales, enserrées dans le tissu conjonctif périrénal sclérosé.

Un symptôme important peut attirer l'attention sur la fonction rénale, c'est la fréquence des mictions, qui oblige le petit malade à se lever plusieurs fois la nuit pour uriner.

L'urine est abondante, claire, transparente, de faible densité, contient une petite quantité d'albumine. Cette albuminurie peut manquer toutefois pendant longtemps; ou bien elle prend les caractères de l'albuminurie cyclique; ou bien elle n'apparaît qu'à de longs intervalles, pendant quelques joins seulement, à la suite d'une fatigue, d'un écart de régime, d'un refroidissement. Elle est toujours légère. Ce n'est qu'après plusieurs années qu'elle devient permanente et peut atteindre le chiffre d'un gramme à un gramme et demi par litre. Même à cette période, les éléments figurés

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manquent souvent; en tout cas les cylindres sont toujours peu nombreux.

La dyspnée qui survient très facilement après la moindre fatigue, ou sans cause, prend souvent le type paroxystique; elle n'est expliquée par aucune lésion pulmonaire.

Les palpitations coïncident avec une hypertrophie cardiaque facile à constater : la pointe du cœur bat dans le cinquième espace intercostal à un travers de doigt en dehors de la ligne mamelonnaire gauche; le pouls est dur, tendu; la tension artérielle est exagérée.

L'examen du fond de l'œil permet de découvrir une rétinite hémorragique, qui explique les troubles visuels.

La maladie apporte toujours un trouble notable de la nutrition : le développement est retardé et les enfants petits, malingres, à l'air souffreteux, paraissent avoir plusieurs années de moins que leur âge; la dentition est souvent défectueuse.

Fôrster a signalé des symptômes nerveux qui prennent quelquefois le premier plan : du tremblement, de l'agitation, l'exagération des réflexes, de l'aphasie, des troubles psychiques: dans d'autres cas il a vu des épistaxis répétées et abondantes, des hémorragies buccales.

L'hémorragie cérébrale (Filatow) peut se produire comme chez l'adulte; tantôt elle amène la mort, tantôt elle laisse a sa suite une hémiplégie, ''qui persistera pendant des années, jusqu'au jour où surviendra l'urémie.

C'est au milieu de symptômes urérniques que la mort arrive le plus souvent. Après quelques jours de violents maux de tête, de dyspnée, l'enfant tombe dans le coma; le pouls bat 110 ou 120, la respiration s'accélère, la dyspnée devient de plus en plus grande, la poitrine s'emplit de râles muqueux fins, la cyanose des extrémités est très prononcée, quelquefois une diarrhée profuse se produit, et la mort survient en deux ou trois jours (un cas de Goodhart).

L'apparition de ces phénomènes à évolution toujours rapide peut être précédée de l'apparition d'un œdème léger de la face ou des membres, mais ce n'est pas la règle ; il en est de même de la diminution de la sécrétion urinaire. Aussi les troubles urérniques sont-ils presque toujours inattendus.

Le diagnostic du petit rein contracté est en général assez difficile, puisque d'une part les signes sont souvent trop peu marqués pour faire penser à une affection rénale, réputée exceptionnelle à cet âge, et que d'autre part l'albuminurie peut manquer. C'est donc par l'examen répété de l'urine que Ton pourra dépister la cause de l'anémie, des troubles cardiaques et respiratoires que rien n'explique.

Le pronostic est fatal puisque l'affection marche d'une façon progressive; l'évolution est toujours assez longue; dans les cas de Forster elle a été de 5 ans 1/2 à 4 ans 1/2; dans un cas de Goodhart elle a été de 6 ans.

TRAITEMENT DES NÉPHRITES

Néphrites aiguës. — La néphrite passagère de la période fébrile des maladies infectieuses est en général tellement bénigne qu'elle ne réclame pas

[J RENAULT

un traitement spécial : elle est suffisamment combattue par la dicte à laquelle on soumet le malade, les boissons abondantes, le lait, que l'on permet ou conseille au cours de ces affections.

Dans !a forme rénale dos maladies infectieuses les accidents durent en général peu; s'ils sont trop prononcés, trois ou quatre ventouses scarifiées suffisent en général pour faire une dérivation du côté de la peau et diminuer la congestion intense qui ferme le rein. Un bain tiède de 10 à 15 minutes, de grands lavements froids amènent souvent le même résultat.

M. Jaccoud avait déjà conseillé l'usage du lait dans la scarlatine comme moyen prévent if de la néphrite; Zieglerl'a employé d'une façon systématique chez un très grand nombre de malades et de ce jour n'a plus vu de néphrite scarlatineuse. Sans être aussi optimiste, il faut reconnaître que cette pratique a diminué considérablement le nombre des complications rénales de la ><ai latine. Le petit malade est mis dès le début de sa maladie au régime lacté, aux boissons chaudes diaphorétiques ; quand la fièvre est tombée et l'éruption éteinte, on continue le lait d'une façon exclusive, ou en y ajoutant un peu de pain et de pâtes alimentaires, pendant trois semaines, c'est-à-dire pendant la période la plus dangereuse de la scarlatine : passé ce moment, on peut laisser le malade se lever et revenir progressivement à l'alimentation commune, mais il ne doit quitter la chambre et le lait, qui constitue sa boisson aux repas, qu'après la fin de la desquamation. Pendant tout ce temps, d'ailleurs, il faut examiner l'urine tous les deux jours, surveiller le malade et à la moindre trace d'albumine ou d'œdème le remettre au régime lacté absolu.

Le régime lacté constitue en effet le véritable traitement des néphritei aiguës et souvent le seul nécessaire : le malade prend, suivant l'âge, de 1 litre 1/2 à 5 litres de lait, soit en quatre repas de 20 minutes dans la journée, soit par petites tasses toutes les heures. Ce régime doit être absolu pendant les premiers jours ; quand les œdèmes ont disparu, quand l'albumine a diminué d'une façon notable, on peut permettre quelques potages au lait et au riz, au tapioca, aux pâtes alimentaires, au pain; un peu plus tard des légumes. L'albuminurie durant en général quelques semaines seulement, il est préférable d'attendre sa disparition complète pour revenir à l'alimentation commune; si elle se prolonge toutefois plus de 5 à 6 semaines, on ne saurait continuer le régime du lait, trop débilitant même pour des enfants, sans craindre de produire de l'anémie, et il faut prudemment, progressivement, donner une alimentation plus substantielle. Cependant si l'albumine augmente notablement sous l'influence de ce régime, ou si l'œdème réapparaît, il faut revenir au lait exclusivement pour une nouvelle période de temps.

Dans la grande majorité des cas le régime seul suffit pour guérir la néphrite scarlatineuse, la néphrite aiguë a frigore ou des maladies infectieuses.

Cependant si, quelle que soit la quantité d'albumine, l'urine est peu abondante, si l'hématurie est intense, si l'œdème se généralise rapidement, il faut intervenir d'une façon plus active.

La révulsion au niveau de la région lombaire est un des premiers moyens à employer : il faut bien se garder, est-il besoin de le dire? d'avoir

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recours aux vésicatoires, à la teinture d'iode, aux frictions térébenthinées, aux sinapismes même, qui pourraient augmenter la congestion rénale; la dérivation du côté de la peau sera obtenue au moyen des ventouses sèches appliquées matin et soir (20 ou 50 environ) sur la région lombaire, et plus sûrement encore, plus rapidement, si les accidents sont pressants, par 4 à 10 ventouses scaritiées posées au niveau du triangle de J.-L. Petit: le lendemain, quand l'urémie est conjurée, on reviendra aux ventouses sèches.

On administre en même temps un purgatif destiné à faire une dérivation intestinale : on conseille le plus souvent les purgatifs doux, huile de ricin, purgatifs salins, dont on n'a pas à craindre L'action irritante sur l'intestin; les drastiques, employés à faible dose, donnent une diarrhée plus abondante et ne semblent pas mériter les objections qu'on leur fait. On obtient des résultats rapides avec l'eau-de-vie allemande :

Eau-de-vie allemande l à 10 grammes (suivant l'âge, 1 gramme par année). Sirop d'orgeat. ... 60 —

à donner en une fois.

Le lait constitue non seulement un aliment mais un puissant diurétique; il peut être utile cependant de lui adjoindre des diurétiques : c'est le cas lorsque, après quelques jours de régime lacté, après l'application de ventouses scarifiées, on voit persister l'oligurie et les hydropisies. Les diurétiques balsamiques, térébenthine, santal, copahu, devront être proscrits à cause de leur action irritante sur le rein; la teinture de cantharides à faible dose (1 à G gouttes) a été conseillée; elle ne donne pas d'accidents, mais pas non plus de résultats merveilleux.

Les diurétiques légers, tels que les tisanes d'uva ursi, de chiendent, de queues de cerises, peuvent être donnés dans tous les cas.

On a craint l'action toxique des sels de potasse et leur influence dépressive sur le cœur; ils agissent cependant réellement bien et la potion suivante :

Acétate de potasse I à 3 grammes

Sirop des cinq racines 40

Infusion de sommités de genêt 80 —

peut être administrée sans crainte dans une journée.

La scille est peu employée à cause de son action irritante sur le rein. La digitale doit être réservée aux cas où le cœur faiblit, et toujours donnée avec prudence à cause de son accumulation possible.

La lactose réussit mieux dans les congestions rénales que dans les néphrites; elle rendra service toutefois dans les cas où l'enfant ne supportera pas le lait; on la donne à la dose de 50 à 100 grammes par jour, en solution dans un litre d'eau additionnée d'eau de menthe.

La théobromine a été employée dans les néphrites aiguës à la dose de 1 à 5 grammes et a quelquefois donné de bons résultats; on lui a reproché toutefois, et surtout à la diurétine, de donner des hématuries.

Citons encore la caféine, qui peut être employée en injections souscutanées, le strophantus, la spartéine, tous utiles surtout, comme la digitale,

[J. RENAULT

quand le cœur faiblit, et dont l'administration doit être précédée dune saignée locale ou générale, ou d'un purgatif.

Les diaphorétiques autres cpie les boissons chaudes ne sont guère employés : l'acétate d'ammoniaque peut toutefois agir comme diaphonique et comme stimulant diffusible. La pilocarpine, conseillée par Démine en injections sous-cutanées, à la dose de 5 milligrammes au-dessous de 2 ans, de 7 à 10 milligrammes entre 2 et 6 ans, de 25 milligrammes au-dessus de cet âge, peut provoquer des vomissements et du collapsus : aussi vaut-il mieux ne pas y avoir recours.

Les bains chauds, les bains d'air chaud, dont Faction est discutable dans les néphrites chroniques, sont contre-indiqués dans les formes aiguës.

Néphrites chroniques. — Tout ce qui vient d'être dit du traitement des néphrites aiguës est applicable aux poussées aiguës des néphrites chroniques : repos au lit, régime lacté absolu, avec ou sans purgatifs et diurétiques; les saignées locales seront d'autant moins employées que la néphrite chronique date de plus longtemps et que l'anémie est plus prononcée ; elles seront prohibées à la période cachectique des néphrites diffuses et à la période ultime du petit rein contracté.

Dans l'intervalle des poussées aiguës, l'albuminurie et l'anémie sont quelquefois les seuls symptômes qui persistent : vouloir, dans ces conditions, faire disparaître l'albumine par la continuation du régime lacté serait courir à un échec certain et exposer le malade à une anémie, dont on ne serait pas sûr de le guérir. En thèse générale on peut dire qu'après 6 semaines ou 2 mois, si les hydropisies ont disparu, si l'urine a son taux à peu près normal, on a obtenu du régime lacté ce qu'il pouvait donner. On lui substituera peu à peu le régime mixte, puis le régime commun, tout en se tenant prêt à revenir au régime lacté si l'urine diminue, si l'œdème réapparaît ou si quelque autre trouble vient annoncer le début de l'insuffisance rénale.

Les médicaments que l'on conseille à cette période pour guérir l'albuminurie sont à peu près sans action : le tannin, le quinquina, les iodures, Fergot de seigle, le calomel, les acides minéraux, l'arsenic, etc., ne font jamais disparaître complètement l'albuminurie; les sels de strontiane la font diminuer pendant leur administration; elle réapparaît ensuite à son taux primitif. Le sirop iodotannique mérite d'être ordonné, mais bien plus comme tonique et reconstituant que comme anti-albuminurique.

L'hygiène constitue la partie importante du traitement, dont le but doit être simplement d'empêcher la production de l'urémie, et 1 apparition de l'anémie.

L'alimentation se composera de viandes blanches, fraîches : volaille, veau, bœuf, porc frais; on proscrira les viandes noires, le gibier, les mollusques, les crustacés et en général les poissons, à moins qu'ils ne soient très frais; les huîtres sont permises. Les œufs ne seront prescrits qu'en petite quantité, bien cuits, à la condition qu'ils n'augmentent pas l'albuminurie.

Tous les légumes, verts ou secs, sont permis, à l'exception des betteraves, de l'oignon, (\e< radis, des navets et de tous les condiments.

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On autorisera seulement les fromages frais, qui peuvent rendre de grands services.

Les fruits sont permis, à l'exclusion des noix (Grainger-Stewart).

Le lait constitue pendant longtemps la boisson principale; puis on peut le remplacer par le vin, la bière, le cidre, l'infusion de thé léger; on proscrira les boissons fortement alcooliques.

Les eaux minérales sont souvent utiles : bicarbonatées sodiques (Vichy, Royat, Saint-Nectaire, Vais), chez les brightiques qui ont des troubles digestifs; — bicarbonatées et sulfatées calcaires (Capvern, Contrexéville, Vittel, Pougues, Évian), chez les malades légèrement albuininuriques, anémiés et épuisés; — chlorurées (Bourbonne, Bourbon-rArchambault, Bourbon-Lancy, Uriage, Salins, Salies), chez les anémiques, ou au début de la cachexie; — ferrugineuses (Bussang, Orezza, Forges), chez les anémiques dont les fonctions digestives sont parfaites.

L'hygiène cutanée doit être surveillée avec soin : tous les matins on doit faire à l'enfant une friction avec un gant de flanelle imbibé d'eau de Cologne, d'alcoolat de lavande, de Uniment de Rosen; les bains salés tièdes seront permis; les bains froids et les bains de mer défendus.

Le malade doit être vêtu chaudement, avoir le corps couvert de flanelle pour éviter les refroidissements.

L'exercice musculaire, modéré, au grand air, activera la circulation et la nutrition.

Les climats de moyenne altitude, les bords de la Méditerranée, le voisinage des forêts de pin seront conseillés, à l'encontre de plages de l'Océan et plus encore de celles de la Manche.

L'anémie, en dehors des poussées aiguës, sera combattue à l'aide d'un régime reconstituant, du fer, de l'arsenic, des toniques et des amers qui stimuleront l'appétit.

Urémie. — L'urémie peut se produire subitement dans les premiers jours de la néphrite aiguë, malgré l'institution du traitement le plus sévère. Il ne faut alors pas hésiter à avoir recours à une saignée générale, de 100 à 300 grammes, suivant l'âge de l'enfant, et qu'on pourra répéter le lendemain, s'il est nécessaire; quelques heures après, si la crise n'est pas calmée, on administrera un lavement purgatif, et, autant qu'on pourra, des diurétiques.

Les inhalations d'oxygène, les ventouses sèches soulageront la dyspnée ; les convulsions seront calmées par des inhalations de chloroforme, ou des lavements de chloral (0, 50 a 2 grammes), de bromures, d'antipyrine ; contre le coma on emploiera les injections sous-cutanées d'éther et de caféine.

Ces derniers moyens doivent aussi être utilisés dans l'urémie quand elle survient au cours ou à la (in des néphrites chroniques ; mais la saignée, qu'il faut faire au début de l'urémie convulsive ou comateuse des néphrites aiguës, doit être ici discutée : on pourra encore l'employer dans les cas de néphrite chronique peu ancienne et chez les malades peu anémiés; mais elle sera rejetée chez les cachectiques et surtout à la fin du petit rein contracté, où elle pourrait précipiter la terminaison fatale.

[J. RENAULT

DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOÏDE

Bokilansky décrivit le premier le rein lardacé, rein cireux : Yirehow l'appela rein amyloïde, à cause de la coloration brune que prennent sons l'influence d'une solution iodée les parties dégénérées, comme l'avait montré

Meckel. Le nom de dégénérescence amyloïde a été conservé bien que Kekulé, Schmidt, aient démontré, depuis lors, que la substance dite amyloïde n'est pas une substance amylacée, mais albuminoïde.

Un certain nombre des cas décrits autrefois sous le nom de gros rein blanc doivent lui être rapportés. Pour Lecorché la dégénérescence amyloïde u'est (Tailleurs qu'une lésion surajoutée à la néphrite parenebymateuse ; pour Bartels, Furbringer, Brault, elle existe le plus souvent indépendamment de toute néphrite, bien qu'elle puisse dans certains cas être associée à toutes les variétés de néphrite.

Anatomie pathologique. — Au début, par exemple chez les enfants qui succombent à une tuberculose ganglionnaire, il faut rechercher attentivement, au microscope même, cette dégénérescence pour la déceler. Le rein est gros, lisse, pale et ressemble à un rein simplement anémique; la capsule s'enlève facilement, à la coupe la substance médullaire est un peu moins pâle que la substance corticale.

Au microscope, sur des coupes colorées au violet de Paris, qui teint la substance amyloïde en rouge violet et le tissu normal en bleu pâle, on se rend compte que cette substance est répartie d'une façon irrégulière, sans ordre, comme au hasard, sur un certain nombre d'artérioles et de glomérules : sur les artérioles, elle peut siéger en un point quelconque depuis la voûte artérielle jusqu'au glomérule ; dans les glomérules, elle n'atteint que quelques anses vasculaires. Les capillaires intertubulaires et les vaisseaux des pyramides ne sont pris que plus tard. Toutes les cellules épithéliales sont saines depuis les papilles jusqu'aux capsules de Bowmann.

Plus tard l'aspect du rein amyloïde est celui du gros rein blanc ; il est très volumineux, lisse, pâle, ferme, élastique, avec quelques veinules dilatées sous la capsule, qui se décortique facilement. Sur une coupe, la substance médullaire apparaît à peu près décolorée, la substance corticale un peu augmentée de volume, très pâle, est parsemée de points translucides, comme des gouttelettes d'empois, qui ne sont autre que les glomérules dégénérés : ces points prennent, quand on les touche avec une solution iodée, une teinte rouge-brun.

Au microscope on voit que les lésions sont généralisées, atteignent les artères, les glomérules, les capillaires. la paroi des tubes.

Les glomérules sont pris dans leur totalité: la capsule de Bowmann n'est pas enflammée, mais son épithélium a disparu par une sorte d'exfoliation, de résorption insensible (Brault) tenant sans doute à la perturbation organique apportée par l'anémie globulaire, due elle-même au peu de perméabilité des anses vasculaires.

Les cellules des tubes urinifères sont saines, ou atteintes de lésions diverses si la dégénérescence amyloïde n'est pas pure.

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On a décrit, suivant la prédominance des lésions amyloïdes en tel ou tel point, une forme corticale, une forme médullaire, exceptionnelle (Kyber, Strauss), portant sur les vaisseaux des pyramides, une forme mixte, de beaucoup la plus fréquente ; la forme médullaire, qui respecte les glomérules, se distingue cliniquement par l'absence d'albuminurie.

Pour Grainger-Stewart, la dégénérescence amyloïde peut aboutir à l'atrophie rénale; pour la plupart des auteurs, cette atropine est due non à la dégénérescence amyloïde elle-même, mais aux lésions de néphrite, auxquelles elle est associée. MM. Cornil et Brault, tout en considérant l'atrophie due à la dégénérescence amyloïde pure comme un fait exceptionnel, en rapportent un cas très net, qu'ils expliquent par le collapsus rénal dû au rétrécissement graduel du champ circulatoire.

Souvent, en même temps que la dégénérescence amyloïde, on trouve les lésions de néphrite diffuse chronique avec dégénérescence graisseuse des épithéliums, des lésions de néphrite avec atrophie, des lésions tuberculeuses ou syphilitiques.

Très souvent enfin la dégénérescence amyloïde atteint a la fois le rein, le foie, la rate, l'intestin ; dans un assez grand nombre de cas cependant, elle est, sinon localisée, tout au moins prédominante sur un de ces organes.

Étiologie. — Dickinson n'a jamais trouvé la dégénérescence amyloïde chez des enfants de moins de o ans ; Fehr, sur 182 cas, l'a rencontrée c2 fois de 1 à 5 ans, b* fois de 1 à 10 ans. Passé cet âge la dégénérescence amyloïde devient bien plus fréquente, parce que les affections qui la produisent augmentent elles-mêmes de fréquence.

La tuberculose osseuse et la tuberculose articulaire viennent en première ligne ; caries osseuses des membres ou de la tête (Bartels), tumeurs blanches diverses, mal de Pott; il est d'ailleurs remarquable que la dégénérescence amyloïde ne se produit pas avant la communication des abcès avec l'extérieur, même si le pus est collecté depuis longtemps.

La pleurésie purulente, surtout la pleurésie tuberculeuse, est une cause fréquente de la dégénérescence amyloïde, et ici encore celle-ci n'apparaît qu'après l'ouverture de la plèvre.

La tuberculose chronique des poumons ne lui donne lieu que lorsqu'il y a des cavernes pulmonaires, fait d'autant plus rare, on le sait, que les enfants sont plus jeunes.

Toutes les lésions tuberculeuses peuvent d'ailleurs, mais plus rarement, s'accompagner de dégénérescence amyloïde : l'adénopathie trachéo- bronchique, la tuberculose intestinale, mésentérique, la péritonite tuberculeuse, le lupus ulcéré.

Après la tuberculose la cause la plus fréquente de dégénérescence amyloïde est la syphilis, héréditaire ou ac<]uisc, quand elle produit des lésions étendues de la peau, des os ou des viscères.

Le rachitisme très prononcé, la cachexie paludéenne à la suite de fièvres invétérées, les eczémas avec suppuration et infiltration de la peau sont encore des causes de dégénérescence amyloïde.

Elle peut enfin se produire dans un rein quand l'autre est atteint de

pyonéphrose, e1 nous avons vu qu'elle pouvait compliquer toute néphrite préexistante.

Quant à la pathogénie, elle est cneore à peu près inconnue. Puisque le foie, la rate, l'intestin peuvent être pris en même temps que le rein, on ne peut admettre qu'il s'agit d'une élimination par ce dernier (Tune substance viciée qui se déposerait dans les artérioles et les capillaires. D'autre part il ne s'agit pas non plus du dépôt d'une substance étrangère dans les tissus, puisque les vaisseaux artériels et capillaires sont seuls atteints et que les autres parties des organes restent saines.

Le sang est cependant sans aucun doute altéré ; son altération est l'intermédiaire obligé entre la maladie première et la dégénérescence amyloïde, mais la nature de cette altération nous échappe encore. Elle doit être dans certains cas cependant assez profonde, car la lésion amyloïde peut se produire avec une grande rapidité.

Symptômes. — Du fait de leur maladie première les enfants sont déjà pâles et anémiques ; mais quand la dégénérescence amyloïde survient, leur nutrition est encore plus défectueuse : ils deviennent pâles, blêmes, leur peau prend une teinte de cire, transparente, cachectique.

La polyurie abondante est un des bons signes du début : la quantité d'urine atteint 2 ou 5 litres et plus, puis, après un certain temps, elle diminue, mais sans descendre au-dessous de la normale, excepté toutefois quand il se produit soit de la diarrhée, soit de la fièvre, soit, à la fin, une forte diminution de la tension artérielle.

L'urine est pâle, aqueuse, d'une densité de 1 005 al 015; elle n'est trouble, sédimenteuse, que s'il existe de la fièvre sous l'influence de la maladie causale. L'urée, les matières extractives, les chlorures, les phosphates sont considérablement diminués.

Au début l'albuminurie est légère; souvent elle est transitoire, disparaît pendant quelques jours pour reparaître ensuite. Elle ne tarde pas à s'installer d'une façon définitive et à être très abondante : tant qu'il y a une polyurie notable la quantité d'albumine ne dépasse guère 1 à 2 grammes par litre; plus tard quand l'urine diminue, l'albumine augmente; les chiffres de 5, 10, 15 grammes ne sont pas exceptionnels du tout, on a même trouvé jusqu'à 50 grammes d'albumine par litre.

Elle est formée de serine et de globulinc en proportions variables.

Les éléments ligures manquent au début ou sont très rares; plus tard ils deviennent très abondants : ce sont des cellules épithéliales peu nombreuses, des cylindres larges, cireux ou colloïdes, mais ne présentant pas les réactions de la substance amyloïde, comme l'avaient annonce'1 quelques auteurs.

L'œdème peut manquer pendant toute l'évolution de la maladie ou apparaître à des époques variables. Pendant très longtemps il est très léger et reste limité aux malléoles; puis il s'étend aux jambes et aux cuisses; plus tard encore apparaît l'ascitc. Ordinairement l'œdème reste limité aux membres inférieurs et au péritoine : c'est tout à fait exceptionnellement qu'il se généralise, gagne le tronc, la lace et les cavités pleurales ou périrardiques. En dehors de cette limitation habituelle aux membres inférieurs et

ALBUMINURIE ET NEPHRITES. 290

au péritoine, qui le rapproche de l'œdème cachectique, on doit faire remarquer sa coexistence fréquente avec une polyurie relativement abondante, ce qui le différencie des œdèmes des néphrites.

La diarrhée s'observe assez fréquemment, constituée par des selles liquides plus ou moins abondantes et fétides : tantôt elle est due à une tuberculose intestinale préexistante, tantôt elle doit être attribuée à la dégénérescence amyloïde de l'intestin; elle est exceptionnellement le fait de l'urémie gastro-intestinale.

Les vomissements sont très rares : les matières vomies sont claires, liquides, très faiblement acides.

Le foie et la rate sont souvent hypertrophiés du fait de la dégénérescence amyloïde qui les atteint en même temps que le rein.

Le cœur est rarement hypertrophié, ainsi que l'avait déjà vu Traube; à la fin de la maladie seulement il peut être dilaté .

L'évolution est très lente ; le début est très difficile à préciser exactement, mais toujours plusieurs mois ou plusieurs années se passent entre le moment où l'on constate les signes nets et la terminaison fatale, qui est presque la règle. On a cependant signalé des cas dans lesquels la mort est survenue moins de deux mois après le début non de la dégénérescence amyloïde, mais de la maladie qui l'avait produite.

Chez l'adulte la guérison est exceptionnelle, si tant est qu'elle se produise ; chez l'enfant il en existe des observations qui, pour ne pas être nombreuses, n'en sont pas moins incontestables : il s'agit toujours d'enfants dont la cachexie, due à des lésions tuberculeuses ou syphilitiques, n'est pas encore très prononcée ; la maladie première guérit d'abord, la dégénérescence amyloïde ensuite : on voit l'enfant engraisser, la peau se colorer, l'urine augmenter; en même temps que la densité, les matières extractives et les chlorures augmentent, l'albumine diminue graduellement, les cylindres et les cellules épithéliales disparaissent. La guérison met toujours plusieurs mois à se faire.

La mort est la terminaison habituelle : elle survient le plus souvent du fait d'un épuisement général, d'une cachexie extrême.

L'urémie est rare, même dans les cas où la sécrétion urinaire est complètement supprimée un jour ou deux avant la mort ; si cependant elle se déclare, c'est presque toujours la forme comateuse qu'elle revêt, exceptionnellement la forme convulsive.

Dans un certain nombre de cas, enfin, la mort est due à une pneumonie, à la tuberculose pulmonaire, à une pleurésie, une péricardite, une péritonite ordinairement purulente, ou encore à des hémorragies diverses, épistaxis, purpura, etc., à la phlegmatia alba dolens suivie d'embolie.

Diagnostic. — Le diagnostic de dégénérescence amyloïde est en général assez facile. On doit y penser et on est autorisé à le faire, quand, au cours d'une suppuration prolongée, d'une tuberculose ou d'une syphilis cachccti sautes, on voit l'urine devenir pâle, abondante, avec diminution de sa densité, de ses matières excrémentitielles, des phosphates, des chlorures, apparition d'une albuminurie constamment croissante et abondante, de

[J. RENAULT

rares éléments figurés. Le diagnostic devient encore plus vraisemblable, quand apparaît eet œdème si nettement limité, en général, aux membres inférieurs et au ventre; il est certain quand on constate en même temps l'augmentation du volume du foie et de la rate.

Le diagnostic peut être hésitant seulement entre la dégénérescence amyloïde et la néphrite chronique diffuse. La quantité d'urine est modifiée dans les deux cas, mais sa composition est modifiée dans la dégénérescence amyloïde, les principes excrémentitiels, les chlorures et les phosphates restent en quantité normale dans la néphrite diffuse chronique à sa dernière période. Dans la première l'urine est plus abondante en général qu'à l'état normal, mais même si elle l'est moins, elle est claire, non sédimenteuse et contient des cylindres variés et nombreux, des globules rouges. Dans la dégénérescence amyloïde il n'y a, presque toujours, que de l'œdème des membres inférieurs et de l'ascite ; dans la néphrite diffuse chronique il y a de l'anasarque et de l'hydropisic de toutes les séreuses. Dans la première enfin la rate et le foie sont ordinairement augmentés de volume ; dans la seconde ils sont normaux.

Traitement. — Le traitement de la dégénérescence amyloïde est entièrement différent de celui des néphrites : mettre le malade au régime lacté serait augmenter l'anémie, la cachexie, hâter la terminaison fatale; c'est au contraire un régime tonique et reconstituant qui convient. A une nourriture animale et végétale substantielle, aux vins généreux on ajoutera l'emploi de l'huile de foie de morue, du fer, de l'arsenic; les iodures conseillés par Bartels, Murchison, dans le but d'agir sur l'altération des vaisseaux du rein, n'ont pas donné grands résultats.

Quant à la cause même de la dégénérescence amyloïde, il faut la combattre autant que faire se peut. On sera souvent impuissant dans les cas de tuberculose pulmonaire, ganglionnaire ou péritonéale avancée; le traitement antisyphilitique échouera de même trop souvent contre des lésions profondes de syphilis héréditaire, il doit néanmoins être employé avec persévérance, puisque c'est le seul dont on puisse attendre quelque chose, et il ne faut pas considérer la lésion rénale et l'albuminurie énorme quelle détermine comme des contre-indications à l'emploi du mercure et de l'iodure de potassium à hautes doses.

On peut être plus heureux quand il s'agit de tumeurs blanches suppurées, d'abcès par congestion, d'empyème fistuleux: la suppression de la suppuration a dans quelques cas été suivie de la guérison des lésions amyloïdes; l'apparition de ces dernières, loin donc d'être une contreindication à l'opération, peut en être considérée comme une indication pressante, à moins, bien entendu, (pie le degré trop prononcé de la cachexie ne puisse faire renoncer à tout espoir de guérison.

PERINEPHRITE, PHLEGMON PÉRINÉPHRETIQUE. 501

PERINEPHRITE, PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIQUE

PAR LE D' J. COMBY

Médecin de l'hôpital des Enfants-Malades.

La périnéphrite, le phlegmon périnéphrélique, sont des termes qui servent à désigner l'inflammation suppurative de l'atmosphère cellulo-graisseuse qui entoure le rein. Cette maladie ne joue qu'un rôle effacé dans la pathologie de l'enfance. Elle est moins rare à l'âge adulte.

Etiologie. — La périnéphrite peut être primitive ou secondaire. Primitive, elle survient sans cause connue, en pleine santé, ou bien elle est sous la dépendance d'un refroidissement, d'un traumatisme : coup sur les reins, chute, efforts plus ou moins violents, etc. Secondaire, la périnéphrite peut résulter d'une infection de voisinage, d'une propagation inflammatoire, ou reconnaître une cause plus générale.

Dans le premier groupe de causes, figurent les lésions du rein : néphrite et pyélonéphrite suppuréc, tuberculose rénale, tumeurs du rein, lithiase rénale, rein flottant; appendicite ouverte au-dessous ou en arrière du rein, abcès du foie, ostéomyélite vertébrale ou costale, mal de Pott avec abcès par ■congestion, etc.

Dans le groupe des maladies générales pouvant se compliquer de périnéphrite, il faut citer la rougeole (un cas observé par M. Lannelongue), la fièvre typhoïde (un cas observé chez un enfant de 7 ans par M. Tuffier, Appareil urinaire, in Traité de chirurgie, vu, p. 550, lie édition), la scarlatine, etc.

Parmi les causes que nous venons d'énumérer, quelques-unes pourraient être écartées, la tuberculose du rein, le mal de Pott, comme ne déterminant pas à proprement parler le phlegmon périnéplirétique, mais plutôt V abcès froid périrénal.

Et d'ailleurs, en faisant la somme de toutes ces causes d'infection de l'atmosphère celluleuse du rein, on ne trouve qu'un nombre fort restreint •d'observations chez les enfants.

D'après llallé (Thèse de Paris 1865, — Des phlegmons périnéphré tiques), la périnéphrite ne s'observerait pas avant l'âge de 10 ans. Or Gibney rapporte un cas observé chez un enfant de 5 semaines ; Weber, cité par Fùrbringer, aurait rencontré la maladie chez le fœtus. Nous citons plus loin un cas à 20 mois (Buscarlet) ; Lœb en avait observé un autre chez un garçon •de 6 ans (Jahrb. f. Kind, 1874), à la suite d'une chute, avec guérison après incision.

Rawdon (Brit. med. Jour. , 1878), à l'autopsie d'un enfant de 0 ans mort à la suite de l'opération de la taille pour un calcul vésical, trouva un abcès autour <lu rein.

[J. COMBY. ]

Gibney (Chicago med. Jour, L880) a recueilli 28 observations de périnéphrite chez des enfants âgés de 18 mois à 15 ans. Sur ce nombre, il y avait 15 filles et 13 garçons : 14 l'ois le phlegmon était à gauche, et 14 fois à droite; 8 fois il était consécutif à un traumatisme. D'après cette statistique, le pronostic serait bénin, car la terminaison fui toujours favorable, 12 fois par résolution spontanée, \G fois par ouverture de la collection purulente au dehors.

L'abcès peut s'ouvrir dans l'intestin, dans la plèvre, dans les bronches (1 cas de Gibney).

Le traumatisme, si souvent invoqué chez l'adulte, agit avec une égale fréquence chez reniant (8 fois sur 28, d'après Gibney, plus de 28 pour 100).

LeD' F. Buscarlet (Revue médicale de la Suisse Romande, 20 juillet 1894) a rapporté un exemple de phlegmon périnéphrétique consécutif à un traumatisme chez un enfant de 20 mois.

Cet enfant, jusque-là bien portant, nourri au sein, tombe le b février d'un lit élevé sur le sol. Au bout de quelques jours, on ne peut le soulever par le bras sans le faire crier. Le 10 mars, survient de la fièvre avec anorexie ; en même temps les urines sont rouges et laissent un dépôt rougeâtre, sanguinolent. L'enfant ne peut plus se tenir debout et garde le lit. Le 0 avril, la région lombaire se tuméfie, bombe, des accès fébriles se montrent tous les soirs.

Quand M. Buscarlet fut appelé, le 50 avril, près de 5 mois après l'accident, l'enfant était amaigri, épuisé, semblable à un phtisique parvenu à la dernière période. La région lombaire présentait, à gauche, une énorme tuméfaction qui allait depuis l'angle inférieur de l'omoplate jusqu'à la crête iliaque, et depuis l'épine dorsale jusqu'au liane gauche. La peau était lisse, amincie, tendue, la fluctuation était des plus nettes. Une ponction donne issue à 5/4 de litre d'un pus verdâtre. Puis la poche se remplit de nouveau; une large incision est alors pratiquée, et le chirurgien sent avec le doigt introduit dans la plaie une poche profonde qui entoure le rein gauche.

L'abcès était en bouton de chemise. On fit un lavage à l'eau phéniquée faible et un tamponnement iodoformé. En huit jours l'enfant se transforma, la lièvre disparut, l'appétit revint. La guérison fut obtenue sans fistule.

Dans cette observation des plus intéressantes, on voit que la maladie s'est manifestée d'abord par des douleurs atroces provoquées par les mouvements. puis par de la fièvre, de Y hématurie, et enfin par une tuméfaction lombaire fluctuante. L'intervention, bien que tardive, a été suivie d'un succès complet ; si elle n'avait pas eu lieu, l'enfant aurait probablement succombé à la septicémie.

La bactériologie de la périnéphrite est à peine ébauchée.

Chez un enfant de 18 mois, atteint d abcès périnéphrétique à la suite d'une rougeole, MM. Lannelongue et Achard {Manuel de Médecine, Debove- Achard) ont trouvé le coli-bacille et le staphylocoque doré dans le pus.

On peut rencontrer aussi le streptocoque, le pneumocoque (Tuffier).

Mais, d'après Albarran, le coli-bacille, dont le rôle est si important dans toutes les suppurations des voies ur inaires, serait l'organisme pathogène le

PÉRLNEPIIRITE, PHLEGMON PERINEPHRÉTIQUE. 305

plus fréquemment rencontré. Cette bactérie pyogène a été trouvée à l'état de pureté 4 fois sur 7 cas, et une fois associée à des cocci. On aurait pu même reproduire expérimentalement la périnéphrite en injectant les cultures de coli -bacille dans l'uretère.

Symptômes. — Le phlegmon périnéphrétique ne s'accuse par aucun symptôme caractéristique avant l'apparition de la tuméfaction dont le siège seul fait présumer la nature. Si l'enfant est assez grand pour se plaindre et pour localiser avec précision ses souffrances, il indiquera un point douloureux dans la région lombaire ou dans le liane, d'un côté ou de l'autre. En même temps il cessera de marcher et recherchera la position horizontale. En même temps il y aura une lièvre vive, à exacerbation vespérale, quelquefois franchement intermittente, avec frissons, douleurs et sueur. L'appétit diminue, puis se perd, l'enfant peut présenter des vomissements. Les urines rouges, peu abondantes, sont souvent normales ou à peu près normales. Après une période plus ou moins longue (5, 4, 6 semaines), pendant laquelle on ne sait vraiment à quoi se rattacher, un empâtement profond, avec voussure, se dessine du coté des lombes; en même temps le membre du coté de la tuméfaction est gêné dans ses mouvements, la cuisse se fléchit sur le bassin. A mesure que la collection augmente, l'échancrure située entre les fausses cotes et la crête iliaque s'efface, se comble, elle est remplacée par une voussure; tout le coté est alors tuméfié dans son ensemble. La peau, très éloignée d'abord de la collection purulente, ne change que tardivement de couleur, de consistance, de souplesse.

Enfin elle est empâtée à son tour, épaisse, œdémateuse, rouge en certains points. Si l'intervention est différée, une collection sous-cutanée se dessine, la fluctuation superficielle est manifeste, on est en présence d'un abcès en bouton de chemise.

Quand ces signes physiques existent, les douleurs spontanées et surtout à la pression sont atroces, et tout mouvement est de nature à les exaspérer. Quand on veut sortir l'enfant de son lit, quand on veut le soulever par les bras ou par le tronc, on lui arrache des cris aigus. En bon chirurgien ne doit pas attendre, pour intervenir, que la fluctuation soit manifeste; quand, éclairé par l'évolution de la maladie, par la fièvre, par la palpation méthodique de la région, il s'est assuré que la phlegmasie existe, il doit hardiment aller au-devant du pus en incisant profondément la région lombaire, en dehors de la masse musculaire, de façon à pénétrer dans le foyer sans intéresser le péritoine.

L'abcès méconnu, non ouvert chirurgïcalement, peut fuser dans les régions voisines, dans la fosse iliaque, dans le petit bassin ; il peut à travers le diaphragme envahir la plèvre ; il peut perforer le péritoine, l'intestin, la vessie, le vagin.

Ces migrations du pus sont une source de dangers très grands (péritonite, pleurésie, fistule cutanée).

Diagnostic. — Le diagnostic repose non seulement sur la notion de la cause (traumatisme), mais sur f association des symptômes indiqués plus haut : douleur, fièvre, tuméfaction. La néphrite, la pyélonéphrite peuvent

[J. COMBY}

aussi entraîner de la fièvre, de la douleur lombaire, mais la tuméfaction manque souvent, et les urines sont toujours altérées; hématuries, urines troubles, mêlées de pus, etc.

La tumeur du rein a une évolution lente, souvent indolore; on sont une masse dure dans le ventre, en avant de la masse sacro-lombaire, il n'\ a pas de fluctuation.

Dans l'hydronéphrose, il y a bien tuméfaction et fluctuation, mais sans fièvre, sans douleur; la tumeur s'est déclarée insidieusement et elle a une durée généralement plus longue que la périnéphrite ; d'autre part cette tumeur fluctuante proémine surtout dans l'abdomen.

L'appendicite, dans certains cas, peut être une cause d'erreur, et on peut môme voir (\v> périnéphrites consécutives à L'inflammation et à la perforation de l'appendice.

Quand la collection est froide, quand elle s'est formée lentement, insidieusement, à la suite d'un mal de Pott, d'une carie costale tuberculeuse, d'une caséification du rein, ses symptômes sont peu nets, et elle peut être aisément méconnue.

D'après Monti, la périnéphrite passerait souvent inaperçue dans le jeune âge, l'enfant ne rendant pas bien compte du siège de la douleur et des sensations qu'il éprouve.

Traitement. — Le traitement de la périnéphrite est exclusivement chirurgical ; sans doute les bains tièdes, les applications émollientes, la révulsion peuvent bien dans quelques cas procurer un certain soulagement. Mais il faut se préparer à l'intervention et la pratiquer en temps opportun.

Les abcès chauds, dit A. Broca, seront traités par l'incision et le drainage (incision verticale le long du bord externe de la masse sacro-lombaire i ; on explorera avec le doigt les organes voisins, le rein (assez rarement en cause), les cotes et le rachis (ostéomyélite). L'incision est indiquée, sans attendre la tluctuaiion, par la fièvre, la douleur et L'œdème de la région lombaire.

Les abcès froids (tuberculose rénale, mal de Pott) seront incisés et curettes plutôt que soumis à la ponction et à l'injection iodoformée

PYELITE ET PYELONEPHRITE. 305

PYÉLITE ET PYÉLONÉPHRITE

PAR LE Dr J. COMBY

Médecin de l'Hôpital des Enfants-Malades.

On désigne sous le nom depyélite l'inflammation de la membrane muqueuse qui tapisse les bassinets et les calices des reins. C'est dire que la pyélite est rarement isolée et qu'elle s'accompagne souvent de néphrite (pyélo-néphrite) .

ÉTIOLOGIE

Quoique la pyélite soit rare dans l'enfance, les causes qui peuvent lui donner naissance sont très variées.

On doit distinguer d'abord une pyélite primitive, survenue sans cause appréciable, chez des enfants jusque-là bien portants. Dans ces cas, on peut invoquer l'influence du froid, du traumatisme, dune indigestion, ou de toute autre cause accidentelle dont l'action n'est pas toujours facile à mettre en relief.

Emmet Holt a rapporté, à la Société de Pédiatrie américaine (juin 1894), trois cas de pyélite aiguë dans l'enfance ; cette pyélite a été primitive, et aucune cause prédisposante ou déterminante n'a pu être invoquée.

1° Un petit garçon de 14 mois, nourri au sein par sa mère, est pris le 15 septembre 1892 de fièvre qui dure plusieurs jours et s'accompagne d'urines rares et troubles. Ces urines, recueillies dans un verre à expériences, laissent un dépôt d'un pouce de hauteur. Au microscope, on voit des cellules de pus, des épithéliums, pas de cylindres. La présence du pus persiste trois semaines; l'enfant a fini par guérir.

2° Une fillette de 8 mois, observée le 6 décembre 1892, est malade depuis 9 jours. Allaitement artificiel. Début par un frisson, avec fièvre qui persiste 8 à 10 jours. Traitement par la quinine et les bains; on croyait à une pneumonie. De l'urine ayant été recueillie, on trouve du pus sans cylindres. Guérison rapide après administration de citrate de potasse.

3° Une fillette de 9 mois est prise, le 8 février 1894, de frisson avec cyanose des lèvres, abattement, fièvre vive. Bain chaud dans la nuit, nouvel accès de fièvre; bain, quinine (10 centigrammes de sulfate acide par le rectum toutes les 3 heures). Le troisième jour, deux nouveaux accès avec sueurs. Urine très acide, laissant un dépôt de pus; densité 4012. On donne 10 centigrammes de citrate de potasse toutes les 2 heures. Le sixième jour, urines plus abondantes et plus claires.

Le 14 février, 2gr,50 de citrate de potasse par jour, qui fait disparaître l'acidité urinaire. Pus en abondance : 5 pour 100 du volume total, soit 2 ou 3 onces par jour. Cellules de pus, épithélium du rein et de la vessie, quelques cylindres; pas de bacilles de Koch. Un médecin appelé en consultation (Ripley) incrimine la malaria : on fait des injections de bisulfate de quinine; plus de frissons. Le 15 mars, guérison.

Ce troisième cas va nous servir de transition pour étudier les pyélites de cause générale.

[J. COMBY.-]

Les maladies infectieuses, la variole, la scarlatine, la rougeole, la diphtérie, la fièvre typhoïde, peut-être la malaria, par les poisons qu'elles jettent dans la circulation et que le rein doit éliminer, pourraient dans quelques cas déterminer la pyélite.

Les intoxications par les balsamiques, par la cantharide (vésicatoire), sont susceptibles d'irriter le bassinet et les calices et de déterminer la production d'une pyélite catarrhale ou même membraneuse.

La gastro-entérite des nourrissons a été incriminée dans quelques cas. Monti dit qu'on trouve souvent la pyélite à l'autopsie des enfants morts de catarrhe intestinal.

Baginsky (Soc. deméd. interne de Berlin, 2 mai 1897) décrit une pyélonephrite curable consécutive aux diarrhées infantiles, avec présence du colibacille dans les urines. Que la pyélonéphrite soit bénigne ou grave, elle reconnaîtrait toujours la même cause, c'est-à-dire des troubles digestifs.

Mais ce sont surtout les lésions de l'appareil génito-urinaire qui s'accompagnent le plus volontiers de pyélite. Au premier rang de ces lésions, il faut placer la lithiase rénale, beaucoup plus fréquente qu'on ne le croit chez les jeunes enfants et qui passe souvent inaperçue.

Je ne parle pas seulement de cette fine poussière uratique qui se dessine en traits jaune d'or sur la coupe des pyramides (infarctus de Parrot), mais de véritables calculs des bassinets et des calices, soit en grains, soit en graviers arrondis, anguleux, mùriformes, dont la présence, généralement bien tolérée, peut dans des cas exceptionnels irriter la muqueuse et déterminer la pyélite, l'hématurie, la dysurie, etc.

Comme cette question de la lithiase rénale dans la première enfance n'est pas très connue, je vais en rapporter quelques observations.

I. B... Henri, âgé de 2 mois, entre à la crèche de l'hôpital des Enfants-Malades, le 21 janvier 1897. Cet enfant, nourri au biberon, est très amaigri, a des vomissements, de la diarrhée. On lui donne du lait stérilisé coupé d'eau de chaux (une cuillerée à soupe par biberon). Les vomissements et la diarrhée cessent. Pas de fièvre. L'enfant succombe le 15 février, malgré les injections d'eau salée (10 centimètres cubes) et de sérum de Chéron (1 centimètre cube). A l'autopsie, faite le 1-4 février, nous trouvons de l'atélectasie pulmonaire, de la dilatation du gros intestin et de l'estomac (ce dernier avait 145 centimètres cubes de capacité), un gros foie en voie de dégénérescence graisseuse. Pas de tuberculose, pas d'hypertrophie ganglionnaire.

Hein gauche normal. Le rein droit, fendu longitudinalement. présente 5 calculs uratiques des calices et du bassinet: ces calculs, gris jaunâtre, sont anguleux, plus gros que des tètes d'épingles, très durs, ne s'écrasant pas sous le doigt. La vessie, vide et revenue sur elle-même, présente à la surface de sa muqueuse de petits graviers analogues au nombre d'une dizaine.

En dehors de la lithiase que nous venons de décrire, les reins n'ont pas présenté ces stries jaunes des pyramides produites par la réplétion uratique des canaux de Bellini (infarctus île Parmi |.

II. Petite fille de 5 mois athrepsique. Calculs multiples dans les deux reins. — ('.... Antoinette, âgée de ô mois, entre à l'hôpital des Enfants-Malades, le 12 janvier 1897. Née à ternie, elle a été mise à l'allaitement mixte (le sein la nuit, le biberon le jour). Elle est malade depuis le 1er janvier : diarrhée verte, vomissements. On lui donne du lait stérilisé, mais elle est athrepsiée et meurt le 18 janvier.

A l'autopsie, on trouve de l'atélectasie des bases pulmonaires; après avoir incisé verticalement les reins, on voit dans les calices et les bassinets de très nombreux

PYELITE ET PYEL0NEPIIR1TE. 507

calculs d'un gris jaunâtre, les uns très petits, en poussière, les autres gros comme des grains de plomb, arrondis, mùriformes, durs. Il ne semble pas y avoir de pyélite accompagnant cette lithiase. En somme, gravelle rénale ura tique chez une fillette âthrepsiée.

Pendant la vie, on n'avait rien remarqué du côté des urines; aucun trouble, pas de pus, pas de sang.

III. Fillette de 4 mois athrepsique. Lithiase rénale. — S... Gabrielle, âgée de i mois, entre à la crèche de l'hôpital des Enfants-Malades, le 24 décembre 1896, pourdestroubles digestifs qui datent du 16 décembre. Cette enfant, nourrie au biberon, venait mal; puis elle a présenté de la constipation et des vomissements. Quand elle entre à l'hôpital elle n'a pas de fièvre, mais elle tousse et présente quelques râles de bronchite. On lui donne du lait stérilisé; elle digère mieux. Le 27 décembre, elle présente les signes d'une broncho-pneumonie commençante (foyers de râles crépitants, souftle aux deux bases). Le 6 janvier, la température monte le soir à 40°, 5 et l'enfant succombe dans la nuit. A l'autopsie, faite le 8 janvier 1897, nous trouvons de l'atélectasie des deux bases avec gouttelettes de pus s'écoulant des bronches à la pression; des fragments de poumon excisés vont au fond de l'eau.

La coupe longitudinale des deux reins montre, dans les calices et les bassinets, de petits calculs brun jaunâtre, très nombreux, sans stries jaunes dans la substance des pyramides. Il y a donc une lithiase rénale en grains chez une fillette âthrepsiée. Cette lésion était restée latente et une autopsie attentive seule a pu la mettre en relief. Pas de lésions inflammatoires dans les voies urinaires.

IV. Fille de 11 mois et demi, entrée à l'hôpital le 26 janvier 1897, pour une bronchopneumonie double : râles sous-crépitants dans les deux poumons en arrière, souffle. L'enfant est sevrée depuis deux mois; elle était au sein, mais elle mangeait depuis l'âge de 6 mois. Erythème des fesses et des cuisses avec desquamation par lambeaux. Mort dans l'asphyxie le 5 février.

Le i février, autopsie : on trouve les deux poumons, dans leur partie postérieure et inférieure, infiltrés de pus avec hépatisation lobulaire.Foie pros et parsemé de taches blanches (foie infectieux). Rein droit sain. Rein gauche, fendu verticalement, présente un calcul gris jaunâtre, quadrangulaire, de la largeur d'une lentille, de consistance pierreuse. Pas d'autre production calculeuse. Les deux reins étaient disposés en fer à cheval, tendant à se réunir par leur extrémité supérieure.

Y. Méningite tuberculeuse . Lithiase rénale avec pyélonéphrite chez un garçon r/c25 mois. — R... René, âgé de 25 mois, entre à l'hôpital le 2 avril 1896; il est dans le coma et n'a plus que quelques jours à vivre. Il serait malade depuis 8 jours.

Son père a une bronchite chronique ; sa mère est arrivée à la dernière période de la phtisie. Une sœur est morte athrepsique, deux frères sont bien portants.

Il est né à terme, a été élevé moitié au sein, moitié au biberon. Il n'a jamais marché, il e<t rachitique.

Depuis 8 jours, on a remarqué qu'il dépérissait, qu'il avait de la constipation, de l'anorexie, de l'insomnie.

Au moment de l'entrée à l'hôpital, on constate que l'enfant est maigre, peu développé pour son âge; ses tibias sont incurvés, son thorax est déformé et présente le chapelet rachitique. Il n'a que 6 dents. L'enfant est dans le coma, les yeux demiclos; la respiration est irrégulière, le pouls donne 150 à la minute. Il y aurait eu la veille des convulsions et il persiste un léger état de contracture avec main gauche m griffe. La température rectale est de 57°, 8, le 2 avril au soir; elle monte a 58°, 8 le 5 au matin, à 59°. 5 dans la soirée du même jour, el la mort survient le 4 avril à 4 heures du matin.

Les pupilles étaient dilatées, surtout à gauche, la raie méningitique était très prononcée. En palpant l'enfant, on découvrit, à la face postérieure du mollet gauche, une gomme tuberculeuse suppurée.

Traitement. — Wssie de place sur la tète, lavement glycérine, cabine! (5 centigrammes).

Autopsie le o avril. — A l'ouverture du crâne, écoulement abondanl de liquide