AGE. NOMBRE DE CAS. NOMBRE DE MORTS

De 1 à 2 ans G 0

De 21/2 à 5 ans 10 0

De 3 1/2 à 4 ans 15 1

5 ans 16 0

De 6 à 9 ans 54 0

De 10 à 15 ans , . 27 0

Alexandroff1 a perdu 5 malades sur 52 traités par la lithotritie. L'âge

des malades qui ont guéri était le suivant :

AGE. NOMBRE DE CAS

1 à 5 ans 15

14 ans 1

D'après cet auteur, la lithotripsie ou litholapaxie est indiquée lorsqu'un lithotriteur de petit calibre (n° 14) pénètre facilement (lithotriteur fenêtre

<A) Deutsche Zeitschr. f. Chir., vol. XXXII.

LITHIASE URÎNAIRE. 541

de Collin, n° 00) dans la vessie et que le diamètre du calcul ne dépasse pas 2 centimètres à 2 cm. 1/2. Il préfère la taille élevée dans les cas où le calcul est plus volumineux.

F. Keegan a eu 4 morts sur 140 lithotripsies et dans sa dernière série de 114 cas il n'y a pas eu un seul cas de mort.

Les statistiques réunies de Keegan, Freyer, Newell et Gilmette donnent pour la lithotritie une mortalité de 2,7 pour 100. Suivant ces auteurs, l'étroitesse relative de l'urèthre chez les garçons ne peut pas constituer une contre-indication de la lithotripsie quand nous possédons aujourd'hui des instruments très fins et qui, malgré leur finesse, permettent de développer une force suffisante pour broyer facilement des calculs même durs. Popoff a, du reste, montré qu'on pouvait dilater progressivement même l'urèthre des nouveau-nés de façon à passer avec la sonde n° 14, ce qui constitue une dilatation suffisante pour passer avec un lithotriteur mince, puisque, d'après Popoff, l'urèthre d'un garçon de 2 à 4 ans peut être dilaté1 de façon à laisser passer la sonde n° 20. Tandis qu'Alexandroff, comme nous l'avons vu, n'accepte la lithotritie que pour les cas où le diamètre du calcul ne dépasse pas 2 cm. 1/2, White a pu broyer des calculs bien plus volumineux, et Keegan a pu faire la lithotritie d'un calcul de 44 grammes chez un garçon de 9 ans 1/2.

Si nous prenons en considération les faits qui viennent d'être cités, nous pouvons établir chez les garçons les indications de chaque intervention de la façon suivante2 :

1. Parmi les opérations pour lithiase vésicale chez les garçons, la taille vésicale occupe la première place et la gardera probablement encore pendant longtemps.

2. La taille élevée est particulièrement indiquée chez les garçons dans les cas où le calcul est très volumineux.

o. La lithotripsie, ou plus exactement la litholapaxie, est encore à V étude pour ce qui est de ses indications chez les garçons. Toutefois les nombreux faits favorables consignés à ï actif de cette opération font penser que la litholapaxie prendra la première place en chirurgie infantile et diminuera de plus en plus le nombre d'interventions sanglantes sur la vessie.

Comme nous l'avons dit en parlant de l'étiologie de la lithiase, les calculs vésicaux sont rares chez les filles, et quand ils se rencontrent ils sont expulsés spontanément, quand même ils seraient volumineux, à travers l'urèthre très extensible. Bôkay aîné a vu une fille de 6 ans expulser à travers l'urèthre un calcul vésical rugueux qui avait les dimensions d'une grosse noix.

Dans la lithiase vésicale des filles, la nature de l'intervention dépend des dimensions et de la composition du calcul. Les petits calculs peuvent être saisis et extraits de la vessie avec la pince de Pitha. Si l'urèthre était trop étroit, on pourrait le dilater systématiquement avec des sondes.

(*) F. Kabewski. Die Chir. Krankheit. (1er Kindesalter. 1891, Stuttgart.

(2) Comme toutes ces opérations sont du ressort des chirurgiens de profession, j'ai cru inutile de donner la description du procédé opératoire de chaque opération.

[J DE BÔKAY. 1

"i- ABDOMEN ET ANNEXES.

La dilatation brusque et surtout la dilatation sanglante (avec le bistouri boutonné ou le lithotome caché) comporte le danger d'une incontinence ultérieure de l'urine, et ne peut être conseillée.

(Th. Bryant, qui ne croit pas à la possibilité de cette incontinence de I urine, se prononce plutôt pour la dilatation brusque |

Dans les calculs volumineux, en supposant qu'ils ne soient pas trop durs, la lithotripsie est le procédé de choix. Le seul inconvénient à craindre, c'est qu'au moment de l'introduction du lithotrîteur, la vessie chasse toute l'urine <pi elle renferme, de sorte que la recherche et la saisie du calcul peuvent devenir très difficiles sinon impossibles.

La taille élevée est l'opération de choix chez les filles qui ont de très gros calculs. Dans les cas où chez les filles un petit calcul s'enclave dans l'urèthre, on peut le retirer avec la pince de Pitha ou avec une petite pince tà pansement ou avec la cuiller auriculaire fenêtrée (voy. plus loin). L'extraction s'effectue ordinairement sans difficulté.

Les indications du traitement opératoire de la lithiase vésicale chez les filles peuvent donc être formulées de la façon suivante :

1. La lithotripsie sera faite dans tous les cas où les calculs ne seront ni trop gros, ni trop volumineux.

2. Dans tous les cas où, par le fait de leur volume ou de leur dureté, les calculs ne peuvent être broyés dans la vessie, on fera la taille élevée.

Dans les cas de lithiase vésicale chez des filles, traités à notre clinique, nous avons toujours fait la lithotripsie, sauf deux fois où les calculs étaient tellement volumineux qu'il a fallu recourir à la taille élevée. Cette opération a réussi aussi bien que possible chez les deux malades.

Dans les cas dans lesquels le calcul expulsé s'arrête, pour une raison ou une autre, dans Vurèthre, la nature de l'intervention variera avec le siège du calcul. Comme nous l'avons déjà dit en étudiant la symptomatologie, le calcul s'arrête ordinairement derrière l'orifice externe de l'urèthre, au niveau de la fusse naviculaire. Dans ces cas, son extraction se fait facilement au moyen de la cuiller auriculaire qu'on glisse habilement derrière lui. Pour éviter que le calcul ne soit repoussé en arrière par l'instrument, on prend la précaution de comprimer entre le pouce et l'index, le gland derrière le calcul. Si par un mouvement de levier imprimé à la cuiller on ne parvient pas à extraire le calcul, on est obligé d'inciser dans une étendue de 4 à 5 millimètres l'angle inférieur de l'orifice externe de l'urèthre. Dans les cas où l'extraction du calcul est rendue difficile par l'existence des adhérences cellulaires ou du phimosis, il faut commencer par détacher les adhérences ou par opérer le phimosis.

L'opération est plus délicate quand le calcul est arrêté au niveau de l'isthme de l'urèthre. Lorsque dans ces cas l'émission de l'urine est fortement gênée ou qu'il existe même une rétention complète d'urine, on peut essayer d'introduire dans la vessie une sonde métallique mince qu'on fait passer à coté du calcul. La sonde peut, dans ces cas, avoir un double avantage : d'abord elle s'oppose à la distension par trop considérable de la vessie; en second lieu elle augmente la force propulsive de la couche mus-

LITHIASE URIMIRE. 343

culafre de la vessie et, dans ces conditions, sons l'influence d'un jet d'urine particulièrement vigoureux, le calcul peut être mobilisé et chassé au dehors à travers le méat. Mais si, avec une rétention complète de l1 urine, le cathétérisme était impossible, il faudrait à tout prix extraire le calcul.

Dans ces conditions l'extraction du calcul est toujours difficile et d'autant plus difficile que l'enfant est plus petit; car, malgré leur finesse, les instruments dont nous disposons (pince uréthrale de limiter ou de Collin) ne peuvent être utilisés que si l'urèthre est suffisamment large. Si les tentatives d'extraction venaient à échouer, il faudrait enlever le calcul par l'uréthrotomie externe (autant que je sache, la lithotripsie uréthrale de Voillemier n'a jamais été employée chez les enfants). Quand on a soin de fixer convenablement le calcul avec les doigts, ruréthrotomie externe se fait ordinairement sans difficulté, et la guérison de la plaie s'effectue en peu de temps même quand on n'aurait pas suturé l'incision (Heineke).

L'introduction dans la vessie d'une sonde à demeure, après l'opération, est inutile, car d'un côté elle ne s'oppose pas à ce qu une partie de l'urine passe à côté d'elle et vienne souiller la plaie, et de l'autre la présence d'une sonde irrite la plaie. En faisant l'incision de l'uréthrotomie externe, il faut éviter autant que possible la région scrotale : c'est au niveau de cette région que l'infiltration d'urine se fait avec la plus grande facilité. Si le calcul était arrêté dans la portion scrotale de l'urèthre, il faudrait essayer de le repousser en arrière, afin que l'incision pût être faite dans une région plus appropriée, au niveau du périnée par exemple.

Le nombre des cas de calculs uréthraux traités à notre clinique est de 140. Sur ce nombre, le calcul a été expulsé spontanément 15 fois; dans 63 cas, il été extrait au moyen d'un instrument (le plus souvent avec la cuiller auriculaire); dans 28 cas on a fait l'uréthrotomie externe. Sur ces 28 cas on a eu 1 cas de mort par infiltration d'urine. Et c'est justement dans ce cas qu'on avait été obligé de faire l'incision au niveau du scrotum.

Nous ne faisons que mentionner ici les calculs prostatiques et préputianx\ et encore ne le faisons-nous que pour être complet.

Les calculs de la prostate sont extrêmement rares chez les enfants, sans doute parce qu'à cet âge la prostate n'a pas encore atteint son développement complet. Quand on les rencontre chez les enfants, ils sont dus à la pénétration dans la prostate de gravier ou de petits calculs vésicaux qui augmentent ensuite de volume par les substances solides de l'urine qui se déposent à leur surface. W. Hunt cite un cas d'Ebel qui a trouvé un calcul dans la prostate d'un garçon de trois ans. Comme ces calculs de la prostate peuvent provoquer une série de symptômes morbides (uréthrite prostatique, spasmes de l'urèthre, rétention d'urine, péri-prostatite), il est nécessaire de les enlever par une intervention chirurgicale.

Si Ton ne parvient pas à repousser îe calcul dans l'urèthre, si par conséquent on n'a pas à compter sur son expulsion spontanée à travers l'urèthre, le mieux est de l'enlever par la taille médiane à travers une incision

(') J. Mdnk. Real Encyclopaed. ri. ges. Heilk., Bd. IV. — Englisch. Ibid., VA. XVI. — W. Hunt. Loc.cit.

[J. DE BÔKAY]

médiane du périnée. Mais s'il s'agissait d'un calcul volumineux enclavé dans la prostrate, on pourrait être amené à faire la taille élevée.

Les vrais calculs préputiaux sont aussi exceptionnels chez les enfants que chez les adultes. Il semhle qu'on les rencontre plus souvent en Chine. Abstraction faite des calculs pseudo-préputiaux qui ne sont que des amas de smegma calcifiés, les calculs préputiaux vrais proviennent de petits calculs qui, après avoir été expulsés de kl vessie et de l'urèthre, ont été arrêtés derrière l'orifice du prépuce et se sont enclavés dans le sac préputial (Voigtel). 11 va de soi que cela n'arrive que lorsqu'il existe un phimosis congénital. W. Hunt cite un cas où on a fait pour un calcul du prépuce l'opération du phimosis; plus tard on reconnut l'existence d'un calcul vésical qui fut enlevé par la cystotomie. Disons enfin que les calculs pseudo-préputiaux (smegma calcifié) provoquent les mêmes symptômes (balanoposthite, dysurie, gangrène du prépuce) que les vrais calculs du prépuce et que, par conséquent, il n'y a pas, au point de vue opératoire, à établir une distinction entre les deux.

TUBERCULOSE DU REIN. 3i5