NÉPHRITE DES ENFANTS TUBERCULEUX

Les lésions secondaires du rein dans la tuberculose infantile sont encore mal connues. A part la dégénérescence amyloïde du rein, assez fréquente chez les petits tuberculeux, et qui donne lieu à des symptômes propres, l'état du rein chez les enfants morts de tuberculose sans altération spécifique des organes rénaux n'a été l'objet d'aucun travail d'ensemble.

Dans les formes aiguës de la tuberculose granulique, le rein est habituellement très congestionné, mais montre le plus souvent des granulations tuberculeuses. Dans les formes lentes de la tuberculose, il apparaît souvent avec une coloration pâle et un éclat graisseux, et ne renferme pas de granulations. Cet aspect est beaucoup plus inarqué dans la substance corticale que dans la substance médullaire. La capsule n'est pas adhérente; parfois, sur la section de l'organe, on trouve des parties particulièrement décolorées, tantôt sous la forme de points, tantôt sous la forme de traînées allongées dans le sens des tubes, ces régions blanchâtres pouvant faire croire à un examen superficiel à l'existence de granulations tuberculeuses.

A ces aspects extérieurs répondent des lésions microscopiques manifestes, mais très variables d'intensité. Sur plusieurs reins examinés, et où il n'existait pas de tubercule, nous avons trouvé des altérations manifestes du parenchyme rénal. Ces lésions portaient sur l'élément glandulaire et les glomérules. Nous n'avons pas observé d'une manière notable d'infiltration embryonnaire dans le tissu conjonctif, sans trouver en même temps, dans le rein, des granulations tuberculeuses manifestes avec bacilles. La néphrite parenchymatcuse subaiguë paraît être le type habituel de la néphrite des enfants tuberculeux. Dans un cas, il existait des cylindres dans des tubes urinifères. Les glomérules sont enflammés et présentent une prolifération notable des noyaux. 11 existe peu de lésions de la capsule de Bowmann.

Jl est difficile de dire la part exacte de la tuberculose dans ces altérations du rein. Expérimentalement, on connaît bien, depuis les travaux de MM. Grancher et H. Martin1, les néphrites causées par la tuberculine ; mais chez l'enfant, il est bien probable que la tuberculose n'intervient pas seule dans la genèse de ces altérations rénales et cette néphrite toxique doit être l'effet de causes multiples. La symptomatologic de cette néphrite n'a été l'objet d'aucune recherche.

La tuberculose miliaire du rein est fréquente chez l'enfant, beaucoup plus fréquente que l'infiltration caséeuse massive. Dans cette forme, il est de règle que les deux reins soient pris simultanément2.

(*) Granciier et II. Martin. Congrès de la tuberculose. Paris, 1891.

(-) C'esl ainsi que Rilliet et Barthez ont trouvé dans h» cas de tubercules du rein, 57 cas dans lesquels les doux reins contenaient des tubercules; 7 fois le rein droit était seul pris. 5 fois seulement le gauche. Ces 49 cas comprenaient les formes infiltrées de la tuberculose du rein.

Habituellement, le rein n'est pas augmenté de volume. A sa surface, il est souvent possible de distinguer, sous la capsule, de petits points blanchâtres ou jaunâtres, de la taille d'une tète d'épingle environ, et qui sont des tubercules. Rarement ces granulations de la surface sont très abondantes; leur nombre est en rapport avec celui des tubercules profonds. Ce qu'on aperçoit à la surface du rein correspond mal à la dimension de ces granulations sous-corticales. Le plus souvent, en effet, elles ne touebent qu'un point de la superficie et s'enfoncent dans la profondeur du parenchyme. A la coupe, les reins apparaissent quelquefois criblés de tubercules en nombre variable, surtout visibles quand il existe une congestion abondante. Le plus souvent cependant la tuberculose miliaire du rein est discrète. Il faut faire des coupes multiples des deux reins pour découvrir plusieurs granulations; mais habituellement, une granulation n'existe pas seule, et, en multipliant les coupes, surtout en examinant l'organe au microscope, on trouve des lésions tuberculeuses beaucoup plus étendues.

Les tubercules miliaires et les granulations grises et jaunes siègent un peu partout dans le rein, mais peut-être plus habituellement dans la substance corticale. On en voit surtout sous la capsule, d'autre part au voisinage des vaisseaux volumineux. Dans la région de la voûte artérielle, les granulations atteignent parfois un volume considérable; elles se montrent souvent comme formées de granulations accolées l'une à l'autre. Chez les enfants qui succombent avec une tuberculose miliaire abondante du rein, on peut voir de véritables traînées tuberculeuses, blanchâtres, allongées dans le sens des tubes du rein. Quant aux gros tubercules du rein, il est exceptionnel qu'ils accompagnent la tuberculose miliaire.

Le microscope montre généralement des lésions tuberculeuses beaucoup plus étendues que celles que l'on peut constater à l'œil nu; et l'on peut facilement suivre dans le rein, grâce à la faible quantité de tissu conjonctif qu'il renferme, toute l'histoire des granulations tuberculeuses, depuis le follicule tuberculeux élémentaire. Aussi le rein a-t-il souvent été choisi par les histologistes pour l'histogenèse du tubercule.

Sur les reins que nous avons examinés, nous avons surtout trouvé des lésions tuberculeuses dans les régions suivantes : autour des veines de la capsule, qui constituent les étoiles de Yerheycn; en pleine substance corticale, mais généralement au voisinage d'une artériole; autour des vaisseaux de la voûte artérielle et veineuse entre les pyramides. Parfois les granulations infiltrent les gros paquets de fibres musculaires lisses satellites des vaisseaux et qui sont si visibles dans le rein de l'enfant. Les cellules géantes sont abondantes, faciles à trouver; elles apparaissent de bonne heure au milieu des points où se fait une infiltration embryonnaire. Au voisinage des granulations, on est frappé du peu de réaction de l'épithélium urinaire, et on voit très peu de figures de division cellulaire, surtout au niveau des épithéliums. Par contre, on observe des altérations secondaires très nettes des tubes excréteurs et des tubes contournés. Les canalicules sont souvent comprimés au niveau des points où l'infiltration des cellules mono et polynucléaires vient constituer des follicules tuberculeux. Parfois il existe des lésions glandulaires

[J. HALLE

dans des points où l'infiltration commence à peine, et il n'est pas rare de constater des cylindres dans les tubes urinifères contiens à on capillaire autour duquel existe seulement une légère augmentation d'éléments cellulaires. Les glomérules présentent peu de lésions jeunes d'infiltration cellulaire; il semble donc que la tuberculose miliaire du rein débute rarement par les glomérules.

Les bacilles de Koch ne se sont pas montrés très abondants dans les reins observés. On peut couper une granulation tuberculeuse entière sans rencontrer plus de quelques bacilles. On voit surtout les bacilles dans la zone d'envahissement du tubercule. Nous en avons vu très rarement dans les glomérules, jamais dans un tube excréteur, rarement dans les cellules géantes.

Symptômes. — Il est rare que la localisation rénale dans l'affection bacillaire de l'enfant amène au cours de la maladie des symptômes particuliers révélateurs. Souvent, chez les enfants morts avec de la tuberculose miliaire du rein, on a constaté de l'albuminurie, quelquefois des hématuries légères. Avec quelle fréquence? nous l'ignorons complètement; et on ne sait même pas si la présence de granulations tuberculeuses dans le rein amène fatalement de l'albumine dans l'urine. Ce que l'on voit au microscope du peu de réaction des cellules épithéliales, autorise à attribuer plutôt l'albuminurie à la néphrite concomitante. Dans les quelques cas de granulie où sont survenues des hématuries, on a signalé dans le rein à l'autopsie de petits foyers hémorragiques1.

Si le plus souvent la tuberculose miliaire du rein, manifestation banale de la tuberculose, ne donne pas lieu chez l'enfant à un cortège spécial de symptômes, il est des cas, exceptionnels il est vrai, où cette localisation rénale de la tuberculose peut être primitive et constituer une variété spéciale de la tuberculose infantile. Le fait suivant, dû à Beaver2, en est un exemple remarquable : Un enfant de ô ans fut pris de phénomènes douloureux dans l'abdomen et de rétention d'urine. On crut à un calcul. Une exploration vésicalc fut pratiquée sans rien trouver d'anormal. Deux jours après, l'enfant mourut dans le coma avec persistance des phénomènes d'anurie. L'autopsie ne permit de déceler d'autre lésion qu'une tuberculose miliaire localisée au tiers supérieur du rein droit, prenant à la fois la substance corticale et la substance médullaire. Pas trace de tuberculose dans les autres organes.