TUBERCULOSE CHIRURGICALE

Indépendamment de la tuberculose miliaire si fréquente dans l'enfance, on peut observer, plus rarement il est vrai, toutes les formes anatomiques de l'infiltration tuberculeuse du rein, telles qu'on les voit chez l'adulte : gros tubercules caséeux, cavernes tuberculeuses du rein, pyélites et . pyonéphroses tuberculeuses. Parfois, la tuberculose transforme le rein entier en un bloc

(*) Dennig. Privât doc. Tubingen. Ueber die tuberkulose im Ki»(Icsalk'rAS%. [*) Bj iver. The Lancet, 1889, p. 1313.

casécux; dans quelques cas, l'infiltration ne se localise pas au rein, mais envahit d'emblée tout l'appareil urinaire.

Ces variétés anatomiques de la tuberculose du rein sont beaucoup mieux connues aujourd'hui qu'au temps de Rilliet et Barthez, qui n'avaient pu en réunir que quelques exemples. La présence du bacille de Koeh dans l'urine permet parfois et de bonne heure d'établir un diagnostic certain de tuberculose urinaire; la symptomatologie de cette affection s'est précisée. Enfin des interventions chirurgicales, tout en complétant les données anatomo-pathologiques, ont donné parfois d'heureux résultats.

Aldibert1, en 1895, réunissait déjà 15 opérations sur le rein tuberculeux de l'enfant; nous avons rassemblé plusieurs autres faits d'interventions et c'est sur un ensemble de plus de trente observations, dont près des deux tiers accompagnées d'opérations, que nous décrirons l'infiltration tuberculeuse du rein de l'enfant.

Un fait domine l'histoire de cette affection : c'est qu'elle peut être une localisation primitive de la tuberculose. Alors que la forme miliaire de la tuberculose du rein est exceptionnellement primitive, ces formes infiltrées peuvent évoluer assez longtemps sans que du côté des autres organes on observe des signes de tuberculose.

Une question très importante est celle de l'unilatéralité ou de la bilatéralité des lésions au début de l'affection. Gluck2, puis Aldibert5 insistent sur l'unilatéralité, ce qui d'après eux autorise la néphrcctomie primitive. Les faits d'autopsie nous renseignent rarement sur cette question et les néphrectomies primitives suivies d'une guérison définitive ne sont pas encore assez nombreuses pour autoriser une ferme conclusion.

A la mort, les deux reins sont habituellement atteints, mais dans une proportion très différente. D'un côté, on trouve un rein très altéré, paraissant complètement perdu pour la fonction urinaire, un uretère et un bassinet très malades, une vessie tuberculeuse sur une étendue notable. L'autre rein peut être sain, mais le plus souvent il présente des lésions plus récentes ou moins étendues. On y trouve soit de gros tubercules caséeux isolés dans le parenchyme, soit une pyonéphrose tuberculeuse. Les considérations d'étendue et de profondeur des lésions permettent parfois de retrouver la voie suivie par l'infection et le plus souvent on doit admettre que d'un côté la tuberculose a suivi une voie descendante du rein à la vessie. Dans l'autre rein, la tuberculose a pu se produire secondairement, soit par voie ascendante, soit par voie sanguine.

Sans arriver à ces formes très étendues de tuberculose urinaire, les lésions tuberculeuses du rein affectent chez l'enfant des variétés anatomiques identiques à celles que l'on peut voir chez l'adulte et qui se classent ainsi.

Parfois, l'infiltration tuberculeuse a lieu sous forme de gros tubercules crus non ramollis pouvant atteindre le volume d'une noix ou d'une noisette, siégeant souvent dans le voisinage des vaisseaux de la voûte artérielle. Ces

(*) Aldibert. Revue mensuelle des maladies de l'enfance, nov. 1893, p. 498.

(2) Gluck. Berlin. Klin. Wochen. 1892. p. 510.

(3) Loco citato.

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350 AlilmMEN ET ANNEXES.

niasses caséeuses peuvent exister sans altération du bassinet et de l'uretère. Dans les formes plus avancées, on voit un ou plusieurs de ces tubercules se ramollir à leur centre, et, en s'ouvrant dans le bassinet, ils constituent de véritables cavernes tuberculeuses. Ces cavernes augmentent de volume par un processus d'extension progressive, analogue à celui de l'accroissement des cavernes pulmonaires. Les parois de ces cavités présentent deux zones bien distinctes, une portion centrale, franchement caséeuse, ramollie, en pleine désagrégation, et une zone externe d'envahissement de coloration moins blanche, d'aspect vitro-easéeux. A la limite du parenchyme rénal existe un liséré sinueux, mince et élégant, séparant le tissu sain du tissu malade. Le reste de la substance du rein paraît peu altéré. Parfois, il se produit une augmentation notable de la substance corticale non atteinte par l'infiltration tuberculeuse, ce qui constitue une hypertrophie compensatrice manifeste1.

Avant le stade ulcéreux de la tuberculose rénale, il n'est pas habituel de trouver des lésions tuberculeuses dans le reste de l'appareil urinaire. Nous croyons donc que, dans la majorité des cas, la tuberculose commence par le rein et qu'elle n'envahit que secondairement la vessie.

Dans les cas où le bassinet envahi par la tuberculose est distendu et épaissi, cavernes et bassinet peuvent ne plus constituer qu'une seule poche purulente; le rein peut alors atteindre un volume considérable. Ces pyonéphroscs tuberculeuses s'accompagnent le plus souvent dune tuberculose étendue de l'uretère. Ce conduit atteint alors un volume remarquable; sa surface muqueuse peut être ulcérée sur toute sa longueur, ou bien montrer une quantité notable de granulations tuberculeuses ou d'ulcérations. Sa paroi externe s'épaissit et, par péri-uretérite, il peut atteindre ou dépasser le calibre du petit doigt. Dans d'autres cas, l'uretère tuberculeux est oblitéré. Depuis le collet du bassinet jusqu'à la vessie, il est converti en un cordon fibreux, résistant et sans lumière. Dans ces cas d'oblitération, l'atrophie rénale peut se produire. Le rein peut être réduit à une série de petites poches à parois fibreuses et épaisses2, à l'intérieur desquelles on trouve des débris caséeuxet des masses crétacées. Cette oblitération de l'uretère, par l'atrophie rénale consécutive, peut devenir ainsi un processus de guérison de la tuberculose.

La transformation en masse de tout un rein en un bloc caséeux peut s'observer sans oblitération de l'uretère. Cette tuberculose massive, toujours unilatérale, a été longtemps décrite en Allemagne3 sous le nom de néphrophtisie, à l'époque où s'enseignait encore la dualité de la tuberculose, et on l'opposait aux tubercules du rein. Dans ces tuberculoses massives, le rein entier est converti en un bloc caséeux, entouré seulement d'une capsule épaisse, d'où l'on voit seulement se détacher quelques tractus fibreux riches en vaisseaux altérés, et cloisonnant encore le rein sur quelques millimètres

(*) Mauclaire. Tuberculose génito-urinaire à marche descendante (Société anatomique^ 11 juillet 1890), Il signale un cas où la substance corticale avait trois fois au moins l'épaisseur normale. (2/ Rilliet et Bailliez rapportent un fait de ce genre. (3) Monti. Krankheiten der Nieren. GerhardVs Handbuch, t. IV, Bd. 5, 1878.

de hauteur. Le bassinet est souvent peu malade dans ees formes massives. Les auteurs s'accordent à dire que cette variété de tuberculose du rein ne s'accompagne pas habituellement de généralisation tuberculeuse dans les autres organes. On observe surtout ces cas chez les enfants atteints d'une tuberculose osseuse. Les autres viscères présentent parfois de la dégénérescence amyloïde.

A côté de ces formes surtout rénales et unilatérales de la tuberculose, il existe des cas où les lésions sont si profondes dans tout l'appareil urinairé, qu'il est impossible de retrouver à l'examen des pièces la inarche suivie par l'infection. On se demande alors comment, dans des formes aussi étendues aux deux reins, la fonction urinairé était encore possible. Les deux reins, les deux uretères, la vessie, la prostate sont envahis dans leur totalité1. L'urèthre même peut présenter des lésions spécifiques sur une grande longueur2.

Dans les cas où il existe seulement quelques gros tubercules, dont quelques-uns commencent à s'ulcérer, le reste du parenchyme rénal peut ne pas présenter de lésions très manifestes au microscope. Autour des grosses masses caséeuses difficiles à colorer, on observe une zone d'envahissement caractérisée par une infiltration embryonnaire abondante. C'est surtout dans cette région que les cellules géantes sont fréquentes. Parfois, en pleine masse caséeuse amorphe, on retrouve des restes de vaisseaux volumineux, dont les parois sont très épaisses et nécrosées. Toutefois de gros tubercules peuvent exister sans amener un changement notable dans l'aspect des régions environnantes. Le tubercule refoule seulement sur les côtés les tubes excréteurs et les anses glandulaires. Il existe cependant quelquefois une réaction manifeste de l'épithélium autour des foyers tuberculeux. On observe alors des proliférations épithéliales très nettes, avec des cellules qui remplissent les canalicules et les tubuli contorti. Ces cellules ont une forme allongée, presque cylindrique. Au niveau de la capsule de Bowmann, la prolifération va jusqu'à la formation de trois à quatre couches de cellules.

Dans la région située au-dessus du tubercule, les lésions paraissent surtout mécaniques, et se traduisent par des dilatations des tubes du rein. Ces dilatations ont le caractère d'être localisées à certains tubes, sans atteindre les régions voisines. Sur les coupes bien orientées, on peut observer des canalicules distendus sur une longue étendue ; les uns n'ont plus qu'un revêtement de cellules aplaties, avec un noyau refoulé contre la paroi ; quelquesuns de ces tubes contiennent des cylindres. Pareille dilatation existe au niveau des tubuli contorti ; rarement elle s'observe aux dépens des cavités glomérulaires. Ces lésions de dilatation sont dues à la compression exercée par les tubercules et à la rétro -dilatation par l'urine en arrière de l'obstacle.

Toutes ces altérations non spécifiques de la tuberculose dans le rein acquièrent une intensité extrême dans certaines formes infiltrées de la maladie. Dans les reins très altérés, outre les lésions épithéliales et intersti-

(*) Voira ce sujet une pièce remarquable de tuberculose urinairé chez une fillette de 14 ans. pièce offerte par M. le Dr Quénu. Musée de M. le professeur Guyon à l'hôpital Xecker, n° 40i. (s) Pasquet. Soc. anat., juillet 1838, p. 149. — Verneul. Soc. anat., mars i88i, p. 75.

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tielles que Ton peut voir en certains points, on peut observer les altérations les plus marquées de la sclérose, analogues à celles des plus anciennes néphrites médicales avec atrophie rénale. On constate alors une transformation fibreuse des débris du rein ; artères et veines présentent des lésions profondes de leurs parois; les glomérules sont réduits à des nodules fibreux. Par place, quelques tubes remplis par des cylindres indiquent seuls qu'on est en présence d'une coupe de rein. Près des cavernes, les tubes peuvent apparaître comme des canaux rigides, dépourvus d'épithélium, et creusés dans le tissu de sclérose.

Dans les grosses masses caséeuses, ou le pus du bassinet, on ne trouve habituellement le bacille de Koch qu'en très faible quantité. Sur les coupes, le bacille se trouve réparti d'une façon assez inégale. 11 n'est pas rare de parcourir plusieurs préparations de masses caséeuses volumineuses sans rencontrer un seul bacille. Parfois, au contraire, on trouve ces organismes réunis en amas d'une richesse extrême, à ce point qu'ils donnent à l'œil nu leur propre couleur aux coupes qui les renferment.

Symptômes. — Généralement les gros tubercules non ulcérés du rein ne se traduisent pendant la vie par aucun symptôme. Parfois même, le rein peut être transformé tout entier en masse caséeuse, sans qu'aucun phénomène attire l'attention du côté de l'appareil urinaire. Dans les cas où la tuberculose rénale est reconnue à quelques signes, il est rare que le malade présente tout le tableau symptomatique de l'affection.

En effet, le début de l'infiltration tuberculeuse du rein est toujours obscur. Dans un certain nombre de cas, la maladie longtemps latente se dévoile par une évacuation abondante de pus dans l'urine. Parfois, apparaissent d'emblée des signes de rétention purulente dans le rein, constituant des accidents graves. De tous les signes, l'hématurie est encore le symptôme le plus commun et le premier en date. Dans quelques cas, on retrouve dans l'histoire du malade des hématuries dont l'entourage du petit malade a gardé le souvenir et qui sont restées inexpliquées1.

Les hématuries de la tuberculose rénale ont généralement un début insidieux; mais les causes qui amènent la congestion des reins, les contusions, les traumatismes, sont souvent la cause occasionnelle de ces hémorragies. Ces hématuries sont rarement très abondantes; au bout d'un temps variable, elles cèdent d'elles-mêmes, surtout sous l'influence du repos au lit; mais longtemps encore après que les urines ne sont plus colorées par le sang, on retrouve de nombreuses hématies au microscope dans l'urine. A titre exceptionnel, des caillots se forment dans un point de l'appareil urinaire et amènent des phénomènes de rétention.

L'incontinence d'urine, chose singulière, a été signalée dans quelques cas comme premier symptôme de la tuberculose rénale. Harrison2 rapporte le cas d'un enfant de 4 ans, qui depuis 1 an avait de l'incontinence et des mictions impérieuses, ce qui avait fait porter le diagnostic de calcul vésical, d'autant qu'il y avait eu parfois un peu de sang dans l'urine. L'exploration

(*) Krassnobaeff. Dielskaja medizina, n° 2, 18%. Moscou. (*) Harrison. London, 1887.

vésicalc, la marche de la maladie, l'autopsie, montrèrent qu'il s'agissait de tuberculose rénale, sans participation de la vessie.

Parfois la polyurie et la pollakiurie constituent les premiers signes des tubercules du rein; mais, si importants que soient les symptômes tels que l'hématurie, la polyurie et l'incontinence, c'est encore la présence du pus tuberculeux dans l'urine qui est le signe le plus caractéristique de la tuberculose des voies urinaires.

La pyurie est constante à la phase ulcéreuse de la tuberculose rénale. Ce pus présente des caractères spéciaux surtout au début de la tuberculose et quand le malade ne présente pas d'infection urinaire surajoutée. Le dépôt urinaire est alors pulvérulent, ni lié, ni floconneux. Versé dans un large cristallisoir à fond plat, il montre au milieu des globules de pus, de petites masses blanc jaunâtre, de forme variable, véritables débris caséeux. Très souvent, on observe également de petits caillots presque microscopiques.

La valeur séméiologique de l'analyse bactériologique est ici capitale. La recherche du bacille de Koch s'impose dans tous les cas suspects. C'est surtout dans les grains caséeux qu'on a chance de le rencontrer. L'emploi des centrifugeurs, en permettant de concentrer le dépôt urinaire, simplifie beaucoup la découverte du bacille de Koch, et, dans nombre de cas, l'examen est positif, surtout si Ton procède à plusieurs recherches. Quand bien même la recherche du bacille de Koch a échoué, on peut encore tirer quelque présomption d'une analyse négative. Quand, sur plusieurs lamelles de pus urinaire fraîchement émis, on ne trouve pas d'organismes, pas même le bacille de Koch, on est en droit de suspecter beaucoup la tuberculose. Enfin, dans les cas où des examens répétés ont échoué, l'inoculation au cobaye soit par voie péritonéale, soit mieux par la voie sous-cutanée, reste encore un moyen précieux de diagnostic.

Les modifications de l'urine peuvent être dans beaucoup de cas et pendant longtemps les premiers et les seuls signes d'une tuberculose rénale. Très souvent la pyurie précède les phénomènes douloureux de la miction. Quand ceux-ci apparaissent, ils peuvent atteindre une intensité et une persistance extrêmes. Les mictions deviennent alors horriblement pénibles par leur nombre et les douleurs qu'elles éveillent. Ces signes de cystite indiquent souvent la participation de la vessie à l'affection tuberculeuse du rein; cependant les douleurs en urinant, les mictions fréquentes et impérieuses et d'autres troubles que l'on rapporte habituellement à la vessie doivent être souvent attribués aux réflexes du rein malade sur le reste de l'appareil urinaire.

Des douleurs lombaires peuvent accompagner la tuberculose du rein; ces phénomènes sont très variables d'intensité ; ils peuvent indiquer la rétention purulente, et, dans ces cas, on peut assister à de véritables vomiques urinaires, et à des crises aiguës douloureuses simulant la colique néphrétique.

L'exploration du rein est assez facile chez l'enfant; elle éveille souvent des douleurs dans le rein malade, mais ne renseigne guère que sur le volume de l'organe malade, qui peut atteindre la taille d'un rein d'adulte et même davantage, et présente alors tous les caractères des tumeurs rénales, ballottement, etc

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ABDOMEN ET ÀHWEXES.

Marche. Durée. Terminaison. — En même temps que tous ces phénomènes apparaissent, la saut»' générale de l'enfant s'altère, et après un an ou

deux, il est exceptionnel de ne pas voir le petit malade présenter les signes de la cachexie fébrile : fièvre «à type vespéral, intermittent, puis continu. Avant la période ultime de la maladie, la persistance de la fièvre plusieurs jours de suite indique généralement une complication. Si on n'observe pas de modification notable dans la quantité et l'aspect des urines, il peut s'agir d'une complication extra-urinaire. Dans les cas où existe une diminution de la quantité des urines, ou de la diminution du dépôt purulent, la fièvre élevée et persistante indique le plus souvent une rétention rénale.

Aux diverses périodes de la tuberculose rénale, on peut voir apparaître des complications dans le reste de l'appareil urinaire. L'extension de la tuberculose à l'uretère, à la vessie ou à l'autre rein n'est pas une complication véritable; elle est a peu près fatale et fait partie de la maladie; mais, autour du rein, on peut voir se développer des abcès de siège variable, pouvant même descendre dans la fosse iliaque1.

Les accidents terminaux sont assez variables. Le plus souvent, l'enfant succombe à la généralisation de la tuberculose, surtout de la tuberculose pulmonaire, ou simplement aux progrès de la cachexie. Dans quelques cas, on observe, à la fin de la maladie, des phénomènes urémiques. Dans un cas de Comby", la mort survint d'une façon subite et inattendue chez un enfant porteur dune pyélonéphrite tuberculeuse. La cause de la mort resta inconnue.

Diagnostic. — Le diagnostic de la tuberculose rénale est généralement difficile, surtout au début. Le médecin doit cependant se mettre en garde contre certaines incontinences d'urine, nocturnes et diurnes, apparaissant sans cause chez des enfants déjà d'un certain cage; il doit se rappeler que certaines polyuries troubles survenant sans motif, que des hématuries spontanées, des cystites sans cause peuvent être les premiers signes de la tuberculose urinaire. Nous croyons donc que, dans bien des cas où le diagnostic a échappé au début; il aurait pu être porté si les urines avaient été vues et examinées avec soin. En présence dune pyurie survenant sans cause, l'examen méthodique des urines permet souvent d'établir de très bonne heure le diagnostic de tuberculose urinaire. Dans une observation inédite de M. le professeur Guyon et Noël Halle, on put affirmer la tuberculose par la présence du bacille de Koch dans l'urine, chez un enfant d'apparence robuste, sans antécédents héréditaires ni personnels de tuberculose, et qui présentait seulement depuis 8 jours des mictions un peu fréquentes et douloureuses. Les urines louches, rosées, contenaient seulement quelques filaments purulents. Le bacille de Koch existait seul et abondant dans l'urine.

Préciser le siège et retendue de la tuberculose urinaire est toujours dii'licile. Si la palpation abdominale ne permet pas de trouver un rein volumineux et douloureux, on est tenté de croire à une simple tuberculose vésicale primitive. Nous avons vu ce qu'il fallait penser de cette opinion; et on doit se rappeler que la tuberculose vésicale primitive est rare par rapport à la

(*) Bardekheder. Mittheilung ans dem Kôlner Bergerhosp. 1809.

(*) Combv. .Morte istantanoa di an fanciullodi 9 anni — La Pediatria, agosto 1896.

tuberculose rénale, que celle-ci peut longtemps rester latente et que la marche descendante des lésions tuberculeuses du rein à la vessie est le mode le plus habituel de l'envahissement vésical.

Sans nous arrêter au diagnostic différentiel avec les affections rares, telles que les kystes hydatiques du rein, on peut à la période de tumeur rénale confondre la tuberculose avec les tumeurs malignes du rein, les hvdronéphroscs et les calculs de l'appareil urinaire.

Généralement les tumeurs malignes se montrent dans un âge moins avancé, les hématuries constituent ici un symptôme capital. La tumeur rénale s'accroît généralement plus vite et acquiert alors des proportions que n'atteint que rarement le rein tuberculeux.

Les hydronéphroses congénitales et acquises forment des tumeurs fluctuantes qui ne s'accompagnent pas de l'état général de la tuberculose rénale.

Les calculs du rein et de la vessie peuvent être confondus avec la tuberculose; ou bien, chez les enfants, la tuberculose urinaire qui accompagne le calcul, comme cela n'est pas exceptionnel, peut passer inaperçue. Dans tous ces cas, c'est encore l'examen des urines qui peut souvent trancher la question, en l'absence de symptômes propres, et l'on n'oubliera pas que les infections banales qui accompagnent les calculs, en l'absence de tuberculose, sont beaucoup plus fréquentes et riches en espèces microbiennes que celles que l'examen microscopique et les cultures permettent de découvrir dans les urines tuberculeuses.

Traitement. — La marche envahissante de la tuberculose rénale, la coïncidence d'autres tuberculoses sur le même malade expliquent que le traitement ne puisse consister que dans une thérapeutique de symptômes dirigée seulement contre certains accidents. Cependant la localisation primitive de la tuberculose sur le rein, fait bien démontré, peut faire espérer qu'une intervention soit vraiment curatrice. Malheureusement le début de la tuberculose rénale est trop obscur pour permettre d'intervenir souvent lorsque la tuberculose rénale est encore une affection locale. Aussi, sans entrer dans le détail du traitement général, qui ne peut nous occuper ici, nous croyons pouvoir, dans la pratique, poser ainsi les règles opératoires dans la tuberculose du rein de l'enfant.

Dans certains cas, l'intervention chirurgicale est une opération d'urgence dans la tuberculose rénale, et tout le monde est d'accord sur la nécessité de la néphrotomie quand il existe des phénomènes de rétention rénale avec une fièvre persistante élevée, diminution des urines, et formation d'une pyonéphrose manifeste. La néphrotomie devient alors une excellente opération qui amène immédiatement la cessation des accidents menaçants. Dans ce cas, on n'a pas le choix du procédé opératoire, la gravité de l'état général exclut la néphrec'tomie.

Mais quand le chirurgien est en présence d'une tuberculose du rein

| évoluant lentement sans accidents aigus chez un enfant, quels sont les

signes qui doivent le décider à intervenir et quelle opération choisira- t-il?

Il ne doit pas d'abord oublier qu'une guérison spontanée de la tuberculose

rénale peut se produire, si exceptionnelle soit-elle; il se rappellera que la

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tuberculose rénale peut pendant de longs mois être compatible avec un état de santé assez satisfaisant, que certains enfants, porteurs de cavernes rénales, urinant du pus en abondance, peuvent encore s'améliorer, engraisser sous l'influence d'un traitement général approprié. Aussi croyons-nous qu'il ne devra intervenir que si la santé générale du petit malade commence à s'altérer gravement du fait même des lésions rénales.

Décidé à intervenir, quelle opération cboisira-t-il? La néphrectomie paraît d'abord une opération bien préférable à la néphrotomic. Elle supprime, dit-on, l'organe malade et, dans les cas où la tuberculose est primitive dans le rein, elle peut prétendre devenir une opération curatrice. De plus, les partisans de la néphrectomie primitive insistent sur les difficultés ou même les impossibilités de la néphrectomie secondaire a l'incision du rein.

Il ne faut pas s'exagérer les avantages de la néphrectomie. D'abord, elle ne peut convenir qu'aux cas où Ton a de très sérieuses raisons de croire que l'autre rein est intact, ce qui est bien rare; de plus, elle n'est pas une opération aussi radicale qu'on veut bien le dire. Elle laisse l'uretère, foyer tuberculeux, souvent volumineux, qui continue d'infecter la vessie et peutêtre l'autre rein. C'est ainsi que dans un cas, Noël Halle a vu, sur un enfant opéré du rein, l'uretère tuberculeux devenir le point de départ d'une péri tonite tuberculeuse localisée à un côté de l'abdomen. De plus, la néphrec tomie secondaire, quoique plus difficile que la primitive, est encore possible dans la plupart des cas. Aussi, croyons-nous que c'est seulement pièces en mains, au cours de l'intervention, que le chirurgien pourra se décider pour l'ablation ou la simple incision avec drainage du rein.

Décidé à intervenir, l'opérateur, après une étude détaillée des symptômes, s'étant fait une idée sur l'état de l'autre rein, fera l'incision exploratrice du rein. Se trouve-t-il en présence d'un rein absolument détruit par les tubercules et perdu pour la fonction, il pourra l'enlever dans tous les cas; mais si une partie notable du parenchyme rénal paraît conservée, surtout s'il a des doutes sur l'état de l'autre rein, le chirurgien devra se contenter d'une néphrotomie.

Dans ces cas, l'incision du rein peut être encore une opération de valeur, qui peut permettre dans quelques cas au petit malade de s'améliorer de remonter son état général et de supporter une néphrectomie secondaire.