HISTOLOGIE

Aussi bien au point de vue de la structure qu'à l'examen macroscopique,, on ne peut établir de limite précise entre les adénomes et les épithé-

('i Reczey. Ccnir. f. Chir., 1883, n° 51.

[ALBARRAN]

liomas vrais. La structure de ces néoplasmes épithéliaux présente une grande uniformité, et leurs caractères histologiques sont presque toujours

assez tranchés pour qu'ils ne puissent être confondus avec les tumeurs d'un autre organe. Ce sont des tumeurs alvéolaires très spéciales dont les alvéoles contiennent de grandes cellules ayant une tendance très particulière à la dégénérescence graisseuse.

La trame de la tumeur est formée par quelques larges cloisons qui séparent des nodosités arrondies bien distinctes les unes des autres; ces cloisons sont formées par du tissu conjonctif et il n'est pas rare d'y trouver des cellules musculaires lisses. De cette grossière charpente se détachent de minces cloisons qui forment des alvéoles arrondies, ovalaircs ou très allongées en forme de tube et qui contiennent les éléments épithéliaux de la tumeur. Il est remarquable de voir que les cloisons principales ne se divisent pas en cloisons secondaires de plus en plus fines, mais bien que, brusquement, sur la forte bande conjonctive qui sépare les uns des autres les lobes de la tumeur, on voit s'implanter les minces cloisons qui constituent la trame des alvéoles. Ces cloisons interalvéolaires sont formées par des capillaires sanguins entourés de quelques rares fibrilles conjonctives, en sorte que les cellules épithéliales paraissent reposer directement sur la paroi des vaisseaux : par places les capillaires interalvéolaires se dilatent et forment de petits sinus remplis de globules rouges.

Les cellules épithéliales contenues dans les alvéoles présentent des formes variées ; pour la plupart elles se rapprochent de la forme cylindrique. Lorsque les coupes ont été montées à la glycérine et les pièces durcies dans des liquides qui ne dissolvent pas les graisses, l'aspect de la préparation est souvent très confus ; les cellules et les cloisons qui les séparent se distinguent mal et on a sous les yeux une masse confuse grenue dans laquelle on ne distingue que quelques noyaux et quelques cristaux d'acide gras. Si les coupes ont été dégraissées, on voit au contraire d'élégantes préparations. Les cellules épithéliales sont larges, claires ; elles possèdent une mince membrane propre et un noyau rond situé souvent plus près de la base que du sommet de la cellule. Sur ces préparations on reconnaît que par places les alvéoles ont nettement la forme tubulaire et que ces tubes, pour la plupart pleins d'éléments épithéliaux, montrent dans certains endroits une lumière centrale.

Je dois encore signaler que souvent les cellules épithéliales contiennent du glvcogène. Fréquemment aussi les cellules et les cloisons interalvéolaires subissent la dégénérescence muqueuse, et l'on voit ainsi se former des kystes plus ou moins irrégulièrement cloisonnés.

Le tissu qui sépare les capillaires sanguins des alvéoles de la tumeur est si mince que ces tumeurs ont une grande tendance aux hémorragies parenchymateuses; par places, on voit le sang remplir plusieurs alvéoles; dans d'autres endroits, les cloisons interalvéolaires sont détruites, et il se forme de vastes kystes sanguins.

Dans certaines portions des tumeurs que je viens de décrire, on voit le tissu conjonctif interalvéolaire former des cloisons plus épaisses et les

NEOPLASMES DU REIN. 37

cellules perdent cet aspect clair si caractéristique : alors la tumeur se rapproche des carcinomes ordinaires. D'autres épithéliomas du rein sont constitués en entier comme les dernières portions que je viens de décrire.

PATHOGENIE

Ces tumeurs que je viens de décrire comme des adénomes et des épithéliomes sont regardées par les uns comme des endothéliomes; d'autres pensent qu'elles proviennent de noyaux aberrants des capsules surrénales, tandis que certains auteurs les font naître des épithéliums rénaux; enfin j'ai l'ait intervenir dans leur genèse des canalicules rénaux embryonnaires aberrants.

De Paoli1, Driessen2 ont décrit ces tumeurs à cellules claires comme des endothéliomes en se basant d'un côté sur les rapports des cellules avec les capillaires, et de l'autre côté sur l'analogie qui existerait entre ces néoplasmes et certaines tumeurs osseuses (Driessen).

Sturm3 qui, le premier, décrivit les adénomes du rein, Waldeyer4, Sabourin", Brault6, Sudeck7 pensent que ce sont des épithéliomes nés par prolifération des épithéliums des canalicules, surtout des canaux contournés; ces auteurs auraient vu les formes de transition entre les canalicules normaux et les alvéoles néoplasiques.

Grawitz8, et après lui la plupart des auteurs allemands, Àskanazky9, Horn10, Lubarsch11, Ulrich12, Manasse13, etc., font naître presque tous les épithéliomas du rein, surtout ceux à cellules claires, de noyaux aberrants des capsules surrénales inclus pendant la vie fœtale sous la capsule propre du rein. L'isolement des noyaux de la tumeur qui sont séparés du rein par une zone conjonctive, l'analogie de leur texture avec celle des capsules surrénales et la dégénérescence graisseuse des cellules néoplasiques, semblable à l'infiltration graisseuse normale de la capsule surrénale, ainsi que la présence du glycogène dans les cellules de la tumeur, tels sont les principaux arguments invoqués par ces auteurs.

J'ai longuement discuté ailleurs u ces différentes théories et je me borne ici à de brèves indications.

11 suffit de lire la description histologique de ces tumeurs pour repousser d'emblée la désignation d'endothéliomes qu'on leur a appliquée; les caractères

(') De Paoli. Ziegler's Beitrâge, 1890, Bd 8.

(â) Driesses. Ibid., 1892, Bd 1-2.

(3) Stlhm. Àrch. der Heilkunde, 1875, Heft 3.

(4) Waldbter. Virchow's Archiv, vol. XLI, p. 491.

(5) Sàbouruï. Loc. cit.

(6) Brallt. Bull. merf.,1891.

(7) Sldeck Virch. Arch., 1893, Bd 153 ; et 1894, Bd 130.

(8) Grawitz. Lnngenbcck's Arch., Bd 50.

(9j Askanazki. Ziegler's Beitrâge, Bd 14. (10) Horn. Virchow's Arch., Bd 120.

(") Lubarsch. Ibid., 1894, Bd 155 et 157.

(") Ulrich. Ziegler's Beitrâge, 1885, p.J588.

(13) Manasse. Virchow's Arch., p. 105, 1895.

(u) Alrarran. Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1897, mars.

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des cellules et leur agencement réciproque classent bien ces néoplasmes parmi les épithéliomes.

Les arguments invoqués en faveur de la théorie surrénale de Grawitz ne sont pas décisifs. L'isolement de la tumeur séparée par une zone de sclérose du parenchyme rénal est un fait banal qui s'observe dans la grande majorité des tumeurs du rein, même dans celles qui, comme les sarcomes embryonnaires, naissent en plein parenchyme rénal; au surplus, cet isolement de la tumeur cadre aussi bien avec la théorie des noyaux pararénaux que j'exposerai tout à l'heure qu'avec celle de Grawitz. La présence du glycogène dans les cellules est aussi chose banale dans toutes les variétés de néoplasmes du rein. L'aspect clair des cellules et leur infiltration par de la graisse ne constitueraient un argument valable que si les épithéliums du rein ne pouvaient présenter des modifications analogues; or, j'ai décrit et représenté un canalicule rénal dont une partie des cellules conserve encore ses caractères normaux tandis que d'autres cellules ont subi des modifications qui les rendent semblables à celles des tumeurs décrites.

On ne peut pas dire qu'il n'existe pas de tumeurs du rein nées des capsules surrénales aberrantes, certaines tumeurs paraissent bien présenter cette origine; mais dans la grande majorité des cas les tumeurs épithéliales du rein naissent des épithéliums rénaux. Cela est démontré parce qu'on peut suivre pas à pas les modifications épithéliales du canalicule normal à Tadénome et à l'épithéliome.

A cette notion générale, d'origine épithéliale rénale, j'ai ajouté que ces tumeurs naissent dans certains cas de canalicules embryonnaires pararénaux persistant depuis la vie fœtale. J'ai en effet découvert inclus dans la capsule du rein des amas de canalicules embryonnaires. Ces canalicules pararénaux existent dans la plupart des fœtus; ils représentent des formations aberrantes nées par branchement des canaux contournés de l'écorce et ne se mettant pas en contact avec des glomérules. Je pense qu'a l'égal des débris épithéliaux paradentaires dans le cancer de la mâchoire et des formations canaliculaires du para-ovaire, ces canalicules pararénaux jouent un rôle important dans la pathogénie du cancer du rein.

Sarcomes. — Les sarcomes du rein peuvent se présenter au point de vue macroscopique sous des aspects très divers: 1° Très rarement le rein a conservé sa forme et se trouve infiltré en totalité par les éléments néoplasiques ; 2° d'autres fois, quoique très rarement aussi, la tumeur se développant au centre du parenchyme se trouve entourée d'une mince couche de tissu rénal ; 5° par opposition à cette forme, je signalerai les rares observations où le sarcome, plutôt capsulaire que rénal, entoure le rein dont l'apparence normale est conservée ; 4° le plus souvent le sarcome forme une tumeur, qui se développe dans un point quelconque de l'organe qu'elle détruit dans son rapide accroissement.

Au début, le sarcome paraît dans certains cas séparé du rein par une capsule; mais souvent cette capsule manque et, lorsqu'elle existe, elle ciève en maint endroit, en sorte que les éléments de la tumeur se répandent dans le parenchyme qu'elles infiltrent.

NÉOPLASMES DU REIS'. 373

Ces tumeurs arrivent à former d'énormes masses qui peuvent remplir plus de la moitié du ventre de l'enfant : elles sont largement lobulées, Termes dans certains cas, partiellement ou totalement ramollies dans d'autres. A la coupe elles montrent fréquemment des portions ramollies, des foyers hémorragiques et des pseudo-kystes. Lorsque la tumeur acquiert un grand volume et qu'elle siège à droite, elle refoule le foie en haut et la masse intestinale en dedans ; en se développant le néoplasme dédouble le méso-côlon ascendant, et le côlon se trouve appliqué sur la face antérieure de la tumeur, détail dont nous verrons l'importance clinique. Lorsque la tumeur siège du côté gauche, le côlon descendant ne se trouve pas en dehors d'elle : cette différence dans la situation du côlon dans les tumeurs du côté droit et celles du côté gauche est due aux rapports normaux de cet intestin avec les reins. Le côlon ascendant monte verticalement jusqu'à l'extrémité inférieure du rein qu'il recouvre plus ou moins, là il se continue avec le côlon transverse qui va obliquement en haut et à gauche passer au-dessus de l'extrémité supérieure du rein droit et se continue alors avec le côlon descendant placé en dehors du rein : l'angle du côlon ascendant repose sur l'extrémité inférieure du rein droit, tandis que l'angle du côlon descendant encadre et entoure l'extrémité supérieure du rein gauche.

J'ai dit la croissance rapide des sarcomes du rein chez l'enfant. Certaines de ces tumeurs peuvent acquérir un grand volume et rester quand même bien limitées, sans envahir les organes voisins et sans se généraliser. La plupart se propagent rapidement à la veine rénale, aux ganglions et se généralisent par des noyaux métastatiques qu'on trouve de préférence dan les poumons et dans le foie.