DE LA LIGATURE DU CORDON OMBILICAL

Avant de sectionner le cordon, lorsque l'enfant vient d'être expulsé des voies génitales, l'accoucheur place une ligature sur la portion qui restera adhérente à l'ombilic. Cette ligature, dans bien des cas, est une ligature de sûreté : chez les animaux dont les femelles accouchent debout, le cordon se rompt au niveau de l'ombilic et on n'observe jamais d'hémorrhagie. Chez le nouveau-né, P. Dubois, Zimmermann, Wolfart, Klcinwachter, Hoffmann, ont pu, sans inconvénient, négliger de lier le cordon. Hoffmann a plongé dans un bain tiède, sans provoquer d'hémorrhagie, des nouveau-nés dont le cordon n'était pas lié. Personne ne conseille une pareille manière de procéder. Car si théoriquement la ligature est inutile, on s'exposerait en ne la faisant pas à de terribles mécomptes.

La respiration chez l'enfant doit s'établir aussitôt après la sortie des organes génitaux de la mère; elle a pour premier effet de provoquer l'afflux du sang dans les vaisseaux. Le torrent sanguin qui passait par le trou de Botal et le canal artériel se rend maintenant aux poumons par l'artère pulmonaire et ses divisions, et n'a plus aucune tendance à refluer dans la veine ombilicale. Les inspirations successives de l'enfant augmentent cet afflux dans le territoire de l'artère pulmonaire ; dès que la respiration s'est établie régulièrement, il ne passe plus rien par la veine ombilicale; bientôt tout le sang contenu dans le placenta fœtal retourne, par les artères ombilicales, dans les vaisseaux du nouveau-né. les battements du cordon deviennent de plus en plus rares, puis cessent complètement.

Les artères ombilicales sectionnées ne permettent pas à l'hémorrhagie de se produire grâce à une disposition anatomique spéciale bien décrite par Ribemont-Dessaigncs : « Lorsqu'on examine attentivement l'extrémité sectionnée du cordon on voit que, tandis que la section de la veine représente un orifice assez large, la lumière des artères est réduite dans de telles proportions qu'elle n'existe pour ainsi dire qu'à l'état virtuel, et les parois rétractées fortement constituent un cordon rigide de 2 millimètres, en moyenne, de diamètre intérieur. La force de cette rétraction est très considérable et de beaucoup supérieure, ainsi que nous avons pu nous en assurer expérimentalement, à la tension du sang. Nous avons, en effet, exécuté plus de 20 expériences instituées de la façon suivante : dans une artère d'un tronçon de cordon ombilical frais, long de 3 à 4 centimètres, nous faisons pénétrer une fine canule, et nous l'y fixons au moyen d'une ligature suffisamment serrée. Une injection d'eau est poussée à travers cette canule, sous une pression dont un manomètre à mercure donne la mesure exacte. Il faut, dans ces conditions, une pression de 12, 13, 14, 16 cenlimètres et même davantage pour vaincre la résistance artérielle. Or la tension moyenne du sang artériel d'un nouveau-né, auquel on a pratiqué la ligature tardive, est de 63 millimètres. »

Le sang cesse de passer dans le cordon parce que la respiration s'établit; c'est là un point capital. L'hémorrhagie n'est pas à redouter chez un nOU- CE. PAQUY]

veau-né dont la respiration s'effectue normalement, on pourrait chez lui s'abstenir de lier le cordon; mais il en sera tout autrement si la respiration ne s'établit pas ou se fait irrégulièrement : le sang ne sera plus attiré vers les poumons par l'aspiration thoracique, il continuera à circuler dans les vaisseaux du cordon. Résultat : hémorrhagie, et hémorrhagie qui peut être mortelle. Il serait donc imprudent dans la pratique de ne pas l'aire de parti pris la ligature du cordon ombilical, on risquerait de compromettre la vie de reniant.

Quand et comment doit-on procédera la ligature du cordon ombilical?

Pendant longtemps on n'a pratiqué la ligature et la section du cordon qu'après expulsion du placenta. Mauriceau et Clément recommandaient ce procédé qui avait pour principal inconvénient de forcer l'accoucheur à l'aire une délivrance hâtive, *sous peine d'exposer l'enfant au refroidissement. Actuellement on fait la ligature avant la délivrance.

Doit-on la faire immédiatement après la naissance, ou attendre un certain temps? C'est là une question qui a été longtemps débattue. Les uns, pensant qu'il y a inconvénient à laisser trop de sang dans les vaisseaux de l'enfant, conseillent la ligature immédiate, opinion défendue par Capuron, Cazeaux, Joulin, Verrier, Pénard. Levret pensait qu'en exprimant le sang contenu dans le bout fœtal du cordon, on empêchait le nouveau-né d'avoir ultérieurement de l'ictère. L. Senn (de Genève) a conseillé en 1875 de faire refluer dans le placenta, par expression du cordon, le sang contenu dans les vaisseaux funiculaires. D'autres avec Antoine Petit, Stolz, ne veulent pas (pion fasse la ligature avant que l'enfant ait crié et respiré, Denman, Ali'r. Leroy, Nœgele, Jacqueinin, tant qu'il va des pulsations du cordon.

En 187 ( ) , Budin, sous l'inspiration deTarnier, lit une série d'expériences qui démontrent les inconvénients de la ligature immédiate. Si on jette un fil sur le cordon aussitôt après la naissance et si on sectionne entre la ligature et le placenta, il s'écoule par le bout placentaire une quantité de sang qui peut être évaluée à 100 grammes en moyenne. Si au contraire on attend, avant de placer le fil, que les battements aient complètement cessé dans la tige funiculaire, il ne s'écoule plus de la masse placentaire que 10 grammes de sang. En faisant la ligature immédiate, on prive donc le nouveau-né de 90 grammes de sang ce qui, pour un homme du poids moyen de 65 à 70 kilogrammes, correspondrait à 1700 grammes environ. Cette perte est considérable. Budin recommande de se garder de faire la ligature immédiate et conseille d'attendre une ou deux minutes après la cessation complète des battements vasculaires.

Hélot (de Rouen), en pesant le nouveau-né, avant la ligature, immédiatement après la naissance, puis après la cessation des battements, a toujours observé à ce moment une augmentation de poids, augmentation qui varie de i(l à KM) grammes. Schûking a trouvé une moyenne de 0*2 grammes.

Os différences s'expliquent par ce fait qu'entre la naissance et le moment où on l'ail la pesée il s'écoule toujours un laps de temps pendant lequel une certaine quantité de sang a passé dans le torrent circulatoire. Si on lient compte de cette cause d'erreur on voit que les chiffres de Schûking et Hélot

concordent avec ceux de Budin. Hélot a de plus démontré que la ligature tardive augmente la richesse globulaire du sang du nouveau-né.

Actuellement on est d'accord pour pratiquer ce qu'on pourrait appeler la ligature retardée, en opposition avec la ligature immédiate et la ligature tardive. Les avis ne diffèrent que sur un point : les uns, avec Budin, ne la font que quelques minutes après la cessation des battements; les autres, avec Porak, aussitôt après cette cessation. C'est là un point qui, dans la pratique, ue semble pas avoir une bien grande importance.

Manuel opératoire. — Pendant la dernière période du travail, l'accoucheur aura auprès de lui ce qu'il lui faut pour procéder à la ligature : du fil, des ciseaux, une pince hémostatique. Ces objets seront ou stérilisés par la chaleur et enfermés dans la boite dans laquelle ils ont été portés à la température convenable, enveloppés dans une compresse aseptique ; ou simplement immergés dans une solution antiseptique. Le premier procédé est le procédé de choix, malheureusement il n'est guère applicable que dans les Maternités ; en ville on devra se contenter de la stérilisation par un liquide antiseptique.

Le fil dont on se sert habituellement est un cordonnet de soie plate suffisamment résistant ; il doit avoir de 50 à 55 centimètres de longueur ainsi (pie le conseille Depaul. Certains accoucheurs emploient du fil de caoutchouc, qui opère une constriction plus solide des vaisseaux du cordon. Dans ce cas il est bon d'user de ce caoutchouc rond, revêtu de soie, qu'on trouve dans le commerce. Grâce à son revêtement de soie, il a l'avantage de ne pas glisser et son application est très facile. On a aujourd'hui complètement renoncé, et avec raison, à l'habitude de cirer les fils. Cette méthode est incompatible avec les procédés antiseptiques.

« Pour placer la ligature, dit Depaul, voici comment on s'y prend en général. La partie moyenne du fil est placée sous le cordon, les deux bouts sont ramenés en haut; l'un d'eux est passé deux fois à l'entour de l'autre, et on serre de manière à écraser la gélatine, et à oblitérer les parois des vaisseaux. On pourrait faire un autre nœud et s'en tenir Là; mais il est préférable d'entourer encore le cordon, de serrer de nouveau, et de terminer par deux nœuds l'un sur l'autre. La compression doit être telle que le fil se perde dans un sillon profond, au fond duquel n'existent, pour ainsi dire, que les membranes et les parois vasculaires. » On place généralement cette ligature à 2 ou 5 centimètres de l'insertion ombilicale. Depaul conseille de ne laisser qu'un centimètre de cordon, au maximum. On sectionne ensuite avec des ciseaux entre la ligature et le placenta.

Depaul plaçait une seconde ligature sur le bout placentaire avant de couper le cordon pour éviter l'écoulement d'une certaine quantité de sang qui souillerait le lit de l'accouchée et faciliter l'expulsion du placenta. Le sang retenu augmente son volume, d'où décollement et expulsion plus faciles. Les expériences de Tarnier et de Budin prouvent au contraire qu'en procédant ainsi la délivrance est plus lente et plus laborieuse. Pour éviter que le sang du bout placentaire ne se répande dans le lit il suffit de comprimer le cordon avec les doigts jusqu'à ce qu'on puisse le laisser saigner dans le bassin qui est glissé sous la femme.

[E. PAQUY]

La double ligature esl nécessaire dans les cas d'accouchements gémellaires; il peut y avoir communication placentaire et le sang du second fœtus s'écoulerait par le cordon du premier si on négligeait celte précaution.

Nous avons vu que Depaul recommande de serrer le lil de façon à écraser la gélatine de AYharton, jusqu'à ce qu'il ne reste plus au fond du sillon que les vaisseaux et les membranes. En cas de cordons gras cette gélatine est si abondante qu'il est très difficile de l'écraser; il en reste toujours une certaine quantité au niveau de la ligature. La compression la l'ait 61er an delà du nœud qui ne serre plus suffisamment, d'où possibilité d'une hémorragie ultérieure. C'est donc dans ce cas que Tarnier conseille le procédé dit de l'allumette : « Au point où l'on veut faire une ligature, on applique sur le cordon et parallèlement à sa longueur le bois d'une allumette. On comprend alors dans la ligature le cordon et l'allumette. Cette dernière maintient le cordon rigide et, de plus, sa surface n'étant point glissante, le lil élastique reste fixé sur elle et n'a aucune tendance à s'échapper. Lorsque le nœud a été fait, on prend entre le pouce et l'index les deux bouts de l'allumette; en exerçant une pression sur le centre avec les deux pouces, on la brise en son milieu; il suffit alors de tirer doucement pour dégager chacun des deux morceaux de bois de dessous le caoutchouc et la ligature élastique est définitivement fixée sur le cordon. »

Lorsqu'il est nécessaire de couper rapidement le cordon, en cas de mort apparente, par exemple, alors que les soins à donner au nouveau-né exigent qu'il soit séparé le plus vite possible de la mère, on peut, au lieu de faire la ligature, placer une pince hémostatique sur le cordon, et procéder plus lard à la ligature définitive. Lorsque la femme accouche debout, le cordon peu! être arraché au niveau de l'ombilic. Ribemont dit que, dans la majorité des cas, il suffit alors de faire un pansement compressif et que le sang s'arrête. S'il est possible, il est préférable de faire une suture avec les lambeaux de cordon et de peau qui restent.