III. - INCONTINENCE NOCTURNE D'URINE

De tous les troubles urinaires de l'enfance, voilà certainement le plus banal. Bien simple en apparence, il devient obscur et complexe devant l'analyse, comme en fait foi la multiplicité des théories pathogéniques. Mais pour nombreuses que soient celles-ci, elles n'approchent pas encore du nombre des méthodes thérapeutiques que la théorie a engendrées.

L'incontinence nocturne d'urine qu'on nomme encore enuresis nocturna, qui serait mieux désignée sous le nom de miction involontaire nocturne, n'a rien de commun avec les incontinences que l'on observe dans le cours ou à la suite des maladies aiguës adynamiques, avec celles qui accompagnent les paralysies médullaires et vésicales, ni avec l'incontinence de l'idiot gâteux qui perd jour et nuit ses urines comme ses matières fécales.

Un mot la caractérise : ce n'est pas une incontinence, c'est-à-dire une évacuation continue ou discontinue, goutte à goutte; c'est bien une miction, à plein jet, mais une miction non perçue ou trop peu perçue pour provoquer le réveil, quelle que soit la cause de cette aperception.

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Symptômes. — La svmptoniatologic en est des plus simples. Le plus souvent l'incontinence s'établit par la seule persistance chez l'enfant des habitudes du premier âge; on croit d'abord à un retard dans le perfectionnement et dans l'éducation, mais il faut un jour reconnaître que l'incontinence est établie; ou bien elle apparaît plus tard, vers i ou 5 ans, chez un enfant jusque-là normal en apparence, à l'occasion d'un traumatisme ou dans la convalescence d'une maladie aiguë, parfois sans cause apparente. Dès ce moment, l'enfant pisse au lit, tantôt toutes les nuits, tantôt par séries, avec des arrêts plus ou moins prolongés et des recrudescences liées à des changements d'habitude.

C'est à une heure variable que la miction a lieu : certains enfants urinent pendant le premier sommeil qui est le plus profond (Yogel); d'autres, vers le matin (Trousseau); d'autres enfin échelonnent les émissions sur toutes les périodes de la nuit; c'est dire que le nombre en est variable, mais rarement plus de trois fois. Chaque enfant a ses habitudes à ce sujet. Les réveils provoqués ont une influence variable, certains enfants arrivant ainsi à éviter les mictions involontaires ; mais souvent l'incontinence n'en éprouve aucune modification; on fait lever le malade, il vide sa vessie, mais une fois endormi, il évacue encore involontairement bien que la sécrétion urinaire soit plus rare et que la pression vésicale soit certainement faible. (Wollheim de Fonseca.)

À ce point de vue, il faut noter l'absence de rapports entre la quantité de boissons ingérées et la fréquence des évacuations; la suppression des liquides au repas du soir diminue la quantité d'urine éliminée, mais ne supprime pas toujours la miction involontaire, preuve, pour le dire en passant, qu'il y a là autre chose qu'un état local, mais bien certainement un état spécial du fonctionnement cérébral ou du sommeil.

Quant à l'abondance de l'urine évacuée, on ne peut donner aucune moyenne; tel enfant n'urinant qu'une fois, mouille très légèrement ses draps, un autre émet une quantité si abondante qu'elle traverse le matelas et s'écoule à terre; la quantité varie d'une nuit à l'autre. J'ai tenté, il y a quelques années, d'évaluer et comparer la quantité d'urine sécrétée par les incontinents dans les deux moitiés de la journée, en réveillant les enfants assez fréquemment pour que l'incontinence nocturne fût impossible. On laissait l'enfant 12 heures au lit, la nuit était comptée égale au jour, de 6 à 6 heures ou de 8 à 8 heures, suivant la saison. L'excrétion nocturne totale a été le plus souvent inférieure à l'excrétion diurne. J'ai cependant vu quelquefois l'urine de la nuit plus abondante dans 2 cas (filles de 17 et 1 \ ans), beaucoup plus que celle du jour; il est vrai que l'une d'elles mal surveillée le jour a dû plusieurs fois négliger de recueillir la totalité de ses mines.

Au premier abord, j'avais été tenté d'attribuer l'incontinence à cette polyurie nocturne relative: mais ayant mesuré depuis lors l'urine d enfants normaux, j'ai vu que ce fait est fréquent; cela s'explique par 1 heure du coucher très rapprochée du dîner, les enfants éliminant ainsi pendant le sommeil tout le liquide du repas du soir. La composition de l'urine n a pas

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de caractères particuliers et il ne faut pas attacher beaucoup (F importance à la présence d'un corps réducteur signalé par Rohde, qui ne' serait pas du sucre, niais peut-être de l'acide lactique (?).

Le sommeil de l'incontinent est parfois si profond qu'on a de la peine à le réveiller et qu'il se lève pour uriner à demi endormi; mais n'est-ce pas là l'état normal des enfants sains? Parfois, au contraire, l'enfant est en perpétuelle agitation, il se meut, se découvre et parle, au point de gêner ses voisins.

Le jour, la fonction urinaire de l'incontinent peut être absolument normale ; c'est ce qui a lieu chez le plus grand nombre, le malade garde son urine aussi longtemps que les autres enfants de son âge; d'autres, au contraire, éprouvent un besoin fréquent d'uriner.

Ils y résistent à grand'peine et alors, sous l'influence d'une émotion, ou retenus par un motif quelconque (discipline scolaire) ils perdent partie de leurs urines; ceux-là sont incontinents le jour (incontinence occasionnelle, émotive ou de nécessité). Mais alors même qu'ils n'ont pas d'incontinence diurne, beaucoup de ces enfants sont pollakiuriques.

L'habitus extérieur des incontinents varie comme leur constitution et leur valeur intellectuelle; on ne saurait dire, comme Yogel, Bohn, qu'ils sont rachitiques ou scrofuleux, ni leur attribuer un aspect chétif et un système musculaire peu développé (Onimus, du Souich). Ce phénomène n'a aucun rapport avec le développement physique, ni avec l'état de santé habituel, réserve faite, comme nous le verrons plus loin, de l'état de leur système nerveux. Tous, en effet, sont des névropathes à quelque degré; mais tandis que les uns sont intelligents, ouverts, susceptibles de toutes les cultures, d'autres sont apathiques, mous, arriérés; d'abord indifférents à leur infirmité, les enfants réprimandés, puis châtiés plus ou moins vivement par leurs éducateurs, souffrent et s'affectent, la miction devient leur préoccupation dominante; honteux de leur infériorité constamment et injustement reprochée, ils prennent une attitude triste, craintive et soupçonneuse que Bokai attribue aux châtiments, mais qui, le plus souvent, n'est que l'expression de leur état mental arriéré.

Les réflexes de l'incontinent sont souvent exagérés et Freud a constaté toujours une exagération du tonus musculaire des membres inférieurs1.

L'incontinence d'urine n'a pas, comme nous l'avons déjà vu, une marche continue; elle disparaît pendant d'assez longues périodes, parfois à la suite d'un changement de régime, ou d'un séjour à la mer, pour reparaître dans la suite.

Elle guérit généralement avant l'adolescence; peu à peu l'enfant apprend à se réveiller la nuit et à uriner avant l'heure de rémission involontaire, la

(*) Pour constater ce phénomène on asseoit l'enfant sur une table, les jambes allongées; si on cherche à écarter les pieds le plus possible, on rencontre une résistance d'abord considérable, puis moins forte, qui rappelle la raideur du tabès spasmodique ; dès qu'on laisse aller les jambes, elles se rapprochent brusquement et les talons frappent l'un contre l'autre. Cette résistance est due à la contraction des adducteurs, mais on la constate aussi dans le quadriceps. Ce pliénomène existe chez la moitié des incontinents, et d'après Freud, on ne saurait l'attribuer à l'émotion de l'enfant, car elle est très rare chez d'autres enfants; ce qui ferait supposer que l'incontinence est due à un tonus exagéré de la vessie (tS'eurol. Centralbl., nov. 18'JÔ).

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sensation du besoin étant devenue consciente ou assez vive pour provoquer le réveil : dans ce cas, l'enfant est obligé de se lever plusieurs fois; d'incontinent, il est devenu pollakiurique simple (Janet). Plus souvent, par le seul fait du développement, le trouble cesse par périodes de plus en plus longues, il n'apparaît plus qu'à de rares intervalles, une ou deux nuits de suite, quand l'enfant a le sommeil alourdi par la fatigue. L'occurrence d'une maladie aiguë accélère ou confirme souvent la guérison.

Enfin, très rarement l'incontinence persiste à 1 âge adulte et constitue une infirmité difficilement curable. On cite des cas de guérison chez les filles après la défloration.

L'incontinent, une fois guéri, n'est pas à l'abri de toute mésaventure génito-urinaire, surtout s'il est màlc. Ce n'est souvent que le premier stade d'une longue suite de malaises ou de véritables infirmités dont M. Janet nous a fait connaître les curieuses relations, et qui vont de la pollakiurie à l'hypocondrie en passant par les spasmes de l'urètre et les névralgies vésico-urétrales, ensemble qui constitue les psychopathies urinaires. C'est qu'en effet, comme je l'ai montré dès 1889, l'incontinence d'urine n'est qu'une des multiples manifestations du nervosisme et de la dégénérescence mentale à tous les degrés, comme il est facile de le démontrer.

Étiologie. Pathogénie. — L'incontinence nocturne des enfants n'est pas une, et ta l'exemple de Janet (Traité de chirurgie, tome VII, article de Tuffier), il faut en reconnaître plusieurs espèces dont l'origine est tout à fait différente. Je ne citerai que pour mémoire quelques théories qui n'ont été adoptées que par leurs auteurs, ou qui ne répondent qu'à un nombre de cas tout à fait restreint.

Telle est l'incontinence par modification pathologique de Vitrine trop chargée d'urates (Lawrence) ou albumineuse : l'urine des incontinents est le plus souvent tout à fait normale.

Telle est encore l'influence de Y hypertrophie amygdalienne et des végétations qui agiraient en gênant l'hématose (Major, Ziem) : les végétations sont fréquentes chez les incontinents, mais pas plus que dans toute autre classe de dégénérés.

Quelques auteurs ont supposé un défaut de sensibilité du sphincter; erreur de fait, car tous les enfants incontinents sentent fort bien le besoin d'uriner à l'état de veille, puisqu'ils sont souvent pollakiuriques.

Quant à Yhyperexcitabilité vésicule invoquée par Trousseau, Vogel, elle n'est qu'un élément de l'incontinence; elle existe chez les incontinents pollakiuriques, mais, puisqu'elle existe aussi chez les pollakiuriques non incontinents, elle ne suffit pas par elle-même à expliquer le trouble nocturne; il y a donc quelque chose de plus.

On trouve dans les théories proposées par J.-L. Petit une analyse plus exacte, car elles se rapprochent par quelques cotés de la théorie psychique qui nous permet actuellement d'interpréter le plus grand nombre des incontinences. J.-L. Petit distinguait trois variétés :

a) L'incontinence (\v^ enfants qui sont paresseux à se lever pour pisser aux premiers avertissements;

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b) L'incontinence de ceux qui dorment si profondément que l'envie d'uriner n'est pas perçue (théorie admise par Valleix et Voillemier) ;

c) L'incontinence de ceux qui rêvent pisser quelque part (théorie adoptée par Hénoch et par Janet).

La paresse nocturne et le sommeil profond sont communs à tous les enfants, ce qui n'empêche pas rimmense majorité des enfants après 2 ans de rester toute la nuit sans uriner. Nous verrons le rôle que Hénoch et Janet font jouer au rêve dans l'incontinence.

En analysant soigneusement les faits, on peut admettre les variétés pathogéniques suivantes :

1° Incontinence par défaut de contractilité du sphincter urétral (théorie de Guyon). — Voici ce qu'en dit M. Janet {Traité de chirurgie, tome VII, p. 755) : « Le défaut de contractilité du sphincter urétral détermine la miction involontaire en larges évacuations, dès que la vessie entre en tension, aussi bien pendant le jour que pendant la nuit. Le sphincter trop faible ne peut résister à la pression vésicale, et la vessie se vide sans que le patient ait eu le temps d'aller à l'urinoir pendant le jour ou de se réveiller pendant la nuit. Cette faiblesse du sphincter est due à des causes multiples : elle peut être congénitale et relever d'une malformation ou de la petitesse excessive de ce sphincter; cet état coïncide généralement avec un développement ruclimentaire des organes génitaux externes ou avec l'hypospadias. Elle peut être due d'autre part à une paralysie d'un sphincter urétral bien conformé, cette paralysie coïncidant souvent avec une atonie semblable du sphincter anal ; il est facile de le constater au peu de résistance qu'éprouve la boule de l'explorateur à franchir la portion membraneuse. L'hystérie est le plus souvent la cause de ces paralysies. »

Cette forme est assurément rare chez les enfants. Pour ma part, je ne l'ai jamais observée; quand j'ai pratiqué le cathétérisme chez les garçons incontinents, j'ai toujours senti l'olive de la sonde resserrée au niveau du col. Il faut remarquer que si l'atonie du sphincter était la cause ordinaire, les filles dont l'appareil musculaire est moins développé seraient beaucoup plus exposées à l'incontinence, ce qui n'est pas (Vogel, Hyrtl, Hénoch). Dans cette hypothèse, l'incontinence devrait se constituer dès le plus jeune âge (ce qui n'est pas la règle) et devrait diminuer avec l'âge chez les garçons, à mesure que la prostate approche de son complet développement, c'est-à-dire vers 10 ou 11 ans (Dittel); or loin de s'améliorer, l'incontinence va souvent en augmentant. Chez les filles on la voit s'aggraver parfois à l'approche de la puberté ; ajoutons que l'atonie est contredite par ce fait que les maladies, fébriles qui cependant affaiblissent l'organisme, suppriment l'incontinence.

2° Incontinence des dégénérés et des névropathes. Incontinence d'origine psychopathique. C'est la vraie incontinence « essentielle », celle que l'on observe journellement chez les enfants : elle a les plus étroites parentés avec les autres manifestations du nervosisme et de la dégénérescence psychopathique.

En relevant les antécédents héréditaires des incontinents, on trouve

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chez la mère l'hystérie, chez le père, l'alcoolisme ; chez l'un ou l'autre, les convulsions pendant le jeune âge, les névralgies, la céphalée, l'angine de poitrine, le somnambulisme, la neurasthénie, l'hypocondrie, l'épilepsie, la débilité mentale, l'aliénation, les malformations congénitales, le strabisme. Mêmes phénomènes, mêmes caractères chez les collatéraux oncles ou tantes, depuis les plus bénins jusqu'aux plus graves; enfin l'incontinence d'urine elle-même se retrouve dans les ascendants, souvent liée aux manifestations ci-dessus [hérédité similaire); mais tandis que celles-ci s'atténuent et disparaissent chez les descendants, l'incontinence se transmet comme le dernier vestige d'une hérédité nerveuse dont les traits se sont effacés. Il n'est pas moins intéressant d'étudier les frères et sinus du malade; le plus souvent on découvre ainsi quelques anomalies anatomiques ou fonctionnelles, y compris l'incontinence; il est rare en effet qu'un seul enfant soit atteint dans une famille, à l'exclusion des autres; et l'on peut trouver ainsi, réunis dans une même famille, tous les stigmates nerveux, convulsions, chorée, terreurs nocturnes, débilité intellectuelle, malformations.

Enfin l'étude du malade lui-même offre plus d'un enseignement. Dans sa première enfance, il a eu parfois des convulsions, des terreurs nocturnes, puis il a marché tard. Sa physionomie est souvent bien caractéristique, tantôt émotive, craintive, avec léger exorbitis, tantôt atone et inerte, ou soupçonneuse et sournoise. Quelquefois, la face, le crâne sont asymétriques; les cheveux vicieusement implantés forment un double tourbillon (Féré) et descendent très bas sur un front déprimé. La voûte palatine est ogivale et profondément excavée. L'arcade dentaire supérieure est rétrécie, et, comme conséquence, offre un prognathisme plus ou moins marqué. Les dents sont inégales, dirigées en tous sens, et s'imbriquent. Les pavillons des oreilles sont mal conformés, insérés en anse sur le crâne, avec un lobule sessile. Les organes génitaux présentent quelquefois des anomalies (phimosis, retard dans la descente ou petitesse du testicule, hernie congénitale). Ne sont-ce pas les stigmates somatiques que l'on assigne aux dégénérés (Morel, Magnan, Legrain)? mais ils sont le plus souvent atténués; peu nombreux, ils veulent être cherchés.

Aussi bien, les caractères intellectuels et moraux de ces enfants sont dignes d'être signalés, et à ce point de vue ils se divisent en deux classes bien distinctes; d'une part les débiles, arriérés, idiots (épilcptiques ou non); ce sont les incontinents des asiles; d'autre part, les enfants intelligents, mais émotifs, excitables, rêvant la nuit, agités pendant leur sommeil, honteux de leur incontinence, désirant guérir, et se prêtant volontiers au traitement; quelques-uns sont indisciplinés, d'une vivacité encombrante; d'autres sont méchants, menteurs, grossiers. Et il n'est pas nécessaire, pour expliquer ces traits de caractère, de faire intervenir, comme le fait Bôkay, l'éducation et les mauvais traitements.

La miction involontaire nocturne est donc un stigmate d'hérédité nerveuse; mais c'est un stigmate bénin, car s'il peut coïncider avec une dégénérescence grave résultant d'une lourde hérédité psychique, il est aussi la manifestation discrète d'une hérédité légère, d'une névropathie atténuée;