PÉNIS
Vices de conformation
Les difformités que le pénis peut présenter à la naissance portent, suivant la classification très judicieuse de Demarquay, a) sur la totalité de cet organe ; b) sur les corps caverneux; c) sur le prépuce.
a) 1° Absence complète du pénis. — Elle est extrêmement rare. Les cas de Révolat1, de Nélaton8, de Demarquay3, de Goschler% de Hicks5 sont sans doute les seuls authentiques que nous possédions. Chez le malade de Révolat. outre un spina-bifîda, il existait une hernie ombilicale au-dessous de laquelle F urine et le méconium s'échappaient par un orifice transversal; les sujets de Nélaton, de Goschler, de Demarquay ne présentaient aucune autre anomalie : le scrotum lui-même était bien conformé» le cordon normal, mais il n'y avait nulle part trace de pénis et les urines s'écoulaient par une fistule vésico-rectale. A part l'individu observé par Demarquay, qui avait '27 ans et était très vigoureux, nous ne savons ce qu'il advint des nouveau-nés vus par les autres chirurgiens. De cet unique fait il est cependant permis de conclure que ce vice de conformation est compatible avec l'existence, lorsque l'urine trouve une issue directement à l'extérieur, ou dans un réservoir voisin comme l'intestin. Il n'en est pas de même, cela va sans dire, lorsque, ainsi que cela existait chez le fœtus de Hicks, la vessie et le rectum s'ouvrent dans une poche fermée située à la place du scrotum.
Il convient de rapprocher de ces faits d'absence complète et réelle de la verge, ceux plus rares encore où cette absence n'est qu'apparente, tels les cas de Boutellier6 et de Lemke7. Dans le premier, l'urine sortant par un pertuis situé à la place de la verge, on sentait sous les téguments un rudiment de pénis que le chirurgien dégagea par une incision en T. Le second cas a pour sujet un enfant de 5 ans, possédant un orifice urinaire étroit
' Journal de Sédillot, t. XXVII.
ments de path. chir., t. V. p. UoT.
Maladies chirurgicales du pénis.
(*) C. R. de VAcad. des Se. 1884.
(5) Encyclop. internat, ofsurgery, t. VI, p. 534.
Union médicale de la Seine-Inférieure, 1875, n° 40, p. 27. i7 Virchow's Arch. Bd. 133. p. 181, 1895.
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situé au-dessus d'un scrotum muni de ses deux testicules entre lesquels on sentait très bien un pénis. L'enfant très affaibli ne fut pas opéré.
2° Duplicité de la verge. — Les quelques observations de verge double publiées jusqu'à ce jour peuvent être classées en deux catégories : les deux pénis indépendants dans toute leur longueur sont superposés ou placés l'un à côté de l'autre; la verge une à sa racine est bifide à sa partie antérieure. Isidore Geoffroy-Saint-Hilaire l a rapporté le seul cas de pénis superposés que l'on connaisse : Tune et l'autre de ces verges était creusée d'un canal qui servait isolément ou simultanément à l'émission de l'urine ou du sperme. Dans le cas récent observé par Lannelongue2, il s'agissait en réalité d'un pseudo-pénis ombilical. En effet, la verge bien conformée se trouvait à sa place normale, mais il existait à la région de l'ombilic une hernie saillant en forme de verge au sommet de laquelle l'ouraque perméable s'ouvrait et laissait s'écouler une partie de l'urine au moment de la miction. Yelpeau3, Hart\ Van Buren et Keyes5, Giacomo Sangalli6 ont observé des individus porteurs de deux verges placées l'une à côté de l'autre. Chez tous il existait en même temps d'autres vices de conformation plus ou moins accentués portant sur le scrotum, les testicules, la symphyse pubienne, et sur la vessie (double chez le malade de Sangalli). Malgré ces difformités surajoutées, plusieurs de ces sujets atteignirent l'âge adulte.
Le seul cas de bifîdité pénienne a été publié par Torster et Klebs7. La verge était fendue dans la traversée du gland et dans sa moitié antérieure : le côté gauche était muni d'un renflement balanique et pourvu de tissu érectile; le côté droit était peu développé, sans renflement terminal; l'urètre s'ouvrait en entonnoir au point d'union des deux parties séparées.
5° Palmure de la verge. — Cette difformité résulte de l'insertion au scrotum des téguments péniens par un repli plus ou moins étendu en largeur et en hauteur. La verge est ainsi infléchie par en bas, comme dans la plupart des cas d'hypospadias, auquel est d'ailleurs très souvent lié ce vice de conformation. On devine les troubles qui en résultent : l'urine inonde le scrotum à chaque miction et plus tard la copulation est rendue impossible.
Contrairement à J.-L. Petit, qui conseillait l'abstention, tous les opérateurs sont aujourd'hui d'accord pour remédier à cette infirmité par une intervention. C'est ce que firent Dupont, Bouisson et plus près de nous Duplay, qui incisa la palmure profondément jusqu'à la cloison des corps caverneux et réunit ensuite transversalement les lèvres de la plaie. Cette opération doit être pratiquée d'assez bonne heure, vers 2 ou 5 ans, car l'incurvation de la verge a une fâcheuse influence sur son développement.
4° Torsion du pénis. — Cette difformité congénitale très rare, dans laquelle les corps caverneux regardent le scrotum tandis que le corps spon-
(*) Histoire des anomalies de l'organisation, t. II. (-) Congrès (H/née. de Bordeaux, août 1895.
(3) C. ïi. de l'Académie des Se., 1844.
(4) Cité par Ed. Sciiwvktz. Encyclop. intern. de chir. Paris, vol. VII, p. 424.
(5) Intern. Encyclop. of sur g. New-York, t. VII, p. 534.
(6) Ment, del H. Institute Lombardo di Scienze e Lettere, 1894, fasc. IV, vol. XVII.
(7) Anat. pathoL.y. 1132.
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gieux est dirigé vers le pubis, coïncide presque toujours avec l'hypospadias et l'arrêt du testicule dans sa migration. Godard, Verneuil, Guerlain, John Gay en ont rapporté des observations. Chez le petit malade de John Gay, la torsion s'accompagnait d'épispadias. Jusqu'ici, à notre connaissance, rien n'a été tenté pour remédier à ce vice de conformation.
5° Fistules pén tenues congénitales. — Dans ces dernières années Kauffmann a décrit, d'après les faits observés par Marchai, Luschka, Picardat, Pribram, Perkowsky et Verneuil, des fistules péniennes congénitales. Plus récemment Englisch1 en a rapporté deux nouveaux cas. Elles s'ouvrent sur le dos de la verge dans l'espace compris entre le gland et le pubis par un orifice cutané, auquel l'ait suite un trajet oblique d'avant en arrière, plus ou moins large et profond mais ne communiquant jamais avec l'urètre. La pathogénie de ces fistules est d'une interprétation difficile. Klebs les considère comme des épispadias dont l'abouchement à l'urètre se serait seul fermé.
Ces fistules, qui plus tard au moment des érections laissent s'écouler un liquide filant, peuvent être infectées par le microbe de la blennorragie.
Perkowsky obtint l'oblitération de la fistule de son malade, en la fendant jusqu'au pubis, en cautérisant son cul-de-sac et en suturant ses lèvres.
b) Absence des corps caverneux. — Delbarriêr a publié le seul cas, encore contestante, d' absence totale des corps caverneux, le corps spongieux et l'urètre étant d'ailleurs bien conformés.
c) 1° Absence du prépuce. — L'absence et l'atrophie congénitales du prépuce, d'après Bloch et quelques autres auteurs, s'observeraient plus fréquemment chez les enfants Israélites que chez les autres en raison de la transmission héréditaire de la mutilation rituelle de cet organe. Avec la majorité des observateurs nous ne saurions souscrire à cette assertion. Ce vice de conformation est d'ailleurs sans conséquence, et les opérations proposées par Celse, J.-L. Petit, Dieffenbach pour y remédier n'ont plus qu'un intérêt historique.
2° Division du prépuce. — Comparée, sans raison embryogénique, au bec-de-lièvre, la division congénitale du prépuce, qu'elle siège sur la ligne médiane ou sur les côtés, est complète ou incomplète suivant qu'elle intéresse en partie ou en totalité ce repli cutanéo-muqueux. La division incomplète n'entraîne le plus souvent aucune gêne fonctionnelle. Lorsqu'elle est complète elle peut devenir plus tard un obstacle à la copulation par la douleur que le tiraillement des deux lambeaux occasionne. Pour remédier à cet inconvénient, J.-L. Petit recommandait de suturer les deux bords préalablement avivés; Boyer et Demarquay conseillent avec plus de raison d'exciser les lambeaux flottants.
5° Brièveté du frein. — Cette petite infirmité sans inconvénient pendant la première enfance peut, au moment où surviennent les érections, déterminer de la gène, de la douleur et entraver plus tard la copulation par la traction qu'elle exerce sur le gland. Il convient donc d'y remédier par la petite opération suivante. Tandis que la verge étant relevée vers l'abdomen, le chirurgien redresse le gland de la main gauche, un aide écarte le prépuce
(«) Internat. Centralb. f. Physiol. u. Path, (1er Harnorgan, 180-2. Bd. III, Lep. Alcdrc.
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et tend le frein. Celui-ci est alors incisé avec des ciseaux de préférence au bistouri, les lames rasant le gland. Il se produit parfois une petite hémorragie fournie par l'artère du frein, que Ton peut être obligé de lier. Mais le plus souvent le léger écoulement sanguin s'arrête de lui-même par la suture au catgut ou au crin de la petite plaie losangique résultant de la section.
4° Adhérences congénitales. — D'après Bokai et Schweigger-Seidel, la face interne du prépuce adhère intimement à la face externe du gland, par fusion des deux couches épithéliales, pendant la plus grande partie de la vie intra-utérine et même après la naissance chez un grand nombre d'individus. Ainsi s'explique la fréquence des adhérences congénitales du prépuce ou symphyse balano-préputialc. On les rencontre surtout chez les enfants atteints de phimosis. Exceptionnellement totales, elles siègent par places de préférence au niveau de la couronne du gland et dans le sillon balano-préputial. Elles sont précaires, se rompent facilement sans effusion de sang, et se distinguent par là des adhérences cicatricielles acquises. N'ayant aucun caractère de gravité, elles ne sont cependant pas sans entraîner quelques inconvénients. C'est ainsi que, retenant le smegma préputial dans la rainure du gland, elles déterminent une irritation qui porte les enfants à se gratter et peut devenir le point de départ d'une balano-posthite. Elles gênent surtout pour l'opération du phimosis, en rendant l'antisepsie plus difficile et la section de la muqueuse irrégulière .
Rien n'est plus facile que de rompre les adhérences balano-préputiales, lorsque l'orifice du prépuce est large. Il suffit de ramener cet organe en arrière du gland, et il serait à désirer que cette petite manœuvre s'introduisit dans toutes les maternités et que tous les nouveau-nés y fussent soumis. Lorsque le prépuce ne peut pas découvrir le gland, il faut avec une sonde cannelée, ou un stylet, séparer les deux surfaces épithéliales fusionnées. Un jet d'eau boriquée lancé entre le prépuce et le gland aseptise ensuite le sac préputial et entraine le smegma et tous les produits de sécrétion.
5° Phimosis. — On dit qu'il y a phimosis lorsque le prépuce ne peut pas être ramené en arrière du gland. Cet état peut résulter de l'étroitesse native de l'orifice préputial ou de son resserrement pathologique ; de là deux variétés : le phimosis congénital et le phimosis acquis ou accidentel. Ce dernier est rare chez l'enfant et reconnaît pour cause à peu près exclusive la balano-posthite. Nous ne nous occuperons ici que du phimosis congénital.
Ce vice de conformation est fréquent. Il convient cependant de ne pas le confondre avec une disposition qu'on observe chez presque tous les enfants naissants et dans laquelle le gland quoique complètement recouvert peut être facilement mis à nu.
Symptômes. — L'étroitesse de l'orifice préputial est très variable : entre les cas extrêmes où le gland passe à frottement entre ses lèvres et où il n'existe qu'un pertuis punctiforme livrant passage à l'urine, tous les intermédiaires peuvent être rencontrés; exceptionnellement même l'occlusion du sac préputial peut exister. La distinction faite par Rioord en phimosis incomplet et phimosis complet repose sur ces inégalités de diamètre du limbe. La longueur du repli cutanéo-muqueux débordant le gland a, au point
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de vue pratique, une importance presque égale à l'étroitesse de son orifice; aussi est-il bon de retenir la distinction établie par Vidal (de Cassis) entre le phimosis atrophique dans lequel le prépuce s'applique an gland sans le déborder, et le phimosis hypertrophique dans lequel le prépuce exubérant le
dépasse parfois de 2 à ô centimètres. Dans le phimosis court, pourvu que l'orifice du prépuce soit concentrique à l'embouchure de l'urètre et qu'il n'existe ni épispadias ni hypospadias préputial, l'urine sort sans encombre. Il n'en est pas de même lorsque le parallélisme des deux orifices est détruit et lorsque le canal constitué par le prépuce hypertrophié est long et étroit : l'urine distend alors le sac préputial en forme de ballon à chaque miction, et. s'écoulant lentement et incomplètement de ce réservoir accidentel, y entretient une irritation habituelle qui, commençant par la suppuration de la face interne du prépuce et du gland, peut y déterminer des ulcérations, et, dans la suite, des adhérences cicatricielles. La rétention du smegma vient encore ajouter à ces causes d'irritation, et la sécrétion des glandes de Tyson forme des masses plus ou moins dures, susceptibles de s'incruster de sels calcaires et de constituer de véritables calculs préputiaux.
Complications et accidents. — Outre les troubles fonctionnels d'ordre mécanique que la gène apportée à l'émission des urines par le phimosis détermine du côté de l'urètre et de la vessie (dilatation de l'urètre, distension du col vésical, cystite (?), etc.) et sans compter les inconvénients plus ou moins graves qui peuvent en résulter à la période de l'activité sexuelle, on a encore accusé ce vice de conformation d'être chez les enfants la cause d'une foule d'accidents. Ils ont été bien exposés par un de mes élèves, L.-E. Berger (th. inaug., Paris, 1890). Les uns, comme les hernies, le prolapsus du rectum, l'hydrocèle, résultent des efforts répétés que font les petits malades pour uriner. Les autres, d'ordre réflexe, portent soit sur l'appareil génito-urinaire, soit sur les divers autres appareils organiques. Les troubles de l'appareil génito-urinaire consistent dans du spasme de l'urètre, de la contracture du col, de la cystalgie, de l'incontinence (accident le moins contestable et de beaucoup le plus fréquent), de l'éréthisme de la verge pouvant entraîner des habitudes d'onanisme, et provoquer au moment de l'adolescence des pollutions nocturnes qui épuisent les sujets et nuisent à leur développement. Les troubles réflexes à distance, signalés d'abord par Sayre, de Xew-York, et étudiés surtout par les chirurgiens américains, frappent principalement le système nerveux. Les enfants sont irritables et inattentifs pendant le jour; ils ne dorment pas la nuit; ils ont des convulsions, des attaques épileptiformes (H. G. Wetherill,Jord Thompson. Sinkler), de la chorée (Heckford, Ghapmann), des parésies (Magruder) et des paralysies portant soit sur les membres inférieurs (Sayre, Hurd, Eggleston), soit sur les membres supérieurs, soit sur certains groupes musculaires, des contractures (pseudo-coxalgies, Barwell, Kalby, Reverdin; pieds bots, Sayre, Magruder; strabismes, Sayre, Ray, Ghapmann); certains ont des palpitations cardiaques, dv< crises gastralgiques (Saunders), de la diarrhée, de la constipation, etc.
Traitement. — Pratiquée chez les juifs, où elle constitue l'un des rites
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religieux, clans les huit jours qui suivent la naissance, l'opération du phimosis se fait plus tardivement chez les autres enfants et seulement lorsqu'il existe quelque indication qui la réclame. Le plus souvent, on a recours à l'excision circulaire du prépuce ou circoncision, mais il existe aussi d'autres procédés opératoires. Nous ne rappelons que pour mémoire l'écrasement linéaire, la ligature élastique, la cautérisation linéaire galvanique ou au thermocautère; nous n'insistons pas non plus sur le déhridement par incision simple dorsale, latérale ou inférieure, l'incision en V supérieure ou inférieure, en croissant, en quadrilatère, etc. Les premiers procédés sont indignes de la chirurgie antiseptique ; les seconds ne peuvent être que des procédés d'exception, ayant surtout leurs indications dans le traitement du phimosis accidentel. La dilatation préconisée par Nélaton et fortement recommandée par Yerneuil et de Saint-Germain, il y a 10 «à 15 ans, alors que l'on redoutait encore, outre les accidents septiques généraux, l'infection de la plaie par les germes de diverses maladies, et en premier lieu de la diphtérie traitée dans les salles communes, va, croyons-nous, à l'encontre du but recherché. En provoquant des déchirures sous-cutanéo-muqueuses du limbe préputial, elle expose anx récidives et à l'atrésie progressive de l'orifice.
L'opération véritablement chirurgicale à opposer au phimosis, c'est la circoncision. Elle a subi bien des modifications dans son manuel opératoire. Voici celui que nous avons adopté. L'enfant, quel que soit son âge, est soumis au sommeil anesthésique, bien supérieur à l'analgésie locale par le froid, l'éther, et même la cocaïne. Le champ opératoire est lavé et bien aseptisé; à cet effet, des injections antiseptiques sont faites entre le gland et son enveloppe, et les adhérences épithéliales qui peuvent exister sont détruites à l'aide d'une sonde cannelée portée dans le fond du sillon halano-préputial et circonscrivant le gland. Un lien élastique disposé autour de la hase de la verge, assurant l'hémostase, rend singulièrement faciles les manœuvres d'affrontement et de suture de la peau à la muqueuse. Ces précautions préliminaires prises, nous procédons à l'opération. Pour pratiquer la section du prépuce, deux pinces à forcipressure ayant été placées l'une sur la face dorsale et l'autre du côté du frein, de manière à empêcher les deux feuillets de glisser l'un sur l'autre, nous disposons au-dessous de leurs mors la pince fenêtrée de Ricord bien parallèlement au bourrelet balanique. Les fils (crins de Florence ou catgut (in) sont alors passés au-dessous du champ, et le prépuce est sectionné à l'aide d'un bistouri passé dans la fenêtre. Le prépuce abattu, le plein des fils en contact avec le gland est sectionné et la lèvre muqueuse est réunie à la lèvre cutanée à Laide des (ils ainsi libérés de chaque côté. La surface de section ne saignant pas, grâce au lien hémostatique, il est facile d'affronter correctement la surface épidermique à la surface épithéliale. Il faut surtout apporter tous ses soins à la région du frein, que Ton doit reconstituer par la suture, s'il a été sectionné, de manière à éviter la formation d'un tissu cicatriciel, susceptible de maintenir plus tard le gland incurvé par en bas au moment de l'érection. Le lien hémostatique enlevé, pour arrêter l'écoulement sanguin résultant de la congestion post-isché-
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mi que, on irrigue largement les parties avec une solution antiseptique très chaude. Comme pansement, après nous être servi pendant longtemps de la pâte de Socin au chlorure de zinc, dont les qualités antiseptiques ont été contestées, nous lui avons substitué une pâte au salol et à l'iodoforme, préparée extemporanément en faisant fondre au bain-maric le premier de ces produits et en v mélangeant de l'iodoforme auquel on ajoute un peu de gomme adragante. Toute la ligne de suture est recouverte de cette pâte. Du 4e au 6e jour la réunion est faite et on enlève les sutures.
Lésions inflammatoires. — Paraphmosis
Le paraphimosis est une affection résultant de l'étranglement de l'extrémité antérieure du pénis par les lèvres de l'orifice préputial accidentellement ramené et retenu en arrière de la couronne du gland.
Étiologie et mécanisme. — C'est une complication du phimosis, dont le mécanisme pathogénique est facile à comprendre. Il ne saurait se produire chez les individus qui, ayant l'orifice du prépuce large, décalottent et recalottent, suivant les expressions consacrées, sans la moindre difficulté, mais il ne saurait non plus se produire chez les sujets dont l'orifice préputial est trop étroit pour laisser passer le gland : un phimosis atrophique ou hypertrophique, tel que le prépuce puisse être ramené à frottement en arrière du gland, voilà la condition première du paraphimosis.
Chez les enfants la curiosité, l'existence d une irritation de l'extrémité de la verge les invitant à découvrir le gland, l'onanisme, sont les causes habituelles du paraphimosis. Il est rarement chez eux la conséquence dune affection vénérienne du gland ou du prépuce comme chez l'adulte.
Les phénomènes, qui se passent du côté du prépuce et du gland, pour aboutir au paraphimosis, sont à la fois d'ordre mécanique et dynamique. Le prépuce, ramené à frottement en arrière du bourrelet balanique, commence d'abord par étreindre la base du gland par la contraction de ses fibres lisses et détermine la turgescence de ce dernier. Bientôt vient s'ajouter la stase du sang et de la lymphe dans les tissus du prépuce qui, gonflé de plus en plus, étrangle le gland, dont la gène circulatoire va ainsi progressivement croissant. Une lutte s'établit de la sorte entre l'agent d'étranglement et l'organe étranglé, qui diminue, à mesure qu'elle se prolonge, les chances de cessation spontanée des accidents.
Symptômes. — Chez l'enfant, le paraphimosis dépasse rarement la phase œdémateuse, caractérisée par une succession de bourrelets circulaires, dont le plus volumineux, formé par la muqueuse pâle et translucide, entoure la hase du gland, tandis que les autres, dont le relief va en décroissant, sont cutanés et s'échelonnent dans la longueur de la verge. Cette forme est indolente et facilement réductible. Exceptionnellement, on peut voir survenir la phase inflammatoire. Elle s'annonce par l'ulcération de la muqueuse et delà peau au fond des sillons de séparation dés bourrelets. Tantôt l'infiltration embryonnaire, gagnant en profondeur, établit (U^ adhérences solides entre le prépuce et les corps caverneux et rend pour l'avenir la réduction
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impossible sans opération; tantôt an contraire les tissus du prépuce se mortifiant, l'étranglement cesse de lui-même et tout rentre dans l'ordre. Chose remarquable, tandis que Ton observe du côté du prépuce ces divers phénomènes d'ulcération et de gangrène, le gland conserve le plus souvent toute sa vitalité.
Inutile d'insister sur les symptômes généraux (fièvre, insomnie) qui accompagnent d'ordinaire la forme inflammatoire du paraphimosis.
Traitement. — L'expeetation qui, exceptionnellement, peut trouver ses indications dans la forme inflammatoire du paraphimosis chez l'adulte, ne saurait être conseillée chez l'enfant. La réduction demeurant presque toujours possible chez lui, c'est à elle que l'on doit avoir recours sans s'attarder aux bains locaux résolutifs, aux mouchetures, aux scarifications, aux pommades belladonées, et autres moyens destinés à combattre des accidents inflammatoires qui le plus souvent n'existent pas. Elle s'opère à l'aide d'une série de manœuvres de la main et des doigts ou taxis. La verge nue, ou mieux enveloppée d'une compresse antiseptique, est saisie de la main gauche au-dessous des bourrelets, qu'embrassent plus étroitement l'index et le pouce, tandis que le gland, dont on a eu soin de lubrifier la couronne avec un corps gras, est circonscrit par la pulpe des doigts de la main droite réunis en cône. Tandis qu'avec ces derniers l'opérateur malaxe le gland et le réduit de volume, avec l'index et le pouce de la main gauche il s'efforce de pousser en avant les bourrelets, et partant le limbe du prépuce, de manière à lui faire franchir la couronne du gland. Celle-ci doublée par l'orifice préputial, la réduction est faite; mais, pour l'assurer et la consolider, il faut avoir soin de bien maintenir le prépuce en place et surveiller l'enfant jusqu'à ce que tout gonflement, tout œdème ait disparu. Nous devons ici mettre en garde contre ce que nous appellerons la fausse réduction. Il arrive, en effet, parfois, que les bourrelets œdémateux pétris par la main gauche se flétrissent et s'allongent sur le gland, au point de simuler la réduction. Dans ce cas, lorsqu'on les abandonne, le gland se découvre de nouveau avec la plus grande facilité. Le paraphimosis bien réduit se reconnaît à ce que le prépuce se maintient de lui-même sur le gland, et à ce que l'on sent avec le doigt introduit dans son capuchon le bord net et tranchant du limbe.
Il est rare que le taxis, pratiqué méthodiquement et suffisamment prolongé, échoue dans la forme œdémateuse du paraphimosis infantile, mais, lorsque des infiltrations plastiques résistantes se sont produites dans l'épaisseur du limbe préputial et a fortiori quand des adhérences inflammatoires se sont constituées avec l'enveloppe des corps caverneux, il devient nécessaire de recourir au débridement simple ou multiple à ciel ouvert de l'anneau d'étranglement dans le premier cas, et au débride nient sous-cutané imaginé par Malgaigne dans le second. Lorsque après le débridement la réduction a été obtenue, il existe presque toujours des débris du prépuce en forme d'oreille qu'il convient de réséquer. De même il arrive, quoique cela soit moins fréquent que chez l'adulte, qu'après une réduction simple on soit obligé d'enlever, par une demi-circoncision inférieure, un bourrelet œdémateux, dur et fort disgracieux, pendant au-dessous du gland et constituant le
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jabot sous-préputial de Mauriac. Notons enfin que si. exceptionnellement, le paraphimosis, en dilatant le limbe préputial, peut être considéré comme un accident heureux du phimosis, et a été érigé par certains chirurgiens en méthode de traitement, le plus souvent il constitue, par ses répétitions, une des indications de la circoncision.
BaLANITE ET BALAXO-l'OSTIIITE
Etiologie. — L'inflammation du gland et du prépuce ne s'observe guère chez les enfants que lorsqu'il existe un phimosis. L'irritation produite par l'urine retenue dans le prépuce après la miction et par l'accumulation des sécrétions épithéliales et glandulaires en est la cause prédisposante; les démangeaisons, les grattages, les tiraillements auxquels elles invitent les petits malades, en sont les causes déterminantes. L'onanisme, le frottement des vêtements, par exemple le port d'une culotte ou d'un caleçon trop étroit, enflamment assez souvent le gland et le prépuce. Exceptionnelle est, on le comprend, dans l'enfance, la balano-posthite symptomatique de Purétrite blennorragique, des chancres et autres affections vénériennes. Il est difficile de souscrire à l'opinion des auteurs, qui prétendent que l'enfant, en traversant, à sa naissance, un vagin infecté, peut prendre une balanite. Vidal (de Cassis) ayant observé à la naissance des adhérences du prépuce et du gland les attribue à l'évolution d'une balano-posthite intra-utérine. Nous avons vu quelles étaient la nature et la signification de ces adhérences.
Symptômes. — Inutile d'insister sur les signes physiques et les troubles fonctionnels qui caractérisent l'inflammation glando-préputiale. Le diagnostic qui, parfois, se pose chez l'adulte avec la blennorragie, lorsqu'il existe un phimosis serré et hypertrophique, n'a pas lieu de se poser chez l'enfant. Mais il faudra se rendre compte de l'existence des complications possibles : rétention du smegma, concrétions préputiales, etc., qui, à la vérité, déterminent plus souvent qu'elles ne compliquent la balano-posthite. Par le prurit qu'elle occasionne et qui pousse les malades à découvrir leur gland, cette affection devient assez souvent le point de départ d'un paraphimosis : elle peut aussi être l'origine d'adhérences inflammatoires fermes et résistantes entre le gland et le prépuce, et d'un état scléromateux de ce repli cutanéomuqueux.
Traitement. — Le traitement, lorsque l'orifice préputial est suffisamment large pour découvrir le gland ou seulement pour permettre l'introduction de l'embout d'une seringue entre son limbe et le gland, est simple et rapidement efficace. Il consiste en repos, bains émollients et antiseptiques, injections intra-préputiales avec les mêmes substances : nous mentionnerons plus particulièrement les bons effets des lavages et badigeonnages à la solution de nitrate d'argent à 0.25 ou 0.50 pour 100. Si l'inflammation se prolonge, s'il existe un phimosis qui gène l'application du traitement, il ne faut pas hésiter à faire la circoncision, malgré les sécrétions septiques; on devra seulement redoubler de précautions pour empêcher la plaie de
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s'infecter. La répétition des atteintes de balano-posthite est aussi une des indications de la circoncision.
Traumatismes de la verge
Les traumatismes de la verge ne sont pas absolument rares chez les enfants du peuple, en raison de la légèreté de leur vêtement dans les pays méridionaux, et la diversité de leurs jeux. Assez souvent ils sont produits par des morsures d'animaux. Une des variétés fréquemment notée est l'étranglement du pénis par corps étrangers (ruban, fil, anneau métallique) dans lesquels les petits malades enserrent leur verge soit pour s'amuser, soit pour ne pas souiller leur lit lorsqu'ils sont par exemple atteints d'incontinence d'urine. L'accident qui en est la conséquence porte plutôt sur l'urètre que sur la verge elle-même, et consiste dans la formation d'une fistule urinaire.
Les traumatismes ordinaires ne sont la source d'aucune indication particulière. Dans le cas de corps étranglant, il faut couper celui-ci au plus vite, ce qui n'est pas toujours facile, car il se dérobe en général au fond d'un sillon, les tissus se gonflant au-dessus et au-dessous. Les émollients, le froid, les manipulations et la compression méthodiques sont le plus souvent insuffisants à diminuer le gonflement et c'est à l'aveuglette qu'il faut, après s'être enquis de la nature du corps étranger, essayer de le sectionner du côté de la face dorsale de la verge. Mieux vaut en effet entamer les corps caverneux que de courir le risque de voir une fistule pénienne se former et la verge elle-même tomber en sphacèle.
URETRE
Vices de conformation
Nos connaissances sur le développement normal de l'urètre jetant une vive lumière sur la plupart des vices de conformation de cet organe, nous croyons devoir tout d'abord résumer ce point difficile d'embryologie. Etablissons d'abord un premier fait, qui se dégage des travaux publiés depuis Coste jusqu'à Tourneux : à savoir que l'urètre dans le sexe masculin se développe en trois segments successifs. Ce sont par ordre chronologique d'apparition : le segment postérieur ou urètre prostato-membraneux; le segment moyen ou urètre spongieux; le segment antérieur ou urètre balanique.
L'urètre prostato-membraneux se forme du 2e au 5e mois par le cloisonnement du cloaque en deux cavités : une postérieure qui sera le rectum, et une antérieure, sinus uro-génital de Millier, qui deviendra précisément l'urètre prostato-membraneux. Ce développement de l'urètre postérieur en connexion étroite avec celui du rectum explique les vices de conformation par abouchements anormaux de l'extrémité du tube digestif avec l'urètre,
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vices de conformation que l'on doit étudier avec la pathologie du rectum. L'urètre spongieux se constitue aux dépens d'un bourgeon conoïde apparaissant à la commissure antérieure d'une dépression en fente du feuillet interne, doublé dune masse entodermique constituant le bouchon cloacal de Tourneux, qui, se produisant vers la 6e semaine en face le sinus urogénital, se déprime vers lui. Comme le cloaque interne, cette fente ou fissure uro-génitale se divise en deux étages par une cloison transversale, qui constituera le périnée : l'étage postérieur s'abouchant au rectum forme l'anus; l'étage antérieur s'ouvrant dans le sinus uro-génital est le lieu où se développent les organes génito-ur inaires externes dans les deux sexes. Cet étage antérieur, fente ou fissure uro-génitale, est bordé de chaque côté par un repli demi-circulaire, repli génital, qui, suivant le sexe, deviendra grande lèvre ou scrotum; à sa commissure supérieure se voit vers la 6e semaine, d'après Tiedemann, un bourgeon en forme de cône, tubercule génital. C'est ce tubercule génital qui devient l'origine du clitoris chez la femme, du pénis chez l'homme : à ce moment, qui répond au milieu du 3e mois, l'embryon est à l'état d'indifférence sexuelle ou d'hermaphrodisme. S'il évolue vers le type féminin, le tubercule génital conserve sa forme rudimentaire et devient clitoris : la portion moyenne de l'urètre ne se développe pas, et les replis génitaux restant écartés forment les grandes lèvres. Si l'embryon revêt le type masculin, au fur et à mesure que le tubercule génital s'allonge et grossit par la formation dans son intérieur des corps spongieux et caverneux, la gouttière creusée à sa face inférieure, sillon génital continuant la fente uro-génitale et tapissé par le même épithélimn, se constitue en canal par la soudure progressive et d'arrière en avant de ses deux lèvres, ainsi que l'a très clairement démontré Retterer, qui compare ce mode d'occlusion à celui de la gouttière médullaire. Pendant ce temps, les replis génitaux arrivent à coalescence et forment le sac scrotal, unique à sa superficie, mais double dans sa profondeur.
La troisième portion de l'urètre, ou urètre balanique, se forme de toute pièce aux dépens du creusement en gouttière, bientôt suivi de sa fermeture en canal, d'un épaississeinent épithélial situé à la face inférieure du gland que Tourneux, qui a bien étudié ce point d'embryogénie, désigne sous le nom de mur épithélial du gland ou rempart balanique.
Ce mode de développement de l'urètre permet de comprendre, nous le verrons, la pathogénie de la plupart des vices de conformation du canal, mais il ne saurait les expliquer tous. Ces vices de conformation sont : l'hypospadias. l'épispadias, les fistules sous-péniennes, la duplicité, l'absence totale1 ou partielle de l'urètre, son imperforation et son occlusion, les rétrécissements congénitaux, l'étroitesse du méat, enfin les dilatations congénitales du canal.
Hypospadias
Ce vice de conformation de l'urètre est caractérisé par l'ouverture anormale et congénitale de ce conduit à la face inférieure du pénis, aune distance variable de l'extrémité du gland.
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Étiologie. — Sa fréquence serait assez grande, puisqu'elle s'observerait 1 fois sur 500 individus d'après Bouisson, 10 fois sur 5000 d'après Rennes, 105 à 255 fois sur 265 000 à 280 000 hommes du contingent militaire d'après Forgue.
L'hérédité a sur sa production, comme sur celle de toutes les malformations, une influence indéniable et tous les médecins ont observé des familles d'hypospades. Les causes, qui entravent l'évolution normale de l'urètre et le fixent définitivement à un de ses stades embryonnaires, nous échappent complètement.
En vain Kaufnnann, reprenant dans ces derniers temps les idées de Dionis et de llaller, a invoqué la rupture du canal sous l'effort de l'urine accumulée en avant du gland imperforé.
Anatomie pathologique. — Le rapide aperçu einbryogénique que nous avons précédemment donné permet de comprendre les différentes variétés de la malformation que nous étudions. Que le tubercule génital reste à l'état de rudiment, et que les replis génitaux demeurent écartés, nous aurons affaire à l'hypospadias périnéal ou périnéo-serotal, caractérisé par l'existence d'une fente au fond de laquelle s'ouvre l'urètre prostato-membraneux, et dont les bords sont limités de chaque côté par deux gros replis rappelant les grandes lèvres, et en haut par un pénis atrophié, imperforé, fortement incurvé en bas et retenu dans cette position par deux replis cutanéo-muqueux. Ce degré extrême, auquel convient bien la dénomination d'hypospadias vulviforme employée, par Dugès, explique les erreurs de sexe commises à la naissance des enfants, faute d'un examen suffisamment attentif. A un degré plus avancé de l'évolution embryonnaire, le sillon génital, situé à la face inférieure du tubercule du même nom, s'étant constitué en canal fermé dans toute la traversée scrotale, et les replis génitaux étant, d'autre paît, arrivés à coalescence, l'urètre spongieux, qui existe ici en partie, s'ouvre dans l'angle formé par le scrotum et le pénis, c'est l'hypospadias péno-scrotal. Comme dans le cas précédent, mais à des degrés moindres, la verge est atrophiée et incurvée du coté du scrotum où elle est retenue par une palmure plus ou moins ample. Dans la variété pénienne, la soudure des bords du sillon génital s'est faite sur une longueur plus ou moins grande du corps de la verge, et l'orifice de l'urètre s'ouvre plus ou moins près de la base du gland. La verge atteint ici un développement à peu près normal ; ordinairement libre, elle jouit presque intégralement de ses fonctions physiologiques. L'hypospadias balanique comprend un grand nombre de sousvariétés, dont la morphologie a été fixée dans ses types principaux par le travail de Tourneux et les observations cliniques de plusieurs praticiens. Tous peuvent être ramenés à deux : dans le premier de beaucoup le plus fréquent, l'urètre glandaire fait complètement défaut et est remplacé par une gouttière creusée à la face inférieure du gland; dans le second l'urètre glandaire existe, mais il ne s'abouche pas avec l'urètre pénien et forme un canal borgne plus ou moins long et ordinairement situé au-dessus du vrai canal1.
(*) La diversité de conformation du méat et de l'urètre balanique est si grande, que nous pensons que leur morphologie devrait être prise en considération en anthropométrie.
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(le son! ces cas qui ont été décrits à tort comme des cas d'urètre double. Le gland est rarement bien conformé chez les individus porteurs d'hypospadias
balanique : il est comme aplati et étalé; élargi dans le sens transversal, il est au contraire raccourci dans le sens longitudinal; souvent il est incurvé par en bas; le frein fait habituellement défaut, et le prépuce, qui peut être complètement absent, est en général tout entier reporté vers la face dorsale du gland où il forme un repli épais.
Dans un travail très important « Sur les anomalies (istuleuses congénitales du pénis » publié dans les « Annales des maladies des organes génitourinaircs » (juillet, août, septembre 1896), M. René Le Fort, à l'aide de tous les faits publiés jusqu'alors, et de ses observations personnelles portant sur environ 1 0 000 pénis, a étudié, avec le plus grand soin, les nombreuses variétés que peut présenter l'urètre balanique et son méat, et en a donné une interprétation conforme aux données embryogéniques et particulièrement aux recherches de Tourneux sur l'évolution du mur ou rempart épithélial du gland.
Symptômes. — Inutile d'insister après ce qui vient d'être dit sur l'aspect physique des organes génito-urinaircs des hypospades. Quant aux troubles fonctionnels, faisons tout d'abord remarquer qu'il n'y a jamais d'incontinence : chez les jeunes enfants ces troubles sont presque exclusivement relatifs à la miction et n'ont d'autres conséquences que de les obliger à certaines précautions pour ne pas souiller leur vêtement; chez les grands garçons la gêne que Pincurvation de la verge et du gland apporte à l'érection peut déterminer de la douleur et entretenir une certaine irritabilité dans la zone génitale. Nous n'avons pas à parler ici des entraves apportées aux différents actes de la génération.
L'hypospadias est peu grave pour l'existence. Relativement aux troubles fonctionnels qu'il détermine, sa gravité augmente évidemment avec le degré de la difformité. Lorsqu'elle est très prononcée, la perturbation morale qu'elle peut amener chez l'individu qui en est porteur fait un devoir au chirurgien d'intervenir.
Traitement. — L'hypospadias balanique réclame une opération très simple employée d'abord par Dieiïenbach, Yelpeau, et perfectionnée ensuite par S. Duplay, qui en fait un des premiers temps de sa méthode de restauration de Fhvpospadias pénien, péno-scrotal et périnéo-scrotal. Cette opération consiste dans l'avivement des deux lèvres bordant la gouttière qui représente les vestiges du canal et dans leur suture par-dessus une sonde. Si l'ébauche de la gouttière balanique est insuffisante à loger la sonde, on l'approfondit à l'aide d'une incision médiane ou de deux latérales faites sans danger en plein tissu érectile. La portion du canal glandaire ainsi restaurée est ensuite réunie à l'urètre pénien préexistant. Inutile de faire ressortir la supériorité de cette opération plastique sur la tunnellisation du gland, soit avec un fer rouge à l'exemple de Dupuytren, soit avec un trocart comme le firent Blandin, Guersant, Ripoll et autres.
% Grâce aux travaux de Rouisson, de S. Duplay et de quelques autres chirurgiens, nous possédons aujourd'hui un ensemble de procédés autoplasti-
