ORGANES GÉNITO-URINAIRES

au cours de sa migration, on a encore invoqué avec Hunter l'hypertrophie de la glande et avec plusieurs autres auteurs l'étroitesse du trajet inguinal et surtout de son orifice sous-cutané1.

Avec A. Broca et Bezançon, nous croyons que cette dernière disposition est rare et que, ainsi que le fait remarquer ce dernier auteur, « la trop grande largeur de cet anneau est une cause prédisposante au testicule flottant, en lui ouvrant une route de retour vers le trajet inguinal ».

Anatomie pathologique. — Le testicule peut être arrêté à l'orifice interne ou sous-péritonéal du canal inguinal, dans son trajet, ou à son orifice sous-cutané ; de là, trois variétés d'ectopie inguinale : interne, interstitielle et externe. Il est des cas dans lesquels le testicule ectopie est coiffé de son épididyme et muni de son canal déférent, comme il Test normalement dans le scrotum; dans d'autres, l'épididyme et le canal déférent sont descendus dans les bourses et reliés à la glande par les canaux efférents déroulés. Les divers éléments du cordon groupés autour du déférent conservent leurs rapports normaux. Les auteurs sont divisés sur la question de savoir si le cordon est originellement trop court, ou s'il le devient consécutivement par suite des adhérences que ses replis contractent entre eux et avec les parois du canal inguinal. Ce qu'il y a de certain, c'est qu'à côté des enfants chez lesquels la brièveté du cordon s'oppose à la descente du testicule même après l'opération, il en est d'autres chez lesquels le cordon reste suffisamment long et dont le testicule n'en habite pas moins le trajet inguinal.

Le péritoine accompagnant le testicule en ectopie inguinale lui constitue une tunique vaginale, qui le plus souvent reste ouverte du côté de la séreuse abdominale. Lorsque l'épididyme descend dans le scrotum, la vaginale Faccompagne, et se continue avec la vaginale testiculaire proprement dite par un orifice parfois étroit et d'autres fois largement ouvert. De l'existence de ce sac séreux, il résulte que le testicule est très mobile et peut même être amené au fond des bourses pourvu que la laxité du cordon le permette.

Une des complications fréquentes de l'ectopie inguinale, qui tient à la communication de la vaginale avec le péritoine, est la hernie congénitale intestinale, épiploïque ou intestino-épiploïque. Elle est dite funiculaire si elle occupe la partie supérieure du conduit péritonéo-vaginal ; testiculaire, si l'intestin vient se mettre en contact avec le testicule ; vaginale sous-testiculaire, si l'intestin passant au delà du testicule descend dans le fond du scrotum.

Un fait important bien mis en relief par les recherches de Bezançon, qui sont venues confirmer celles de plusieurs autres auteurs, c'est que les testicules en ectopie inguinale conservent chez les enfants leur intégrité anatomique en sorte qu'ils « ne semblent pas loin de pouvoir fonctionner, surtout si l'on pouvait les amener dans le scrotum ». On sait, d'après Monod et Arthaud, Tuffier et autres, qu'il n'en est pas de même chez les adultes

(') On désigne sous la dénomination de monorchidie ou de cryptorchidie simple l'état d'un individu dont un des testicules est absent des bourses : L'expression de cryptorchidie s'applique à l'état dans lequel les deux testicules sont absents des bourses. L'expression d'anorchidie simple ou double employée pour dénommer ces états est incorrecte;; si on voulait la conserver il faudrait y ajouter Vvpith'elG d'appareii/r.

[ALF. POUSSON]

m ABDOMEN ET ANNEXES.

dont les testicules ectopiés subissent la dégénérescence scléreuse et cessent de sécréter les spermatozoïdes.

Symptômes. — La vacuité du scrotum, la présence dans un point du trajet inguinal d'une tumeur ovoïde, se déplaçant plus ou moins facilement dans le sens de ce trajet, et faisant naître à la pression une douleur particulière, sont les signes caractéristiques de l'ectopie testiculaire inguinale. Le diagnostic ne présente donc aucune difficulté, et ce n'est qu'un examen superficie] qui pourra faire prendre le testicule ectopié pour on ganglion ou une hernie.

Bien que, chez les enfants, la eryptorchidie inguinale ne se traduise que par des modifications de lhabitus extérieur, beaucoup moins sensibles que chez l'adolescent et l'adulte, on a noté chez certains un arrêt dans le développement physique, portant dans les cas de monorchidie sur le côté correspondant au testicule ectopié, de la polysarcie (Le Dentu), de l'hypertrophie mammaire (SI. Laugier).

Le testicule en ectopié inguinale devient souvent le point de départ d'accidents et de complications, à la vérité moins fréquents et moins graves dans le jeune âge que plus tard, mais que nous devons néanmoins signaler. Ce sont d'abord des phénomènes nerveux bien étudiés par Bezançon consistant en bizarrerie et inégalité du caractère, en impressionnabilité excessive, en féminisation des sentiments. Certains sont sujets à des ahsenees, à des vertiges, à des pertes de connaissance, à des convulsions épileptoïdcs, etc. S'il est vrai que bon nombre d'enfants ne souffrent aucunement de leur testicule ectopié, il en est aussi heaucoup qui éprouvent des souffrances sourdes continues et des douleurs vives et de durée variable lorsqu'ils se tiennent longtemps debout, qu'ils marchent et éprouvent en un mot quelque fatigue. Ces accidents douloureux s'observent principalement chez les petits malades dont le testicule très mobile va et vient dans le trajet inguinal et chez ceux qui ont des hernies concomitantes.

Un phénomène curieux signalé pour la première fois par Nicoladoni, et qui d'après Rocher se produit surtout lorsque le testicule ectopié est en inversion, c'est la torsion du cordon. A cette cause doivent être attribuées en partie, outre les phénomènes douloureux précités, l'inflammation, la suppuration et même la gangrène du testicule que Ion observe parfois. Les traumatismes accidentels ou chirurgicaux, tels que ceux produits par un bandage non approprié, sont aussi capables, cela va sans dire, de provoquer des orchites.

Le pronostic de Tectopie inguinale uni ou bilatérale chez les enfants est bénin en ce sens qu'elle ne compromet pas l'existence, mais il comporte quelques réserves en raison de la possibilité des accidents et complications que nous venons de signaler, et auxquels il faut joindre la prédisposition de la glande aux dégénérescences néoplasiques malignes.

Traitement. — Les indications thérapeutiques de l'ectopic testiculaire inguinale doivent être envisagées, comme le fait Bezançon, dans les trois cas suivants : ectopié sans hernie; ectopié avec hernie; ectopié avec accidents et complications. Dans le cas d'ectopie sans hernie, il faut tout

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d'abord s'efforcer, comme le conseillent Monod et Terrillon, Tuffier, Jalaguier, de favoriser la descente de la glande dans les bourses par des manipulations et des pressions exercées doucement à sa surface, aidées d'exercices corporels modérés, de massage de l'abdomen, d'une ceinture ventrière compressée. Lorsque le testicule a été ainsi entraîné bors du canal, ou que nativement il était fixé au-dessous de l'anneau, il est bon de l'empêcher d'y remonter en comprimant ses parois à laide d'un bandage à large pelote ou en fourche. Par ces moyens de douceur, on réussit d'autant plus souvent à amener le testicule dans le scrotum, qu'il n'est pas rare de voir cet organe accomplir spontanément sa migration dans la première année. Après un an, cette migration spontanée est exceptionnelle, mais à la puberté, elle s'accomplit encore assez souvent. On comprend que l'incertitude où l'on est de l'époque à laquelle le testicule a perdu toute chance de descendre seul dans les bourses embarrasse fort le chirurgien pour déterminer l'âge auquel il convient d'intervenir opératoireinent. Si rien n'oblige à une intervention plus hâtive, c'est croyons-nous à l'approche de la puberté qu'il convient de pratiquer l'orchipexie. Parmi les causes qui peuvent déterminer à intervenir [•lus tôt, il ne faut pas oublier les troubles physiques et intellectuels que Pectopie double est susceptible de produire.

Lorsque l'ectopie se complique de hernie, la conduite des chirurgiens de l'époque antérieure à l'antisepsie, celle recommandée par Gosselin, ne saurait être acceptée de nos jours. La doctrine était alors en effet, ou de ne rien faire ni contre la hernie, ni contre les testicule ectopié, ou de sacrifier ce dernier, soit en le repoussant dans le ventre, soit en le comprimant pour maintenir la hernie. Actuellement tous les auteurs sont d'accord pour pratiquer la cure radicale de la hernie et fixer le testicule après mobilisation dans le fond des bourses. Dans certains cas exceptionnels, lorsque la glande s'oppose à la réduction de l'intestin, lorsqu'elle est douloureuse ou qu'on suppose qu'elle pourra le devenir, lorsqu'elle est complètement atrophiée, on est autorisé à la sacrifier. En raison des accidents dont la hernie peut devenir le siège, et pour se mettre à l'abri des entraves que des adhérences inflammatoires du cordon pourraient apporter à la libération et à la mise en place du testicule, nous pensons que sans opérer dans le premier âge, il convient de ne pas trop tarder et d'agir dès que l'état de l'enfant semblera pouvoir le permettre.

Aucune règle absolue relative à l'âge de l'enfant, ou au mode opératoire, ne saurait être formulée lorsque surviennent les accidents précédemment signalés de l'ectopie inguinale. Sans parler du traitement de l'inflammation du testicule, qui dans l'espèce n'est l'objet d'aucune indication particulière, il est évident que si la suppuration s'en empare et s'il se développe de la péritonite, il faut intervenir au plus vite pour évacuer le pus, enlever le testicule si besoin est, ouvrir le péritoine s'il est infecté et le laver. La douleur est de tous les accidents celui qui réclame le plus souvent l'intervention. La fixation du testicule à sa place normale ne la fait pas toujours cesser, et dans certains cas il faut avoir recours à la castration.

[ALF. POUSSON ]