t. VIII, p

(*) .Ucoui (New-York). Cas unique de tuberculose congénitale. (Congrès de la tuberculose, 1891. Bulletin médical, 1891, p. 762.)

(') Sabouraud. Tuberculose congénitale. (Société de Biologie, décembre 1891.)

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tour des veines. On y rencontre des tubercules innombrables, quelques-uns énormes. L'examen bactériologique a démontré avec le liquide de Ziehl quelques rares bacilles dans le foie, de très nombreux, au contraire, avec le violet de gentiane aniline d'Erlich. Dans la rate, mêmes constatations. L'intensité des lésions tuberculeuses chez cet enfant de onze jours ne permet pas de douter un instant que la transmission de la tuberculose s'est faite directement de la mère au fœtus. Il est regrettable que le placenta n'ait pas été examiné ; on y aurait pu trouver des lésions qui auraient pu expliquer le passage du bacille de Koch. Huguenin, en 1888, chez un enfant né à 7 mois, mort à 7 semaines, a trouvé une tuberculose plus ou moins généralisée avec des cavernes au sommet gauche. En 1892, Baumgarten et Roloff découvrent un foyer caséifié dans le corps des vertèbres cervicales supérieures chez un mort-né. En 1895, Lehmann trouve une fois la tuberculose fœtale. En 1894, Schmorl et Kockel rencontrent des lésions tuberculeuses chez un enfant mort à 12 jours et dont la mère avait une tuberculose de l'utérus. Chez les animaux. — Les observations de Johne1 de Dresde, 1885, de Malvoz et Brouwier2, de Csokor3, de Bang4, de Mac Fadyean5, relatives à des cas de tuberculose congénitale chez le veau, sont tout à fait démonstratives. Mais il faut bien le reconnaître, ces cas sont exceptionnels, ainsi que le fait remarquer M. Nocard6 en s'appuyant sur les nombreuses statistiques publiées en différents pays d'Europe.

B. — ■ Faits expérimentaux. — 1° Expériences faites avec des fœtus en apparence sains provenant de femmes tuberculeuses. — MM. Landouzy et H. Martin ont donné la tuberculose à des cobayes en leur inoculant, soit du poumon, soit du foie de fœtus provenant de femmes tuberculeuses. Ces lœtus ne présentaient à l'œil nu aucune altération et rien ne pouvait faire prévoir qu'en inoculant une partie de leurs organes à des cobayes, on rendrait ceux-ci tuberculeux. Pour notre part nous avons provoqué une tuberculose à bacilles de Koch en inoculant à des cobayes des organes d'un fœtus de 7 mois sain en apparence, retiré de l'utérus d'une femme morte de granulie. (Voir notre Thèse.) Un fait, en tous points semblable à celui que nous avons observé, a été publié en 1891 par Birch-IIirschfeld et Schmorl7. Il s'agit d'un fœtus extrait par opération césarienne, immédiatement après le décès de la mère succombant à une tuberculose diffuse. On fit à deux cobayes et à un lapin une inoculation intra-péritonéale d'un cube de foie, de rate et de rein fœtal macroscopiquement sains. Au bout de quinze jours, un des cobayes mourut, offrant des granulations tuberculeuses dans son

(') Joiike. Ein zweifeiloser Fait von Congenitaler Tuberculose (Fortschr. d. Medicin, 1885, p. 198).

(!) Malvoz et Brouwier. Deux cas de tuberculose bacillaire congénitale {Annales de l'Institut Pasteur, p. 153).

(3) Csokob. Un cas de tuberculose congénitale à bacille de Koch chez un veau (Bulletin médical, 1891, n° 8).

(*) Baku. Die Tuberculose unter die Uaustieren in Danemark (Deutsche Zeitscher. f. Thiermedicin u. vergl. l'athol., 1890, B. d. 16, p. 35o, -iô5).

(5) Mac Fadïean. A case of congénital tuberculosis (Journal of comparate Path. and Therap., 1891, t. IV, p. 383).

(s) Nocard. Les tuberculoses animales.

(') BtRcir-HiRsciiFELD et Schmorl, Beitrâge zur pathologischen Anatomie und zur allgemcinen Pathologie, 1891, p. 429.

grand épiploon. Le deuxième cobaye tué au quarantième jour présentait un péritoine parsemé de tubercules miliaires; un noyau caséeux dans le mésentère, des tubercules innombrables dans le grand épiploon, dans la capsule de la rate; des tubercules dans le foie et le poumon; de rares tubercules dans les reins. (Il y avait de nombreux bacilles dans les foyers caséeux.)

Le lapin succomba au bout de quatre mois, présentant des tubercules dans le foie et le poumon. Le cas de Birch-Hirschfeld prouve donc, comme ceux de MM. Landouzy et Martin et comme le nôtre, que, dans certaines circonstances, des fœtus nés de mères tuberculeuses peuvent produire la tuberculose chez des animaux, bien qu'à l'œil nu leurs organes paraissent sains. Les fœtus contiennent des bacilles; mais ils n'ont pas eu le temps d'organiser des lésions tuberculeuses.

En 1893, Londe et Thiercelin firent des inoculations positives avec des organes de fœtus nés de mères tuberculeuses. En 1895, Bar et Rénon ont réussi à inoculer deux fois la tuberculose aux cobayes avec le sang de la veine ombilicale d'enfants nés de femmes tuberculeuses. (Société de Biologie, 29 juin 1895.)

2" Expériences faites avec le placenta des phtisiques. — L'inoculation aux animaux du placenta de femmes phtisiques a donné des résultats positifs à différents observateurs (Landouzy et H. Martin, Aviragnet, Londe et Thiercelin, Bolognesi, etc.). Les recherches de Lehmann, celles de Schmorl et Kockel sont les plus complètes. Ces recherches ayant une grande importance pour expliquer le passage des bacilles de Koch de la mère à l'enfant, nous en donnons ici l'exposé que nous empruntons à la thèse de Bolognesi1. Lehmann a constaté des lésions tuberculeuses dans plusieurs placentas provenant de mères tuberculeuses. Suivant lui, les tubercules se développent d'abord dans la caduque et envahissent secondairement le chorion. Schmorl et Kockel ont donné un tableau d'ensemble de l'histogenèse de la tubercu lose placentaire. Ils en décrivent deux formes qui passent fréquemment de l'une à l'autre : dans la première, les altérations débutent à la surface des villosités, par conséquent dans les espaces intervilleux ; dans la seconde, la tuberculose se développe primitivement dans le tissu fondamental des villosités.

Première forme. — La première modification qu'on observe consiste dans l'accumulation de cellules épithélioïdes sur la partie limitée de la surface des villosités et privée de son revêtement épithélial ; à ce moment les tissus sous-jacents ne sont pas altérés. Il est probable que ces cellules épithélioïdes résultent d'une prolifération du revêtement cellulaire des villosités provoquée par les bacilles ; cette vue est corroborée par la présence, rare, il est vrai, de bacilles dans les cellules et entre elles ; les leucocytes ne p î aissent jouer aucun rôle dans ce processus. Si donc on considère les cellules de revêtement des villosités comme formant le point de départ de la néoformation tuberculeuse, on ne peut cependant décider si celle-cia débuté par les cellules

(') Bolognesi. Recherches cliniques, histologiqucs, bactériologiques et expérimentales pour servir à l'histoire de l'hérédité de la tuberculose humaine. Tlwse, 1895. (On trouvera dans cette thèse la bibliographie complète de la question de l'hérédité tuberculeuse.)

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maternelles ou par les cellules fœtales, ou par les deux à la fois ; du reste, l'histogenèse du revêtement cellulaire des villosités est encore trop obscure pour nous renseigner. L'accroissement des tubercules à la surface des villosités se fait par prolifération des cellules épithélioïdes. Schmorl et.Kockel.ont vu nettement, dans un cas, la segmentation typique du nucléus. En même temps les bacilles se multiplient en masse et les espaces intervilleux finissent par se combler ; peu à peu le tissu de granulation tuberculeuse pénètre clans les espaces intervilleux voisins et les infiltre. Il peut ainsi se faire que plusieurs villosités soient entièrement englobées par la néoformation tuberculeuse. Lorsque celle-ci a pris un certain développement, les parties les plu? éloignées des villosités restées saines, c'est-à-dire les parties les plus anciennes, subissent la caséification ; en même temps, plus généralement auparavant, on constate la présence de cellules géantes tuberculeuses dans les profondeurs de la néoformation et rarement à la surface même des villosités, ce qui a amené Schmorl et Kockel à penser qu'elles n'émanent pas directement de l'épithélium des villosités, mais des cellules épithélioïdes : inutile de dire qu'elles se distinguent essentiellement des cellules géantes qui se rencontrent normalement dans le placenta, leurs noyaux sont plus pâles et placés à la périphérie, aux pôles, au lieu d'être nets et uniformément distribués dans le protoplasma ; leur protoplasma est réduit à une masse homogène renfermant ordinairement de nombreux bacilles.

Longtemps les villosités restent intactes au milieu de ces masses tuberculeuses, l'épithélium se conserve très longtemps avec des noyaux toujours susceptibles de coloration ; même les villosités dont le revêtement épithélial est déjà partiellement tombé conservent leur intégrité et ne renferment presque jamais de bacilles, quelle qu'en soit l'abondance, dans le tissu de granulation ambiant. Les villosités paraissent donc offrir une grande résistance à la pénétration des bacilles. A la longue, cette résistance s'affaiblit ; quand la caséification a envahi tout l'espace intervilleux, les villosités à leur tour sont atteintes par la tuberculose ; elles perdent leur revêtement épithélial, sont envahies par les bacilles et finalement par un tissu de granulations semblable à celui des espaces intervilleux et qui se caséifie à son tour. En même temps, les vaisseaux des villosités s'altèrent ; ils peuvent être le siège de deux altérations bien différentes ; une prolifération de l'endothélium, et une thrombose hyaline, altérations qui ont toutes deux pour conséquence l'oblitération des vaisseaux. Cette oblitération s'oppose longtemps au passage des bacilles dans les vaisseaux du fœtus, mais incomplètement, car on a trouvé des bacilles libres dans le sang des vaisseaux situés au delà de ces obstacles. La thrombose hyaline se voit également, mais beaucoup plus rarement dans les vaisseaux des espaces intervilleux ; ils présentent alors tous les signes de la nécrose.

Deuxième forme. — A côté de cette tuberculose secondaire des villosités, de beaucoup la plus commune, il existe une forme primitive ; il est vrai que Schmorl et Kockel ne l'ont vue qu'une fois et isolément. Dans ce cas, la première altération visible consiste dans la présence, à l'intérieur des villosités dont le revêtement épithélial tombe par place, de cellules multinucléées dont

le protoplasma renferme un ou plusieurs bacilles. Il n'est pas absolument impossible que ces bacilles aient pénétré dans les villosités à la faveur des lésions épithéliales, mais on a vu plus baut quelle énergique résistance l'épithélium oppose à la pénétration des bacilles. On peut encore supposer que des bacilles, déjà parvenus dans la circulation fœtale, arrivent dans les capillaires des villosités après avoir fait le tour de l'organisme fœtal, ou bien par une onde récurrente. Arrivés dans les villosités, ils deviendraient le point de départ d'une altération tuberculeuse. En effet, les cellules multinucléées signalées plus haut pourraient bien provenir d'une prolifération endothéliale des capillaires ; parfois Schmorl et Kockel ont pu apercevoir une fente fine sur les capillaires, à côté des amas de cellules multinucléées ; une fois même, ils ont vu un globule rouge extravasé. Mais, dans le développement ultérieur de la tuberculose des villosités, ce sont les cellules du tissu conjonctif qui jouent le rôle principal ; il se produit à leurs dépens de nombreuses cellules épithélioïdes dont l'accumulation donne aux villosités la forme de massues; les vaisseaux présentent la thrombose hyaline. Le revêtement cellulaire, dont une partie s'était conservée, disparait alors totalement, et la néoformation tuberculeuse fait irruption dans les espaces intervilleux. Schmorl et Kockel ont encore observé que les tubercules des villosités ne renferment jamais de bacilles en nombre, contrairement à ce qui a lieu pour les foyers intervilleux.

La voie par laquelle les bacilles arrivent dans le placenta est le courant sanguin, car il s'agit de tuberculose aiguë généralisée, et dans cette forme de tuberculose les bacilles sont abondants dans les vaisseaux ; dans la tuberculose chronique, on peut également trouver des bacilles, peu nombreux il est vrai, dans le sang, surtout quand une poussée aiguë vient se greffer sur la tuberculose chronique ; en effet, Schmorl et Kockel décrivent à la fin de leur travail, en appendice, deux cas de tuberculose chronique chez des femmes enceintes mortes peu après avoir accouché ; le placenta renfermait chez les deux sujets quelques rares tubercules miliaires.

5° Expériences faites avec le liquide amniotique. — Hergott, de Nancy, a publié dans les Annales de gynécologie de 1891 l'observation d'une femme de 50 ans, multipare, qui se pendit, arrivée presque au terme de sa grossesse. Cette femme était atteinte de tuberculose généralisée. L'inoculation intra-péritonéale du liquide amniotique au cobaye donna des résultats positifs. L'animal mourut deux mois et demi après avec une tuberculose ganglionnaire abdominale et thoracique et une tuberculose miliaire aiguë dans le poumon. Ce fait établit la virulence tuberculeuse du liquide amniotique chez une femme tuberculeuse.

4° Expériences faites sur les femelles d'animaux auxquelles on inocule la tuberculose. — Nous avons maintenant à passer en revue toute une série de recherches qui ont été entreprises chez les animaux, pour élucider la question de la transmission de la tuberculose de la mère au fœtus. Ces expériences ont été pour la plupart négatives. MM. Grancher, Straus, Nocard, Leyden, n'ont pas réussi à transmettre une seule fois la tuberculose de la mère au fœtus. Les tentatives de Sanchez Toledo n'ont

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pas été plus heureuses. Cet auteur, en effet, avec de la tuberculose aviaire, inocula par voie intra- veineuse, sous-cutanée, intra-pleurale, trente-cinq femelles de cobayes pleines ; des soixante-cinq fœtus nés de ces femelles aucun ne présenta de tuberculose. Les cultures faites avec leurs organes sont restées stériles, les inoculations pratiquées avec le poumon, le foie, la rate broyés dans l'eau, ont toutes été négatives ; les coupes colorées par différents procédés ne contenaient aucun bacille. La transmission du bacille ne s'était pas faite une seule fois. Au Congrès de la tuberculose de 1891, M. Vignal a rapporté une série de résultats négatifs. M. Hutinel en a publié quelques-uns également. Par contre, Gartner, dans un travail remarquable, a fait connaître quelques résultats positifs1. Dans une première série d'expériences, il inocula dans le péritoine avec une culture de tuberculose humaine une certaine quantité de femelles de souris blanches qu'il laissa en rapport avec un mâle. La tuberculose évolue, on le sait, chez' les souris en deux ou trois mois généralement sans gêner la fonction génitale, et, comme la gestation dure trois semaines, Gartner a pu ainsi obtenir deux ou trois portées successives chez des femelles soumises depuis un temps relativement considérable à l'infection tuberculeuse. Les fœtus des souris étaient inoculés dans le péritoine d'un cobaye, après avoir été piles dans un mortier. 116 fœtus ont été inoculés de la sorte chez 56 cobayes. Deux cobayes seulement moururent de tuberculose à point de départ péritonéal. Dans une seconde série d'expériences faites chez des lapines pleines (dont le placenta se rapproche, on le sait, du placenta humain), Gartner a injecté une culture de tuberculose dans la circulation générale, afin de réaliser ainsi les conditions de la granulie. Dix lapines reçurent, dans la veine de l'oreille, une émulsion de culture de tuberculose. Elles mirent bas 51 petits qui furent inoculés, après avoir été broyés, dans le péritoine d'un cobaye. Sur les 51 fœtus, 5 provoquèrent la tuberculose. Dans une autre série d'expériences enfin, Gartner injectait une goutte de culture de tuberculose dans la trachée de souris femelles. A la suite de cette injection il se produisait une tuberculose pulmonaire rapidement suivie de tuberculose généralisée. Sur 9 femelles inoculées de la sorte, 7 donnèrent naissance à des petits tuberculeux.

Les observations que nous avons rapportées, les expériences que nous avons relatées démontrent d'une façon évidente la possibilité de la transmission de la tuberculose de la mère au fœtus. L'hérédité de la graine ne peut donc plus être mise en doute. Il nous reste, à présent, à rechercher par quel mécanisme et sous quelle influence les bacilles de Koch pénètrent le fœtus.

Deux facteurs peuvent être incriminés pour expliquer la contamination du lœtus : le père et la mère. Nous nous occuperons tout d'abord du rôle joue par la mère. Le père, en effet, intervient plutôt d'une façon indirecte: il transmet au fœtus la prédisposition à contracter la tuberculose plutôt que la tuberculose elle-même.

a) Rôle de la mère dans la transmission de la tuberculose au fœtus.

(') Gjut.neb (Isna). Ueber die Erllichkeil der Tuberculose. (Zeitschr. f. Hvc. u. Infections Krankh., 1893, Bd. 13. p. 101-250.)

— Le fœtus, contaminé par sa mère, peut l'être de deux façons : soit, dès le début, à la période ovulaire (infection tuberculeuse de V ovule), soit, plus tard, pendant la période fœtale (infection tuberculeuse ou bacillaire de l'utérus, du placenta, voire même du liquide amniotique).

a.) Infection ovulaire. — Voici ce qu'écrit à ce sujet M. le professeur Straus : « On peut supposer que l'ovule peut être infecté directement, par le fait de la mère, avant la fécondation. On cite toujours à ce sujet les recherches de Pasteur qui a montré la présence, dans l'œuf des vers à soie, des corpuscules de la pébrine qui plus tard envahirent les vers et les papillons ; mais il est bien hasardeux de conclure de ce fait à ce qui pourrait se passer dans le cas de pénétration, dans l'ovule d'un mammifère, du bacille de la tuberculose. 11 faudrait admettre que la présence de ce bacille (ou de ses spores) à l'intérieur de l'ovule n'empêcherait ni la fécondation, ni la migration, ni le développement de cet ovule pendant toute la durée de la vie embryonnaire. C'est là une hypothèse bien difficile à prouver et même à accepter, mais qu'on ne peut cependant pas écarter d'une façon absolue. »

[3) Infection utéro-placentaire. — C'est par le placenta que, dans la très grande majorité des cas, se fait la contamination du fœtus par la mère. Il y a des connexions si intimes entre les circulations maternelle et fœtale qu'un germe en circulation dans le sang maternel peut pénétrer chez le fœtus, car le placenta n'est pas un fdtre parfait, contrairement à l'opinion autrefois admise. Straus et Chamberland ont démontré que la bactéridie charbonneuse peut passer de la mère au fœtus. Il en est de même des microbes de la pneumonie, de la fièvre typhoïde, etc Pourquoi n'en serait-il

pas ainsi du bacille de Koch? La transmission du bacille de la tuberculose de la mère au fœtus ne doit pas se faire aisément parce que ce bacille, on le sait, ne vit pas habituellement dans le sang. Ce n'est que d'une façon exceptionnelle qu'il se rencontre dans la circulation. Le fait n'a été signalé que dans la granulie ou bien au moment d'une poussée aiguë de la tuberculose chronique.

Quand on jette un coup d'œil sur les observations des fœtus venus au monde tuberculeux ou bacillisés, on voit que dans la plupart des cas la mère était atteinte d'une granulie. Elle se trouvait, par conséquent, dans les meilleures conditions pour que le passage du bacille pût s'etïectuer à travers le placenta jusqu'au fœtus. Mais cette filtration ne se fait pas d'une façon constante ; pour qu'elle se produise, il faut qu'il existe une lésion du placenta, il faut même que la tuberculose placentaire soit déjà suffisamment avancée. On sait, en effet, que l'épithélium des villosités placentaires oppose pendant longtemps une barrière infranchissable au bacille et, pour que celui-ci passe du placenta maternel au placenta fœtal, il faut que le tubercule de l'espace intervilleux devienne caséeux et produise une effraction de l'épithélium de la villosité choriale. Celle-ci devient alors le siège d'une lésion tuberculeuse et de la sorte les bacilles pourront envahir la circulation du fœtus et infecter celui-ci. (Voir les recherches de Schmorl et Kockel.) La granulie est donc la condition la plus favorable par le développement, d'une tuberculose ou d'une bacillose du fœtus. Mais il existe certaines observations

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bien démonstratives dans lesquelles la mère n'était pas atteinte de tuberculose miliaire aiguë. En ce cas il faut admettre que l'infection du placenta s'est faite dans le cours d'une tuberculose chronique à la faveur d'une poussée aiguë, passagère, atténuée, qui n'a laissé de trace de son passage qu'au niveau du placenta ou bien sur les parois de l'utérus.

b) Rôle du père dans la transmission de la tuberculose au fœtus. — L'hérédité paternelle directe paraît bien problématique à la plupart des auteurs qui ont écrit sur l'hérédité tuberculeuse. Firket notamment ne peut admettre qu'un ovule puisse être fécondé par un spermatozoïde bacilhfère. Fécondé de la sorte, cet ovule ne pourrait suivant lui se développer, subir les transformations qui doivent aboutir à la constitution du fœtus. Certains auteurs, par contre, se déclarent convaincus du rôle actif joué par le père dans la transmission directe de la tuberculose au fœtus sans infection maternelle. Ils appuient leur conviction sur des faits cliniques et sur des expériences positives. Voici, tout d'abord, quelques faits cliniques que nous empruntons à notre maître M. Landouzy : « Un officier supérieur mourut en 1888, après deux hivers passés à Alger, où il fut assisté par mon distingué confrère Cochez, d'une hépatite tuberculeuse avec ascite, accident ultime d'une tuberculose ayant débuté en 1878, au milieu d'une bonne santé apparente, par une pleuro-pneumonie a frigore, suivie quelques mois après de l'éclosion de craquements humides au sommet gauche. En 1879, hémoptysies ; les années suivantes, accidents laryngés, bronchites, congestions des sommets à répétitions, hémoptysies, etc.; en 1887 et 1888, hecticité, douleurs abdominales, augmentation de volume du foie, ascite et mort. Marié en 1876 à une superbe jeune fille de vingt et un ans, cet homme a eu cinq enfants : Premier enfant : garçon venu à terme en décembre 1876; élevé à Nantes, au milieu d'une épidémie de choléra infantile, il est pris d'entérite, à laquelle il succombe en trois jours, avec des accidents convulsifs. Deuxième enfant : fille, née avant terme, entre sept et huit mois, en août 1878; meurt en vingt-quatre heures avec des convulsions. Troisième enfant : garçon, né à terme en mars 1881 ; est élevé comme le premier, dans les mêmes conditions ; est pris à cinq mois de tous les symptômes d'une méningite tuberculeuse classique, à laquelle il succombe en quelques semaines. Quatrième enfant : fille, née en février 1882, est prise à trois mois des symptômes d'une méningite tuberculeuse, à laquelle elle succombe en trois semaines. Cinquième enfant : garçon, né à terme en 1885; est élevé au sein loin du père, en pleine campagne, en d'excellentes conditions. Cinq mois après sa naissance, l'enfant dépérit; survient un écoulement purulent par l'oreille gauche. Lorsque l'oncle, médecin, vint voir l'enfant à la campagne, il le trouva étisique, suppurant de l'oreille gauche et porteur d'une hémiplégie faciale gauche totale; il diagnostiqua une otite tuberculeuse. L'enfant mourait étique quelques jours après. Si l'on veut bien ne rien oublier de l'histoire pathologique du père, si l'on veut bien se souvenir de la date de ses premières manifestations tuberculeuses, si l'on obsci ve que la mère n'a jamais, depuis quinze ans, cessé de rester bien portante, en dépit de cinq grossesses subintrantes (cinq grossesses en sept ans), en dépit des

mauvaises conditions morales et physiques dans lesquelles la mettaient et les inquiétudes qu'elle prenait de la santé de son mari et le chagrin de perdre successivement, de même manière et au même âge, ses enfants, en dépit de son veuvage, — on nous accordera que la tuberculose pourrait bien être ici de pure hérédité paternelle et que, si les enfants, à leur première année, mouraient tuberculeux, c'est qu'ils étaient nés tuberculisés par un père tuberculeux dont le sperme avait pu, par imprégnation directe, tuberculiser l'ovule maternel. »

On peut rapprocher des observations de M. Landouzy le cas suivant rapporté par M. Fieux dans la Gazette hebdomadaire de Bordeaux : Une femme très vigoureuse a six grossesses de 23 à 28 ans, terminées par des fausses couches. Une septième arrive à terme, mais l'enfant meurt de méningite quinze jours après. Une huitième grossesse est suivie de fausse couche. A peu près à la même époque, le mari de cette femme meurt tuberculeux, ayant déjà à plusieurs reprises et depuis longtemps présenté des hémoptysies. Deux ans après, à 55 ans, cette femme redevient enceinte pour la 9e fois, mais cette fois-ci des œuvres d'un homme sain, vigoureux, ayant déjà deux enfants, un garçon et une fille de 14 et 16 ans en parfaite santé. Malgré le travail continuel qu'elle a été obligée de fournir durant le cours de sa grossesse, son état général est excellent. D'ailleurs, à part la rougeole à l'âge de sept ans, elle a toujours joui d'une très bonne santé que n'ont pas ébranlée ses nombreuses fausses couches. Rien d'anormal, soit du côté du cœur, soit du côté des poumons. Et cette fois la grossesse se termine par la naissance d'un enfant sain et bien constitué qui quitte la Maternité en parfait état. Ce fait semble bien démontrer, ajoute M. Fieux, que le père peut donner non seulement à l'enfant la réceptivité bacillaire, mais la procréer. La syphilis recherchée attentivement dans ce cas paraissait devoir être éliminée presque à coup sûr, d'autant mieux que les fausses couches n'avaient nullement les caractères de celles qu on rencontre dans cette maladie.

Chez les animaux, on a signalé également des faits qui plaident en faveur d'une hérédité paternelle directe. « Le fait, qui n'est pas rare, écrit Bang, que tous les produits d'un taureau deviennent tuberculeux, alors que les vaches, en partie du moins, restent saines, pourrait bien être invoqué à l'appui de l'opinion qui admet une infection directe de l'œuf par le sperme du mâle tuberculeux. »

Ces faits cliniques n'ont pas paru démonstratifs à tous les observateurs.; quelques-uns ont pensé qu'il s'agissait de contagion après la naissance. Les partisans de l'hérédité paternelle directe répondent à cette objection en rappelant les expériences qui ont démontré l'existence de bacilles de Koch dans le sperme des phtisiques. MM. Landouzy et H. Martin ont réussi à provoquer la tuberculose chez des cobayes en leur inoculant dans le péritoine du sperme de cobayes tuberculeux. Gartner a obtenu également quelques résultats positifs en inoculant dans le péritoine de cobayes le sperme de cobayes tuberculeux. Mais, par contre, il n'a pas réussi à obtenir des petits tuberculeux en faisant féconder des femelles saines par des mâles inoculés de tuberculose dans le testicule.

[r. C. AVIRAGNET]

La présence de bacilles dans le sperme de phtisiques a été bien mise en évidence par quelques auteurs, mais le nombre des bacilles trouvés a toujours été très restreint (une dizaine par éjaculation). Le produit de chaque éjaculation renfermant en moyenne 226 millions de spermatozoïdes chez un phtisique avéré, les bacilles se trouvent dans la proportion de 1 pour 22 millions de spermatozoïdes. On voit le peu de chance que possède le sperme d'un phtisique de contaminer un ovule. (Chiffres empruntés au travail de Gartner.)

II. — Hérédité indirecte, hérédité de terrain. — L'hérédité de terrain, l'hérédo-prédisposition est acceptée aujourd'hui par la majorité des médecins. Ceux-là même qui font jouer un rôle important, prépondérant, à la contagion, ne songent pas à nier l'importance qu'elle possède. Mais il n'est pas facile de la mettre en évidence par des preuves directes, de même qu'il n'est pas aisé de la détruire par des arguments décisifs, ainsi que le fait remarquer M. Straus. Les quelques chiffres auxquels nous avons fait allusion au début de ce chapitre (statistique de Leudet, Vallin, etc.) montrent que les enfants qui deviennent tuberculeux après leur naissance sont le plus souvent issus de parents phtisiques. Ces enfants ont hérité de cellules qui réagissent aussi mal que celles de leurs parents en face de l'infection tuberculeuse. Ils ont hérité, non de la tuberculose, mais de l'aptitude à la contracter. A la naissance, ils étaient, suivant l'expression devenue classique, des luberculisables; le bacille les guettait pour ainsi dire, ils sont devenus des tuberculeux. Les recherches récentes de Charrin et Roger nous ont montré que, si on inocule à une femelle, voire même à un mâle, des toxines bactériennes, les produits de la conception naissent chétifs, rabougris, résistent mal aux infections. Ces données peuvent s'appliquer à la tuberculose. La mère phtisique pendant la grossesse, le père tuberculeux au moment de la conception engendrent un enfant dont les organes sont souvent mal développés. Ces dégénérés, qui ont hérité d'une dystrophie native, d'une diathèse héréditaire, les anciens phtisiologues ont de tout temps insisté sur leur habitus spécial : leur squelette est étroit et mince, les attaches sont frêles, la peau est fine et molle, les extrémités sont graciles, les doigts allongés, lefacies pâle, les veinosités transparentes. Ce sont souvent des roux (roux vénitien du professeur Landouzy).

M. Hanot a étudié longuement les malformations que présentent les hérédo-prédisposés à la tuberculose1 : exiguïté de la poitrine, surtout dans sa partie supérieure, moindre développement des poumons, développement imparfait du cœur, étroitesse artérielle qui prédispose à la chlorose, foie lobule, dilatation congénitale de l'œsophage. C'est l'infantilisme de Lorrain, le prédestiné à la tuberculose qu'Arétée avait déjà décrit. Il ne faudrait pas cependant exagérer les choses. Des enfants de tuberculeux peuvent naître très bien constitués et, si on a soin de les éloigner de tout milieu où la contagion peut s'exercer, on leur évitera la tuberculose. M. Hutinel2 a provoqué une enquête administrative sur la fréquence de la tuberculose chez les enfants assistés de

(') V. Hanot. Considérations générales sur l'hérédité lu'téromorphe. (Archives générales de médecine, 1895, p. 402-476.)

(*) ïïuti.vel. Congrès pour l'étude de la tuberculose, 1891, p. 344.

Paris envoyés en province par l'Assistance publique. Ces enfants sont pour la plupart issus de parents tuberculeux morts à l'hôpital. Malgré cette hérédité indéniable, le nombre des tuberculeux a été trouvé restreint.

11 est intéressant de rapprocher de l'enquête à laquelle s'est livré M. Hutinel les remarques de Stich1 et Bollinger2, qui, chez de petits orphelins, ayant plus de cinq ans il est vrai, nés de parents tuberculeux, n'ont rencontré qu'un nombre très restreint de manifestations tuberculeuses.

Causes prédisposantes. — La seule prédisposition créée par l'hérédité n'est pas suffisante pour permettre à la tuberculose de se développer, puisque nous venons de voir que des enfants de tuberculeux vivant à la campagne demeurent indemnes de tuberculose. Mais, si ces prédisposés subissent l'influence de milieux nocifs ou sont atteints de certaines maladies infectieuses, leur aptitude à contracter la tuberculose s'exagère encore. Il est donc du plus haut intérêt d'étudier l'influence des milieux et des maladies infectieuses.

I. — Influence des milieux. — Vie urbaine. — Position sociale inférieure. — Séjour à l'hôpital. — C'estsurtout dans les grandes villes et dans les classes pauvres que l'on observe une grande fréquence de la tuberculose chez les enfants. Cela tient à ce que ces petits êtres, vivant dans des chambres habituellement étroites, souvent malpropres, avec des malades qui toussent et qui crachent sans cesse, sont particulièrement exposés à la contamination. Déjà affaiblis par cette vie dans un air confiné, ils ne résisteront pas à la contagion s'ils sont d'autre part débilités (ce qui est malheureusement trop fréquent) par une alimentation insuffisante ou mal comprise. Le séjour prolongé à l'hôpital est particulièrement nocif aux enfanls. Nous avons observé nous-mème plusieurs cas de contagion indéniables dans les salles d'hôpital3.

Climats. — Il semble que la tuberculose soit plus rare dans les pays froids que dans les pays chauds. — Saisons. — Elles ne paraissent pas avoir une influence. — Froid humide. — II favorise le développement de la phtisie suivant certains auteurs. Il agit surtout en mettant en activité une tuberculose latente, mais préexistante, en facilitant l'éclosion de bronchites. — Altitude. — La tuberculose est rare sur les plateaux élevés. Cette notion vulgarisée par Jaccoud n'est pas admise par tous les auteurs et notamment par Jacoby. — Atmosphère marine. — Elle est plutôt favorable aux tuberculeux.

IL — Maladies infectieuses. — Certaines maladies infectieuses ont une influence indéniable sur l'évolution de la tuberculose, et parmi celles-ci il en est deux dont l'influence est particulièrement néfaste, ce sont la rougeole et la coqueluche. II est constant d'observer soit à l'hôpital, soit dans la

(') Sticii. Die Erblichkeit und Heilbarkeit der Tuberkulose. (Deutsches Arch. f. klin. Med., 1887, Bd. 13 p. 219.)

{'-) Bollisgeb. Ueber Entstehung und Heilbarkeit der Tuberkulose. (Mùnchner Med. Wochenschr., 1888, p. =03.)

(3) Cette question de la contagion hospitalière a été mise récemment à l'ordre du jour à l'Académie de médecine. Des faits indéniables de contagion de la tuberculose ont été publiés chez des surveillante; et dans le personnel hospitalier.

tB.-C. AV1RACNET ]

clientèle de la ville, des enfants devenus tuberculeux à la suite d'une rougeole ou d'une coqueluche qui n'avaient présenté aucune particularité grave dans leur évolution. Ces maladies infectieuses prédisposent-elles seulement à la tuberculose ou bien ne font-elles qu'aggraver, que généraliser une tuberculose qui était restée jusque-là latente? Ces deux opinions ont leurs défenseurs, mais la seconde nous parait être la vraie. Quoi qu'il en soit, que l'on accepte l'une ou l'autre de ces deux opinions, ce qu'il faut retenir, c'est l'influence néfaste qu'exercent trop souvent la rougeole et la coqueluche, si justement appelées par AVillis « vestibulum tabis ». On peut expliquer cette action particulière phtisiogène de la coqueluche ej de la rougeole par l'action que ces deux affections exercent sur les voies respiratoires. Pour la coqueluche, cette action n'est mise en doute par personne; les quintes spasmodiques si caractéristiques de la coqueluche ont pour point de départ une irritation de la muqueuse des voies respiratoires, cela apparaît nettement et ne peut être sujet à aucune discussion. Mais l'action de la rougeole sur la muqueuse des voies respiratoires est moins appréciable, certains médecins même la nient.

Il est presque certain, il est au moins très vraisemblable, que les bronchites et broncho-pneumonies de la rougeole sont ducs à des infections secondaires (pneumocoques, streptocoques, etc.), mais il est non moins certain que ces infections ne se produisent qu'à la faveur du catarrhe trachéobronchique qui est le fait de l'infection rubéolique. Ces mêmes microbes, hôtes habituels de la gorge, se localisent constamment dans les bronches et les poumons chez les rubéoleux, tandis qu'ils recherchent le parenchyme rénal chez les scarlatineux ; comment comprendre cette différence de localisation si l'on n'admet pas une prédisposition créée du côté des bronches ou des poumons par la rougeole, du côté des reins par la scarlatine?

La pneumonie, suivant Barthez et Sanné, la grippe favorisent le développement de la tuberculose. Ici encore, comme pour la rougeole et la coqueluche, on doit se demander si ces affections ne donnent pas plutôt un coup de fouet à une tuberculose latente. — Les gastro-entérites, les enlérocolites, par les désordres qu'elles amènent dans la nutrition, par la déchéance à laquelle elles conduisent les enfants sont, au premier chef, des causes qui prédisposent à l'envahissement bacillaire. La variole, par contre, prédispose à la tuberculose, si on se rapporte aux recherches du professeur Landouzy. Tout individu variolisé devient candidat à la tuberculose. Tout individu variolisé est suspect de tuberculose. — Scarlatine. — La scarlatine, disent Rilliet et Barthez, engendre rarement les tubercules, et les tuberculeux prennent rarement la scarlatine. Nous en concluons que la dialhèse tuberculeuse et la scarlatine sont antagonistes. Pourquoi ne pas conclure simplement, écrit si justement M. Marfan dans son Traité de médecine, que la scarlatine est indifférente eu égard à la phtisie? — Fièvre typhoïde. — Les opinions sont opposées ; certains auteurs, comme Thirial, Barthez, Revilliod, Paul, ont soutenu qu'il existait un certain antagonisme entre la phtisie et la fièvre typhoïde ; d'autres, comme Laennec, Monneret, Damaschino, ont soutenu le contraire. En réalité, la fièvre typhoïde ne parait pas constituer

une affection antagoniste ou prédisposante à la tuberculose. Ce qui, sans floute, a dû induire certains médecins en erreur, c'est ce fait que certaines tuberculoses aiguës évoluent sous forme de fièvre typhoïde pendant 2 ou 5 semaines durant lesquelles le diagnostic est impossible. — Syphilis. — La syphilis peut faciliter l'éclosion de la tuberculose au même"'titre que les autres maladies cachectisantes. — Maladies de cœur. — Certaines affections congénitales du cœur (rétrécissement de l'artère pulmonaire, cyanose congénitale, rétrécissement mitral) prédisposent à la tuberculose. Cela n'a rien d'étonnant, puisqu'on sait aujourd'hui que l'hérédité tuberculeuse se manifeste fréquemment par les malformations cardiaques.

Immunité conférée par la guérison d'une tuberculose antérieure. — M. Marfan soutient depuis 1885 que tout sujet porteur d'un lupus bien guéri ou d'adénite tuberculeuse cicatrisée d'une façon définitive est indemne de tuberculose. M. Marfan pense qu'il y a là une sorte de vaccination créée par une première atteinte de tuberculose. Peut-être le sujet qui a guéri n'était-il atteint que d'une tuberculose atténuée; s'il en est ainsi, on comprend pourquoi cette tuberculose ne s'est pas généralisée.

Contagion. — La contagion de la tuberculose peut se faire soit par les voies respiratoires, soit par les voies digestives, soit par la peau. Nous allons étudier successivement ces différents modes de contamination.

1° Contamination par les voies respiratoires. — Il est si constant d'observer des lésions tuberculeuses du côté du poumon ou des ganglions bronchiques que la première idée qui vient à l'esprit est que la tuberculose a le plus souvent sa porte d'entrée au niveau de l'appareil pulmonaire. Mais les expériences faites chez les animaux ont montré, qu'à la suite de l'inoculation sous-cutanée ou intra-péritonéale ou de l'ingestion de produits tuberculeux, il est fréquent de constater le maximum de lésions au niveau de l'appareil pulmonaire. Les poumons constituent donc une des localisations de prédilection du virus tuberculeux et il n'est pas possible, en constatant leur altération, d'affirmer que l'infection a eu sa porte d'entrée à leur niveau. Toutefois l'expérimentation a montré qu'il était facile de produire une infection tuberculeuse par les voies respiratoires. Déjà Villemin avait insisté sur le rôle joué par les crachats desséchés dans la dissémination de la tuberculose (1869), mais c'est à Tappeiner que l'on doit d'avoir le premier établi expérimentalement la possibilité de provoquer la tuberculose par inhalation. Cet auteur, ayant enfermé douze chiens dans une petite chambre où il pulvérisait des crachats desséchés de phtisiques, obtint sur onze d'entre eux des lésions tuberculeuses dans les poumons, les reins, la rate (1880). Giboux, Koch, Thaon, Cadeac et Malet ont obtenu de semblables résultats. Ces expériences prouvent la possibilité d'une contamination par les poussières tuberculeuses. Mais, pour admettre ce mode de contagion chez l'homme, il fallait démontrer que les crachats tuberculeux desséchés se réduisent en poussière, se répandent dans l'atmosphère et peuvent être inhalés. Les recherches de Cornet ont donné cette démonstration. Cet auteur a montré, en effet, que les bacilles tuberculeux existaient à l'état virulent dans les poussières de l'air des locaux habités par les phtisiques. Cornet en concluait que ces pous-

IE.-C. AVIRAGNET1

sières pouvaient s'engager clans les voies respiratoires des personnes vivant au contact des phtisiques et les infecter ainsi. C'était là une hypothèse dont la démonstration a été faite par M. le professeur Stratus, qui a réussi à mettre en évidence la présence de bacilles tuberculeux virulents à l'intérieur de la cavité nasale d'individus sains, fréquentant des locaux habités par des phtisiques'. Ces recherches du professeur Straus permettent de saisir sur le vif l'infection par inhalation chez l'homme, à sa première étape, à l'entrée des voies respiratoires. Les bacilles, vivant à l'état de virulence dans les fosses nasales, peuvent, sous l'influence d'une cause prédisposante (bronchite, pneumonie, etc.), pénétrer dans les bronches ou le poumon et y produire des lésions tuberculeuses. Ils peuvent aussi gagner, par la voie lymphatique, les ganglions du cou. C'est là vraisemblablement une des façons habituelles de se constituer des adénopathies cervicales si fréquemment observées chez les enfants. En d'autres circonstances, la localisation bacillaire primitive peut se faire au niveau des végétations adénoïdes de l'arrière-gorge (Dieulafoy. Académie de médecine, 1896), ou bien de l'amygdale, et de là se généraliser2.

Pour résumer, on peut dire que la tuberculose par inhalation est aujourd'hui démontrée ; que le bacille peut pénétrer directement dans 1er bronches, dans les alvéoles pulmonaires, créer là des lésions tuberculeuses, ou bien, traversant le parenchyme pulmonaire, aller se localiser au niveau des ganglions trachéo-bronchiques ; que, dans d'autres circonstances, les bacilles infectent les amygdales ou se localisent dans le tissu lymphatique rétro-pharyngien. Ils peuvent être alors le point de départ soit d'une tuberculose localisée aux ganglions voisins, soit d'une tuberculose généralisée.

2° Tuberculose par ingestion dans les voies digestives. — L'expérimentation a également démontré que l'ingestion de matières tuberculeuses produit la tuberculose. Les expériences de Chauveau sont trop connues pour qu'il soit utile de les décrire longuement. Cet expérimentateur provoquait la tuberculose chez des génisses auxquelles il faisait absorber de la matière tuberculeuse provenant soit d'animaux tuberculeux, soit de lésions humaines. Yillemin, Parrot, Klebs, Gerlach, ont obtenu des résultats positifs en faisant ingérer à des animaux soit de la matière tuberculeuse, soit du lait de vaches phtisiques. Collin obtint cependant des résultats négatifs ; mais de nouvelles recherches de Bollinger, de Toussaint, de Peuch, de Baumgarten sont venues démontrer d'une façon définitive la possibilité de la transmission de la tuberculose par les voies digestives. Ces recherches ont conduit à se demander si le lait et la viande provenant d'animaux phtisiques ne pouvaient pas être des causes de contamination.

Contamination par la viande et le sang d'animaux tuberculeux'. — Trois opinions ont été émises : 1° la première consiste à regarder comme

(') Stiuus. Sur la présence du bacille de la tuberculose dans les cavités nasales de l'homme sain. (Académie de médecine, 3 juillet 189i.)

(2) Voir dans la Revue des maladies de l'enfance, août 1891, les observations de Daremberg, Lublinski, relatives à la tuberculose amygdalienne, celle de Boullant relative a une tuberculose ayant eu son point de départ au niveau des dents.

(3) Voir pour les détails G. Lïoh : Tuberculose intestinale. (Gazette des hôpitaux, 1891, n' 139.)

suspectes toutes les parties d'un organisme tuberculeux, même lorsque la tuberculose parait limitée à une seule région (Toussaint, Bouley); 2° Arloing pense que les muscles ne sont virulents que si la tuberculose est généralisée ; 5° Nocard et Galtier ne croient même pas à la virulence du suc musculaire.

Il est difficile de conclure en présence d'opinions aussi contradictoires et l'on n'oserait pas affirmer qu'on devient tuberculeux en ingérant de la viande d'animaux tuberculeux. L'accord, par contre, est plus général pour le sang. La plupart des expérimentateurs lui reconnaissent des propriétés infectantes lorsque la tuberculose est généralisée (Toussaint, Vallin, Galtier, Guinard de Dijon). On doit, en conséquence, conclure à la possibilité d'une infection tuberculeuse par l'ingestion de sang frais.

Contamination par le lait. — - Le lait des vaches tuberculeuses est virulent quand l'animal est atteint de tuberculose généralisée ou bien quand les mamelles présentent des lésions tuberculeuses. C'est là un fait que les expériences de Gerlach, Bollinger et autres semblent avoir démontré. Il est intéressant de se demander si la clinique humaine confirme les résultats fournis par l'expérimentation et la pathologie vétérinaires. Les faits cliniques d'infection tuberculeuse par les voies digestives sont très peu nombreux. Il y en a quelques-uns cependant qui paraissent être assez démonstratifs. Nous pouvons citer notamment l'observation du Dr Stang. « Il s'agit d'un garçon âgé do. cinq ans, bien constitué en apparence, né de parents sains, dont les familles, du côté du père et de la mère, étaient exemptes de toute tare héréditaire : l'enfant succomba au bout de quelques semaines aux suites d'une tuberculose miliaire des poumons, avec hypertrophie énorme des ganglions mésentériques. En pratiquant l'autopsie, on apprit que peu de temps auparavant les parents avaient fait abattre une vache que le vétérinaire de l'abattoir avait reconnue atteinte de phtisie pommelière. Cette vache était bonne laitière et pendant longtemps le garçon avait bu de son lait aussitôt après la traite. » Ollivier et Bouley ont rapporté l'histoire d'un pensionnat où 6 cas de tuberculose se sont développés durant le séjour d'une vache laitière tuberculeuse dans l'étable de l'établissement. Bang a relaté quelques observations analogues. Demme1 a publié une observation des plus intéressantes. Trois tout jeunes enfants, confiés à une nourrice sèche et sans antécédents héréditaires, succombèrent dans le cours de leur première année a une tuberculose intestinale primitive, constatée à l'autopsie. Un quatrième enfant, placé dans les mêmes conditions chez la nourrice sèche, mourut également, et à l'autopsie on constata des ulcérations tuberculeuses de l'intestin grêle, avec tubercules des ganglions mésentériques ; les autres organes étaient sains. L'examen de la nourrice sèche révéla l'existence d'une affection tuberculeuse de la mâchoire droite avec fistule communiquant avec la cavité buccale. Cette femme avait l'habitude de prendre préalablement dans sa bouche la bouillie qu'elle faisait ensuite avaler aux enfants, pour en apprécier la température, il est probable que l'infection tuberculeuse des enfants provenait de la contamination de la bouillie par la salive chargée de bacilles de

(') Demie. Tuberkulose Infection mehrerer Saiiglinge seitevs einer tuberkuWsen Wartefrau. (27 ter Bericht ùber die Thàtigkeit des Jenner' Schen Kinderspitals in Bern im Jahr., 1889, p. 61.)

, [B.-C. AVlRAGItET]

cette femme. La présence de bacilles dans la salive des tuberculeux a encore été démontrée expérimentalement par Schoul qui a réussi à rendre tuberculeux deux jeunes chats qu'il nourrissait avec des restes d'aliments tuberculeux.

Ces différentes observations démontrent la possibilité d'une contamination tuberculeuse par les voies digestives soit par la salive, soit par le lait, mais cette contamination n'est pas aussi fréquente qu'on l'avait prétendu un moment. On se rappelle que Legroux admettait surtout la contamination par les voies digestives. C'est là une exagération et nous croyons pouvoir conclure aujourd'hui comme nous le faisions dans notre thèse (1892) : «t A coup sur, écrivions-nous, les expériences qu'on a faites avec le lait de vaches tuberculeuses sont démonstratives, mais il ne faut pas, croyons-nous, en exagérer la portée. Un enfant dont l'alimentation serait faite avec un lait provenant toujours d'une même vache tuberculeuse aurait toutes les chances de contracter la tuberculose. Mais est-ce là ce qu'on voit habituellement? Le lait livré à la consommation provient de très nombreuses vaches et, s'il en est parmi elles une qui soit malade, son lait, mélangé à celui des autres, perd le plus souvent sa virulence et reste à peine dangereux, à moins que l'usage n'en soit longtemps prolongé. C'est ce qu'ont démontré les expériences de Gebhardt'. Avant d'accuser le lait, il convient donc d'en examiner attentivement la provenance. »

5° Contamination par la peau. — La peau est un terrain plutôt réfractaire à l'inoculation tuberculeuse. Le bacille de Koch ne peut la traverser et s'y développer que si elle est déjà altérée par un traumatisme ou bien par une lésion ulcéreuse quelconque. Les érythèmes de la région fessière et du scrotum peuvent servir de porte d'entrée à la tuberculose, mais en somme l'infection par la peau est plutôt rare.