CONSIDERATIONS THÉRAPEUTIQUES SUR LBS MALADIES DE L'ENFANCE

général est excellent dans quelques maladies de la nutrition, comme l'obégité. L'orthopédie et la gymnastique sont employées dans les maladies du squelette et des muscles. L'électricité est utile dans les paralysies obstétricales, les atrophies musculaires, l'incontinence d'urine, les névroses; elle est parfois nécessaire dans l'occlusion intestinale. La réfrigération continue à l'aide de la glace a des effets favorables dans certaines inflammations aiguës abdominales ou intracrànienncs; la congélation instantanée avec le chlorure de méthyle ou les produits analogues sert à produire une anesthésie locale ou une révulsion plus ou moins forte.

La révulsion est un moyen fort employé, que les attaques de quelques médecins ne feront point disparaître de la thérapeutique infantile, pas plus que de la thérapeutique de l'adulte. Elle consiste à irriter les extrémités nerveuses des téguments de manière à agir par voie réflexe sur d'autres nerfs, en particulier sur les vaso-moteurs des parties profondes et des \i>céres. D'ordinaire, elle détermine un afflux sanguin à la peau; ti cette dérivation B'ajoute mois doute à l'irritation nerveuse pour produire les effets complexes de la révulsion. Celle-ci a une action stimulante générale sur le système nerveux; localement, elle diminue la douleur, l'excitabilité de certains nerfs et elle agit favorablement sur l'hypérémie et l'exsudation.

Dans certaines phlegmasies aiguë-, de l'enfance, telles que la bronchopneumonie, il f'ii 1 1 1 que la révulsion suit rapide, étendue et superficielle; on l.i réalise alors avec les sinapismes, les cataplasmes Binapisés, les bains sinapisés, les bains liés chauds', l'enveloppemenl du thorax avec des compresses mouillées. Le vésicatoire n'esl que raremenl indiqué; il l'esl dans certaines inflammations Bubaiguës el limitées; il ne doil être appliqué qu'en se soumettant à certaines règles1. Les pointes de feu s"iii parfois utiledans certaines formes de tumeur blanche, particulièremenl dans le mal de Pott. La stimulation générale de la peau bous toutes ses formes, par les fric-

(') Hekami (de Lyon] Traitement le la bronchite diffuse infantile par la balnéation chaude systémai, é< Bull m d i , 1896, p. 895.

(') Le viticaioire doil être employé d'autant plus rarement que l'enfant est plus jenne. On ne doit employer que le vésicatoire volant 0a preaeril on vésicatoire rortement camphré, du diamètre d'une pièce de ~- ïr ma tl celui d'une pièce de S Francs, tutanl que possible, il ne faut l'appliquer que dans les

i l'abri il-' la pressl "égion nntéro-latéi e dn thorai . Lapa

.1 iboi d i ivi i l'alcool . le vésicatoire eal appliqué, et au-dessous île cinq ans. n'est laissé que deux ou

trois heures; au bout de ce tempe, on l'enlève '-t on applique, pendant quelques heures, un cal

de fécule qui a l'avantage d'enlever les portions d' implatre restées adhérentes et de erl'am-

i i i alla cl ue doil pas être perforée. Lorsqu'elle s'esl produite, on enlève le c il iplasmi et on applique

unecouched ate recouverte de vaseline boriquée; on la laisse quarante-huil heures; quand on la

change, il faul se tarder d'arracher les parties >1u pan» m< ni qui adhèrent. Si ta pi lie paraissait infectée, ou remplacerai! la vaseline boriquée par la vaseline iodoformée ft i 30 .

\. Olllvier '■( Hayem onl proposé de remplacer le vésicatoire i ta cantharide par ti

Voli i commenl "ii l'applique. Pour éviter la diffusion du liquide, on circonscrit awr une couche de vaseline, la lona a véslquer qui aura été au préalable lavée à l'alcool; on badigeonne Ion avec un peu de ouate fixée a l'extrémité d'une tige de bois et trempée dans la solution nio :

Acide phéniqur brut S gramme!

Alcool à 90° . . . 2 —

On attend que la peau I»! dusse une minute environ), puis avec un pinceau imbibé d'alcool on en-

lève l'acide phénique eu <-\. - s. On panse avec une couche de ouate.

Les b oa de Uinturt cTiodt terrent à faire une révulsion moindre que celle du vésicatoire,

pluaénergiq t plus durable que celle du sinapisme; mais il ne faut pas les faire sur de grandes sur-

'l. J. Simon ayant observé, en pareil cas, des accidents d'intoxicaUon.

ieatoir* y rmanent, que nos pères appliquaient au bras et dont ils entretenaient la suppuration

[4 -B MARFAN ]

lions, les lotions, le massage, a une action énergique sur le système nerveux trophique et offre une précieuse ressource dans les maladies chroniques de

la nutrition.

La saignée générale ne doit pas être employée avant 4 ou 5 ans, para, qu'au-dessous de cet âge toutes les spoliations d'humeurs sont mal supportées. Les émissions sanguines locales, réalisées à l'aide des sangsues ou des ventouses scarifiées, peuvent être employées après le 15e mois; très souvent on en retire d'excellents résultats. Ces émissions agissent d'une manière complexe, à la fois par la soustraction d'une petite quantité de sang et par la révulsion, qui est très vive avec la ventouse scarifiée, très spéciale avec la sangsue. Dans la pneumonie lobaire aiguë franche, je fais appliquer au début une" ou deux ventouses scarifiées sous le mamelon du côté malade; dans les états méningitiques, dans les convulsions graves, une ou deux sangsues derrière les apophyses mastoïdes ou bien deux ou trois ventouses scarifiées à la nuque apaisent parfois les accidents ; dans les néphrites avec anurie ou urémie, deux à quatre sangsues ou ventouses scarifiées placées à la région lombaire, au niveau du triangle de J.-L. Petit, constituent souvent une médication héroïque1.

Le nettoyage de la peau et des cavités muqueuses accessibles est de plus en plus usité dans la thérapeutique infantile. On désinfecte la peau avec des bains de sublimé. Pour les fosses nasales, les irrigations avec le siphon de Weber doivent être prescrites rarement; mais les pansements avec des huiles, des pommades, des poudres sont d'une très grande efficacité. Pour la bouche et la gorge, les gargarismes et les collutoires sont, dans le jeune âge, d'un emploi à peu près impossible et on doit les remplacer par des badigeonnages ou des irrigations. Le lavage de l'estomac rend de précieux services dans certaines formes de gastro-entérite. 11 est parfois très utile de nettoyer le gros intestin, particulièrement chez les nourrissons; on use du vulgaire lavement, ou mieux encore du grand lavage de l'intestin.

Dans les applications faites sur le tégument externe, quels qu'en soient d'ailleurs la nature et le but, il ne faut pas perdre de vue : 4° que l'absorption semble plus tacile par la peau de l'enfant que par la peau de l'adulte; c'est

pendant des mois et des années, en vue d'obtenir une dérivation pour un eczéma de la tête ou de la face, une ophthalmie chronique, des écrouelles, n'a pas une efficacité bien certaine; comme il présente les dangers d'une plaie permanente, il vaut mieux le rejeter.

Le cautère permanent ou fonlicule, qui a une étendue bien moins grande, qui est plus facile a panser, ne présente pas les mêmes dangers, lorsqu'il est bien appliqué; il ne doit pas être complètement abandonné; il est appelé à rendre quelquefois des services, dans le mal de Pott, avec paraplégie, dans certaines tuberculoses absolument localisées au poumon.

11 faut repousser complètement l'usage de l'emplâtre de ihapsia.

(') Voici quelques règles concernant les émissions sanguines locales chez les jeunes enfants :

Avant de placer les sangsues, on lave la peau avec de l'alcool, puis avec de l'eau bouillie chaude; quand elles sont fixées, on les laisse se gorger de sang; lorsqu'elles tombent, on pratique tout de suite 'hémostase; dans quelques cas cependant, on pourra laisser couler le sang, sous des compresses mouillées d'eau boriquée, mais jamais plus d'un quart d'heure. L'hémostase s'obtient par l'application d'amadou stérilisé sur les piqûres. Lorsqu'elle est bien obtenue, on panse avec de la vaseline iodoformée au 1/50".

Les ventouses scarifiées doivent être appliquées avec des instruments désinfectés; avant leur application, on lave la peau avec de l'eau-de-vie camphrée ; après, on lave à l'eau boriquée et on place do la ouate stérilisée sèche qu'on laisse adhérer.

CONSIDERATIONS THBBJJPEUTIQTfES SUR LES MALADIES DE L'ENFANCE. 77

ce qu'on n'oubliera pas quand on prescrira une pommade renfermant une substance active; 2° que la peau de l'enfant est fine, délicate, très irritable, surtout chez les sujets convalescents ou cachectiques.

II. — Ce qui précède ne signifie pas que la pharmacologie ne fournisse pas fréquemment des ressources précieuses à la thérapeutique infantile. L'emploi de certains remèdes est souvent indispensable. Mais, ici encore, nous allons nous trouver en présence de problèmes spéciaux à l'enfance, pour le choix du remède, la forme à lui donner et son mode d'introduction, la question de la dose quotidienne, et surtout le fractionnement de cette ilnse. Disons d'abord qu'il faut être très sobre de médicaments pendant les trois premiers mois de la vie et n'en administrer que lorsqu'il y a nécessité absolue.

Dans le choix du remède, il faut tenir compte de la susceptibilité spéciale de l'enfant eu égard à l'action des médicaments. Certaines substances, très usitées chez l'adulte, sont en principe bannies de la thérapeutique infantile; d'autres, au contraire, peu usitées chez l'adulte, sont d'un emploi courant dans le jeune tige.

En ce qui concerne b's médicament» défendu» chez 1rs jeunes enfants, je voudrais, en 1rs énumérant, montrer que la prohibition ne doit pas être toujours absolue. On a banni de la thérapeutique du premier âge l'opium et ses dérivés. Le jeune entant les supporte mal eu etfet ; Trousseau a observé un nouveau-né qui, ayant pris une goutte de laudanum, présenta les signes de l'empoisonnement pur l'opium : constriction «le la pupille, respiration arythmique, rougeur du visage, somnolence alternant avec l'agitation ou les

convulsions. C'est donc une règle admise universellement : pas d'opi aui

très jeunes enfants, il est pourtant des cas où cette règle doit fléchir. Peter, West, J. Simon ont montré que l'opium administré à très faibles doses e>t 1res utile dans certaines diarrhées du nourrisson: le laudanum, par exemple, sera donne'' à la dose d'une demi-goutte ou d'un quart de goutte en 2 i heures, et cette dose sera elle-même fractionnée en plusieurs fois; de cette manière, et en surveillant de près l'enfant soumis à la médication opiacée, on n'aura à redouter aucun accident. L'élixir parégorique, qui renferme 20 fois moins d'opium que le laudanum, est plus employé que celui-ci; il m'a paru pourtant moins efficace. Laudanum et élixir parégorique -ont d'ailleurs les seules préparations opiacées usitées dans le jeune âge; les sels de morphine doivent être rejetés complètement.

Ce que je viens de dire de l'opium, je pourrais le dire de presque tous les médicaments qu'on a exclus de la thérapeutique infantile; on pourrait à la rigueur les employer presque tous à la condition de les donner à doses tr.s laibles et très Iraclionnées. Les seuls médicaments qu'on soit autorisé à exclure d'une manière absolue sont ceux qui, présentant des dangers, ont une efficacité douteras.

Exception faite de la quinine, on rejette de la thérapeutique infantile presque tous les alcaloïdes : morphine, aconitine, atropine, digitaline,

[4 -B UARFAlt ]

cocaïne1, pilocarpinc. S'il m'était pourtant prouvé que, dans un cas donné, une de ces substances est supérieure à la teinture ou à l'extrait de la plante dont elle provient, je n'hésiterais pas à l'employer, en usant de 1/1 0e ou de l/20e de milligramme. Et il serait à désirer, à ce propos, que des recherches consciencieuses nous éclairassent sur la posologie des alcaloïdes chez le nourrisson et chez l'enfant aux divers âges. On dit que le danger vient de certaines idiosyncrasies impossibles à prévoir; il faudrait rechercher si ces idiosyncrasies ne pourraient pas être définies; pour ma part, j'ai appris que les nourrissons cachectiques supportent très mal les remèdes actifs et je m'abstiens de leur en prescrire.

On sait aujourd'hui que la santonine, si usitée contre les vers intestinaux, peut provoquer des accidents (céphalalgies, vertiges, vomissements, xanthopsie, convulsions) ; l'étude de ces accidents a permis de préciser les doses maxima, et la santonine reste d'un usage courant en pédiatrie.

Le chlorate de potasse, encore si employé dans les affections de la gorge et de la bouche, peut engendrer des accidents lorsqu'on l'administre à des doses qui dépassent 3 grammes; l'intoxication se traduit par des symptômes qui rappellent ceux de la maladie bronzée hématique et ceux de la néphrite aiguë. L'efficacité du chlorate de potasse étant douteuse pour beaucoup de médecins, on pourra en somme s'abstenir de prescrire ce médicament.

Les enfants âgés de moins de 3 ans semblent très sensibles à Y acide pliénique. Même en applications sur des plaies, il peut engendrer des accidents d'intoxication (nausée, somnolence, collapsus, hypothermie, dyspnée, peau bronzée, urines noires) ; ces accidents ont quelquefois été mortels. Néanmoins en prenant des précautions, en usant de solutions faibles, en surveillant la coloration des urines, je crois qu'on peut faire usage de l'acide phénique à l'extérieur; dans certaines affections des voies respiratoires, j'ai eu à me louer des pulvérisations d'eau faiblement phéniquée, faites au voisinage du lit du malade.

La proscription édictée contre l'emploi de Viodoforme en chirurgie infantile tend à disparaître; les accidents qui ont été signalés doivent faire surveiller l'emploi de cette substance, mais non la faire bannir, car elle rend pour les pansements de très grands services.

Il est des substances, comme Yantifébrine, la thalline, dont l'usage interne peut provoquer le collapsus; en raison de leur peu d'utilité, on doit les rejeter de la thérapeutique infantile.

Par contre, il y a toute une série de médicaments qui sont employés très fréquemment dans les maladies de l'enfance. Qu'il me suffise de citer le chloral, les bromures, la belladone, l'aconit, la quinine, le mercure, le calomel, le sous-nitrate de bismuth, la magnésie, l'ipéca, etc. Je ferai remarquer que presque toutes ces substances sont très actives, qu'elles doivent être soigneusement dosées et que leur emploi doit être surveillé. Ainsi, je crois qu'on prescrit le mercure à trop hautes doses pour les enfants syphilitiques; je suis porté à penser que la néphrite des hérédo-syphilitiques se développe

(') Cependant les rhinologistes et les oculistes pensent que l'anesthésie locale à la cocaïne ne présente pas d'inconvénients chez les enfants àgrs de plus de 2 ou 3 ans.

CONSIDERATIONS THERAPEUTIQUES SL'li LES MALADIES DE L ENFANCE. 70

quelquefois sous l'influence de l'hydrargyrisme. Je crois aussi qu'on abuse de la médication vomitive; il faut qu'on sache qu'un vomitif administré à un nourrisson cachectique peut le faire mourir subitement.

Quant au mode d'administration, la voie buccale, qui est la plus usitée, présente chez l'entant des obstacles parfois difficiles à surmonter; d'où la nécessité de faire pénétrer alors les médicaments par d'autres voies : la voie respiratoire; la voie rectale; la voie cutanée; la voie hypodermique, très sure et très rapide; la voie intra- veineuse, difficile à suivre chez le très jeune enfant.

Lorsqu'on veut administrer les médicaments par la bouche, il faut autant que possible qu'ils soient sous la forme liquide. Si on peut faire prendre des électuaires ou des conserves aux enfants un peu âgés, si on peut aussi leur faire avaler une pilule très petite ou une certaine quantité de poudre en la cachant dans la partie centrale d'une cuillerée de confiture, la forme liquide n'en est pas moins la forme de choix, et c'est la seule qui permette d'administrer un remède au nourrisson. Les potions, juleps ou looehs, doivent être formulés avec une petite quantité d'excipient (60 grammes dans la première

année, 60 à 90 gri nés de I à .1 ans, '.111 ;i 120 grammes pour les enfants

plus âgés); l'excipient doil être choisi de manière à masquer le goût ou l'odeur du remède; et c'est tout un art que de bien choisir le véhicule pour atteindre ce but. Certaines poudres insolubles et à peu près insipides, liés usitées dans la thérapeutique du nourrisson, telles le calomel et la magnésie, seront administrées en suspension dans une potion gommeuse, dans du lait,

de l'eau sucrée.

Malgré cette précaution, on trouvera des enfants qui repoussent les remèdes, les uns à cause de leur odeur ou de leur saveur, les autres par pur caprice. Le médecin est quelquefois obligé de céder, de peur d'exaspérer certains symptômes ou dans la crainte de voir les remèdes rejetés par le vomissement. Si on ne peut remplacer le traitement interne par le traitemenl externe, et s'il est nécessaire que le remède soit porté dans l'estomac, on essaiera de contraindre l'enfant ii avaler par le procédé qu'indiquent Rilliet et Barthez. On maintient le sujet dans l'attitude de l'examen de la gorge; on appuie sur l'intervalle des dents le bec d'une cuiller à café1 renfermant le médicament. Dès que l'enfant les desserre, on fait pénétrer la cuiller dans la bouche avant d'en verser le contenu, et l'on appuie sur la base de la langue en faisant couler peu à peu le liquide.

La muqueuse rectale a un pouvoir absorbant assez marqué, quoique moins considérable que celui de la muqueuse de l'intestin grêle. Aussi le ii renient est-il un bon moyen d'administrer certains remèdes; mais il faut que l'enfant le garde et rien n'est plus variable à cet égard. Pour formuler les lavements médicamenteux, les règles sont les mêmes chez les enfants et chez les adultes, question de dose mise à part. D'une manière générale, les doses d'un médicament introduit par la voie rectale doivent être le double

(') La cuiller a café recouverte d'un opercule doit être recommandée pour l'administration des I.s m <-iit,tnl3.

[A -8 UARTAN ]

des doses indiquées pour la voie gastrique, la quantité d'excipient sera de 60 à 150 grammes et la préparation sera injectée doucement avec une petite poire en caoutchouc. Tous les jours, pendant une semaine, j'ai fait prendre à un nourrisson de 9 mois atteint d'une coqueluche violente un lavement d'antipyrine (eau, 60 grammes; antipyrine, 0sr,50); l'enfant gardait son lavement et la médication réussit fort hien à diminuer le nombre et l'intensité des quintes. La substance qu'on veut faire absorber par le rectum peut être incorporée à un suppositoire et c'est sous cette torme qu'on prescrit souvent la quinine au nourrisson.

11 faut accorder une réelle importance aux procédés qui ont pour but d'amener certaines substances volatiles en contact avec la muqueuse des voies respiratoires, soit pour la modifier, soit pour lui faire absorber le remède. Les inhalations, les pulvérisations, les fumigations des balsamiques, des essences, de divers corps volatiles, rendent de grands services dans les infections des voies respiratoires. Dans la chambre d'un enfant atteint de coqueluche, de laryngite striduleuse ou diphtérique, de broncho-pneumonie, de gangrène du poumon, je lais pulvériser 2 fois par jour un 1/2 litre d'eau phéniquée au 1/100, ou je fais évaporer 1 litre d'eau renfermant une cuillerée à dessert de créosote, d'essence de térébenthine, ou d'essence d'eucalyptus. On crée ainsi une atmosphère humide et balsamique, qui a une action favorable sur les voies respiratoires infectées et enflammées. Je n'ai eu qu'à me louer de cette pratique, qui ne m'a paru présenter aucun inconvénient.

11 est un certain nombre de substances qui sont absorbées par la peau. Aussi peut-on recourir à cette voie chez les enfants, soit à cause de leur répugnance à prendre le remède par la bouche, soit pour ne pas irriter la muqueuse des voies digestives. Mais la médication cutanée ne rendra des services considérables que le jour où nous connaîtrons exactement quelles sont les substances susceptibles d'être absorbées par la peau, dans quelle mesure elles le sont et sous quelle forme elles le sont le mieux. De nouvelles investigations sur ces points sont d'autant plus nécessaires que depuis le travail de Sciolla sur les effets antithermiques du gaïacol appliqué sur la peau, depuis les recherches de Guinard et Gcley (de Lyon) sur les effets analogues des alcaloïdes, surtout de la spartéine, on a pu se demander si, dans certains cas, ces applications externes n'agissaient pas par leur action sur la périphérie des nerfs, plutôt que par absorption.

On sait depuis longtemps que le mercure est absorbé facilement par la peau. En est-il de même pour beaucoup d'autres substances? 11 semble bien établi aujourd'hui que la peau ne peut absorber les corps que sous forme de gaz; le mercure est absorbé par la peau à l'état de vapeurs; Linossier et Lannois viennent de démontrer qu'il en est de même pour le gaïacol cl l'acide salicylique1. On peut donc conclure que, seuls, les corps volatiles pourront être absorbés par la peau.

Quoi qu'il en soit, pour montrer les problèmes que soulève l'étude de

(') Soc. de biologie, 1894 et 189S.

CONSIDERATIONS THEKAPElTIQrES SIR LES MALADIES HE L'ENFANCE. 81

l'absorption par la peau, nous citerons les recherches de Bourget (de Lausanne) sur l'absorption cutanée de l'acide salicylique1 Cette absorption est d'autant plus rapide et intense que le sujet est plus jeune. La rapidité et l'intensité de cette absorption cutanée dépendent aussi du véhicule employé pour dissoudre l'acide salicylique Les corps gras sont les seuls qui en permettent à un haut degré la pénétration au travers de la peau; avec la vaseline ou la glycérine, celle-ci est nulle ou beaucoup moins active. Bourget recommande de traiter le rhumatisme articulaire aigu par une pommade contenant 10 pour 100 d'acide salicylique incorporé à l'axonge lanolinée et térébenthinée; on enduit le pourtour des articulations atteintes avec cette pommade et on enveloppe le membre avec des bandes de Qanelle. Ces applications suppriment la douleur avec une rapidité quelquefois surprenante; le gonflement diminue aussi rapidement et la fièvre tombe en général vers le 5e jour. Pendant les 2 ou ." premiers jours du traitement, l'épiderme est rouge et luisant; puis il subit une sorte de mortification et s'enlève bientôt par larges plaques. On ne constate pas avec cette méthode les fâcheux accidents qu'on observe si souvent lorsqu'on donne l'acide salicylique à l'intérieur, tels que bourdonnements d'oreille, délire, troubles gastro-intestinaux. Ces applications sont moins efficaces dans les autres formes de polyarthrite; elles agissent peu dans le rhumatisme hlennorragique.

La voie hypodermique est de plus en plus employée chez les enfants.

Elle offre des avantages très grands. F.n outre de la difficulté d'administrer les médicaments par la bouche, les raisons qui la fonl préconiser sont : la rapidité d'action et l'efficacité plus grande du remède ainsi administré; l'intolérance de l'estomac pour certains médicaments, suri,. ut lorsqu'il faut les administrer à liantes doses; l'altération que subissent certaines substances au contaci des sues digestifs, comme les sérums thérapeutiques. Les injections sous-cutanées de solution aqueuse de chlorhydrate neutre de quinine, de benzoate de caféine, d'huile camphrée, du sérum antidiphtérique, des sérums artificiels sonl les plus employées; et il me snflit de les citer pour montrer la place de la médication hypodermique dans la thérapeutique infantile. D'une manière générale la dose d'un remède actif administré par voie hypodermique doit être i ou 5 fois moindre que la dose indiquée pour la voie gastriquea

Lu voie intra-veineuse parait appelée à un grand avenir; théoriquement elle est par excellence la voie d'introduction des médicaments, et déjà les injections intra-veineuses de solutions mercurielles dans les cas de syphilis grave, de solutions de quinine dans les formes pernicieuses du paludisme, le lavage du sang dans les septicémies ont donné chez l'adulte de remarquable- résultat-. Ou les emploiera sans limite bientôt chez les enfants un peu grands. Malheureusement, au-dessous de lans, il est très difficile de découvrir une veine facile à dénuder. C'esl là une circonstance qui retardera les progrès de cette méthode dans la pratique infantile.

1 Ri i mi .//, ./,• /,/ Suùu romand», 1893

Minuits m. L'KcriltB. — I Q

M -B MARrAlt ]

Les remèdes doivent être administrés à doses d'autant plus faibles que l'enfant est plus jeune. Mais dans quelle mesure doit se faire la réduction pour un àgc déterminé? On a essayé d'établir des tables qui indiquent la fraction de^dose d'adulte qui convient à l'enfant suivant le nombre de mois ou d'années de son âge. La plus ancienne et la plus connue est la table de Gaubius (1739).

1/16 à 1/20 de la dose d'adulte

Au-dessous de 1 an.

Au-dessus de

1 an.

2 ans

M. Cottereau a ainsi modifié et simplifié la table de Gaubius :

1 à 5 ans • 1/6

Voici le tableau établi par Hufeland. La dose des adultes est représentée par le chiffre 40. Les nombres correspondant aux âges représentent des quarantièmes de dose :

lo

jours

mois

an .

2 ans .

M. Blarez1 donne des nombres qui sont au moins faciles à retenir

1/10 de dose d'adulte

1 an et au-dessous.

Baginsky propose la table suivante

Pendant le 1er mois A 1 an

A 2 et 5 ans . . .

Après 14 ans

dose d'adulte

Comme la plupart de ces tables sont difficiles à retenir, on a propose

l'usage de barèmes

(') Art. Posologie du Dicl. encijcl. des se. médic, 2' se.'., t. XXVI, 18S8.

CONSIUKUATIONS THÉRAPEUTIQUES SUE LES MALADIES DE I.ENFASCE. »ô

Barème de Young .

Fraction de dose d'adulte Numérateur = âge de l'enfant

pour un enfant d'âge déterminé Dénominateur = cet âge + 19

Barème de Fonssatjrivcs :

Numérateur = âge de l'enfant

Fraction de dose

Dénominateur = \ à^e + " Jusclu '* * an | âge + lo après 1 an

Fonssagrives a signalé l'opium comme faisant exception aux règles qu'établit son barème.

P. Bolognini1, s'inspirant du rapport du poids moyen de l'enfant aux divers âges au poids de l'adulte, préconise les barèmes suivants :

Barèmes de P. Bolotjnini :

Au-dessous de 1 an : d

•20 — m <l représentant la dose et m le nombre de mois.

Au-dessus de 1 an : d = — — —

a représentant le nombre d'années.

Toutes ces bibles et buis ces barèmes ne donnent que des approximations. Ils peuvent rendre quelques services aux débutants. Mais il gérait mauvais de les suivre d'une manière absolue. Leur défaut, c'est leur prétention de s'appliquer d'une manière universelle et de prescrire pour un même âge la même réduction proportionnelle pour tous les médicaments, En s'en serrant, on risque de donner des doses tantôt inactives, tantôt dangereuses. La dose d'un médicament — c'est la physiologie qui nous l'enseigne — doit être proportionnée au poids de l'individu. Dans l'application de ces chiffres, on

suppose que les enfants d' éme âge ont tous le même poids, ce qui est

inexact; entre un nourrisson cachectique et un nourrisson sain du même âge, la différence de poids peut aller du simple au double et au triple. En outre, il ne faut pas réduire de la même manière la dose d'adulte pour tous les médicaments. Après 5 ans, les enfants supportent l'antipvrine presque aux mêmes doses que l'adulte; le sous-nitrate de bismuth, le salicylate de soude peuvent être administrés à des doses bien supérieures à celles qu'indiquent ces tables. Lu posologie in fn utile n'est pua. on le voit, une simple

réduction proportionnelle de In nosologie de V adulte. Il v a des doses

iiiiniina et iiiaxiina pour chaque remède et pour chaque âge; il faut connaître ces doses. On trouvera, à la suite de ces considérations, une table de posologie indiquant les doses des médicaments les plus usuels qui conviennent aux diverses périodes de l'enfance. Le médecin modifiera ces chiffres, suivant l'âge, le poids, la nature et la gravité de la maladie. L'effet qu'il cherche à obtenir.

Reste enfin la question du fractionnement des doses à laquelle il faut attacher une importance majeure. La dose quotidienne étant fixée, cette dose

[•) Piuo li.ii ... mm. La 'lose dei medicamenti nella piatica infantile. // Pvliclinico, 1891, rase. IV., vol. I. M.

£.4 -a 11 ART AN J

doit-elle être prise en une seule fois ou en plusieurs fois? Il est d'usage d'administrer certains médicaments en une seule fois : tels la santonine, la magnésie calcinée et les purgatifs. Or, il semble bien que la santonine administrée à doses fractionnées est plus efficace qu'à dose unique. Pour les purgatifs, surtout pour les laxatifs, quelques observations m'ont prouvé qu'il y a avantage à les administrer à doses fractionnées. 1 gramme de magnésie calcinée, donné en 1 fois, se montre moins efficace que 1 gramme de magnésie donné en 4 fois dans la journée. Même remarque pour le calomel, quant à l'effet purgatif. Mais, pour le calomel, une autre raison en indique l'emploi à doses fractionnées et elle a trait à la réalisation de l'antisepsie intestinale. De tout temps, on a remarqué que, dans les gastro-entérites aiguës du nourrisson, le calomel est beaucoup plus efficace à doses réfractées qu'à dose unique. 1 centigramme de calomel n'a presque aucune action quand on le donne en 1 fois; ce même centigramme, donné en 5 ou 6 fois, chacune à 1/2 ou 1 heure d'intervalle, a une action incontestable. Pourquoi? La raison en est sans doute que, pour réaliser l'antisepsie d'un conduit aussi long que le tube gastro-intestinal, il est bon d'administrer par doses successives l'antiseptique choisi, de manière à en stériliser, dans la mesure du possible, les divers étages.

Il y a tout un groupe de remèdes qu'on s'accorde généralement à n'administrer qu'à doses fractionnées; ce sont les remèdes très actifs, ceux dont l'action devient toxique au delà de certaines doses : tels les alcaloïdes, la belladone, l'aconit, les préparations opiacées, le salicylate de soude, l'antipyrine, etc. Le Dr Satsouta, expérimentant avec l'iodure de potassium et le salicylate de soude, a établi que la rapidité d'absorption et la rapidité d'élimination sont en raison inverse de l'âge; l'enfant absorbe donc très vite, mais élimine aussi vite. Comme le remarque M. Comby, grâce à cette rapide élimination des remèdes par l'organisme infantile, le fractionnement permet d'être plus audacieux. Pour les substances actives, ce fractionnement est donc indispensable; lui seul permet d'atteindre les doses utiles sans danger; lui seul permet une surveillance attentive. Si l'on désire administrer une goutte de laudanum à un nourrisson, on fera dissoudre cette goutte dans une potion de 60 grammes, on administrera cette potion par cuillerées à dessert, toutes les heures ou toutes les 2 heures; par ce procédé, la surveillance sera facile et on pourra faire cesser l'usage du remède au moindre signe d'intolérance.

III. — Les médicaments servent à réaliser les médications qu'il nous reste maintenant à envisager. Un essai de classification rationnelle des médications est encore impossible. Mais, pour en avoir une vue d'ensemble, nous proposons de les grouper de la manière suivante

Dans un premier groupe, se placent les médications spécifiques : telles la sérumthérapie antidiphtéritique, la médication du myxœdème par la thyroïdine, l'inoculation antirabique, la cure iodo-mercurielle dans la syphilis, le traitement du paludisme par la quinine, celui du rhumatisme articulaire aigu par les préparations salicylées, celui de la chlorose vraie par le fer. On

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on pout rapprocher les méthodes qui ont pour but de créer une immunité prophylactique. Qu'elles aient été découvertes par l'empirisme ou par l'expérimentation, le mode d'influence de ces médications est complexe et mal défini; même l'action de la sérumthérapie, qui a été édifiée sur des expériences rigoureuses, présente encore bien des points obscurs.

Le second groupe comprend les médications causales non spécifiques, c'est-à-dire celles qui suppriment une cause de maladie par un procédé qui n'a rien de spécifique et qui peut s'appliquer à plusieurs espèces morbides. Ainsi la désinfection des régions accessibles, qu'on la réalise par un procédé mécanique (lavage) ou physique (chaleur) ou chimique (antiseptiques), rentre dans ce groupe. Il en est de même des moyens qu'on emploie pour soustraire un poison à l'organisme ou pour le neutraliser. Quand on lave l'estomac d'un sujet qui a ingéré un poison, quand on lui fait prendre un alcalin s'il a avalé un acide, ou un acide s'il a avalé un alcalin, on fait aussi une médication causale non spécifique. De même encore quand on enlève un foyer tuberculeux ou une tumeur.

Le troisième groupe comprend les médications fonctionnelles, c'est-àdire les moyens destinés soit à exagérer, soit à diminuer l'activité d'un appareil fonctionnel. Dans les médications norines, les moyens d'exagérer l'activité du système nerveux sont les agents de la médication stimulante; ceux qui diminuent celle activité, sont les agents des médications hypnotique, antispasmodique, analgésique, antipyrétique. Pour la fonction circulatoire, pour les fonctions glandulaires, pour les actes intimes de la nutrition,

il y a aussi des médications excitantes el des médications atténuantes. Pour

l'appareil locomoteur, la gymnastique, le massage, l'électricité et même la révulsion peuvent être Considérés comme des médications excitantes; le

repos, l'immobilisation comme des médications atténuantes.

Nous ne pouvons étudier Ici en détail toutes ces médications. Mais nous

devons signaler, au moins d'une manière sommaire, les agents des médications le plus souvent Indiquées dans le jeune âge, en particulier de celles qu'on emploie dans les maladies générales aiguës fébriles. Au cours d'une de ces maladies, suivant le moment de l'évolution et suivant les cas, il peut être indiqué d'employer la médication antipyrétique, la médication nervine (stimulante ou calmante), la médication excito-sécrétoire, la médication exeilo-nutiitive ou médication tonique. 11 faut aussi prévenir les infections secondaires; mais je me borne à mentionner cette dernière indication qu'on remplit en désinfectant toutes les régions accessibles et en empêchant les

Contacts suspects.

IV. — l.a médication antipyrétique ne doit pas être employée systématiquement dans tout état fébrile. Il lut un temps où on rapportait à l'élévation excessive de la chaleur du corps toute une série de lésions : dégénérescences musculaire, cardiaque, rénale. Alors on craignait la fièvre pour elle-même et on cherchait à la modérer par n'importe quel moyen. Cette manière île voir a fait son temps. I.'livpertherinie n'est pas par elle-même un danger, mais elle dénonce un danger qui menace l'organisme, et que

t.l-B MARTAItl

d'autres troubles qui accompagnent la fièvre révèlent aussi : tels sont l'accélération du pouls et l'asthénie cardiaque, le dessèchement des muqueuses, la diminution de l'activité hépatique, des échanges nutritifs et des excrétions, les accidents nerveux d'excitation ou de dépression. Il ne faudra donc employer la méthode antithermique que lorsque la fièvre, par son degré, par sa durée, par les symptômes qui l'accompagnent, décèle un péril; et la meilleure médication antithermique sera celle qui, tout en faisant baisser la température, modifiera le plus heureusement, de la manière la plus énergique et la plus durable, l'ensemble des signes qui accompagnent la fièvre.

Nous possédons deux moyens d'abaisser la température : la réfrigération hydrique et les antithermiques chimiques. Dans tous les cas de fièvre grave ou durable, la première doit être préférée aux seconds. La réfrigération hydrique, quelle que soit sa forme, a pour effet, non seulement d'abaisser la température, mais encore de stimuler le système nerveux, de relever l'action du cœur et la tension artérielle, de favoriser les oxydations et de provoquer la diurèse; d'après Winternitz, elle augmenterait la quantité d'hémoglobine et le nombre des hématies et des leucocytes. Au contraire, la plupart des antithermiques chimiques ne donnent un abaissement de température qu'au prix d'une dépression nerveuse et circulatoire, d'un ralentissement de l'activité hépatique, des oxydations et des excrétions, d'une altération des globules rouges qui peut aller jusqu'à la transformation de l'hémoglobine en méthémoglobine et à la destruction de la charpente globulaire.

Réfrigération hydrique. — La réfrigération hydrique peut être obtenue par divers procédés : le bain froid, le bain tiède, l'enveloppement avec le drap mouillé, la lotion d'eau froide, l'affusion d'eau froide. Les lotions et les affusions ont une action superficielle, fugace et ne rendent que de médiocres services. On ne doit attendre de bons résultats que du bain froid, du bain tiède et de l'enveloppement avec le drap mouillé.

Bain froid. — Le sujet plongé dans un bain froid subit des modifications subjectives et objectives qui ont été assez souvent décrites pour qu'il ne soit pas nécessaire de les rappeler. Nous indiquerons la technique du bain froid dans ce qu'elle a de particulier au jeune âge.

Le bain froid se donne à 25 degrés. L'enfant y est maintenu de 5 à 6 minutes au-dessous de 2 ans; 5 à 10 minutes de 5 à 5 ans, 10 à 15 minutes de 5 à 10 ans. On le retire d'ordinaire dès que survient un frisson un peu marqué. Pendant la durée du bain, l'eau peut être refroidie jusqu'à 22 degrés, et à 3 ou 4 reprises, on verse sur la tête revêtue d'une compresse un peu d'eau de la baignoire. Après le bain, on essuie sommairement le corps, on enroule l'enfant dans une couverture de laine et on lui fait prendre du lait chaud additionné d'une petite quantité de cognac. Au bout d'un quart d'heure, on le retire de la couverture, on lui remet la chemise et on prend la température rectale, qui a d'ailleurs été prise avant le bain. L'abaissement doit être de 1 degré centigrade environ. Trois heures après chaque bain, on prend la température rectale; si elle atteint ou dépasse 59°,5, on administre un nouveau bain; si elle est au-dessous de 59", 5, on attend et