SYMPTOMES

L'étude clinique du choléra permet de distinguer des cas légers, moyen et graves et, dans chacune de ces catégories, on peut étudier une perw e prodromique, une période d'état et une période de réaction ou de terminaison.

Mais ces divisions nécessaires pour l'étude ne doivent pas faire oublia

la réalité clinique : certains cas, légers au début, peuvent s'aggraver soudain et se terminer en quelques heures par une algidité mortelle. D'autres, également légers, peuvent présenter, à la période de réaction, des phénomènes qui s'accusent jusqu'à l'état typhoïde ou pseudo-méningitique. Par contre, des cas moyens, à pronostic réservé, tournent quelquefois court et se jugent par une réaction simple, suivie d'une guérison rapide. II faut avoir présent à l'esprit toutes ces modalités complexes si l'on veut rester dans la vérité clinique.

Période de début. — Les enfants, comme les adultes, peuvent présenter de la diarrhée prémonitoire. Elle ne diffère pas de la diarrhée simple, or celle-ci est fréquente dans l'enfance et relève de causes multiples. Il est difficile, dans ces cas, de faire la part de la diarrhée qui prélude au choléra asiatique.

Happe, dans sa relation de l'épidémie de Hambourg en 1894, met en évidence cette difficulté. La mortalité des enfants au-dessous d'un an, ayant succombé à la diarrhée, est de 111 unités en janvier, 120 en juin, 248 en juillet et monte à 767 en août et 888 en septembre, les deux mois du choléra qui sont aussi ceux où sévit d'ordinaire le choléra infantile ; il est impossible de déterminer ce qui appartient à chacune de ces maladies. Une autre cause d'erreur, c'est l'absence de renseignements sur l'état antérieur à l'entrée à l'hôpital. vSur les 25 enfants que j'ai soignés en 1884, deux fois seulement j'ai noté que le début, qui remonte à deux jours, s'est fait par de la perte d'appétit, des maux de cœur, de la diarrhée, 4 à 5 selles par jour, les vomissements ne surviennent que deux jours plus tard. La diarrhée prémonitoire, dont la fréquence varie avec les épidémies, dure de quelques heures à cinq à six jours (trois en moyenne) et s'accompagne de faiblesse, de fatigue et d'abattement. Les signes vont en augmentant jusqu'à la période de choléra conlirmé.

Période de choléra confirmé. — Fort souvent cette période se constitue d'emblée. Ce début brusque se rencontre aussi bien dans les cas légers, moyens ou graves.

Cas légers. — Brusquement, après le repas souvent, ou au milieu de la nuit, se montrent la diarrhée et les vomissements : deux à trois selles et autant de vomissements en 24 heures. Les crampes manquent d'ordinaire. La voix n'est pas ou seulement légèrement altérée. La peau est bonne; pas de refroidissement, ni de cyanose; les yeux sont simplement battus, la langue est humide, le pouls est bon. Le ventre à peine sensible n'est pas rétracté on perçoit le gargouillement; l'urine est normale. Les entants paraissent un peu fatigués. Ces symptômes durent un jour ou deux; les vomissements disparaissent les premiers, puis la diarrhée se supprime. Il suffit de surveiller l'alimentation et l'enfant est guéri.

Cas moi/ens. — Les signes s'accusent davantage, on note de 8 à 10 selles en 24 heures, les vomissements sont plus fréquents, les enfants se plaignent de crampes. La voix est éraillée. Les parties du corps cachées sous les couvertures conservent leur chaleur, mais les extrémités découvertes, les mains, le nez, sont refroidies; le teint du visage est pâle, les yeux se creusent et sont

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cernés, les ongles sont légèrement violacés. La langue est humide et blanche quelquefois rouge et dépouillée, la soif est plus vive. Le pouls est faible dépressible, mais il se compte; il varie de 88 à 104 suivant l'âge. Le ventre se rétracte; il est sensible, mat, pâteux; on perçoit le gargouillement les enfants sont abattus. L'urine est conservée; une seule fois j'ai noté un nua»e d'albumine; dans un autre cas il y a eu anurie pendant 24 heures. La température centrale est normale, 57°; dans un seul cas j'ai vu 56°, 8. L'àueiouc un grand rôle dans l'accentuation ou l'atténuation de ces signes; les plus jeunes sont les plus malades.

Cas graves. — L'enfant atteint de choléra peut, en quelques heures, tomber à l'état d'algidité persistante ou bien peu à peu la situation s'aggrave et tel enfant, qui la veille présentait un cas moyen, se trouve le lendemain dans un état désespéré.

L'aspect du petit malade est bien caractéristique : abandonné dans son lit, le teint d'un blanc grisâtre, les yeux rentrés et entourés d'un cercle foncé, les lèvres entr'ouvertes et bleuâtres, le nez pincé, les mains cyanose'es quelqueiois jusqu'aux poignets, toutes les parties découvertes donnant au toucher la sensation du marbre, le ventre profondément excavé, encadré par les reliefs saillants que lont, en haut le rebord des fausses côtes, sur les côtés les deux épines iliaques, en bas le bord du pubis, — les cuisses repliées sur le bassin, des plaques cyaniques nettement limitées aux points de contact des deux membres inférieurs, immobile enfin et sans voix, la paupière mi-close recouvrant un œil dont la cornée déjà s'altère, — il est la vivante image delà mort. Si l'on a vu quelques jours auparavant l'enlant bien portant, gros, gras, frais et rose, on ne peut le reconnaître dans ce petit être qui semble avoir fondu tant il est hâve, émacié et misérable; il faut avec toute autre maladie des jours et des semaines pour amener, comme le choléra le fait en quelques heures, un tel état de maigreur squelettique.

Si l'on examine le petit malade, on constate que la peau a perdu son élasticité ; le pli fait sur le ventre ou le dos des mains persiste sans s'effacer. Le pouls n'est pas senti à la radiale ou à tout le moins il n'est pas comptable; c'est là un signe capital qui indique la gravité du pronostic, même quand la cyanose est légère et l'algidité modérée ; il commande la thérapeutique. Il faut alors chercher à la carotide des battements nettement perceptibles, d'autres fois on ne constate que de faibles ondulations ; au niveau du cœur même, les battements peuvent être sourds et tellement aflaiblis que l'oreille a peine à les saisir.

A ce degré les enfants ne vomissent plus ; si on les découvre ils baignent souvent dans le liquide diarrhéique d'un gris blanchâtre caractéristique. Ceux qui sont moins pris chuchotent encore à voix basse; comme les adultes ils demandent à boire. L'urine, toujours très diminuée, quelqueiois albumineuse, peut se supprimer complètement. L'anurie est fréquente.

On conçoit facilement que la mort soit dans ces cas graves la terminaison la plus fréquente; elle peut survenir sans aucune ébauche de réaction.

Période de réaction. — Lorsque le petit malade a traversé la période d'état, il est loin d'être à l'abri de tout danger; il entre dans la période de

réaction quia ses périls. Les modalités cliniques permettent de distinguer trois variétés de réaction. La ré action peut être simple, typhique ou pseudoméningitique.

Réaction simple. — Celle-ci, bien que plus fréquente dans les cas légers et moyens, peut se montrer également dans les cas graves; elle résulte alors de la thérapeutique. Dans les cas légers la sympiomatologie est réduite au minimum; les vomissements assez rares cessent de suite, puis la diarrhée peu fréquente, deux à trois selles en 24 heures, se supprime et le petit malade à peine touché par la maladie est guéri dès ce moment. La durée est de 2 à 5 jours.

Dans les cas moyens, la réaction simple se traduit par la disparition des signes d'algidité et de cyanose : les extrémités se réchauffent, les joues se recolorent, l'œil devient plus vif, la voix moins faible recouvre son timbre normal, les vomissements cessent vite, mais la diarrhée persiste 2 à 5 jours. La langue, blanche, se nettoie; si elle était sèche, elle redevient humide; le pouls est plus fort, il redevient bon et régulier. Les urines réapparaissent vite (un cas d'anuric pendant 24 heures) ou deviennent limpides, claires et abondantes, l'abattement se dissipe : c'est la guérison. La durée varie de 5 à 6 jours.

Les cas graves eux-mêmes peuvent se terminer par réaction simple, mais seulement semble-t-il sous l'influence de l'injection inlra-veineuse.

Une de mes observations est bien typique : il s'agit d'un enfant de 7 ans qui entre avec un cas moyen, il ébauche même sa réaction, puis il retombe dans un état grave; les vomissements reviennent, la diarrhée est très abondante; il se plaint de crampes très fortes; la cyanose et l'algidité sont manifestes, le pouls très faible se sent, mais ne peut se compter, la prostration est grande. Dans cet état on fait une injection intra-veineuse de 700 grammes. Le lendemain l'enfant est calme, pas d'abattement, faciès bon, un peu coloré, peau chaude, soif toujours vive, pas de vomissements, seulement 4 selles en 24 heures. Il repose la nuit, mais pas d'urine depuis la veille. Le pouls, petit et rapide (104) à l'entrée et qui était incomptable au moment de l'injection, est bon, tort, régulier, ralenti (84). Le second jour le mieux s'accentue encore, la langue est humide, il n'a que 2 selles. Les urines claires et abondantes ne contiennent ni sucre ni albumine. Le troisième jour, on lui donne un peu à manger.

Réaction typhique. — Celle-ci ne se montre qu'après les cas moyens ou graves. L'état de l'enfant diffère totalement du précédent; il se réchauffe, mais l'abattement persiste; le visage se colore, mais les pommettes sont routes et les traits déprimés. La voix reste cassée. La langue est sale, mais de plus elle devient rouge sur les bords et la pointe ; souvent elle se sèche. La diarrhée change de caractère : les selles sont souvent verdàtrcs et bilieuses; le ventre est douloureux. Le pouls est plus sensible, mais il reste dépressible et rapide. La température monte au-dessus de la normale, 58 et plus. Bientôt la prostration devient plus complète, l'enfant refuse ses boissons; indifférent à tout il laisse aller sous lui. Il faut comme dans la lièvre typhoïde employer les lotions vinaigrées et les bains tièdes prolongés.

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Dans deux de nos observations, cas primitivement graves où l'amuif a duré 2 et 3 jours, c'est après que l'injection intra-veineuse, de 250 grammes chez un enfant de 4 ans et de 1500 grammes chez une petite fille de 10 ans, eût paré aux accidents d'algidité avec pouls insensible que se montra la réaction typhique qui se prolongea 6 et 12 jours avant la guérison complète.

Réaction pseudo-méningitigue. — Elle a été décrite dès 1865 par M. Mesnet. Elle est de beaucoup la plus grave. Les 6 cas que j'ai observés se sont terminés par la mort. Je n'ai rien à changer à la description que j'en donnais en 1884. « Ce qui caractérise cette forme, c'est la prédominance des phénomènes généraux. Là encore, la prostration est extrême et l'étj) typhique accentué ; mais dans ces cas le petit malade présente un aspect huit spécial. C'est d'abord une céphalalgie intense qui se montre dès le début de la réaction. Bientôt celle-ci s'établit, la peau devient chaude, l'enfant a de la fièvre, la cyanose a disparu. Le visage et surtout les pommettes se colorent et présentent des plaques d'un rouge accentué. La diarrhée se supprime ou diminue considérablement; elle change de caractère, devient verdàtre else réduit à 2 selles en 24 heures. L'abattement augmente; la langue est petite, rouge aux bords, sèche, couverte de fuliginosités. L'intelligence s'obscurcit. Bientôt le coma s'établit complet et profond. Alors abandonné dans son lit, le faciès animé, les yeux fermés, bordés d'une sécrétion muco-purulcnteà moitié desséchée, la respiration haute et rapide, faisant entendre un marmottement continuel, poussant des cris lorsqu'on veut le bouger, plongé enfin dans une torpeur dont rien ne peut le tirer, le petit malade offre bien à un haut degré l'aspect méningitique. La mort arrive rapidement pac asphyxie progressive sans retour même fugitif de la connaissance ; le coma persiste jusqu'à la fin. L'anurie est ici fréquente; on peut noter l'albuminurie. »