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tendre. Le pigment a disparu. Dans quelques cas dominent l'hyperplasicdn tissu connectif tabulaire et l'augmentation de volume de beaucoup des lobules par l'hyperplasie du parenchyme (cellules hépatiques avec beaucoup de noyaux et ceux-ci riches en substance chromatique) ; au contraire, en d'autres cas, dominent les kystes lymphatiques et les faux angiomes.

Moelle des os. — Dans l'infection aiguë, la moelle des os plats a une couleur rouge plus ou moins foncée, selon le degré de la mélanémie. Dans la partie moyenne des os longs, la moelle est de couleur jaune clair et d'aspect gélatineux, qui, par nuances, passe à la moelle rouge foncé. Dans les lièvres pernicieuses, il y a une pigmentation très étendue et l'on trouve daœ les vaisseaux des parasites endoglobulaires en très grand nombre. Des parasites se trouvent même dans les éléments de la substance médullaire. Il j a beaucoup de grosses cellules médullaires pigmentées et globulifèrcs, d'autres se trouvent à différentes phases kariokynétiques ; ces dernières ne sont jamais pigmentées. Les globules rouges nucléés sont nombreux, surtout chez les individus jeunes, et ne contiennent jamais de formes parasitaires.

Dans la malaria chronique, la pigmentation noire de la moelle des os disparait plus rapidement que dans tous les autres organes ; la moelle des os longs est rouge et sa consistance est supérieure à la consistance normale. Microscopiquement, on trouve que le tissu graisseux a disparu et qu'il a été remplacé par un riche tissu médullaire, sillonné par de nombreux et larges capillaires avec endothélium à grands noyaux. Les cellules géantes de la moelle sont augmentées en nombre, mais il y en a quelques-unes en voie de dégénération nécrotique. De plus, on y voit mêlées de petites cellules médullaires dont le protoplasma est pauvre et le noyau très développé, parfois groupées en formes de follicules. Ces formations n'existent pas dans la moelle normale. Parmi ces éléments, on voit plusieurs normoblastes el quelquefois aussi des mégaloblastes. Dans la cachexie palustre, la moelle des os est encore rouge, augmentée en consistance et riche en cellules géantes, mais les formes nécrotiques y dominent et les globules rouges sont peu nombreux.

Cerveau. — Après le foie et la rate, le cerveau est l'organe qui présente la mélanose la plus marquée, laquelle est très forte dans les fièvres pernicieuses cérébrales ; il s'agit ici de vraies thromboses parasitaires, accompagnées souvent d'hémorragies piquetées. Quelquefois il y a même des altérations parenchymateuses remarquées par Marchiafava dans les cellules du bulbe et qui peuvent servir à expliquer la persistance chez certains malades de quelques symptômes nerveux après la guérison de la malaria.

Poumon. — En général, les poumons sont congestionnés; l'examen parasitaire endo-vasculaire varie selon les cas; on y trouve même des phagocytes, et cela particulièrement dans les fièvres avec localisation pulmonaire, tn ce cas se rencontrent aussi des zones semi-hépatisées avec du sang extraffl» dans les alvéoles. Chez les enfants atteints d'impaludisme chronique, on observé des cas de pneumonie interstitielle chronique (cirrhose pulmnni" palustre de Laveran).

Cœur. — Le cœur est pâle, flasque, souvent en état de dilatation aiguë, mais rarement présentant les signes de la dégénération graisseuse.

Intestin. — On y peut remarquer, comme dans le cerveau, une accumulation parasitaire dans les petits vaisseaux de la muqueuse ; il s'ensuit une nécrose des épithéliums des villosités (Marchiafava), l'infiltration leucocytaire et l'invasion des bactéries dans les zones nécrotiques. Dans les vaisseaux Jes sous-muqueuses et autres tuniques, se trouvent des globules routes normaux et des globules blancs pigmentés. On s'explique ainsi les diarrhées abondantes, souvent sanguinolentes, et les symptômes cholérif ormes, qui, dans la malaria chez les enfants, se rencontrent plus souvent que chez les adultes.

Reins. — Les reins présentent dans les cas aigus une pigmentation d'intensité différente, particulièrement autour des glomérules, dans les cas de pernicieuse algide. En général les reins sont sains et la vraie néphrite chronique ne se rencontre que dans quelques cas avec cachexie rapide. Mais dans les pernicieuses biliaires ou ictéro-hémoglobinuriques se rencontrent des lésions graves ; le protoplasma des cellules des canalicules est gonflé et infiltré de pigment biliaire ou ocreux; le noyau se reconnaît difficilement. Le calibre des canalicules est obstrué par des masses hyalines produites par cette dégénération ou par des éléments cylindriques hémoglobinuriques.

Symptomatologie. — Tous les auteurs s'accordent à reconnaître que la fièvre intermittente chez les enfants présente un tableau différent de celui offert par les adultes ; cependant on ne peut pas considérer comme exacte l'opinion de Bouchut, que cette fièvre soit caractérisée par le manque d'un type fébrile précis. Bohn, par exemple, dans 21 cas de fièvre intermittente ebez des enfants dans la première année de la vie, remarqua des formes anormales dans un tiers des cas, tandis que les autres cas présentèrent une évolution parfaitement analogue à celle des adultes, avec les trois périodes classiques. En général prédomine chez les enfants le type quotidien (vrai ou faux); il est suivi du type de la fièvre tierce, puis de la fièvre quarte; les autres types sont très rares et l'on peut établir que, sur 10 cas de malaria chez des enfants, 5 appartiennent au type quotidien, 3 au type de la fièvre tierce, 1 à celui de la fièvre quarte, 1 aux formes atypiques. Généralement les accès se répètent aux heures de l'après-midi et du soir. Le matin, ils sont plus rares. La maladie atteint l'individu lentement; il est rare qu'elle présente à son premier aspect un type net ; ses premiers symptômes sont des troubles vagues, auxquels on fait peu d'attention jusqu'à la manifestation des phénomènes plus graves. Généralement on remarque un malaise indéterminé, la diminution ou le manque d'appétit, parfois les horripilations et les changements brusques de la température du corps, avec céphalalgie. L'enfant est triste, il pleure souvent et sa figure prend très vite une teinteparticulière. Quelquefois la fièvre est intermittente, mais le plus souvent elle est continue, au moins pendant quelques jours; elle est associée également à des douleurs spontanées ou provoquées par la pression exercée sur l'abdomen, avec un peu de gonflement de la rate et du foie; les troubles gastro-intestinaux existent presque toujours. Mais après quelques jours se

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manifestent des rémissions et des exaspérations remarquables, tandis niic la rate augmente en volume et que la peau montre nettement une (ointe caractéristique jaune terreux.

Les nourrissons révèlent leur malaise en devenant inquiets et plcurardg' tourmentés par une soif ardente, ils tètent fréquemment, leur sommeil pendant la nuit n'est pas tranquille; ils s'agitent et s'éveillent souvent en se tournant de côté et d'autre, se plaignant et pleurant. Au toucher, on sont h haute chaleur de la peau et ils ont une légère transpiration, limitée sénèt lement à la tête et au cou. Le jour qui suit, l'enfant est accablé, pâle, de mauvaise humeur, les yeux sont cerclés. Dans la journée il reprend quêtait peu sa gaieté, mais il tète peu et ses déjections changent et sont acconnJW gnées de coliques et de météorisme. En général, on rapporte ces accidents :'i des causes très banales telles que l'allaitement, la dentition ou la vermine-SB.

Mais si la maladie empire, les symptômes de l'appareil digestif deviennent plus alarmants; la langue se dessèche, se couvre d'un enduit épais cl adhérent, tandis que ses bords sont rouges et exfoliés. La soif très vive pousse l'enfant à téter avidement, mais son estomac affaibli ne tolère plus l'almii'iitation, et il s'ensuit des vomissements abondants et irrésistibles. Le mette risme atteint des proportions très hautes, les selles deviennent séreuses <Sû séro-bilieuses avec une odeur insupportable, fréquentes et abondantes, l'eu après, des symptômes se présentent du côté du système nerveux, lu plupart adynamiques, et la mort de l'enfant arrive, parfois accompagnée de symptôntffl cholériformes et d'algidité générale, ou de manifestations hyperthermiquet centrales associées à des hypothermies périphériques;

Chez les enfants d'un certain âge, on rencontre même des formes abortivos, c'est-à-dire deux ou trois paroxysmes séparés par des intervalles libres de M trouble, tandis que l'élévation thermique est peu marquée. Mais l'accès typique de la fièvre, tel qu'il se présente chez les adultes, se rencontre rare ment chez les enfants. Chez eux, tandis que d'un côté les phases des acCfi sont incomplètes et fragmentées, les intervalles libres entre l'un et l'auto paroxysmes sont obscurs et brefs, ou manquent, dans le sens que l'enfantin reprend pas, comme les adultes, son bien-être complet. Par conséquent, puB importante est pour le diagnostic l'apparition périodique de quelques syr*

ptômes, que les symptômes eux-mêmes. Souvent c'est le premier friss [Ul

manque complètement, ou dure peu, est peu marqué; au contraire il y a de la somnolence, de l'agitation, du bâillement et fréquemment du tréfl blement des extrémités et des mouvements spasmodiques des muscles des yeux. Les enfants sont paies et cyanotiques autour des lèvres et dos onglcB, et leurs parents s'aperçoivent qu'ils deviennent froids, surtout au visage et aux extrémités. Pendant la période de l'élévation thermique, l'enfant est inquiet, sans que son inquiétude soit en rapport avec l'élévation de la température. Cependant dans des cas plus graves, surtout chez les enfante «j dessus d'un an, il peut y avoir du délire, de la perte de connaissance. La période des sueurs n'est pas très manifeste, la sueur n'est pas abondantee elle est limitée seulement à quelques régions du corps. Les trob périm» de l'accès fébrile n'étant pas évidents, on doit porter toute son attention sur

la tuméfaction de la raie ; sa capsule cède el permet l'augmentation de volume de l'organe, qu'il faut chercher au-dessous de la ligne axillaire ou en haut sur la paroi latérale du thorax. Il n'est pas rare cpi'après quelques accès la rate soit notahlement volumineuse. Sa rapide tuméfaction donne facilement des troubles subjectifs, particulièrement une sensation de compression et de piqûre ou des douleurs s'irradiant vers les épaules en avant et en arrière, empêchant la respiration et pouvant, si elles sont accompagnées d'un catarrhe branchial, simuler une maladie de l'appareil respiratoire. Dans quelques cas, on a vu des oscillations périodiques de volume de la rate parallèles à celles de la courbe thermique. Le foie est aussi augmenté de volume et il paraîtrait que, dans quelques pays (Rio-Janciro, Moncorvo), le loie peut être volumineux, la rate restant normale.

Les intervalles entre deux accès ne sont jamais sans troubles, surtout quand ils se succèdent rapidement. De plus, la participation concomitante clés muqueuses, en particulier des intestins, peut laisser un certain degré de (ièvre, dans les périodes intercalaires. Souvent, chez les enfants, la lièvre intermittente est accompagnée de troubles gastro-intestinaux qui font partie intégrante du tableau symptomatique. L'enfant perd son appétit, sa soif augmente, sa langue est embarrassée, il y a un météorisme plus ou moins remarquable. Le vomissement est rare et se présente comme le premier symptôme de l'infection au commencement des paroxysmes, mais la diarrhée est un fait très fréquent et peut continuer même après la cessation de l'infection palustre. Les déjections sont de couleur jaune verdàlre, terreuses ou séreuses; dans les cas plus graves, muco-purulentcs, plus ou moins sanguinolentes, accompagnées de ténesme, celui-ci parfois très douloureux; quelquefois il va même des symptômes très alarmants. Les déjections ont lieu généralement pendant la période fébrile et elles sont rares et en petite quantité an 6e jour. Chez les enfants plus grands, il y a tantôt coprostase, tantôt ictère. Plus rarement se manifestent des symptômes du côté des autres muqueuses et de la peau : souvent ce sont des éruptions variées de la peau, surtout sueurs et herpès labial, qui peut être accompagné par des aphtes sur la muqueuse de la bouche; plus rarement après se voit l'urticaire, qui apparaît et s'évanouit avec l'accès.

La malaria agit d'une manière rapide et profonde sur les jeunes organismes; après quelques accès, les enfants présentent les stigmates de la maladie, ils perdent leur pannicule adipeux, la peau présente une teinte pâle, le malade est très anémié. Les enfants déjà faibles et dyscrasiques succombent et les plus forts dépérissent grandement. Aux indices les plus communs des anémies, s'ajoute souvent la stomatite ulcéreuse qui est l'effet d'un affaiblissement profond de l'organisme et qui se présente pendant la fièvre. Très fréquemment se voient des œdèmes cachectiques aux extrémités et au visage. Les épanchements dans les cavités séreuses ne se présentent qu'à une époque plus avancée. Souvent, après l'infection, il y a de la polyurie sans albuminurie ni cylindres. Quoique, chez les enfants, la malaria ait beaucoup de tendance à devenir grave, les formes pernicieuses sont plutôt rares. En général, les , auteurs. admettent les formes pernicieuses suivantes ■

[t CONCETTH

Pernicieuse comateuse. — Elle atteint particulièrement les enfants da l'âge le plus tendre; après un ou deux paroxysmes, tandis qu'il y a des phénomènes fébriles plus ou moins marqués, tout à coup les enfants sont pris d'un assoupissement profond et ils tombent dans le coma d'où rarement ils se relèvent. La fièvre se fait continuelle, avec tendance à s'élever toujours el elle arrive quelquefois à des températures hyperpyrétiques (42 degrés et même 43 degrés, Moncorvo) ; la peau est sèche, les lèvres sont arides, fulimneuses, entr'ouvertes. Quelquefois le coma est complet; parfois il y a des convulsions qui sont pour ainsi dire comme des formes de passage à la forme suivante :

Pernicieuse convulsive et éclamptique. — On la rencontre chez des enfants plus grands et prédisposés par des tares nerveuses ; les convulsions peuvent se manifester au moment des frissons, mais généralement elles surviennent dans la seconde période et elles se prolongent même à la période de sueur. Dans ces cas, la rate est toujours volumineuse, l'on y note des douleurs, 'et Bohn a observé qu'à la percussion on peut provoquer de nouveaux accès eonvulsifs. Les convulsions sont générales; cependant les muscles delafaee sont moins atteints ou d'une manière plus passagère. On remarque fréquemment le sanglot persistant qui peut se prolonger même après le paroxysme, lequel est parfois précédé de trisinus accompagné d'un cri suivi de raidissement tétanique de courte durée. Quelquefois l'accès se termine par un vomissement. Les convulsions se répètent plusieurs fois pendant l'accès fébrile el dans l'un de ces accès le malade peut mourir.

Forme vertigineuse. — Elle est très rare. Bohn en a observé un cas où il n'y eut d'autre symptôme que le vertige.

Forme psychopathique. — Cette forme aussi est rare : les enfants malades présentent périodiquement ou des accès frénétiques ou une mélancolie profonde sans symptômes fébriles marques. Plus fréquemment la malaria menace la vie d'une manière directe par des manifestations qui se développent surtout du côté d'un organe ou d'un appareil qui, par ses conditions particulières, représente à peu près le locus minoris résistent 'i:r île l'organisme (intestins, poumons, cœur, méninges). Quoique ces formes puissent se manifester d'une manière subite, elics sont précédées par des symptômes moins graves, qui passent généralement inaperçus. La cachexie palustre se produit après une série d'accès graves ou prolongés; mais, dans les pays où la malaria domine, la cachexie peut se développer peu à peu sans une infection aiguë précédente. Le malade s'amaigrit, ses muscles deviennent minces et flasques, la teinte du visage devient grise, verdàtre, ou terreuse; les muqueuses sont pâles et anémiées, tandis que la rate est notablement volumineuse. Elle arrive à occuper presque toute la cavité de l'abdomen, s'inclinant obliquement en bas vers le nombril, ou descendant directement vers la fosse iliaque et le pubis ; plus rarement elle gagne par en haut. En général, elle est douloureuse à la palpation, quelquefois' iin'im' spontanément; on distingue bien sur son bord ses incisures et elle est très dure. Par son hypertrophie elle produit toujours des troubles secondaires du côté des organes voisins. Elle contribue notamment à la tension delab-

domen déjà distendu par le météorisme et il est singulier de voir les petits malades avoir le ventre énorme et les jambes minces. Il y a presque toujours du catarrhe intestinal chronique ; quelquefois on a remarqué de la gastro ectasie et de la dilatation du gros intestin ; il n'est pas rare que la conséquence de cette lésion soit le prolapsus du rectum. Il y a aussi des symptômes dyscrasiques tels que : des oedèmes aux jambes et au visage sans «Itération du rein, des taches hémorragiques sur la peau, des épistaxis; parfois on remarque des mouvements fébriles légers et irréguliers. Quand la cachexie est très grave et qu'elle dure longtemps, il peut se produire des dégénérations amyloïdos dans plusieurs organes, quelquefois des gangrènes plus ou moins étendues, surtout aux organes génitaux des filles (Bolin). Les fonctions psychiques s'affaiblissent, le développement intellectuel s'arrête. Burdcl, en Sologne, aurait observé une forme spéciale de crétinisme. Généralement la mort a lieu par épuisement ou en conséquence de quelque autre maladie intercurrente, ou bien parfois brusquement, par oedème pulmonaire.

Fièvres larvées. — Plusieurs observateurs ont décrit des formes variées et nombreuses de la fièvre dite larvée chez les enfants; mais il faut que bon nombre de ces observations soient accueillies sous réserve. Car les observateurs n'ont pas toujours vu clair dans l'accès palustre des enfants, ne s étant fixés, pour caractériser l'intermittence, que sur le retour périodique de certains phénomènes déterminés et sur l'action du quinquina. Or, pour le critérium thérapeutique, on peut établir que sa valeur n'est pas absolue parce que le quinquina a une action utile dans beaucoup de circonstances, particulièrement s'il y a des phénomènes nerveux ; quant à la périodicité de certains phénomènes déterminés, nous ferons remarquer que l'intermittence et la périodicité régulière ne peuvent être considérées comme des symptômes propres à la malaria puisque ces deux phénomènes se rencontrent dans d'autres maladies, surtout chez les enfants. Aussi cette partie de la symptomatologic doit-elle être reprise, et avant d'admettre comme palustre une forme morbide quelconque, il faudra fournir la preuve par l'examen du sang. Maintenant nous allons indiquer les formes principales admises jusqu'ici par les auteurs.

La forme névralgique localisée au nerf sus-orbitairc (clou solaire) et qui est la forme la plus commune des fièvres de ce type chez les adultes, est relativement rare chez les enfants. Bohn en a observé 15 cas, la plupart chez des enfants de l'âge de 5 ans ; les accès étaient presque toujours quotidiens. Romberg a décrit une névralgie à type hebdomadaire de la 5e paire. Dans tous ces cas la rate était volumineuse et, avec les symptômes fébriles qu'il reconnut presque toujours associés à des indices de troubles de la digestion, les petits malades présentèrent, après quelque temps, les stigmates classiques de la fièvre intermittente. La malaria peut même atteindre d'autres territoires nerveux; c'est ainsi qu'on a cité une sciatique intermittente, des cardialgies, ou même des localisations particulières dans les nerfs hémorroïdaux. Plus fréquemment sont atteintes les muqueuses respiratoires et intestinales, surtout ces dernières. Selon M. Filatow, quand la malaria atteint les muqueuses de l'intestin, elle se présente sous forme de diarrhée aiguë